Urticária e anafilaxia

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Referência: aula da prof. Renata Lima 
Caso clínico 
Juliana leva a sua filha Aline, 10 anos ao 
consultório médico. Ela diz que há cerca de 10 dias, a 
menina vem com uma “coceira” em todo o corpo, além de 
várias placas vermelhas que aparecem “do nada”. Ela 
desconfia que seja o chocolate que a criança gosta muito. 
Inclusive já suspendeu vários alimentos além do 
chocolate, mas as lesões continuam a aparecer. No 
momento da consulta, não apresenta nenhuma alteração 
na pele. Nega outros sintomas. 
PARTE 1 - Urticária 
Em grande parte das vezes, ela não tem uma 
causa definida [idiopática]. Isso gera muita ansiedade e 
preocupação nos pacientes. Muitos deles já são ansiosos. 
Sabemos que existe uma relação entre ansiedade e 
urticária. Quando eles estão passando por um episódio de 
urticária, a ansiedade aumenta e o quadro clínico piora. O 
mais importante é o paciente entender o que está 
acontecendo com ele. Isso torno o manejo mais fácil. 
 As dermatoses alérgicas têm um papel importante 
nas queixas de pele das crianças. Dentro disso, temos 
dermatite de contato, dermatite atópica, urticária etc. 
Epidemiologia 
Vai acometer cerca de 15 a 20% da população pelo 
menos uma vez na vida. Isso é importante porque, na 
urticária aguda [< 6 semanas], não precisa investigar a 
causa, porque o episódio pode ser único, que vai se 
resolver e não vai se repetir. Em crianças, a porcentagem 
é de 3 a 6%. A urticária crônica chega a atingir cerca de 3% 
da população geral, principalmente mulheres de 20 a 40 
anos. 
Quadro clínico 
A lesão típica da urticária consiste em pápulas que 
se confluem e formam uma placa, edematosa e com 
tendência à palidez no centro. 
 
É extremamente pruriginosa. Se não tem prurido, 
questiona-se se é urticária mesmo. Pode não ter muito 
prurido se for por estímulo físico ou se o paciente já está 
em uso de anti-histamínico. 
Uma característica importante é que a lesão é 
fugaz, ou seja, desaparece rapidamente sem deixar 
nenhuma marca. 
As lesões podem estar em todo o corpo, bastante 
intensas e pruriginosas, e depois desaparecem 
totalmente. Não há muitas doenças com uma lesão tão 
típica. Essa lesão ocorre por conta do extravasamento de 
plasma na derme superficial e média. 
O angioedema também pode estar presente 
[coexiste com as urticas em 50% dos casos] e ocorre 
quando há acometimento da derme profunda e 
subcutâneo. Costuma estar presente em pálpebras, lábios, 
testículos, mãos, pés e outras regiões do corpo. 
Fisiopatologia 
O principal mediador é a histamina. Os mastócitos 
e os basófilos vão se ativar, liberando histamina em grande 
quantidade. Esta substância circulando vai causar os 
sintomas de prurido intenso com as placas edematosas. 
Existem outros mediadores envolvidos, mas o mais 
importante é a histamina. 
• Mecanismos imunológicos [autoimune: anticorpo 
anti-IgE; mediado por IgE] 
• Mecanismos não imunológicos: não mediados por 
IgE [agentes liberadores de histamina]. Algumas 
drogas ativam liberação de histamina, sem 
envolvimento da imunidade. Por exemplo, 
opiáceos. 
Qualquer processo inflamatório pode causar 
ativação de mastócito com liberação de histamina, como 
infecções virais, por exemplo. Isso é particularmente 
muito importante em crianças. 
Classificação 
• Aguda: menos de 6 semanas. Não é necessário 
nenhum tipo de investigação, porque muitos 
casos não vão se repetir. 
• Crônica: mais de 6 semanas. Existe indicação de 
investigação – endocrinopatias, autoimunes etc. – 
embora a maioria seja idiopática. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
o Crônica espontânea: aparecimento 
espontâneo de urticas, angioedema ou 
ambos por período igual ou superior a 6 
semanas. 
o Urticárias induzidas [físicas]: 
dermografismo, frio, pressão tardia, sol, 
calor, vibratória, colinérgica, contato, 
aquagênica. 
• Urticária comum: lesões duram até 24 horas. 
• Urticária física: lesões duram até uma hora. 
1. Urticárias físicas 
São responsáveis por 20 a 40% de todas as 
urticárias, sendo o tipo mais comum em crianças. As 
lesões se resolvem em até uma hora. 
1.1 Dermografismo sintomático 
 São urticas pruriginosas lineares causadas pelo 
estímulo de fricção. Esse é o tipo físico mais comum em 
crianças. Por exemplo, uma roupa apertada ou um objeto 
que faça algum estímulo ou fricção na pele vai ter esse tipo 
de característica. 
Todas essas urticárias, não tem como saber 
quanto tempo vai durar, porque na maioria das vezes o 
paciente vai entrar em remissão. Quando isso vai 
acontecer, ninguém sabe. Às vezes, é muito tempo. 
 
 Nesses casos, alguns pacientes não tem tanto 
prurido, principalmente depois de muito tempo, com 
evolução mais longa. 
1.2 Urticária colinérgica 
Ocorre por aumento da temperatura corporal, 
como por exercícios, banho quente e o próprio estresse, 
principalmente em membros inferiores, mas pode 
aparecer em outros locais, como tronco. São urticas 
pequenas com halo eritematoso. 
 
1.3 Urticária ao frio 
São lesões urticariformes induzidas pelo frio, que 
podem ser localizadas ou progredir para anafilaxia. 
1.4 Urticária solar 
É mais rara. Urticas localizadas nas áreas de 
exposição à luz UV. 
1.5 Urticária aquagênica 
Urticas pequenas nas áreas de contato com a água 
em qualquer temperatura. É uma situação bem 
desagradável. 
1.6 Urticária ao calor localizado 
É muito rara. Urtica de localização que surge após 
contato com objeto quente. 
Etiologia 
• Urticárias agudas: causa conhecida em 30 a 50% 
dos casos. 
• Urticárias crônicas: causa desconhecida, exceto 
causas físicas. 
Em relação à causa: 
• Alimentos: ovo, leite, soja, amendoim, trigo, 
frutos do mar, corantes. 
• Medicamentos: AINE e penicilina. 
• Autoanticorpos: pouco estudada na população 
infantil. 
• Infecções virais: seria a principal causa. 
• Comorbidades: autoimunidade tireoidiana, 
doenças psicossomáticas [pouco estudada em 
crianças]. 
• Contactantes: urticária de contato [látex]. 
• Fatores de agravamento: calor, pressão e 
estresse. 
O paciente já está com um quadro de urticária. Na 
vigência de um ambiente estressante, quando há 
alteração emocional, a urticária pode piorar. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
Quadro clínico: pápulas eritemato-edematosas, 
pruriginosas, que podem confluir. Resolvem-se em até 24 
horas e não deixam cicatrizes. 
 
• Aguda: mais grave; o angioedema é mais 
frequente. 
• Urticárias físicas: desaparecem cerca de uma hora 
após a cessação do estímulo físico. 
Qualidade de vida 
Vários estudos mostram o impacto da doença na 
qualidade de vida dos pacientes, pois interfere nas 
atividades diárias, bem como desencadeia prejuízo da 
autoestima e das relações interpessoais. Os profissionais 
de saúde tendem a subestimar o impacto da urticária 
crônica na qualidade de vida dos doentes. 
Diagnóstico 
• Anamnese: tempo de duração da doença e da 
lesão. 
• Exame físico 
o Lesões lineares: dermografismo. 
o Lesões pequenas em tronco, pescoço e 
MMII: colinérgica. 
• Exames laboratoriais 
o Urticária aguda: nenhum exame está 
indicado. 
o Urticária crônica: função tireoidiana e 
anticorpos antitireoidianos. Algumas 
literaturas indicam sorologia para 
hepatites, parasitológico de fezes, FON, 
pesquisa de outras doenças autoimunes, 
pesquisa de H. pylori. Uma parte que trata 
HP melhora e outra parte, mesmo 
tratando, continua tendo urticária. 
• Testes de provocação 
o Urticárias físicas: depende do fator 
desencadeante. Se for de frio, coloca 
cubo de gelo por 5 minutos sobre a pele. 
o Urticárias de contato: teste de contato de 
leitura imediata. 
O diagnóstico, na verdade, é clínico. Os exames 
são para tentar estabelecer uma causa. Abaixo, veja como 
é feito o teste do cubo de gelo. 
 
 
• Biópsia de pele: dúvida quanto ao diagnóstico. É 
realizada na suspeita de urticária vasculite [que 
dura mais que 24 horas, com maissintomas de 
queimor do que prurido]. 
• Rast ou prick test: faz na suspeita de alergia 
alimentar. 
o Cuidado com falso-positivos, quando a 
causa é dermografismo. Nesse caso, o 
ideal é fazer rast, o qual consiste na 
dosagem sérica das IgEs séricas 
específicas. 
o O prick test é feito na pele, para observar 
se tem sensibilização ao alérgeno. 
Diagnóstico diferencial 
• Dermatite atópica: tem processo inflamatório 
associado, recorrente e dura vários dias. 
• Dermatite de contato: lesão exematosa, que pode 
ter vesículas e bolhas, pelo contato com produto 
químico. 
• Prurigo: alergia a picada de inseto. 
• Dermatite herpetiforme: relacionada à doença 
celíaca. Os paciente tem lesões bolhosas 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
importantes, principalmente em membros, mas a 
lesão é diferente. 
Tratamento 
• Orientação 
• Primeira linha 
o Anti-H1 de segunda geração não sedante. 
É a primeira escolha. A dose é habitual, 
mas pode ser duplicada, triplicada e até 
quadruplicada se não tiver melhora. Ex.: 
fexofenadina, ebastina, bilastina e 
desloratadina. 
o Anti-H1 de primeira geração à noite. 
Os anti-histamínicos são usados por, pelo menos, 
20 a 30 dias, mesmo na urticária aguda. É preciso levar em 
consideração o fenômeno de taquifilaxia – depois de certo 
tempo, o anti-histamínico passa a não fazer mais efeito, 
então tem que trocar. 
• Segunda linha: corticoide. Pode ser utilizado em 
caso agudo, com angioedema importante e 
urticária gigante. Não é uma medicação que deve 
ser usada de rotina, em caso de urticária crônica. 
Pacientes refratários ao tratamento 
• Antileucotrienos 
• Imunossupressores: ciclosporina 
• Omalizumabe: Anti-IgE, que age diminuindo a 
degranulação dos mastócitos. O inconveniente é 
o custo. 
PARTE 2 - Anafilaxia 
Adolescente com 14 anos apresenta quadro de 
placas eritemato-pruriginosas pelo corpo, logo após a 
ingestão de petisco com crustáceos na praia. Alguns 
minutos depois, apresentou também estridor e tosse seca. 
1. Qual o diagnóstico? Anafilaxia. 
2. Em que se baseia esse diagnóstico? Alérgeno 
provável [crustáceo] + envolvimento de pele e/ou 
mucosas [placas eritemato-pruriginosas] + sinais e 
sintomas respiratórios [estridor e tosse seca]. 
3. Como proceder nesse caso? Quais seriam as 
orientações? Aplicar adrenalina intramuscular no 
terço médio na face lateral da coxa, podendo 
associar medicações adjuvantes, como corticoide, 
por exemplo. Lembrar de monitorar sinais vitais 
[PA, FR, FC, oximetria de pulso e traçado 
eletrocardiográfico]. Orientar evitar novo contato 
com o provável alérgeno e portar ampola ou 
caneta autoinjetável de adrenalina. 
Introdução 
A anafilaxia é um evento agudo, rápido e 
sistêmico, que pode levar ao óbito. Então, tem a sua 
importância. É fundamental identificar e tratar 
rapidamente, pois a demora no tratamento pode levar o 
paciente ao óbito. 
Trata-se de uma reação de hipersensibilidade sistêmica e 
potencialmente fatal, caracterizada por instalação rápida 
e manifestações graves. 
A anafilaxia ocorre por liberação de mediadores 
por mastócitos, basófilos e outras células inflamatórias. 
Pode ter resolução espontânea sem chegar ao evento 
final, que é o choque, mas ninguém deve esperar para ver. 
A vasodilatação intensa leva ao choque, por uma 
liberação exagerada de mediadores. 
Epidemiologia 
Não temos estudos de incidência no Brasil. Nos 
EUA, a taxa de incidência estimada é de 50 casos por 100 
mil pessoas ao ano, sendo que, de 0 a 19 anos, seria 70 
por 100 mil. Na Europa, há 1,5 a 32 casos por 100 mil 
pessoas ao ano. 
Acredita-se que exista subdiagnóstico e 
subnotificação [intensidade variável dos episódios e 
possibilidade de resolução espontânea]. 
Fatores de risco 
• Asma ou dermatite atópica: predisposição para se 
sensibilizar a alérgenos. 
• Doença cardiovascular 
• Infecção aguda 
Classificação 
1. Quanto à evolução 
• Unifásicas: cerca de 30 minutos após a exposição 
e resolvem em uma a duas horas. 
• Bifásicas: após a resolução dos sintomas iniciais, 
ocorre uma recrudescência dos sintomas cerca de 
8 horas depois [20% dos pacientes podem 
apresentar]. 
Esses sintomas após muitas horas podem ser na 
mesma intensidade que os primeiros, mais leves ou até 
mais graves. Sabe-se que a não aplicação da adrenalina 
poderia facilitar essa reação bifásica. Ademais, além da 
adrenalina, o uso de corticoide também pode evitar essa 
recrudescência dos sintomas horas depois. 
2. Quanto ao mecanismo fisiopatológico 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
• Reações imunológicas mediadas por IgE: o 
paciente foi sensibilizado por uma ou mais 
exposições prévias ao antígeno e a reação é 
desencadeada pela produção de IgE específica. 
• Reações imunológicas não mediadas por IgE: o 
paciente apresenta liberação de mediadores 
inflamatórios por mecanismos não IgE mediados 
[acúmulo de leucotrienos após uso de AAS ou 
AINEs]. 
• Reações não imunológicas: não há necessidade de 
exposição prévia, pois a substância induz a 
liberação direta de mediadores por mastócitos e 
basófilos [exercícios, opioides]. 
• Reações idiopáticas: quando o agente 
desencadeante não é identificado. 
Etiologia 
• Alimentos: leite de vaca, ovo, amendoim, frutos 
do mar. É o mais frequente em crianças. Os dois 
primeiros em criança, os dois últimos nos adultos. 
Nos EUA, amendoim é mais em criança, porque lá 
se come muita pasta de amendoim, então eles 
entram muito cedo em contato. 
• Medicamentos: penicilinas, AAS, AINEs. 
• Insetos himenópteros: abelhas, vespas, 
maribondos. 
• Látex 
o Contém pelo menos 13 proteínas 
distintas que podem ser alergênicas. 
Pacientes que fazem muita cirurgia, usa 
muita sonda vesical, isso sensibiliza. 
Profissionais de saúde também. 
o Podem apresentar reações de 
hipersensibilidade a certos alimentos que 
contêm proteínas homólogas: abacate, 
castanha, banana, kiwi, maçã, cenoura, 
aipo, melão, mamão, batata, damasco, 
abacaxi, morango. 
Quadro clínico 
Vários sistemas podem ser acometidos. Ocorrem 
manifestações cutâneas na maioria dos casos 
• Pele: eritema, urticária, prurido, angioedema. 
• Sistema respiratório: obstrução respiratória por 
edema da língua, orofaringe ou laringe, 
rouquidão, tosse, broncoespasmo, sibilos, 
espirros e coriza. 
• TGI: dor abdominal, náusea/vômito, diarreia. 
• Sistema cardiovascular: hipotensão, síncope, 
choque hipovolêmico, arritmias, dor torácica. 
• Olhos: edema palpebral, edema conjuntival, 
prurido, lacrimejamento. 
• Sistema geniturinário: cólicas uterinas, urgência 
ou incontinência urinária. 
• SNC: alteração ou perda de consciência. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é clinico. 
Critérios diagnósticos [são 3 critérios] 
1. Se um alérgeno for desconhecido, o diagnóstico é 
provável se uma doença aguda se manifestar em poucos 
minutos a horas, acometer pele e/ou mucosas e for 
acompanhada de mais um dos seguintes critérios: 
• Sinais e sintomas respiratórios [dispneia, estridor, 
broncoespasmo] 
• Queda da PA ou sintomas associados dos órgãos-
alvo [síncope, incontinência] 
2. Se um alérgeno for provável, dois ou mais dos seguintes 
critérios devem ser satisfeitos: 
• Envolvimento de pele e/ou mucosas 
• Sinais e sintomas respiratórios [dispneia estridor, 
broncoespasmo] 
• Queda da PA ou sintomas associados dos órgãos-
alvo [síncope, incontinência] 
• Sintomas gastrointestinais 
3. Se um alérgeno estiver identificado, um único critério é 
suficiente 
• Queda de PA após exposição ao alérgeno 
conhecido 
Diagnóstico laboratorial 
• Dosagem sérica de triptase: reflete a 
degranulação dos mastócitos 
• Testes de provocação: são realizados em algumas 
circunstâncias – crianças pequenas alérgicas ao 
leite de vaca, mas que depois adquirem a 
tolerância. Para ratificar que isso aconteceu, faz 
esses testes. 
• Dosagem sérica de IgE específicas: no caso de 
reações a alimentos após o episódio,para 
confirmação. 
Diagnóstico diferencial 
• Síncope vasovagal 
• Epilepsia 
• Angioedema hereditário 
• Crise hipertensiva 
 
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• Arritmias cardíacas 
• Obstrução respiratória por laringotraqueíte 
• Reações ao etanol: algumas pessoas tem defeito 
enzimático da metabolização do etanol, podendo 
mimetizar anafilaxia. 
• Transtornos psiquiátricos: crises de ansiedade. 
Tratamento 
Trata-se de uma emergência médica, pois tem 
evolução imprevisível, com ameaça à vida. Estudos 
mostram que parte dos pacientes chegam à sala de 
emergência, mas a demora na aplicação da adrenalina 
pode levar a um desfecho desfavorável. 
• Adrenalina IM 0,01 mg/kg máximo de 0,5 mg 
o Pode ser repetida em intervalos de 5 a 15 
minutos por 2 a 3 vezes. 
o Aplica no terço médio na face lateral da 
coxa 
• Monitoramento do paciente: PA, oximetria de 
pulso, frequência cardíaca e respiratória, traçado 
eletrocardiográfico. 
Outros fármacos devem ser administrados após a 
administração da adrenalina: 
• Anti-H1 
• Corticoides 
• B2 inalatórios 
• Hidratação venosa 
Após resolução, o paciente deve permanecer em 
observação por um período mínimo de 6 a 8 horas [reação 
bifásica] 
Prevenção 
• Orientações: evitar novo contato, portar 
adrenalina autoinjetável. Existem canetas de 
adrenalina. 
• Adrenalina autoinjetável: a desvantagem é o 
preço, pois tem que ser importada; a validade é 
curta. 
Pode orientar ampola de adrenalina com seringa 
de insulina. Caso aconteça um episódio, fazer 
imediatamente. Faz via subcutânea, embora o nível sérico 
não alcance tão rapidamente quanto a via IM, mas pode 
ser feito em ambiente doméstico. 
Exercício 
Anafilaxia é uma reação grave de 
hipersensibilidade sistêmica com risco de morte. 
Considerando essa condição clínica na faixa etária 
pediátrica, analise as seguintes assertivas e assinale V ou 
F: 
I. Nas crianças, a etiologia se encontra 
habitualmente nos medicamentos, alimentos e 
picadas de inseto. 
II. A epinefrina é a medicação de escolha, sendo as 
demais consideradas adjuvantes. 
III. Os anti-histamínicos são a medicação de escolha, 
sendo a epinefrina reservada para as situações 
recorrentes de anafilaxia. 
IV. O atraso na aplicação da adrenalina é uma das 
principais causas de óbito. 
A ordem correta é: 
a. VVVV 
b. VVFV 
c. FFVF 
d. VFVF 
e. FFFF 
 
GABARITO: LETRA B.