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Társis Madai – Habilidade Médicas 7 Cirurgia Geral I Caso 1 Paciente 1 – Sexo feminino, 44 anos, dor abdominal há dois anos, mais intensa em hipocôndrio direito, em cólica, que iniciou após ingesta de pizza, associada a náuseas e vômitos. Eupnéica, afebril, corada, anictérica, tórax ok, abdome flácido, no momento doloroso a palpação em HD, sem irritação peritoneal. Suspeita diagnóstica: colelitíase. O que é? Presença de cálculos no interior da vesícula na ausência de inflamação/infecção. Exames complementares para confirmar? Ultrassonografia do abdome superior. Nota-se parede abdominal sem alterações, lobo hepático direito sem alterações, imagem sugestiva de vesícula biliar com parede delgada e não espessada, liquido anecoico sugestivo de bile, com duas imagens hiperecoicas que sugerem calculo em vesícula biliar e sombra acústica que confirma a hipótese diagnóstica. Precisa de laboratório? Bilirrubina total e frações, gama gt, fosfatase alcalina. Síndrome colestatica* Conduta: Explicar inicialmente a paciente o que deve ser feito, falar sobre avaliação pre-operatória e fazer videocolecistectomia – Cirurgia Eletiva. Complicações: incisão pode gerar infecção de parede, hérnia incisional – menor chance na VLC. Exames pré-operatórios depende do paciente. Terminada a cirurgia: remove a paramentação, agradece a equipe, preenche a descrição cirúrgica da cirurgia em prontuário, avisar aos familiares do paciente, prescrição do pós-cirúrgica. Caso 2 Paciente assintomática – observar ou operar? Pode operar para evitar complicações cirúrgicas ou arriscar as complicações cirúrgicas? Não existe consenso e sim preferencia, cabe ao paciente decidir. Sugestão do prof operar. Sugere a operação principalmente se: risco de migração (diminutos cálculos) – calculo pode migrar para ducto cístico e migrar no colédoco e gerar complicação. Pós-operatório de cirurgia bariátrica – é mais complicado realizar cirurgia se complicação no paciente bariátrico, então é interessante que se faça logo para diminuir possibilidade de danos. Riscos de neoplasia: calculo >3,0 cm (Discutivel)); pólipos ≥1,0cm; Vesícula em porcelana (pequenos microcálculos que penetram a parede da vesícula e podem gerar formação neoplasica). Imagem abaixo: vesícula em porcelana acima do fígado, do lado esquerdo na imagem. (Descrição leiga: circulo branco na E da imagem) Társis Madai – Habilidade Médicas 7 Caso 3 Sexo F, 44 anos, dor abdominal há 8h, mais intensa em hipocôndrio direito, em cólica, que iniciou após ingesta de acarajé, associada a náuseas e vômitos. Refere que fez uso de buscopan, sem melhora. Eupneica, febril, corada, sub-ictérica. Tórax OK. Abdome flácido, doloroso a palpação em HD, sem irritação peritoneal. Sinal de Murphy positivo (interrupção da respiração na palpação o HD). Suspeita diagnóstica: Colecistite aguda. O que é? Presença de cálculos no interior da vesícula biliar na presença de infecção/inflamação. Exames complementares para confirmar? Ultrassonografia do abdome superior / TC Não mostra parede abdominal, fígado mal representado, nitidamente vesícula espessada (>5mm), alongado e dilatado, pode ter liquido pericolecistico (perivesicular), imagem hiperecoica provavelmente gerando obstrução ou dificuldade da saída da vesícula por calculo biliar, com sombra acústica, Murphy USG. Precisa de laboratório? Bilirrubina total e frações, gama gt, fosfatase alcalina, VHS, leucograma, PCR (TGO, TGP porque pode ter comprometimento de hepatócito). Critérios diagnósticos: (A) Sinais locais de inflamação (Murphy ou dor ou massa palpável em HD); (B) Sinais sistêmicos de inflamação (febre, leucocitose, PCR e VHS elevados); (C) achados de imagem (descritos antes). Não precisa ter todos Se tiver um critério duvida, dois alerta, três certeza. Conduta: Avisar ao paciente, indicação cirúrgica, adicionar antibioticoterapia. Em até 3dias aderências, inflamação não está muito adiantada. Conduta: ATB precoce gram negativos e anaeróbios: ciprofloxacina e metronidazol (discutilvel?) + VCL nas primeiras 72hrs de história. Paciente em mais dias: as aderências estão mais firmes, cirurgia será extremamente difícil e arriscada, esfria processo e depois opera. Conduta: ATB precoce gram negativos e anerobios: ciprofloxacina e metronidazol (7, 10, 14 dias a depender do tipo de ATB) + VCL após 60 a 90 dias. Caso 4 Sexo feminino, 44 anos, dor abdominal há 6h, mais intensa em HD, em cólica, associada a náuseas e vômitos. Refere que usou de Buscopan, sem melhora. Notou os olhos amarelos hoje pela manhã (ICTERICIA). Icterícia vem sempre junta de colúria e acolia fecal. Perguntar se está com febre e perda de peso. Ao exame físico eupneica, afebril, corada, ictérica ++/IV, tórax ok, abdome flácido, doloroso a palpação em HD, sem irritação peritoneal. Sinal de Murphy negativo. Suspeita diagnóstica: síndrome colestática (por calculo ou neoplasia). O que é? Condição causada por obstrução de via biliar que impacta em permitir a passagem da bile (estase da bile no interior da arvore biliar). Pode ser pode: Coledocolitíase - Calculo sai passa pelo cístico, chega ao colédoco e a bile para (estase biliar) . Síndrome de Mirizzi – Calculo no interior da Vesicula biliar, geralmente na parte final (bolsa de hartmann), que inflama tanto e encosta no ducto hepático ou no hepatocoledoco e causa obstrução do colédoco de fora para dentro e obstrui o fluxo da bile no interior do colédoco. Geralmente só visualiza na cirúrgica (intraopertorio) porque a USG só demonstra vesícula inflamada, com colecistite aguda, com via biliar extrahepática de calibre ou diâmetro maior, a não ser que sugira TC ou RNM. Comum idoso (neoplasia de cabeça de pâncreas) Exames complementares para confirmar? Ressonância magnética de vias biliares CPRM Precisa de laboratório? Bilirrubina total e frações, gama gt, fosfatase alcalina. Társis Madai – Habilidade Médicas 7 Conduta: Colangiografia pancreática retrógrada endoscópica (CPRE – terapêutica e para confirmar diagnóstico) + VLC em até 48hrs. Existem protocolos que dizem respeito ao dimatro da via biliar, pode ter: <2,0 cm a conduta vai ser CPRE + VLC ou pode ter que fazer uma exploração da via biliar (EBV) que pode ser aberta ou por video >2,0cm a conduta vai ser derivação bileodigestiva – sutura do colédoco no trato digestivo podendo ser colédoco duodenal e coledocojejunal em Y- Roux. Caso 5 Sexo feminino, 44 anos, dor abdomina hpa 6h, mais intensa em HD, em cólica, associada a náuseas e vômitos e febres com calafrios. Notou os olhos amarelados hoje pela manhã Taquipneica, febril, corada, ictérica ++/IV, tórax ok, abdome flácido, doloroso a palpação em HD, sem irritação peritoneal. Sinal de Murphy negativo. Suspeita diagnóstica: Colangite Aguda. O que é? É uma obstrução (estase) das vias biliares associada a infecções. Em casos graves: Tríade de Charcot – icterícia, febre e dor em HD. Em casos gravíssimos: Pentade de Reynolds – icterícia, febre, dor em HD, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência (confusão mental). Precisa de exames? USG do abdome superior (mostra calculo de vesícula, inflamação, aumento da vesícula, dilatação da via biliar mas não mostra o que porque está acontecendo); CPRM. Exames de laboratório: Leucograma, PCR, VHS, BTF, FA, GGT, TGO, TGP. Criterios diagnósticos: (A) Sinais sistêmico de inflamação – Febre, calafrios, alterações laboratório PCR elevada, VHS, leucocitose. (B) Colestase – Ictéricia, colúria, acolia fecal, alterações laboratoriais: bilirrubinas, FA, GGT, TGO, TGP. (C) Achados de imagem – Dilatação das vias biliares (USG/CPRM),Evidencia de fato obstrutivo (CPRM). Graus de gravidade: Grau III – um das condições; Grau II – ter duas da condições; Grau I – não ter nenhuma das condições. Conduta: Sempre antibioticoterapia + Grau I – Observação; Grau II – Intervenção quando puder; Grau III – Tratamento urgente. Em todos graus + Tratamento para etiologia – tipos de intervenção CPRE ou drenagem percutânea (transparietohepatica) ou cirurgia para fazer exploração da via biliar – ECV + colecistectomia (limpeza do colédoco + colocar dreno de KER). Caso 6 Társis Madai – Habilidade Médicas 7 Suspeita diagnóstico: Cisto epidermoide (antigamente chamdo de cisto sebáceo). Pele tem epitélio estratificado, queratinizado – células da epiderme se deslocam em profundidade em direção a um folículo piloso e secretam queratina no seu interior (aroma característico, secreção pardacenta). Conduta: tratamento cirúrgico – excisao cirúrgica e capsula inclusive. Caso 7 Suspeita diagnostica: Cisto epidermoide inflamado Conduta – Inflamação (aguardar! Calor local! – Não toca, não espreme, não mexe!) – AINE (?) não desinflama mas diminui a dor. Pode involuir para assintomatico Caso 8 Suspeita diagnostica: Cisto epidermoide roto Conduta – expreme mas avisa ao paciente que retirou conteúdo do cisto mas a cápsula fica mantida. Se voltar recidiva – recoletar. Caso 9 Suspeita diagnostica: Cisto epidermoide infectado Conduta: Drenagem – anestesia + incisão de pelo menos 1cm e expremer, mas avisando que vai doer muito e não vai retirar a capsula ainda. Caso 10 Suspeita diagnóstica: Lipoma O que é? Tumor de Partes moles, encapsulado por tecido fibroso inespecífico (fibroso, transparente), pouco vascularizado, normalmente é único. Se tem mais de um (múltiplos) é a lipomatose. Localização habitual: tecido subcutâneo (pdoe está intramuscular, gastrointestinal, retroperitoneal, intraósseo, intra-lingual, mediastinal, intra- articular...) Conduta – Cirurgia Anestesia local em volta + cirgurgia de retirada. Caso 11 Suspeita diagnóstica: Onicocriptose + Paroníquia O que é? Uma espicula da unha cresce para outro lado, ocorre reação do muscula, aparoníquia ou panarício. Remove a proteção natural da pele (cutícula) + inflamação local e infiltração bacterina (Sthaphylococcus aureus) e/ou fúngica (cândida). Conduta: Cirurgia – anestesia troncular + cantotomia ou cantoplastia + remoção da paroníquia. Prevenção – Encaminha para pedicure/podológo. Társis Madai – Habilidade Médicas 7 Caso 12 Como faz biopsia? Se lesão for pequena faz a biopsia excisional (retira toda lesão e parte de pele boa por conta da margem de segurança); Se for grande faz biopsia incisional (porção acometida e porção sem lesão). Caso 13 Primeira pergunta: O que acontece se fizer esforço ou ficar em repouso? Suspeita diagnóstica: hérnia inguinal diretamente Abaula diretamente na reunião inguinal – Manobra de valsava. Salta em direção ao olho do observador. O que é uma hérnia inguinal? É um órgão ou estrutura intra-abdominal que através de orifício pré-existente, se desloca. Se se desloca e volta é uma estrutura livre, se se desloca e esse anel (orifício) prende e não volta é uma hérnia presa (encarcerada) e se não volta e o orifício aperta é estrangulada. Hérnia passa pelo orifício inguinal interno e externo Manobra de Landivar* através da bolsa escrotal, coloca o dedo em direção ao orifício inguinal externo e pede para o paciente fazer manobra de vassalva. Se algo descer do abdome e descer em direção e tocar a ponta do dedo significa que iria em direção a bolsa escrotal (hérnia indireta) e se toca do lado significa que não vai em direção a bolsa escrotal (hérnia indireta). Classificação de Nyhus para hérnias inguinais: Tipo I – Criança; Tipo II – Adulto jovem, Tipo III – A Jovens/idosos, B – idosos. Tipo IV – Cirurgia previa (paciente que foi operado - recidiva). PEGADINHA: A hérnia femoral (IIIB) é mais comum nas mulheres, mas a hérnia mais comum em mulheres é a do tipo II. Terapêutica – Bassini (técnica com tensão – sutura é feita do tendão conjunto na arcada inguinal, aproximando tecidos, técnica de herniorrafia, recidiva de 10%) ou Lichtenstein (técnica sem tensão – coloca uma tela por cima, aposição da tela, suturada ao tendão conjunto e arcada inguinal, técnica de hernioplastia, recidiva de 1%) . Caso 14 Suspeita diagnóstica: hérnia inguinal indireta.
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