Queimaduras: Classificação e Tratamento

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Queimaduras 1
🔥
Queimaduras 
 🖊Maria Eduarda de Azeredo Amaral - Medicina, UniRV
⚠Todo queimado é um politraumatizado!
↑ Idade = ↓ sobrevida
Idosos do sexo masculino
Fontes de energia externa:
Térmica🌟 (líquidos superaquecidos; produtos inflamáveis; fogo)
Eletricidade
Produtos químicos
Radiação
Zona de coagulação → Área de destruição tecidual (necrose de coagulação)
Zona de Estase → Região próxima à coagulação; ↓ perfusão e lesão tecidual (mas pode salvar o tecido)
Zona de hiperemia → Ao redor da estase → vascularização aumentada
As zonas de estase e hiperemia podem virar zonas de coagulação: hipovolemia, infecção cutânea, sepse e edema
PRIMEIRO GRAU
Epiderme
Causas:
Solar 🌞
Características:
Dolorosa
Hiperemia local
Edema discreto
Calor
Nunca vai ter bolha em 1º grau
Melhora da dor e eritema em 3-4 dias
Introduç oã
Etiologia
Classificaç oã
Zonas de Queimadura
CLASSIFICAÇ O DAS QUEIMADURASÃ
Queimaduras 2
Cerca de 7 dias depois → descamação
Tratamento: resfriar o local, analgésicos, hidratação tópica
OBS:⚠ não são incluídas nos cálculos de superfície queimada e nas fórmulas de reposição volêmica.
SEGUNDO GRAU
Derme → pode ser superficial ou profunda
Características:
Dor
Lesões hiperemiadas, úmidas, bolhas
Flictemas - bolhas
Empalidecem à digitopressão
Tratamento:
Resfriar a área
Analgésicos
Não retirar as bolhas
Roupas soltas da pele devem ser retiradas, as aderidas não devem ser retiradas;
Lavadas com solução salina e protegidas com plástico estéril contra perda de calor e contaminação;
Restauração completa em 21 dias;
Não costuma ter cicatriz, mas pode ter discromia no local;
SEGUNDO GRAU PROFUNDA
Destruição de folículos pilosos
Vermelho pálido ou salmão
Bolhas (íntegras ou rotas)
Enxertos: facilitam cicatrização
Cicatrização hipertrófica e contraturas
Menos dolorosas → destruição de nervos cutâneos
Queimaduras 3
TERCEIRO GRAU
Afeta todas as camadas e o tecido subcutâneo;
Pode comprometer estruturas internas - gordura, osso, músculo, tendão;
Características:
Indolor;
Placas de escara - enegrecidas ou brancas
Endurecidas (secas) e inelásticas
Veias trombosadas
Não costuma ter bolhas
Pode ter isquemia quando circunferentes aos membros (por consistência inelástica adquirida e edema 
subjacente
Tratamento:
Evitar infecções, protegendo com protetor plástico estéril;
Não retirar as placas de escaras aderidas - evitar dor e contaminação
Escaras que dificultem a respiração → deve ser feita a escarotomia para liberar volume torácico
Queimaduras 4
“Regra dos 9”
Membro superior e cabeça/pescoço = 9%
Extremidades inferiores e troncos = 18%
Períneo e genitália = 1%
Lesão térmica 🔥
Tecido queimado libera mediadores vasoativos: citocinas, prostaglandinas, radicais de oxigênio
Local: necrose coagulativa da epiderme e tecidos subjacentes
Consequência:
↑ Permeabilidade capilar → extravasamento de líquidos para o espaço intersticial
Queimaduras com comprometimento de 20% da superfície corporal → resposta sistêmica aos mediadores → 
FEBRE, TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO E OLIGÚRIA
40% ou mais → depressão miocárdica
Choque e edema generalizado
Fase de choque
Dentro de 48h 
↓ de Débito cardíaco, consumo de O2 e da taxa metabólica
↓ Tolerância à glicose + hiperglicemia
Aumentam até 5 dias → depois chegam no platô (Fase Flow)
Fase de fluxo
Circulação hiperdinâmica e estado hipermetabólico
Resistência à insulina
Tamanho da Queimadura
Resposta Metab lica de Queimadurasó
Fase Ebb
Fase Flow
Queimaduras 5
↑ permeabilidade capilar por disfunção da microcirculação
Mediadores responsáveis:
Histamina, bradicinina, prostaciclina (PGI2) e prostaglandina E2 (PGE2)
Destruição local de hemácias e redução de tempo de vida: ↓ de transporte de oxigênio
Resposta hipermetabólica duradoura → aumento de gasto energético e catabolismo proteico
↑ Catecolaminas, glucagon e cortisol🌟
↑ Proteólise e lipólise
As catecolaminas, glucagon e cortisol estimulam liberação de ácidos graxos e glicerol pelas gorduras, assim 
como produção de glicose pelo fígado e degradação muscular de aminoácidos.
↑ Glicólise-gliconeogênese
↑ Triglicerídeos-ácidos graxos
Hiperglicemia e resistência à insulina;
Lipólise: ácidos graxos são liberados e dirigem ao fígado, são reesterificados (triglicerídeos) e geram esteatose
Ausência de suporte nutricional: reserva proteica esgota rapidamente → desnutrição e perda de tecido muscular 
ativo
↓ Hormônios anabólicos
Persiste até reepitelização da ferida
Fármacos: alguns podem reduzir o hipermetabolismo
Betabloqueador → reduz FC → reduz perda de massa corporal
Propranolol → reduz infiltração hepática por gordura e previne hepatomegalia → evitando disfunção 
diafragmática
Oxandrolona → esteroide anabolizante → aumento de síntese proteica e mineralização óssea 
Coagulopatia induzida por trauma → alterações coagulatórias e fibrinólise
Choque
Grandes queimados
Hipermetabolismo
Inflamaç o e Edemaã
Queimaduras 6
↑ Mediadores Inflamatórios
Vasoconstrição e vasodilatação
↑ Permeabilidade capilar e edema
Edema generalizado: modificação de forças de Starlin na pele
↓ Pressão hidrostática
↑ Pressão intersticial
Alterações na permeabilidade: histamina, bradicinina, aminas vasoativas, prostaglandinas, leucotrienos, 
complemento ativado, catecolaminas
Mastócitos → histamina → aumento de espaços intercelulares nas vênulas
Agregação plaquetária → serotonina → aumenta resistência vascular pulmonar → agrava efeitos vasoconstritores
Tromboxano A2 → altas concentrações no local → vasocontrição e agregação plaquetária → expansão da zona de 
estase
Inibidores de A2 melhoram o fluxo sanguíneo e reduzem zona de estase
Sistema Cardiovascular
↑ Resistência vascular periférica
↓ DC
Pacientes pediátricos: taquicardia importante
Sistema Renal
↓ DC e Volume sanguíneo
↓ Fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG
Angiotensina, aldosterona e vasopressina → reduzem o fluxo sanguíneo renal
Oligúria → podendo geral necrose tubular aguda e insuficiência renal
Sistema Digestivo
Atrofia mucosa, alterações na absorção
Sistema Imune
Supressão imunológica → altera vias de imunidade celular e humoral → surgimento de infecções
↑ TNF-α
↑ IL-1 e IL-6 → quimiotaxia de neutrófilos
IL-6 → potente estimulador de síntese de proteínas de fase aguda 
↓ IL-2 → déficit transitório na imunidade
🟥ABCDE
Oferta de oxigênio deve ser feita o quanto antes, assim como de forma segura (oxigênio é combustível)
RCP → deve ser realizada sobre queimaduras quando indicada
Roupas úmidas e contaminadas devem ser retiradas → esfriam o paciente e podem manter o contato da pele 
com um produto que causou a lesão
Queimaduras oculares → irrigadas com fluxo de SF 0,9% por 30 min
Remover anéis, relógios, joias, cintos → retenção de calor e efeito torniquete
Evitar medicações que provocam rebaixamento do nível de consciência, pois podem mascarar quadros de 
intoxicação por CO
ABCDE do trauma
Conduta ao Queimado
Suporte B sicoá
ATLS
Queimaduras 7
A. Vias aéreas e imobilização cervical
Obstruções mecânicas → edema da mucosa reduz o diâmetro da traqueia
Paciente pode evoluir para PCR
Sinais de queimadura de via aérea:
Queimadura em ambientes fechados;
Chamuscamento de barba, sobrancelha e vibrissas;
Escarro carbonáceo;
Queimaduras de face, em geral
Mecanismos de trauma:
Locais fechados com fogo → ar quente e produtos tóxicos → queimam via aérea 
Explosão ambiental → descolamento da coluna de ar quente + hiperinsuflação pulmonar → quantidade de ar 
quente elevada que entra nas vias aéreas
Inalação de produtos químicos gasosos
⚠🫁 CRITÉRIOS PARA INTUBAÇÃO PRECOCE
SINAIS DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS: ROUQUIDÃO, ESTRIDOR, USO ACESSÓRIO DE 
MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS E RETRAÇÃO ESTERNAL
EXTENSÃO DA QUEIMADURA > 40% A 50%
QUEIMADURAS FACIAIS EXTENSAS E PROFUNDAS
QUEIMADURAS DENTRO DA BOCA
EDEMA FACIAL IMPORTANTE
DEGLUTIÇÃO DIFÍCIL: ATENÇÃO PARA SIALORREIAS
SINAIS DE COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: FADIGA RESPIRATÓRIA, OXIGENAÇÃO OU 
VENTILAÇÃOINSUFICIENTES.
DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (GLASGOW ≤ 8)
TRANSFERÊNCIA DE GRANDES QUEIMADOS, COM CHANCE DE COMPROMETIMENTO DE VIA 
AÉREA, SEM PESSOAL 
QUALIFICADO PARA INTUBAR NO TRAJETO
QUEIMADURAS CERVICAIS DE ESPESSURA TOTAL, CIRCUNFERENCIAIS
B. Ventilação
Situações de ↓ de ventilação/oxigenação:
1. Intoxicação por monóxido de carbono
Queimadura em local fechado⚠
Atmosfera pode ter fuligem, ↑ CO e CO2, ↓ O2 → HIPÓXIA e carboxi-hemoglobina
Assintomáticos; náuseas e cefaleia; confusão e agitação; coma e depressão respiratória e morte
Obs.: pacientes com coloração normal podem estar hipóxicos → carboxi-hemoglobina em concentrações 
altas fazem com que o oxigênio se ligue à Hb, mas não permite a liberação na periferia
Oximetria e PaO2 → Não costumam alterar
Dosagem de carboxihemoglobina - diagnosticar
Hipóxia tecidual
Tratamento: focar em oxigênio suplementar, exame tórax, oximetria de pulmo e medição da carboxi-
hemoglobina e meta-hemoglobina
Oxigênio a 100% em máscara não reinalante de alto fluxo
Intubação por rebaixamento de consciência: oferecer FiO2
Câmara hiperbárica: casos específicos!
Queimaduras 8
2. Queimadura de terceiro grau circunferencial de tórax
Aspecto inelástico → impede expansão torácica
Incisões na pele até a profundidade do subcutâneo (escarotomia) para permitir expansão torácica
3. Lesão bronco-alveolar por inalação de gases tóxicos
Desconforto respiratório; produção aumentada de secreção
Ofertar oxigênio, manejar os broncoespasmos, fisioterapia respiratória agressiva e hidratação criteriosa 
(evitar hipervolemia)
4. Trauma torácico associado à queimadura 
Contusão pulmonar, pneumotórax e hemotórax
🫁 VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO 
• A confusão mental e o coma em um paciente vítima de queimadura em ambiente fechado, 
provavelmente, representam 
intoxicação por CO. 
• A oximetria de pulso e a gasometria não são métodos confiáveis para o diagnóstico de intoxicação por 
CO. 
• O tratamento inicial, para os casos de intoxicação por CO, é a oferta de oxigênio sob máscara não 
reinalante ou tubo endotraqueal com FiO2 de 100%. 
• Pacientes com queimaduras circunferenciais de 3º grau no tórax devem ser submetidos à escarotomia 
para permitir a expansão torácica. 
• Deve-se suspeitar de trauma torácico em vítimas de queimadura associada à explosão ou acidente 
automobilístico
C. Estimativa da superfície corpórea e circulação
⚠ Cai muito em provas de residência!!!
Calcular área da superfície corporal queimada - SCQ
Regra dos 9 de Wallace
Fórmula de Parkland: Reposição Volêmica
4 x superfície corpórea queimada x peso
Cálculo em crianças: reposição volêmica indicada em qualquer paciente com SCQ ↑ a 20%
Hidratação com ringer lactato: metade do volume é feita nas primeiras 8h e a outra metade nas 16 horas 
subsequentes
Queimaduras 9
Ringer lactato🌟 
⚠Soluções fisiológicas podem gerar acidose hiperclorêmica
Adm no APH: reduzir do volume a ser adm nas primeiras 8h
⚠Crianças < 30kg → ringer lactato + solução de manutenção de glicose em ringer lactato - D5LR
💧 REPOSIÇÃO VOLÊMICA
PARKLAND (ATLS -Trauma elétrico) ➡4 x SCQ* x PESO (volume em 24 horas)
ATLS (10ª ed.) Adultos ➡ 2 x SCQ* x PESO (volume em 24 horas)
ATLS (10ª ed.) Crianças (<14 anos) ➡ 3 x SCQ* x PESO (volume em 24 horas)
DÉBITO URINÁRIO: é o que controla a reposição volêmica
ADULTOS ➡ 0,5 mL/kg/h 
CRIANÇAS ➡ 1 mL/kg/h 
CRIANÇAS <30kg ➡ 1 – 2 mL/kg/h
HIPERVOLEMIA:
Síndrome compartimental abdominal; Síndrome compartimental de membros; Complicações pulmonares; 
Aumento da profundidade da queimadura, secundária à inviabilização da zona de estase por edema
OUTRAS MEDIDAS
1. Avaliação de necessidade de escarotomia dos membros
2. Analgesia
3. Profilaxia do tétano
4. Profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV)
5. Descompressão gástrica
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Pacientes queimados não devem receber antibioticoprofilaxia sistêmica
Exceção: pacientes que vão ser operados
ATB tópica:
2º e 3º grau
Sulfadiazina de prata a 1% → Os curativos devem ser trocados a cada 12h (devido à meia-vida do 
antimicrobiano). Pode produzir leucopenia transitória (reversível com a suspensão temporária da 
medicação).
Nitrato de prata → Boa penetração em escaras e cartilagens; A aplicação é dolorosa; Pode produzir acidose 
metabólica.
Acetato de Mafenide → Pode produzir discromia cutânea e hiponatremia.
ESCAROTOMIA
Queimaduras circunferenciais de 3º grau
Pode gerar: isquemia distal ou síndrome compartimental em membros; tórax pode comprometer a ventilação; 
Incisões no sentido longitudinal aos membros: face lateral e medial
ANALGESIA
Queimaduras 10
Opioides potentes → VIA ENDOVENOSA
Fentanil ou morfina
Paciente ansioso → benzodiazepínicos (se necessário)
Fármacos que deprimam o SNC → apenas após manejo de vias aéreas e adequada ventilação
PROFILAXIA DE TÉTANO
Profilaxia do tétano deve ser revisada para todas as vítimas de queimadura de 2º e 3º graus
PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Feita em todos os pacientes com mais de 20% da superfície corpórea queimada
DESCOMPRESSÃO GÁSTRICA
Sonda nasogástrica
Pacientes com queimadura ≥ 20% ou com náuseas, vômitos ou distensão abdominal
UTI:
Pacientes com necessidade de monitorização invasiva, ventilação mecânica ou instabilidade hemodinâmica 
Segundo grau profundo e terceiro grau → tratamento cirúrgico (24-72h após o evento)
Previamente: aplicar curativos oclusivos com antimicrobianos
Procedimento cirúrgico:
Ressecção da região e promover abertura para a área cruenta → enxertia de pele
Excisão tangencial
Retirada de finas camadas de tecido queimado até encontrar região com tecido viável
Enxertos Parciais:
Parcial → epiderme + parte da derme
Retração cicatricial por miofibroblastos
Enxertos totais:
Epiderme e espessura total da derme
Funcionantemente e esteticamente superior aos enxertos de pele parcial
Admiss o na UTI e Unidade de Queimadosã
Tratamento Definitivo de  reas queimadasá
Queimaduras 11
Nutrição precoce favorece o processo de cicatrização e redução do hipercatabólico
Vias de nutrição:
Oral: mantida sempre que possível
Contraindicação: rebaixamento do nível de consciência ou hemodinamicamente instáveis
Nasoenteral: pacientes críticos e os com riscos de aspiração e infecção pulmonar
Escolha em pacientes que não toleram a nasogástrica
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
Nasogástrica:
Via mais fisiológica;
Menos episódios de diarreia;
Pode ter broncoaspiração e infecção pulmonar → em pacientes críticos
Parenteral:
Paciente com contraindicação de outras vias 
Déficit calórico
INDICAÇÃO DE DIETA POR SONDA 
SCQ > 20% em pacientes de 12 a 70 anos 
SCQ > 10% em pacientes <12 e >70 anos 
Lesão inalatória 
Queimadura grave de face 
Intubação orotraqueal ou risco de aspiração
Efeito Joule
Corpo da vítima → resistor
Passagem da corrente gera calor
Ossos: grande resistividade elétrica → produzem mais temperatura para uma mesma corrente
Tecidos com menor resistividade elétrica: nervos e vasos
Lesões de entrada e de saída
Entre elas houve passagem da corrente e lesão térmica → músculos, nervos e vasos
Complicações:
Lesão muscular extensa
Rabdomiólise com mioglobinúria
Síndrome compartimental
Arritmias cardíacas: monitorização eletrocardiográfica para todos os pacientes que apresentem lesão por alta 
voltagem (>1000V), alterações do ritmo cardíaco no momento da admissão ou, ainda, perda de consciência.
Nutriç o em Queimadosã
Queimaduras El tricasé
Queimaduras 12
Rabdomiólise e mioglobinúria
Rabdomiólise → secundária à necrose muscular extensa
Liberação maciça de elementos intracelulares dos miócitos na corrente sanguínea
Gera: ↑ sérica de K+ e mioglobina
Deposição de mioglobina nos túbulos renais → necrose tubular aguda → injúria renal aguda grave
Urina de cor castanho-avermelhada
Oliguanúria, ↑ da ureia e creatinina sérica
Hidratação agressiva: reduz complicações secundárias
Reposição volêmica com ringer lactato (fórmulade Parkland) → 4mL x SCQ x peso
Diurese alvo:
Em vítimas de queimadura elétrica, a diurese alvo para adultos é de 100mL/hora e para crianças <30kg é de 
1,5 a 2 mL/kg/h
Síndrome Compartimental
Edema generalizado → compressão de estruturas adjacentes → “efeito torniquete”
Sinais e sintomas:
Edema tenso do membro acometido
Dor intensa, com piora à extensão passiva e parestesia
Sinais de comprometimento vascular, como palidez e parestesia
Fasciotomia
Infecções
Causadas por sepse
Sinais:
Secreção de fétida em curativo
Incremento da profundidade da área queimada
Celulite ou flicetenas ao redor da queimadura
Diagnóstico: biópsia
+ quando contagem de microrganismos é ↑ a 105 unidade p/g de tecido
Tratamento: antibióticos tópicos e sistêmicos, podendo ter debridamento de tecidos desvitalizados
Pneumonias
Ventilação mecânica 
Dispositivos invasivos
Sonda vesical de demora, cateteres
Síndrome de Ogilvie
Quadro obstrutivo metabólico, ou seja, uma obstrução sem que haja um fator mecânico associado
Úlcera de Curling
Úlceras de estresse 
Lesões que acometem porções proximais do estômago e associadas a pacientes críticos
Profilaxia: bloqueadores H2, inibidores de bomba de prótons ou sucralfato
Íleo adinâmico
Complicaç esõ
Complicaç es Precocesõ
Queimaduras 13
Desequilíbrio hidroeletrolítico ou metabólico importante → intestino não apresenta movimentos propulsivos e 
portanto → náuseas, vômitos, distensão abdominal e ausência de eliminação de gases e fezes
Úlcera de Marjolin
Carcinoma espinocelular secundário à degeneração maligna de feridas crônicas
Cerca de 30 anos do surgimento da lesão
Sintomas clínicos:
Ulceração com tempo de evolução superior a 3 meses
Margens elevadas ou invertidas
Tecido de granulação exuberante
Odor fétido ou secreção purulenta
Aumento progressivo de tamanho
Friabilidade com fácil sangramento
Diagnóstico: biópsia
Tratamento: excisão cirúrgica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Townsend, C. M. Sabiston Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Grupo GEN, 
2019. 
Estratégia Med
http://www.rbcp.org.br/details/1844/pt-BR/procedimentos-no-atendimento-para-queimaduras-nas-maos-na-fase-
aguda
Complicaç es Tardiasõ
http://www.rbcp.org.br/details/1844/pt-BR/procedimentos-no-atendimento-para-queimaduras-nas-maos-na-fase-aguda