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Rita Bandeira PM: PROF. NUNO A quimioterapia citostática é a utilização de substâncias químicas com atividade citotóxica. Pretende-se com esta terapêutica assegurar que cada célula de uma população tumoral seja exposta a um fármaco letal, em dose suficiente e por período adequado para a destruir. Dose suficiente e adequada; Período adequado. Curar a doença (erradicação de todas as células neoplásicas) – não têm necessariamente o objetivo de curar, muitas das vezes tem apenas o objetivo de estagnar a doença; Controlar a doença (impedir a progressão da doença neoplásica); Profilático (medidas utilizadas para prevenir o crescimento tumoral a partir de células neoplásicas remanescentes após cirurgia ou radioterapia) – significa que apesar de realizar um tratamento que tem implicações, têm sempre importância; o Tumores in situ: mesmo retirando o tumor, para que não haja o risco de migração de células neoplásicas faz-se uso de terapia profilática. Paliativo (alívio de sintomas quando já não é possível controlar o curso natural da doença) – quando tem este objetivo significa que a doença não tem cura, ou seja, o que fazemos é que a pessoa tenha uma boa condição de saúde/de vida até morrer… Interrupção no ciclo celular; Modifica a divisão celular das células normais bem como das neoplásicas – é normal provocar alterações na divisão celular das células normais; A maior parte dos agentes interferem na síntese de ADN impedindo a sua replicação; O número de células facetadas é proporcional à quantidade de fármacos administrado; Todos os efeitos descritos para as células neoplásicas são sentidos de forma semelhante pelas células normais. Indução Quimioterapia de altas doses, habitualmente combinada, usada com a intenção de induzir a remissão completa, quando se inicia um regime curativo. Aplicável aos tumores sólidos. QUIMIOTERAPIA Objetivos (Imp. Freq.) Mecanismo de ação Tipos de quimioterapia. (Imp. Freq.) Rita Bandeira PM: PROF. NUNO Consolidação Repetição do regime de indução, num doente que alcançou uma remissão completa após indução, com a intenção de aumentar a taxa de cura ou prolongar a remissão. Quimioterapia de altas doses. – Pode ser usado como um tratamento complementar (“profilático”) para garantir uma remissão completa. Intensificação Quimioterapia após remissão completa, com doses mais altas do(s) agente(s) usado(s) na indução, ou com agentes diferentes em altas doses, com intenção de aumentar a taxa de cura ou duração da remissão. Quimioterapia de altas doses. – Pode ser usado como um tratamento complementar (“profilático”) para garantir uma remissão completa. Manutenção Quimioterapia (mono ou poliquimioterapia) em baixas doses e de longa duração, num doente que alcançou remissão completa, com a intenção de atrasar o crescimento de células neoplásicas residuais. Adjuvante Quimioterapia de altas doses, habitualmente combinada, num doente sem evidência de neoplasia residual, após cirurgia ou radioterapia, com intensão de destruir um baixo número de células peoplásicas residuais. Neoadjuvante e Primária Quimioterapia de altas doses, habitualmente combinada, administrada no período pré e peri-operatório com o objetivo de diminuir o tamanho do tumor, possibilitando cirurgia. Serve para controlar/diminuir o tamanho do tumor para conseguirmos operar (doentes oncológicos). 2ª Linha Regime de quimioterapia em altas doses, habitualmente combinada, administrada a um doente que não respondeu a um regime Rita Bandeira PM: PROF. NUNO curativo diferente ou que recidivou. Utilizada quando não há resposta ao fármaco (não houve qualquer tipo de alteração do doente, logo faz-se este processo). Paliativa Quimioterapia administrada para controlar os sintomas ou prolongar a vida, num doente em que a cura não é provável. Quimioterapia de baixas doses. Não precisamos de saber os nomes dos tumores, mas sim os diferentes tipos de tumores. Tumores Curáveis (potencialmente curáveis através de quimioterapia) - Doença de Hodgkin; Leucemia linfócitica; Leucemia mielógena; Linfoma de Burkitt; Coriocarcinoma; Sarcoma de Ewing; Linfoma histiocítico; Tumor de Wilms; Carcinoma testicular; Rabdomiosarcama embrionário; Linfoma nodular misto; Retinoblastoma; Osteosarcoma; Carcinoma rectal. Melhoria na sobrevida (a quimioterapia traz melhoria substancial da sobrevida, porém raramente leva à cura) - Mieloma múltiplo; Neuroblastoma; Glioblastoma; Linfoma não-Hodgkin; Carcinoma pulmão; Sarcoma tecidos moles; Carcinoma da mama; Carcinoma ovário; Carcinoma gástrico; Carcinoma do cólon; Carcinoma do endométrio; Meduloblastoma; Policitemia vera; Insulinoma maligno. Efeito paliativo (a quimioterapia alivia a sintomatologia, porém os efeitos do tratamento nos níveis de sobrevida, são desconhecidos ou insignificantes) - Linfoma não Hodgkin com histologia favorável; Leucemia granolocítica crónica; Carcinoma da próstata; carcinoma colo do útero; Tumor da tiróide. Respostas ocasionais (a quimioterapia, ocasionalmente, produz respostas, em geral modestas, e às custas de toxicidade de moderada a severa) - Sarcomas; Tumores cerebrais; Carcinoma do pulmão; Carcinomas de cabeça e pescoço; Carcinoma hepático; Carcinoma bexiga; Melanoma maligno (com envolvimento de pele e nódulos). Sem resposta (a quimioterapia raramente ou nunca produz resultados significativos) - Resposta Tumoral à quimioterapia (Imp. Freq.) Rita Bandeira PM: PROF. NUNO Melanoma maligno (com envolvimento visceral); Carcinoma do esófago; Carcinoma do pâncreas; Hipernefroma. Os medicamentos citostáticos incluem uma série de substâncias de natureza química que interrompem o crescimento celular, provocando a morte da célula, mas é a sua incapacidade para diferenciar as células saudáveis das células neoplásicas que lhes confere toxicidade. A quimioterapia é má para o organismo porque não consegue distinguir uma célula normal de uma célula doente. A maioria dos cistostáticos demonstram propriedades mutagénicas, carcinogénicas e teratogénicas e por isso a sua manipulação constitui um risco que pode afetar não só o doente, mas também quem manipula este tipo de medicamentos. Unidades centralizadas de preparação; Câmaras de ar laminar vertical. Existem condições controladas pois estes fármacos podem ser tumorais e são muito tóxicos. Desta forma, estes fármacos são preparados na farmácia hospitalar e já vêm prontos para o internamento. Importante para frequência: saber e distinguir as propriedades! Agentes Alquilantes – causam alterações nas cadeias do DNA, impedindo a sua replicação. Fazem a alquilação dos ácidos nucleicos (DNA e RNA) e proteínas. Agentes Antimetabolitos – são capazes de “enganar” a célula, incorporando-se a ela, bloqueando a produção de enzimas necessárias à síntese de substâncias fundamentais ou interpondo-se às cadeias do DNA e RNA, transmitindo mensagens errôneas. Plantas Alcaloides – são os inibidores mitóticos e os inibidores da topoisomerase. Os inibidores mitóticos ligam-se às proteínas dos microtúbulos, estruturas responsáveis pela polarização dos cromossomos, promovendo a sua rutura ou tornando-os não funcionantes e causando o bloqueio da divisão celular Propriedades carcinogénicas Capacidade de provocar alterações celulares. Propriedades Mutagénicas Capacidade de aumentar a taxa de mutação. Propriedades Teratogénicas Capacidade de provocar alterações, de forma e função, no feto exposto à sua ação. Manipulação / Preparação de citostáticos TerapêuticaAntineoplásica Rita Bandeira PM: PROF. NUNO durante a metáfase. São drogas específicas do ciclo celular. Antibióticos Antitumorais – são compostos antimicrobianos produzidos pelo Streptomyces em cultura. Atuam interferindo com a síntese dos ácidos nucleicos por meio de um processo denominado intercalação, que impede a duplicação e separação das cadeias de DNA e RNA. Hormonas e Antagonistas Hormonais – alguns tumores, especialmente os derivados da mama, próstata, útero e tireoide, são influenciados pelas hormonas. Nesses casos, a ação das hormonas ou dos antagonistas hormonais depende da presença de recetores hormonais nas células tumorais. São capazes de retardar temporariamente o crescimento tumoral sem ocasionar citotoxicidade e de aliviar sintomas. o Retardar o objetivo da doença/desenvolvimento do processo -> Pode ser utilizado ou quando o tumor primário não está bem identificado ou quando não há cura, para não existir evolução da doença; o Tumor Primário – se encontro células metastásicas hepáticas, não quer dizer necessariamente que o tumor primário é hepático. Agentes Biológicos – estimulam as defesas naturais contra células neoplásicas. Novos agentes antineoplásicos são utilizados no bloqueio do ciclo celulares, inibição da angiogênese, resgate da apoptose e da função dos genes supressores do tumor ou na eliminação de células com genes anormais, de forma seletiva. Os tratamentos que decorrem dessa gama de conhecimentos são denominados de terapia biológica, que busca a transformação, inibição ou modificação da resposta biológica no contexto das neoplasias. Agentes Diversos – fazem parte desse grupo drogas com mecanismos de ação variadas, desconhecidos, pouco compreendidos ou diferentes. Possuem características e toxicidades diversas entre si. Inibidores da Tirosinoquinase – existem diversas classes de recetores de membrana para moléculas denominadas ligantes, cuja interação com o recetor desencadeia reações bioquímicas intracelulares que culminam na modulação da expressão gênica; Sorafenibe - capaz de inibir a atividade intrínseca de uma série de recetores de membrana; Imatinib – age contra quinases solúveis e recetores de membrana com atividade intrínseca de tirosinoquinase; Sunitinib - potente inibidor de tirosinoquinase de múltiplos alvos, Rita Bandeira PM: PROF. NUNO além de bloquear as vias associadas de outros recetores. Erlotinib - potente inibidor da tirosinoquinase (EGFR) expresso em diversos tipos de tumores sólidos. Gefitinib - inibidor da tirosinoquinase (EGFR) e também de tumores que expressam c-erB1 ou HER-1. Via oral; Via EV (periférica, central); SC; IM; Intra-arterial (punção da artéria mais próxima do órgão afetado); Intra-cavitária (introdução numa cavidade corporal – bexiga, pleural, abdominal); Intratecal (introdução no espaço subaracnoide, através de punção lombar ou através de cateter craniano). Vesicantes: agentes capazes de provocar ulceração local, quando há extravasamento. o Sob o ponto de vista de toxicidade, são bastante perigosos! A maior parte dos vesicantes não são possíveis de administrar por VE; o Provocam um processo de ulceração local -> muito tóxico; o A maioria destes é impossível dar por acessos venosos, a maioria é por acesso central (cateter central ou cateter central subcutâneo). Irritantes: causadores de dor ou irritação local. Não agressivos: geralmente não causam problema quando estravasam. Para imediatamente a administração do agente citostático e administrar a dose restante noutro vaso de preferência noutra extremidade; Aspirar quando possível, sangue e parte do conteúdo extravasado (5 a 10 ml); Se possível injetar 5 a 10 ml de soro fisiológico na área infiltrada para diluir citostático; Administrar antídoto – numa situação grave; Limpar a área extravasada com solução de iodopovidona 10%; Elevar extremidade; Aplicar frio ou calor segundo o procedimento correto (o frio lentifica a difusão do fármaco, o calor aumenta a absorção); Manter vigilância. Vias de administração de citostáticos Classificação dos citostáticos segundo a sua capacidade agressiva para os tecidos (Imp. Freq.) Tratamento do extravasamento por citostáticos Rita Bandeira PM: PROF. NUNO Toxicidade Quimioterapia Ter noção do que pode provocar, das alterações e intervenções! Rita Bandeira PM: PROF. NUNO Rita Bandeira PM: PROF. NUNO Rita Bandeira PM: PROF. NUNO A radioterapia é um tipo de tratamento utilizado tanto em oncologia como em patologias benignas que usa radiação ionizante para destruir ou impedir o crescimento das células. RADIOTERAPIA EXTERNA/ CONVENCIONAL Consiste na irradiação de um determinado volume alvo (tumor) com um feixe de radiação externo (a longa distância) produzido por um acelerador linear. A maioria das pessoas que realizam radioterapia recebem essa modalidade de tratamento. RADIOTERAPIA INTERNA/ BRAQUITERAPIA Ao contrário de radioterapia externa que trata o órgão alvo com feixes de radiação externos (a longa distância), a braquiterapia utiliza fontes de radiação interna (a curta distância). Na radioterapia interna o material radioativo é colocado, por meio de instrumentos específicos, próximo à lesão tumoral. Pode envolver um implante radioativo, uma solução líquida ou injeção intravenosa. Dependendo do tipo de tratamento a ser utilizado, o paciente pode precisar ser hospitalizado por um curto período de tempo. Nos estádios precoces, cuja expressão é essencialmente local, os resultados são excelentes; Combinação com cirurgia (neoadjuvante): • Pré-operatório: reduzir o tumor; • Pós-operatória: recessão incompleta ou quando o risco de recidiva local é elevado. Associada quimioterapia: eficácia local da radioterapia associada ao efeito sistémico da quimioterapia. Todos os tecidos situados na área de irradiação estão sujeitos a alterações que podem ser temporárias ou permanentes. Podem ser: Medula óssea; Osso, musculo e articulações; Sistema digestivo; Sistema cardiovascular e respiratório; Pele (fundamentalmente). RADIOTERAPIA Tipos de Radioterapia A radiação Ionizante leva à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas. Emissão de um feixe sobre a massa tumoral. Indicações Efeitos Colaterais Rita Bandeira PM: PROF. NUNO A medula óssea é altamente sensível a radiação o que origina a destruição das células precursoras das células sanguíneas: Leucopenia e neutropenia – risco acrescido de infeção; Trombocitopenia – risco acrescido de hemorragia (mucosa oral e nasal); Anemia – cansaço fácil. A sintomatologia agravasse concomitantemente quimioterapia. O tecido ósseo apresenta alta tolerância à radiação. Quanto sujeito a elevadas doses ocorre a desmineralização com diminuição da densidade óssea aumentando o risco de fratura e em alguns casos parar o crescimento ósseo. A irradiação dos músculos provoca fibrose interferindo com as suas características elásticas (no cancro da mama existe uma funcionalidade do membro comprometida). Os tumores da cabeça e pescoço fazem com que haja uma fibrose dos músculos mastigatórios, o que leva a uma dificuldade em mastigar, deglutir, e em produzir saliva. A irritação das mucosas leva a náuseas, vómitos, diarreia, anorexia, dor, disfagia, enterite, colite e anorexia. A malnutrição faz com que haja perda de massa muscular o que leva a uma perda da capacidade funcional do individuo. O sistema nervoso tem uma capacidade considerável de resistir à radiação pelo que ascomplicações são pouco frequentes. Pode acontecer: Necrose – alterações da fala, visuais, motoras e sensitivas, equilíbrio, coordenação. Edema cerebral – deteriorização da função cerebral, aumento da pressão intracerebral (PIC); Mielopatia – alterações da sensibilidade dos membros, fraqueza muscular. ALTERAÇÕES PULMONARES Lesão alveolar difusa, pneumonite e fibrose intersticial (podem ser temporárias ou permanentes); Fibrose dos músculos envolvidos na ventilação que leva a uma menor expansão pulmonar (menores volumes) e, consecutivamente, aumento compensatório da FR (aumento da fadiga). – Diminui o volume corrente, logo à compensação por parte da respiração Medula Óssea Osso, músculo e articulações Quando envolve uma articulação ocorre a diminuição das amplitudes articulares. Sistema Digestivo Sistema Neurológico Sistema Cardiovascular e Respiratória Rita Bandeira PM: PROF. NUNO para estabelecer os volumes corretos o que leva a um esforço ventilatório. ALTERAÇÕES CARDÍACAS Falência cardíaca congestiva, doença cardíaca restritiva e doença coronária; A irradiação do cancro da mama à esquerda faz com que haja uma fibrose dos vasos coronários. Ocorre a fibrose dos vasos linfáticos que leva a edema. Linfaedema – processo inflamatório dos vasos linfáticos que só desaparece quando se termina a radioterapia (ou então fica permanente e pode provocar pleurite). O linfaedema favorece a infeção, a diminuição das amplitudes dos movimentos, e diminuição da função. A radiodermite ou ferida radiógena é um dos efeitos secundários mais comuns do tratamento com radiação ionizante, é progressiva e aparece habitualmente entre 2ª e a 3ª semana de tratamento. A radiodermite nas mulheres deve-se ao cancro da mama, contudo também pode ocorrer nos homens por outras causas. A utilização de técnicas mais avançadas nos últimos anos, como o IMRT (radioterapia por intensidade modulada), está associada à diminuição da intensidade e severidade das reações cutâneas (feixe ionizante não é contínuo). No entanto, os esquemas de QT/RT, assim como as doses progressivamente maiores de radioterapia e os fracionamentos alterados, fazem com que a toxicidade cutânea continue a ser um problema de primeira linha na prática clínica. MUITO IMPORTANTE: A toxicidade radio induzida pode ser dividida em aguda ou tardia mediante o tempo de aparecimento. Na toxicidade aguda os efeitos adversos surgem durante o tratamento e até 90 dias após o início da RT; Na toxicidade tardia os efeitos adversos surgem entre meses e anos após o término da RT. Sistema Linfático Pele - Radiodermite Rita Bandeira PM: PROF. NUNO Hipohidrose – diminuição da hidratação da pele, logo a mesma fica seca e escamativa. Descamação Húmida – ferida com exsudato (perda de fluidos). Telangiectasias – aranhas vasculares, associadas à insuficiência venosa (o vaso perdeu a sua capacidade de elasticidade). Perda de integridade cutânea, perda da elasticidade, pele seca – pele ulcerada. Úlcera varicosa – associada a uma doença ou insuficiência venosa (quase sempre distais nos membros inferiores). ERITEMA: O eritema é a primeira manifestação da radiodermite e pode ocorrer na 1ª semana, sendo mais frequente a parte da 2ª, 3ª semana de tratamento. Caracteriza-se por pele seca e sensível, sensação de calor e repuxamento, prurido. Pode também manifestar-se por rash de cor uniforme ou em mancha. Eritema cutâneo – tem uma zona de rubor e edema da pele. DESCAMAÇÃO SECA: A descamação seca caracteriza-se por pele seca e descamativa, prurido e hipersensibilidade que provocam dor e desconforto que fica exacerbado com o toque da roupa. Importa realçar que a descamação seca rapidamente evolui para descamação húmida, principalmente se se tratar de pregas cutâneas. Podemos minimizar sob o ponto de vista de processo inflamatório, ou seja, conseguimos controlar o foco de infeção (ainda não há perda cutânea). DESCAMAÇÃO HÚMIDA: A descamação húmida induzida pela RT é uma ferida e deve ser tratada como tal. Clinicamente surge como eritema moderado a intenso, a pele aparece endurecida, hiperpigmentada, brilhante e com Rita Bandeira PM: PROF. NUNO exsudado sero hemático, com dor intensa ao toque e à manipulação. Existe risco de infeção principalmente se se tratar de pregas (axilas, sulco infra mamário ou região inguinal) sendo que neste caso o exsudado pode ser purulento. Neste caso, deve ser colhida uma zaragatoa para estabelecer o diagnóstico de infeção. É frequente observar- se o aparecimento de ilhotas de tecido epitelial no interior da descamação húmida, quando esta começa a regredir. Devemos evitar que esta descamação apareça. Após o tratamento a pele irradiada pode permanecer mais sensível ao frio e ao calor e desenvolver uma queimadura solar com maior facilidade. O doente deve por isso, continuar a proteger a pele irradiada da exposição direta ao sol, através do vestuário e/ou mediante a aplicação de um protetor solar de fator elevado (+50). Rita Bandeira PM: PROF. NUNO
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