CARDIOVASCULAR III

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CARDIOVASCULAR III
• Vasodilatadores de ação direta • Cardiotônicos • Anti-lipêmicos.
• Vasodilatadores de ação direta
Nitratos, vasodilatador de mecanismos incerto, inibidores da fosfodiesterase,
ativadores de canais de potássio.
Nitratos
Quais os nitratos mais utilizados? • Mononitrato de isossorbida (VO e sublingual) •
Propatinilnitrato (sublingual) • Nitroglicerina (uso venoso) • Nitroprussiato de sódio
(venoso)***
Mec. de ação: Desfosforilar a molécula de miosina.
Os nitratos orgânicos relaxam os músculos lisos (especialmente a musculatura lisa
vascular, e outros tipos, incluindo a musculatura esofágica e biliar). Eles relaxam
veias, causam venodilatação importante, com consequente diminuição da pressão
venosa central (redução da pré-carga) muito intensa e importante. Tal efeito
proporcionou sua principal indicação terapêutica: diminuição da pré-carga
(diminuição do retorno venoso - dilatação dos vasos de capacitância; e consequente
diminuição do trabalho cardíaco com o pouco oxigênio que ele tem assim melhora a
dor).
• O consumo de oxigênio pelo miocárdio se reduz em razão da redução da pré e
pós-carga cardíacas.
• Também reduz a pressão central (aórtica) e a pós-carga cardíaca, mas esse efeito
é secundário. Momentânea e abrupta.
• O efeito dilatador direto sobre as artérias coronárias opõe-se ao espasmo
coronariano na angina. Mecanismo secundário que diminui angina.
• Relaxamento do músculo cardíaco na diástole.
• Dilatação de vasos colaterais
Nitroprussiato: Efeito dilatador tanto em arteríolas quanto em vênulas. Age na pré e
na pós carga, por isso é potente. Se transforma em cianeto (tóxico) por isso não
deve-se usar em muito tempo.
Espasmos da musculatura lisa esofágica, cólica biliar, por ser dores parecidas com
a angina. Não é exclusivamente cardiovascular.
Mecanismo de ação: DOADORES DE NO (óxido nítrico)
Os nitratos orgânicos são metabolizados com liberação de NO. O óxido nítrico ativa
a guanilil ciclase solúvel, aumentando a formação de GMPc, que ativa a proteína
quinase G e leva a uma cascata de efeitos na musculatura lisa: • culminando em
desfosforilação das cadeias leves da miosina • sequestro de Ca2+ intracelular
(comprometida pela ativação do GMPc - relaxamento da musculatura lisa) • e
consequente relaxamento do músculo liso vascular. Diminuição da agregação
plaquetária (fraco)
Em resumo: A ação antianginosa dos nitratos envolve: • redução do trabalho
cardíaco, pela redução da pré-carga (venodilatação) e da póscarga (redução da
onda reflexa arterial), levando à redução da necessidade de oxigênio pelo
miocárdio; • redistribuição do fluxo coronariano em direção a áreas isquêmicas
através de colaterais; • alívio do espasmo coronariano.
Tolerância ao uso: Taquifilaxia (Esgotamento do efeito terapêutico de um
medicamento pela repetição das doses).
Efeito colateral: hipotensão que pode agravar o quadro de angina. Hipotensão
arterial Dor de cabeça, flush facial Náuseas, vômitos Taquicardia reflexa
Nitroprussiato: cianeto.
Não usa em gestantes por comprometer o fluxo placentário pela vasodilatação
intensa (pode sofrer descolamento).
Vasodilatador de mecanismo incerto
• Hidralazina
A hidralazina atua principalmente sobre artérias e arteríolas, causando queda de
pressão arterial acompanhada por taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco.
Diminuição da pós-carga - age nas artérias. (Queda de pressão muito importante).
Mec de ação: Interfere com a ação do trisfosfato de inositol sobre a liberação de
Ca2+ do retículo sarcoplasmático.
Seu uso clínico original foi na hipertensão e ainda é usada para tratamento de curto
prazo de hipertensão grave na gravidez – eclâmpsia e pré-eclâmpsia. Em casos de
urgência devido causar grande hipotensão.
Uso importante: ICC - Hidralazina associado com nitratos para pacientes com ICC e
possuem insuficiência renal. Pois hidralazina (pós-carga) e nitrato (pré-carga). Para
pacientes que não toleram iECA ou BRA, pois não afeta a questão renal em casos
de não hipotensão
iECA ou BRA diminuem pré e pós carga, usados na ICC em pacientes que possuem
Insuficiência Renal há hipercalemia, diminuição da função renal (aumento de
creatinina e ureia).
Inibidores da fosfodiesterase
• Inibidor da fosfodiesterase 3 – milrinona No coração
Os inibidores de fosfodiesterase tipo III (que é o subtipo específico do coração),
enzima responsável pela degradação intracelular do AMPc, aumentam a
contratilidade do miocárdio. Consequentemente, assim como ocorre com os
agonistas β-adrenérgicos, aumentam o AMPc intracelular, mas causam arritmias
pela mesma razão. Vasodilatador em território pulmonar.
• Inibidor da fosfodiesterase 5 – sildenafila No pulmão
O efeito final é redução da pré-carga (redução da pressão de enchimento, a pressão
venosa central) e pós-carga (redução da resistência vascular, a pressão arterial)
cardíacas, reduzindo assim, o trabalho cardíaco.
Indicação inicial: Hipertensão Pulmonar
Indicação secundária: Disfunção erétil.
Efeitos adversos: hipotensão, rubor e cefaléia.
Como age a sildenafila na disfunção erétil? • A sildenafila e a tadalafila são
inibidores da fosfodiesterase tipo V que são usados no tratamento da disfunção
erétil, porque potencializam as ações do NO no corpo cavernoso do pênis por este
mecanismo;
Qual o efeito da associação sildenafila com nitratos ? • A sildenafila inibe a isoforma
da fosfodiesterase 5 que impede a transformação do GMPc em GMP;
consequentemente, ela potencializa os nitratos orgânicos, que ativam a guanilil
ciclase, e pode causar hipotensão grave em pacientes que usam esses fármacos.
Choque.
Ativadores de canais de potássio
• Minoxidil
Vasodilatador de ação direta. Relaxa a musculatura lisa vascular, ação prolongada.
Pouca ou nenhuma ação sobre musculatura cardíaca.
Atua hiperpolarizando a membrana celular por meio da ativação (abertura) dos
canais de K+ ATP. Essa ação hiperpolariza as células e “desliga” os canais de cálcio
dependentes de voltagem. Não interfere no equilíbrio hidroeletrolítico.
Terapêutica: HAS resistente, HAS com disfunção renal.
Ef. Adversos: hirsutismo, hipotensão arterial, retenção de sódio e taquicardia
reflexa, edema dos membros inferiores.
Finalidade estética atualmente.
Cardiotônicos e cardiopressores - Drogas vasoativas
Simpaticomiméticos (Dobutamina, adrenalina, noradrenalina dopamina)
Vasopressina
Levosimedan
Inibidores da Fosfodiesterase (amrinona e milrinona)
Digitálicos (digoxina e deslanosídeo)
Simpatomiméticos • Ativação dos receptores Simpáticos ou aumento do SNA
simpático. α: norepinefrina > epinefrina β: epinefrina > norepinefrina.
A distinção entre receptores β1 e β2 adrenérgicos é importante, pois os receptores
β1 são encontrados principalmente no coração, no qual são responsáveis pelos
efeitos inotrópicos e cronotrópicos das catecolaminas.
Por outro lado, os receptores β2 são responsáveis pelo relaxamento da musculatura
lisa em vários órgãos.
• Dobutamina:
Agonista β1-adrenérgico seletivo; é usada por via intravenosa exclusiva quando se
necessita de uma resposta rápida em curto prazo. Inotropismo e dromotropismo
positivo. Porém não causa taquicardia, não é um fármaco considerado cronotrópico.
Aumento da força de contração e da condução de estímulos elétricos.
Pequeno efeito sobre beta-2 (vasodilação periférica e visceral e broncodilatação).
Indicações: situações que necessitam aumento da contratilidade cardíaca imediata:
todas as formas de ICC, Choque cardiogênico, Choque séptico, pós operatório de
cirurgia cardíaca, pós-IAM, situações de bloqueio de condução, EAP.
Meia-vida: 2 min
Efeitos adversos: arritmia, aumento do consumo de oxigênio cardíaco.
Bloqueio adrenérgico com carvedilol, dobutamina aumenta atividade adrenérgica,
momentos diferentes da doença, dobutamina em casos de emergência.
• Adrenalina
Receptores adrenérgicos centrais e periféricos. Não seletivo
Via adm: venosa e subcutânea.
Ino, Crono, Dromotropismo positivo via receptor beta-1. Vasoconstrição periférica
via alfa-1. Estímulo elétrico cardíaco generalizado. Dilatação brônquios e
bronquíolos viabeta-2. I
Uso terapêutico: emergência: Parada Cárdio Respiratória, ICC, Broncoespasmo
severo, choque anafilático. Choque. Elevação da PA. Coadjuvante na anestesia
local.
Efeitos adversos: arritmias, taquicardia, vasoconstrição periférica importante, picos
hipertensivos, convulsões. A perfusão tecidual periférica pode ficar muito
comprometida. Hiperglicemia. Libera HAD diminuindo a diurese. Ativação
plaquetária via alfa-2.
• Noradrenalina
Receptores adrenérgicos centrais e periféricos.
Via adm: venosa.
Ino, Crono, Dromotropismo positivo. Estímulo elétrico cardíaco generalizado.
Dilatação brônquios e bronquíolos. Redistribuição de fluxo sanguíneo para órgãos
vitais via receptor beta-2.
Uso terapêuticos: emergenciais: alvo cardíaco e recirculação visceral, choque
cardiogênico, choque séptico, pós-PCR. Elevação da PA mantendo perfusão
tecidual. Em casos de vasodilatação intensa
Ef adverso: vasoconstricção periférica, necrose de extremidades, arritmias
cardíacas. Arritmias e taquicardia. Delírio hiperativo. Hiperglicemia. Libera HAD
diminuindo a diurese, a médio prazo prejudica o rim.
• Dopamina
Dopamina, precursor metabólico da norepinefrina e epinefrina, e também
transmissor/neuromodulador no sistema nervoso central. Uso controverso.
Restabelecer perfusão tecidual. Dopamina em baixas doses é definida como a dose
que produz, preferencialmente, efeitos dopaminérgicos e β-adrenérgicos (< 5
µg/kg/min), por essa razão causa vasodilatação renal e esplâncnica. Foi muito
utilizada para prevenir IRA em pacientes em choque cardiogênico e séptico. Hoje
não mais tem esta utilização, sem eficácia.
Vasopressina
• A vasopressina é um hormônio com efeito antidiurético e vasoconstritor. Também
possui ação hemostática, efeitos na termorregulação e é um secretagogo do
hormônio adrenocorticotrópico. É liberado pelo hipotálamo em resposta a elevação
da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão
• Provoca vasoconstrição pela interação com receptores V1 presentes na
musculatura lisa vascular, e exerce efeito antidiurético pela ativação de receptores
V2 presentes nos ductos coletores renais. Em baixas concentrações plasmáticas,
promove vasodilatação coronariana, cerebral e na circulação pulmonar. Melhora o
fluxo sanguíneo de órgãos vitais.
• Uso: emergencial endovenoso, nos casos onde a noradrenalina e dobutamina não
são suficientes. Choque séptico, choque hipovolêmico ou cardiogênico. Pós PCR
• Efeitos adversos: insuficiência renal, arritmias, vasoconstrição de extremidades,
hipercoagulabilidade
Levosimedan
Através da ação sensibilizadora da troponina C ao cálcio, o levosimendan tem o
potencial de melhorar a contratilidade cardíaca na sístole sem prejudicar o
relaxamento na diástole. Além disso, teria ação vasodilatadora, o que resultaria em
melhora do débito cardíaco sem aumentar a demanda miocárdica de oxigênio.
Não há aumento importante do influxo celular de cálcio, mas sim a sensibilização da
troponina ao cálcio, ocorre aumento da contratilidade com menor dispêndio
energético e sem aumento da ocorrência de arritmias. Não gera consumo de O2
extra por isso não leva a um estresse metabólico.
Uso terapêutico: inotropismo positivo. Usada na ICC refratária ao uso de
dobutamina.
Meia vida de 1 hora. Eliminação renal e hepática.
Limitações: tem ação apenas nas primeiras 24 a 48 horas de uso. Hipotensão
arterial.
Pacientes em choque cardiogênico.
Digitálicos
• Digoxina e Deslanosídeo - Não usa-se mais.
Mec. de ação: O mecanismo pelo qual os glicosídeos cardíacos aumentam a força
de contração (efeito inotrópico positivo) é a inibição da porção extracelular da
bomba Na+/K+ nos miócitos cardíacos. Altera repolarização.
Aumento do cálcio IC e da condutância do potássio;
Acelera a fase 4 do potencial de membrana: aumenta o automatismo.
Menor duração do potencial de ação e menor potencial de membrana: aumento do
Ca++ aumenta a condut. do K+.
Aumenta a força de contração miocárdio; Aumenta a velocidade de encurtamento
do sarcômero; Aumenta o volume de sangue ejetado; Diminui a FC por ação no
NSA.
Indicações terapêuticas – RELATIVAS e BEM RESTRITAS FA ICC • Cuidados: Alta
sensibilidade a distúrbios eletrólíticos: K, Ca e Mg; Interação com betabloqueadores
e bloq. de canal de cálcio; Diuréticos
• Efeitos adversos: Como a troca de Na+/K+ é eletrogênica, a inibição da bomba
pelos glicosídeos causa despolarização, predispondo a distúrbios do ritmo cardíaco.
=> fibrilação ventricular. Bloqueios de condução elétrica. • Toxicidade: visão colorida
laranja amarela, bloqueio cardíaco. • Excreção renal • Meia vida de 36 horas.
Anti-lipêmicos
Estatinas ou vastatinas, inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril- coenzima A
(HMG-CoA) redutase;
Fibratos;
Inibidores da absorção de colesterol;
ácido nicotínico e seus derivados;
Derivados de óleo de peixe;
Imunobiológicos.
Vastatinas:
inibidores competitivos, específicos e reversíveis da HMG-CoA redutase. Bloqueia a
conversão de HMG-CoA em ácido mevalônico.
• Sinvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina
• Efeito terapêutico: diminuição do LDL • Efeito terapêutico pleiotrófico: melhora da
função endotelial; redução da inflamação vascular; redução da agregação
plaquetária; aumento da neovascularização em tecido isquêmico; aumento de
células progenitoras endoteliais circulantes; estabilização da placa aterosclerótica;
efeitos antitrombóticos; aumento da fibrinólise
• Metabolismo: hepático
• Cuidados: monitorar CPK, TGO e TGP >>>>> acompanhar função renal. (para
evitar eventos trombóticos)
• Efeitos adversos: rabdomiólise (lise do músculo estriado, por isso aumenta CPK),
miosite, hepatite medicamentosa, desconforto gástrico.
Fibratos:
Eles reduzem acentuadamente o VLDL circulante e os triglicerídeos. São agonistas
dos receptores nucleares PPARα4 (receptores ativados por proliferadores de
peroxissomo); aumento da transcrição dos genes de lipoproteína lipase, apoA1 e
apoA5. Aumentam a captação hepática de LDL (10%). Além dos efeitos sobre
lipoproteínas, os fibratos reduzem a proteína C-reativa e o fibrinogênio plasmáticos,
aumentam a tolerância à glicose e inibem a inflamação da musculatura lisa vascular
por inibição da expressão do fator de transcrição nuclear NFκB.
• Genfibrozila, bezafibrato, fenofibrato, ciprofibrato
• Efeito terapêutico: diminuição dos triglicerídeos - Age no fígado.
• Cuidados: interações com vastatinas: toxicidade hepática, rabdomiólise.
• Efeito pleiotrófico, Metabolismo hepático, cuidados: monitorar CPK, TGO e TGP
• Efeitos adversos: rabdomiólise, miosite, hepatite medicamentosa, desconforto
gástrico.
Hipertrigliceridemia: compromete a circulação de alguns órgãos por aumentar a
viscosidade do sangue ( maior que 500 mg/dl pancreatite aguda necrotizante).
Pode usar os dois juntos, mas deve ter uma monitorização. Em alguns casos que
apresentam rabdomiólise ou hepatite medicamentosa não pode associar.
Inibidores da absorção do colesterol:
1 - Colestiramina, colestipol: sequestram sais biliares no intestino e previnem sua
reabsorção e recirculação ênterohepática. • Uso terapêutico: diminuição de LDL •
Alvo: gestantes, crianças e intolerantes as vastatinas. • Efeitos adversos: diarréia e
flatulência. Elevação transitória dos triglicerídeos.
2 - Ezetimiba: No duodeno, inibe a absorção de colesterol por bloqueio de uma
proteína transportadora (NPC1L1) nas microvilosidades (borda em escova) dos
enterócitos, sem afetar a absorção de vitaminas lipossolúveis. Age
predominantemente na luz intestinal.
• Uso combinado com vastatinas para diminuir LDL
• Efeitos adversos: gastrite, dor abdominal, diarréia. Inexpressivo no sangue.
Ácido nicotínico (niacina ou vit B3):
• É convertido em nicotinamida, que inibe a secreção hepática de VLDL, com
consequente redução de triglicerídeos e LDL circulantes, incluindo Lp(a) e aumento
do HDL. • Uso isolado • Efeitos colaterais: gastrointestinais, gastrite importante,
rubor, suor com odor do medicamento, aumenta glicemia e ácido úrico.
Derivados do óleo de peixe: • O mecanismo de ação do óleo de peixesobre as
concentrações plasmáticas de triglicerídeos é desconhecido. O óleo de peixe é rico
em PUFAs, incluindo ácidos eicosapentaenoico e docosaexaenoico, e tem outros
efeitos potencialmente importantes, como a inibição da função plaquetária,
prolongamento do tempo de sangramento, efeitos antiinflamatórios e redução do
fibrinogênio plasmático • Efeito terapêutico: diminuição de triglicerídeos, elevação do
HDL e diminuição do LDL. • ácidos graxos ω-3 6 9 poliinsaturados (PUFAs, do
inglês, polyunsaturated fatty acids) melhora a sobrevida em pacientes. • Efeitos
adversos: intolerância gástrica.
Imunobiológicos:
Evolocumabe - um anticorpo monoclonal (um tipo de proteína especializada
desenvolvida para se ligar a uma substância alvo no corpo). Liga-se a uma
substância chamada PCSK9 que afeta a capacidade do fígado de absorver
colesterol. Ao ligar-se e inibindo o PCSK9, o medicamento aumenta a quantidade de
colesterol que entra no fígado e assim reduz o nível de colesterol no sangue.
Indicação: hipercolesterolemia primária hetero ou homozigótica e dislipidemia mista.
Efeitos adversos: diminuição da imunidade. Reação de Ag-Ac com lesões cutâneas
e insuf renal. Hepatotoxicidade (?) Obs: (PCSK9) pró-proteína convertase
subtilisina/kexina tipo 9. A PCSK9 é uma proteína que promove a degradação de
receptores hepáticos de LDL, levando à hipercolesterolemia.
Quando a PCSK9 é inibida, ocorre uma maior captação de LDL por seus
respectivos receptores presentes nos hepatócitos, com redução de níveis séricos e
plasmáticos de LDL.
Insuficiência Cardíaca Congestiva • Inibidor da ECA ou Antagonista do receptor
da Angiotensina II • Inibidor da neprilisina: Sacubitril (associado ao losartana) • Beta
Bloqueadores: carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol • Espironolactona •
Diuréticos de alça ou tiazídico. • Combinação de Hidralazina com Nitratos • AAS
(antiagregante plaquetário)• Antiagregantes plaquetários • Cardiotônicos em uso
endovenoso • Digoxina
Angina Pectoris • Beta bloqueadores • Inibidor da ECA ou Antagonista do receptor
da Angiotensina II • AAS • Anti-agregante plaquetário • Ivabradina • Vastatinas •
Nitratos • Bloqueador de canais de cálcio: diltiazem e verapamil (diminuir FC e não
pode usar outro antiarrítmico ou beta bloqueador para quem tem asma e bronquite).