ACLS - Habilidades medicas VII

Prévia do material em texto

Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
ACLS 
Hm 7 – Profª Fernanda Sanfront
Taquiarritmias 
 
 Alterações do ritmo cardíaco caracterizado por FC 
maior igual a 100bpm, com pulso presente 
 Apresentação das taquicardias: assintomáticas, 
até eventos com instabilidade hemodinâmica que 
podem ser fatais. 
 1º pergunta: QRS estreito ou largo? 
 QRS é o complexo mais importante do ecg, 
significa a despolarização do ventrículo (contração 
do ventrículo). 
 Estreito -> taqui supraventricular 
 Largo -> taqui ventricular ou supraventricular com 
condução aberrante 
 
 
 2ª pergunta: Ritmo regular ou irregular? 
 Se o R-R é regular é taquisupraventricular 
propriamente dita, se é irregular é provavelmente 
uma FA. 
 
 
 3ª Há onda p visível? (não é se ela existe, é se ela é 
visível porque as vezes ela está lá mas não é 
possível de ver) 
 ECG 12 derivações, PA, Oximetria de pulso, 
oxigênio, acesso venoso 
Taquicardia sinual 
 Ritmo regular, o rr é regular, estável. 
 QRS estreito (<0,12ms) é uma resposta fisiológica 
ao estresse físico e ao estresse emocional. 
 Resposta compensatória a determinadas 
condições (hipovolemia, febre, sepse, anemia, 
insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, etc). 
 Uso de cocaína, anfetamina e teofilina. 
 QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinual), a 
não ser em caso de bloqueio de ramo associado. 
 Não precisa tratar, mas sim compensar o coração. 
 Tratamento da causa base. 
 Pode até dar betabloqueadores ou antagonistas de 
cálcio, dependendo da causa, mas o tratamento é 
para causa base. 
Arritmias 
 O que divide uma arritmia em estável ou instável? 
Se o paciente tiver algum desses sinais. 
 Alteração do nível de consciência 
 Desconforto torácico isquêmico 
 Insuficiência cardíaca aguda (dispneia, 
hipotensão, FA aumentada e etc) 
 Hipotensão com sinais de choque 
Taquicardia Supraventricular 
 Qualquer arritmia de QRS estreito é chamada 
assim. Se origina nas câmeras superiores do 
coração (átrios). 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
 Podem ser secundarias a: atividade elétrica 
anormal ou circuitos de reentrada (vias acessórias, 
Wallf – Parkinson ou reentrada nodal). 
 A TSV utiliza as estruturas acima da bifurcação do 
feixe de HIS para a sua manutenção. 
 O diagnóstico de TSV varia de acordo com a 
arritmia, 60% são de taquicardias 
supraventriculares paroxísticas. 
 O nódulo do AV, nesses casos, se apresenta com 
dupla via de condução AV (via alfa de condução 
lenta e beta de condução normal ou mais rápida). 
 É taquicardia regular com FC media entre 140-
230bpm. 
 Se for QRS estreito, olha RR regular 
taquisupraventricular supraparoxistica, se for 
irregular é FA. 
 As ondas P na maioria dos casos não são visíveis 
devido a ativação concomitante de átrios e 
ventrículos. Num percentual menor (35%) a onda P 
vem após o QRS (intervalo RP’ 70 ms). Em 4% dos 
casos as ondas P precedem o QRS, simulando uma 
onda “q” -> Isso aqui é pra cardio, foco no ACLS é 
QRS e RR. 
 Tratamento – Manobra do seio carotídeo (40% de 
chance de reversão) pelo ACLS, mas na prática é 
pouco visto porem como é mandatório do ACLS é 
feito. Simultaneamente faz manobra e vai pedindo 
fármacos. – Realiza de 5 a 10s em movimentos 
circulares 
 Seguido Adenosina 6mg em Flush (de vez), se não 
rever pode fazer + 12mg SN (flush) 
 Verapamil – 2ª droga de escolha 
 Ataque 2,5 a 5,0mg IV em 2min 
 SN – 5mg após 15-30 min 
 Ou diltiazem 0,25 mg/kg em 2min – pode repetir 
0,35mg/kg após 15min 
PARAOXISTICA SUPRAVENTRICULAR 
 
 
 A onda p existe mas não é visível 
Taquicardia de QRS estreito irregular 
 Pode ser fibrilação atrial ou flutter. 
 Em ambos os casos existe um maior risco para 
eventos cardioembólicos, então a abordagem 
depende da hora do inicio da arritmia, tratamento 
antitrombótico prévio e decisão entre reversão do 
ritmo e controle da frequência. 
Fibrilação atrial (FA) 
 Obrigatório o ECG para confirmação. 
 Possui intervalo R-R irregular, com ausência de 
onda p distinta, intervalo entre duas atividades 
auriculares (quando visíveis) é habitualmente e 
<200ms 
 Não tem onda P pq não tem contração do átrio, a 
medida que o átrio está fibrilando. 
 Primeira pergunta: Paciente esta estável? 
 Se sim: 
 Esta com FA aguda (<48h) ou crônica (>48h)? 
 Se ele estiver menor que 48h não tem produção de 
muitos coágulos ainda, então pode cardioverter 
esse paciente seja química ou elétrica. 
 Se ele tiver maior de 48h, pode estacheio de 
coagulo no átrio, então depende: esta anti 
coagulado? 
 Se tiver anticoagulado então pode cardioverter 
esse paciente seja química ou elétrica. 
 Se não estiver anticoagulado, deve perguntar se 
controla a FC ou faz cardioversão? Porque pode 
haver varias formação de coagulo e pode gerar 
deslocamento dos coágulos no átrio para qualquer 
lugar do corpo. Então, se controla a FC enquanto 
anticoagula, ai quando chega à faixa de 
coagulação, realiza a cardioversão. 
 1º Controle da FC -> betabloqueador / 
antagonistas dos canais de cálcio / digitálicos (não 
se usa mais) – Busca FC <110bpm em repouso. 
 2ª Faz ecotransesofagico, acha trombo e 
encaminha para anticoagulação Anticoagula com o 
que? Heparina ou Clexane subcutâneo (depende) 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
 Faz cardioversão elétrica ou química porque se não 
o paciente morre. Avisa a família, explica os riscos 
e realiza. 
Flutter atrial 
 FC em torno de 300bpm, presença de onda f. 
 São ondas predominantemente negativas, com 
aspecto morfológico de serrilhado. 
Critérios de instabilidade 
 Hipotensão (PAS <90mmHG) ou choque 
circulatório (alteração da perfusão) 
 Dor precordial anginosa 
 Alteração do nível de consciência 
 Dispneia associada a congestão pulmonar 
 Precisa fazer cardioversão, se não paciente morre. 
 A única arritmia que não cardioverte se instável é 
taquicardia sinusal porque ai você trata causa 
base. 
Cardioversão eletrica 
 Sedação: Midazolam 3-5 mg bolus (repetir até 
sedação); Etomidato 20mg bolus (2min após 
fentanil); Propofol* 30-50mg bolus (máximo até 
200mg) 
 Como propofol é cardiodepressor não deve-se 
utilizar em paciente com FE de VE reduzida. 
 Analgesia: Fentanil 1-2µg/kg; Morfina 1-2µg/kg 
 O ACLS diz que é CAB, sempre pensar no C 
primeiro, mas como a equipe é multidisciplinar a 
equipe de enfermagem inicia sedação e analgeisa 
enquanto outra pessoa vai preparando 
cardioversão. 
 Cardioversão elétrica do Flutter: 1º choque ≥50J, 
2º choque 100 J 
 Cardioversão elétrica da FA: 1º choque 120-200J, 
2º choque 360 J 
 Desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-
200J; Desfibrilador (cardioversor) bifásico deve 
variar entre 120-200J – sincronizado no QRS – 
quem provocou o problema, logo tem chance 
menor de transformar uma arritmia em uma 
arritmia maligna, logo se puder escolher a gente 
escolhe o cardioversor na maioria dos casos. 
 Algumas arritmias são tão desorganizadas como FV 
e TV polimorficas que o cardioversor não consegue 
diferenciar o que é QRS para fazer choque, então 
nesse caso é melhor utilizar o monofásico. 
Taquiarritmias ventriculares 
 As arritmias ventriculares podem se manifestar 
como palpitações, síncope ou descompensação de 
insuficiência cardíaca. 
 A FV é uma desorganização eletromecânica, tão 
desorganizada, que não consegue diferenciar 
nada. 
 O ECG é a ferramenta mais simples para confirmar 
o diagnóstico e a causa mais comum de morte 
súbita é a FV (metade dos casos ocorre por 
doenças coronarianas). 
 A TV/FV são comuns após IAM e o risco de morte é 
maior quando ocorrem >48h após IAM (se ocorrem 
<48h depois, o prognostico também é pior, mas 
não tanto quanto as tardias). 
 Uma vez documentada a arritmia, o primeiro passo 
é avaliar se a arritmia é primaria (quando é uma 
cardiopatia de base) ou se é secundaria (causa 
comumICFER/miocardiopatia dilatada e 
isquêmica). 
 Por isso o primeiro exame é um ecocardiograma 
transtoracico. É importante também realiar 
avaliação laboratorial, incluindo função renal, 
eletrólitos com potássio, cálcio e magnésio, bem 
como função tireoidiana. 
 Os biomarcadores, como BNP e troponina, podem 
ser solicitados, mas eles marcam apenas o 
prognóstico cardiovascular e não especificamente 
o risco de arritmias. 
 
 Tratamento de ambos casos: CHOQUE. 
 
 
 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
TV polimórfica: Torsade de Pointes 
 
 Complexo QRS mudando, com as pontas em 
disposição helicoidal. 
 Decorre da ação das drogas IA ou outros agentes 
que prolongam o intervalo QT, além de 
hipocalemia, hipomagnesemia, etc. 
 A suspensão dos agentes causais é fundamental. 
 Tratamento: Sulfato de magnésio (1-2mg em 5-
60min); Suspender medicações que prolonguem 
QT; Tratar isquemia se houver suspeita; Corrigir 
distúrbios hidroeletrolíticos; Aumentar frequência 
cardíaca (dopamina / marcapasso transvenoso 
provisório). 
 Ritmo irregular – instável 
 Na presença de instabilidade hemodinancia não 
diferencia TSV (taquicardia supraventricular) de TV 
(taquicardia ventricular); 
 Taquicardia de QRS largo e instáveis 
hemodicamicamente -> CVE 
 Desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-
200J; Desfibrilador (cardioversor) bifásico deve 
variar entre 120-200J. 
 Em pacientes não responsivos ou TVSP – 
desfibrilação 360J (monofásico) ou 200J (bifásico). 
TVSP 
 
 
 
Fibrilação ventricular 
 
 Traçado anárquico 
 Paciente não possui pulso e debito cardíaco = zero, 
não há complexo QRS de aparência normal, 
frequência muito rápida e desorganizada demais 
para contar. 
 Ritmo totalmente irregular, ondas F variam em 
tamanho e forma, podem ser definidas como 
grosseira ou fina. 
 TVSP/FV são ritmos de parada cardíaca. 
 
Suporte básico e avançado 
RCP de alta qualidade 
 Revezar o socorrista a cada 2 minutos, se possível. 
 Dois dedos acima do processo xifoide, mao 
dominante por cima, apoiando região hipotênar da 
mãos dominante, cotovelos estentidos em um 
ângulo de 90º com plano horizontal, comprimindo 
tórax entre 5 a 6cm, permitindo retorno do tórax a 
posição habitual a cada compressão. 
 Ventilar adequadamente, 2 ventilações após cada 
ciclo de 30 compressões, minimizar interrupções. 
Dispender, no máximo, 10 segundo para cada 2 
ciclos de ventilação, com duração de 1 segunda 
cada resgate e volume corrente suficiente apenas 
para elevar o tórax. Na presença de via aérea 
avançada, deve-se realizar 1 ventilação a da 6sen, 
sem sincronia com as compressões. 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
 Pedir DEA -> verificar se o ritmo é chocável ou não 
chocável. 
 Não chocável – reiniciar rcp por 2min ou ate aviso 
do DEA para verificação do ritmo. 
 Ritmo chocável – aplicar 1 choque e reiniciar a RPC 
 
 Seguimento suporte avançado 
 RCP continuas se via aéreas avançadas - Via aérea 
avançada não é urgência. 
 Usar curva de capnografia – só da pra fazer com 
paciente intubado. 
 Realizar acesso venoso / intraósseo. 
 Administrar epinepfrina 1mg a cada 3-5min. 
o 1 ampola = 1mg/1ml 
 Aministrar amiodarona 1ªdose 300mg em bolus após 
3º choque 
 Administrar amiodarona 2ª dose 150mg, após 5º 
choque, deve ser considerada. 
o Dose: 1 ampola = 150mg=3ml. 
 Após administração de cada droga, aplicar 20ml de 
soro fisiológico 0,9% e elevar o membro. 
