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Ort Unico - Ortopedia Pediatrica

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dito pode-se observar sinais prévios (fase
do pré-descolamento), como o aumento da espessura da placa epifisária, que se torna lisa e perde o
seu aspecto serrilhado. Uma linha traçada na porção superior do colo femoral no RX em AP deve
atravessar o núcleo epifisário (linha de Klein); se a linha não atravessar a epífise é porque já ocorreu o
deslizamento (sinal de Trethowan).
Na epifisiólise aguda, encontramos o descolamento sem sinais adaptativos de neoformação óssea,
enquanto nos casos crônicos são observadas alterações de remodelamento ósseo como colo
encurvado semelhante a um cajado (“sinal do cajado”).
Sob o ponto de vista da gravidade, a epifisiólise da cabeça femoral pode ser classificada em Grau I
(até 1/3 de deslizamento), Grau II (1/3 a 1/2) e Grau III (acima de 1/2). Observe a e o RX da 
...
Figura 17
Figura 18
FIG. 14
FIG. 15 SINAL DE TRETHOWAN. Observe o RX de cima, em AP, e responda: qual é o lado da epifisiólise femoral?? Agora verifique no mesmo RX (que está embaixo) que se você traçar a linha de
Klein, verificará que ela atravessa a epífise femoral do lado direito (normal), mas não no lado esquerdo (epifisiólise).
FIG. 16 “SINAL DO CAJADO”. Observe na epífise femoral esquerda o formato de cajado.
FIG. 17 Graus de epifisiólise da cabeça femoral.
TRATAMENTO
O tratamento é fundamental, pois a epifisiólise não tratada tende a evoluir, com possibilidade de
várias complicações: (1) necrose avascular da cabeça femoral, pela rotura das pequenas artérias
retinaculares e epifisárias; (2) condrólise (necrose cartilagem articular); (3) incongruência articular,
provocando osteoartrose precoce.
O tratamento é cirúrgico e deve ser programado imediatamente, com objetivo de promover o
fechamento da placa epifisária (epifisiodese), prendendo-se o colo femoral à epífise, impedindo a
progressão do deslizamento. O tratamento conservador com repouso, tração e gesso tem péssimos
resultados...
Nos pré-deslizamentos ou deslizamentos Grau I, fazemos a fixação in situ com parafusos canulados.
Os parafusos devem ser inseridos por radioscopia, pois eles não podem atravessar a cartilagem
articular da cabeça femoral. Quando isto acontece, há morte da cartilagem e os parafusos tocam o
acetábulo e provocam artrose grave no futuro próximo ( ).
FIG. 18 EPIFISIÓLISE GRAU III. O grau de deslizamento é maior que 50%.
Figura 19
Na epifisiólise Grau II e III, podemos indicar fixação in situ com ressecção da “gibosidade” ou
osteotomias corretivas transtrocantéricas ou subtrocantéricas. A tentativa de redução do
deslizamento e a osteotomia do colo femoral são procedimentos desencorajados, pelo alto risco de
rotura vascular e necrose da cabeça femoral, com suas consequências graves em pacientes com mais
de dez anos (ver doença de Legg-Calvé-Perthes).
Apesar de a doença ser geralmente unilateral, alguns autores recomendam a fixação profilática
contralateral pelo fato da bilateralidade ser frequente, principalmente em pacientes com idade abaixo
do comum (meninas < 12 anos e meninos < 14 anos), com doenças metabólicas associadas e baixo
nível social.
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FIG. 19 Parafusos canulados.
SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
A sinovite transitória do quadril é uma causa comum de dor e claudicação em crianças, tendo seu
pico de incidência entre 3-8 anos. A sua gênese é desconhecida, mas em 70% dos casos ocorre 7-14
dias após uma infecção viral respiratória. Não há nenhuma alteração óssea ou tendinosa; o que existe
é uma sinovite idiopática da articulação do quadril, geralmente, com pouco derrame articular e que
tem evolução autolimitada, ao redor de 1-2 semanas.
Clinicamente, a criança se apresenta com dor na região anterior do quadril, irradiando para a coxa ou
joelho, de início agudo (sintomas há menos de sete dias), e associada à claudicação. A febre é
inexistente ou baixa (< 38ºC) e o exame clínico revela uma criança em bom estado geral, com dor à
movimentação passiva do quadril, mas sem limitação importante dos movimentos. Os exames
laboratoriais e os exames de imagem costumam ser normais.
O diagnóstico diferencial mais importante é a artrite séptica e a osteomielite de quadril. O quadro
nessas entidades é mais dramático, com dor, febre e limitação importante da função articular. Em
caso de dúvida diagnóstica, uma artrocentese guiada pela USG está indicada. Você já estudou artrite
séptica em “Reumatologia” e sabe quais são os achados típicos no exame do líquido sinovial. O
exame radiológico, a RM e a cintilografia óssea podem ajudar a afastar osteomielite, doença de Legg-
Calvé-Perthes e fratura do quadril.
O tratamento recomendado é o repouso no leito e o uso de AINE até a resolução da dor, o que
geralmente ocorre em sete dias. Nas próximas 1-2 semanas, a criança deve limitar as suas atividades,
pois, caso contrário, poderá ocorrer a exacerbação ou a recidiva dos sintomas.
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DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER
OSTEOCONDROSE DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
A doença de Osgood-Schlatter é considerada uma osteocondrose (epifisite) da tuberosidade da tíbia,
que pode se apresentar com dor e limitação em crianças entre 8-12 anos ou adolescentes de até 15
anos, sendo mais comum no sexo masculino e em participantes de atividade esportiva. A
tuberosidade da tíbia é uma proeminência facilmente palpável, localizada na face anterior da
extremidade proximal do osso tibial. É onde se insere o tendão patelar, permitindo que o quadríceps
execute a sua atividade de extensão do joelho ( ).Figura 20
A epífise tibial proximal é a extremidade do osso que articula com o fêmur, através dos platôs tibiais.
A placa epifisária (cartilagem de crescimento) da epífise proximal da tíbia e fíbula pode ser bem
visualizada na radiografia da . Contudo, a tuberosidade da tíbia também é uma epífise (tal
como os trocanteres femorais), contendo um núcleo de ossificação e uma cartilagem epifisária,
separando a tuberosidade do corpo tibial.
FIG. 20 PERFIL DO JOELHO.
Figura 2
Portanto, podemos dizer que a doença de Osgood-Schlatter é do mesmo grupo que a doença de Legg-
Perthes, ou seja, uma osteocondrose ou epifisite e o mecanismo provável é uma necrose avascular
idiopática. A tuberosidade tibial nesta doença apresenta fratura subcondral e fragmentação,
associada à inflamação, edema e uma espécie de tumoração anterior, como você pode observar na 
Como toda osteocondrose ou epifisite, a doença de Osgood-Schlatter é uma patologia autolimitada
que evolui em fases.
Na primeira fase, o paciente se manifesta com intensa dor no joelho, apontando para a tuberosidade
tibial, que se apresenta com tumoração. A dor limita as atividades físicas e traz grande preocupação
FIG. 2. EPÍFISES E PLACAS EPIFISÁRIAS.
 
A: observe esta epífise, com um centro de ossificação secundário, movido por intensa vascularização; observe também a cartilagem em crescimento da placa epifisária. B: radiografia do joelho de
uma criança, mostrando as placas epifisárias da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia e fíbula.
 
Vale lembrar dado importante da anatomia da fise: vasos metafisários não atravessam a fise (conceito de bloqueio fisário).
Figura 21.      
FIG. 21
ao paciente ou a seus familiares. Esta fase pode durar semanas ou até seis meses. A segunda fase é
marcada por episódios intermitentes de dor e redução do edema, mas não da tumoração. Pode durar
até dezoito meses, quando então chega a terceira fase, quando o processo álgico resolve e a
tumoração involui lentamente, embora possa não desaparecer por completo.
O diagnóstico é suspeitado clinicamente, pois a história e o exame físico são clássicos. Uma
radiografia em incidência lateral (perfil) do joelho deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico e
afastar outras patologias. Como você observou na figura, há uma fragmentação da tuberosidade
tibial, sendo “puxada” pelo tendão patelar.
O tratamento é sempre conservador! Indica-se o repouso relativo, na dependência dos sintomas,
reduzindo-se ao máximo atividades que exigem extensão do joelho. Para dor, deve-se tentar
analgésicos,