NUTMED - Interação Droga-Nutrientes

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Profª Fernanda Osso
fernandaosso@nutmed.com.br
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As interações entre as drogas e os nutrientes
podem alterar os efeitos das drogas, assim como os efeitos
das drogas, tanto os terapêuticos quanto os colaterais,
podem afetar o estado nutricional. Desta forma, os membros
da equipe devem estar cientes de que interações
terapeuticamente importantes podem causar:
Quadro 1: benefícios de minimizar a interação
FARMACOLOGIA BÁSICA
Droga é definida como toda substância capaz de
prevenir ou tratar doença e sua ação ocorre em 3 estágios:
 Farmacêutico: Compreende o primeiro processo que
ocorre com a droga no organismo. É o processo de
liberação e dissolução do princípio ativo, para que ele
possa posteriormente ser absorvido.
 Farmacocinético → É o “caminho percorrido pela droga
no organismo, dede a sua absorção, distribuição,
metabolismo(biotransformação) e excreção.
 Farmacodinâmico → ação no organismo, normalmente
através de receptores na membrana celular dos órgãos
alvo.
Sendo assim, a interação pode ocorrer em qualquer uma
destas fases, porém pode-se dividí-las principalmente em:
 Interações farmacodinâmicas: afetarão a ação
farmacológica da droga, podendo intensificá-la (agentes
agonistas) ou atenuá-la (agentes antagonistas)
 Interações Farmacocinéticas: Estas serão as interações
mais estudadas neste capítulo e podem afetar a droga em
qualquer momento do seu percurso pelo organismo,
conforme explicado abaixo:
 Interação na absorção: A absorção é definida pelo
movimento da droga do seu local de administração
(pele, anal, oral, sublingual etc) para a corrente
sanguínea. A taxa de esvaziamento gástrico, a
peristalse intestinal bem como alimentos e suplementos
podem interferir no processo de absorção,
principalmente se a droga for administrada por via oral.
 Interação na distribuição: Quando a droga ganha a
corrente sanguínea, normalmente se liga à proteínas
carreadoras, principalmente a albumina. A droga só
consegue exercer seu efeito biológico quando está
desligada da albumina, logo, em situações de
hipoalbuminemia, há risco de toxicidade, já que haverá
mais droga livre e portanto capaz de exercer seu efeito.
 Interação no metabolismo: usualmente o metabolismo
de uma droga ocorre no fígado pelo sistema da enzima
citocromo P-450,e tem como objetivo principal,
transformar drogas lipossolíveis em mais hidrossolúveis
para que possam ser excretadas pelos rins. Qualquer
condição que iniba ou estimule a P-450, é capaz de
alterar o metabolismo de uma droga.
 Interação na excreção: É o processo pelo qual o
fármaco inalterado ou seus metabólitos são removidos
do organismo. O principal órgão de excreção são os
rins, porém o fármaco também pode ser excretado por
bile e fezes. Fatores que podem afetar sua excreção
são:
- conteúdo de proteína da dieta
- conteúdo de fibras da dieta
- pH urinário: sabe-se que dependendo do pH urinário,
algumas drogas podem ser excretadas mais rápido, e
outras mais devagar.
Como vimos que o fígado e os rins são órgãos chave na
metabolização e excreção das drogas respectivamente, é
importante se certificar de que ambos estejam funcionando
normalmente. No caso de pacientes com insuficiência renal,
dve-se ajustar a dose do medicamento.
Síndrome Leite-álcali (Chemin 2010)
Ocorre principalmente em pacientes com
insuficiência renal frente ao consumo exagerado de
suplementos de cálcio associado a dieta rica em cálcio.
Como resultado ocorre:
Hipercalcemia + Precipitação renal de cálcio +
insuf. Renal progressiva
EFEITOS DA DROGA NA CINÉTICA DOS
NUTRIENTES
Efeitos na absorção
 Laxativos : ↓ tempo de transito intestinal , levando à
esteatorréia e conseqüente ↓ na absorção de gordura,
cálcio e potássio
 Sorbitol : presente por exemplo em soluções de teofilina
(broncodilatador), causa diarréia osmótica que leva à
disabsorção
 Óleo mineral (>30 ml) e colestiramina : comprovada ↓
absorção de vits A,D,E,K. Para colestiramina também ↓
Ac. Fólico, cálcio e potássio.
 Antiácidos - Bloqueadores de H2 (cimetidina, ranitidina)
e inibidor de bomba H+ (omeprazol) : ↓ secreção ácida
levando a uma menor absorção de vit. B12 (pela redução
da liberação do fator intrínseco que só ocorre em meio
ácido) , ferro, cálcio, magnésio , zinco e reduzem
biodisponibilidade de VitA, carotenóides e tiamina.
 Orlistat (xenical): inibe a lípase pancreática reduzindo a
absorção de gorduras. Uma dieta com no Max. 30% do
VET de lipídios é essencial.
 aspirina : lesam a mucosa reduzindo absorção de ferro
e cálcio
 colchicina (antiinflamatório) e Ac. Paraminossalicílico
(anti BK) : reduzem absorção de vit. B12
INTERAÇÃO DROGAS X NUTRIENTES
- As medicações atingem os efeitos esperados
- Os pacientes não interrompem o tratamento
- Menor necessidade de medicação adicional
- Menor necessidade de suplementos alimentares
- Efeitos adversos dos medicamentos são evitados
- Preservação de um estado nutricional ótimo
- Menor complicação da doença
- Custos reduzidos
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 sulfassalazina (antiinflamatório), trimetropim e
pirimetamina (ATB) : reduzem absorção do folato
 ciprofloxacin e tetraciclina (ATB): formam complexo
insolúvel com Cálcio e impedem sua absorção.
Recomenda-se tomar junto às refeições para diminuir o
desconforto GI, como dor abdominal e diarréia. Mas
Atenção!! A presença de leite ou iogurte na alimentação
diminui a absorção e biodisponibilidade da droga.
 Cetoconazol: A suplementação de Ca, Mg ou antiácidos
não devem ser administradas antes de 2 horas da
ingestão do cetoconazol devido á necessidade de pH
ácido para dissolução do medicamento.
 Cefalexina, cimetidina, diazepam e propranolol :Estudos
provaram ser estáveis por 24h quando misturados com
dietas poliméricas.
 Colestiramina: reduz absorção de gorduras e vitaminas
lipossolúveis por ser quelante de sais biliares. Também
pode interferir na absorção de folato, segundo Chemin
10.
 Ibandronato (Bonviva):medicamento antiosteoporose
que assim como alendronato tem sua absorção
reduzida em até 60% na presença de nutrientes no
lúmen intestinal.
 Suplementos de ferro:é melhor absorvido com 240ml de
água e estômago vazio.
 Dieta rica em fibras: reduz absorção de antidepressivos
tricíclicos e o Psyllium (fibra solúvel) reduz absorção de
riboflavina (B2).
 Furosemida: interage com tiamina
 Aspirina; AAS; tetraciclina e anticonvulsivante: interage
com ácido ascórbico (Vit. C) reduzindo absorção
gastrointestinal.
 Fluoxetina: reduz absorção de açúcar e em 30% para os
aminoácidos (Chemin 10)
 Isoniazida: induz deficiência de piridoxina e niacina
(Chemin 2010)
 Metformina: Reduz absorção de B12 e folato
Tab. 1: resumo das interações na absorção
NUTRIENTE AFETADO DROGA ASSOCIADA
Cálcio
- laxativos
- antiácidos
-neomicina
- aspirina
- ciprofloxacin e tetraciclina
β – caroteno Óleo mineral
B12
- antiácidos
- colchicina
- ácido paraminossalicílico
Ferro - antiácidos
- aspirina
- ciprofloxacin e tetraciclina
Magnésio e zinco - Antiácidos
- ciprofloxacin e tetraciclina
Folato - sulfassalazina
- trimetropim
- pirimetamina
Efeitos no metabolismo
Algumas drogas inibem a síntese de determinadas enzimas,
por competirem e inativarem vitaminas que são importantes
em suas estruturas (cofatores das enzimas). Os principais
exemplos são:
 Metotrexato (antineoplasico) e pirimetamina:
antagonizam o folato, pois inibem a di-hidrofolato
redutase, que o converte na sua forma ativa.
 Glicocorticoides: interferem na biotransformação da
vitamina D.
 Etanol: reduz conversão do retinol à retinal.
 Cefalosporinas: inibem enzima vitamina K epóxido
redutase hepática, prejudicando coagulação. A
prevenção baseia-se em administrar vit K injetável.

 Anticoagulantes cumarínicos(varfarina): antagonizam a
Vit K. Este efeito é proposital já que essa droga é um
anticoagulante e a vitamina K possui ação pró-
coagulante.
ANTAGONIZA CUMARÍNICO: Pau d’arco (fitoterápico)
(Chemin 2010)
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Muitos alimentos apresentam em sua composição,
substâncias vasopressoras(tiramina, serotonina e
histamina) que em indivíduos normais não oferecem nenhum
perigo, pois são rapidamente inativadas pela enzima
monoaminoxidase. Entretanto, existem drogas que inibem a
ação desta enzima (alguns antidepressivos, furazolidona e
alguns antineoplásicos) e portanto o consumo de alimentos
fonte de vasopressores por indivíduos em uso destas
drogas, pode gerar elevação da pressão arterial e sintomas
como taquicardia, dores no peito, dor na região occipital e,
em casos mais graves, hemorragia intracraniana, arritmias e
insuficiência cardíaca. Os alimentos a serem evitados, por
serem fonte de vasopressores são:
- queijos amarelos e azuis
- soja e derivados
- embutidos
- casca de banana (a banana pode!)
- chope
Efeitos na excreção
 Diuréticos tiazídicos (HCTZ): aumentam excreção de
potássio e magnésio e POUPAM cálcio pela
intensificação da sua reabsorção renal.
 Diuréticos poupadores de K (espironolactona e
triantereno): aumentam a excreção de sódio, cloro e
cálcio e POUPAM K. Deve-se ter cautela com alimentos
ricos em K, já que podem causar hipercalemia.
 corticóides: reduzem excreção de sódio e aumentam a
de potássio e cálcio.
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ATENÇÃO: a hiperglicemia é efeito colateral DA HCTZ!
Tab.3: Resumo de drogas de uso bastante comum que
afetam a Nutrição
DROGA AÇÃO
Anticonvulsivantes
Fenitoína(hidantal)
Fenobarbital (gardenal)
Primidona
Depletam Folato e Vit D
anticoncepcionais orais
 folato
níveis séricos de Vit A e ferro
Corticoesteróides  absorção e  excreção do
cálcio em 8 a 10 dias de uso
Β-bloqueadores - intolerância à glicose
- Triglicerídeo sérico
-  HDLc
EFEITO DA DROGA NO ESTADO
NUTRICIONAL
1) Alteração da mucosa oral
Algumas drogas são capazes de gerar alterações na
mucosa oral, como inflamação e redução da secreção
salivar (xerostomia), e podem estar envolvidas na redução
da ingestão alimentar. Dentre estas drogas podemos citar:
 Agentes antineoplásicos (aldesleucina; paclitaxel;
carboplatina): causam comumente mucosite (inflamação
na mucosa oral) grave, levando à dor intensa, que
impossibilita a ingestão de sólidos e líquidos.
 Anticolinérgicos (antidepressivos tricíclicos,
antihistamínicos e antiespasmódicos): causa xerostomia
(boca seca), que por sua vez causa perda da sensação
do paladar podendo inclusive, se perdurar por longos
períodos, causar cárie, perda de dentes, doença
gengival, estomatite (aftas) e glossite (inflamação na
língua). Além disto, causam constipação e retardo de
esvaziamento gástrico (Chemin 10).
 Ciclosporina e fenitoina (Chemin 10): inflamação e
hiperplasia gengival
 Coumadina (Chemin 10): sangramento gengival
 Captopril (Chemin 10): infecções microbianas
3) alterações do trato gastrointestinal (TGI)
 Alendronato (antiosteoporose): há risco de esofagite e
por este motivo é contraindicado para pacientes que
não consigam ficar eretos por 30 min.
 Antiinflamatórios não esteróides (AINE): nesta classe
estão drogas amplamente consumidas como AAS e
ibuprofeno. Elas podem causar irritação gástrica,
dispepsia, gastrite, ulcera e sério sangramento súbito no
TGI, podendo inclusive ser fatal.
EFEITOS DOS NUTRIENTES NA CINÉTICA
DAS DROGAS
Absorção da droga
A absorção é provavelmente o mecanismo mais comum
responsável pelas interações entre drogas e nutrientes,
devido à maioria das drogas serem administradas por via
oral. Dependendo da interação, a droga pode ter sua
absorção diminuída, apenas retardada, não afetada ou
aumentada.
 cálcio: ↓ absorção de tetraciclina (ATB) pela formação
de quelato
 ferro: ↓ absorção de tetraciclina(ATB), penicilamina
(quelante), metildopa(antiHAS), captopril
(antiHAS),carbidopa (antiparkinsoniano) e tireoxina por
formar com todas estas drogas um complexo insolúvel
droga-ferro.
 Proteínas: ↓ absorção de fenitoína devido à sua
afinidade por alimentos protéicos.
 Gorduras: aumentam absorção da griseofulvina que é
altamente lipossolúvel.
Distribuição da droga
Como já discutido anteriormente, a albumina é a principal
proteína ligante de drogas no sangue, de forma que a
redução dos seus níveis para valores inferiores a 3 mg/dl,
aumenta o risco de toxicidade, pois haverá mais droga livre
(ativa) circulante. A preocupação torna-se ainda maior com
as drogas altamente ligadas à proteína, como é o caso da
warfarina (99% ligada) e fenitoína (90%).
 Metabolismo da droga
 Dietas hiperproteicas:
(Dan 09) reduzem a ação da levodopa (antiparkinsoniano),
especialmente os aminoácidos aromáticos
X
(Chemin) a quantidade de proteína de uma refeição não
altera biodisponibilidade da levodopa, a menos que a
ingestão seja > 2g/kg. Uma ingestão de 0,8g/kg não causa
interações.
 Toranja ou grapefruit: O suco de toranja ou grapefruit
possui quercetina e kaempferol que inibem o sistema
da enzima citocromo P-450, promovendo inibição da
metabolização de drogas que são metabolizadas por
esse sistema (p.ex bloqueador de canal de cálcio e
sinvastatina).
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 Couve de Bruxelas e repolho: aceleram atividade do
sistema da citocromo P-450, reduzindo o tempo de
atividade das drogas que são metabolizadas por ele.
INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE NA
NUTRIÇÃO ENTERAL POR SONDA
 Não administrar drogas concomitante à administração
de dieta, mesmo em sonda com 2 vias.
 Irrigar a sonda antes e após administração da droga
com 15 a 30ml de água.
 Administrar cada medicamento separadamente
Os cuidados ao se administrar uma medicação por sonda
devem ser redobrados, a fim de minimizar a possibilidade de
interação entre o nutriente e a droga que estarão sendo
administrados pela mesma sonda. As interações podem ser
classificadas em:
 Físicas: são caracterizadas pela alteração na
estabilidade da droga, podendo formar grânulos, gel e
separação de fases. Isto pode ocorrer quando xaropes
ácidos são adicionados à formula enteral, além de
outras drogas como mellaril, thorazine, feosol,
pseudoefedrina (xarope para tosse) etc.
 Farmacêuticas: este tipo de interação gera redução da
eficácia da droga por alteração na sua administração.
Como exemplos clássicos pode-se citar:
- tabletes entéricos cobertos: ao serem triturados para
passar na sonda podem ser inativados ao chegarem no
pH gástrico, pois foram formulados para perderem seu
revestimento apenas no intestino.
- comprimidos de liberação contida (prolongada): Ao
serem triturados deixam de ter a proteção que faria a
liberação prolongada, liberando a dose toda de uma só
vez, podendo causar toxicidade.
- comprimidos sublinguais: a droga administrada
sublingual é absorvida e vai diretamente para veia cava,
sem passar pelo metabolismo de primeira passagem
hepático. Ao ser triturada e administrada via sonda, esta
droga necessariamente passará pelo metabolismo de
primeira passagem hepática, podendo ser inativada.
 Fisiológicas: Neste tipo de interação, ocorre na verdade
uma intolerância do trato gastrointestinal (diarréia) à
certas formulações hipertônicas. Nestes casos, para
prevenir a diarréia deve-se diluir a medicação em água.
Além disso, deve-se estar atento ao conteúdo de
sorbitol do medicamento, já que ele é um importante
causador de diarréia devido à sua elevada
osmolaridade.
 Farmacocinéticas: A droga mais estudada nesta classe
é a fenitoína devido à vários relatos de interação dela
com formulações enterais. Para evitar a interação,
recomenda-se a suspensão da dieta 1-2h antes e após
a administração da droga. A redução da absorção da
fenitoína também pode ser observada em baixo pH, que
ocorre na intubação nasogástrica.
EXERCÍCIOS
1) Ocorre interação química indesejável da tetraciclina com
os seguintes nutrientes: (Hospital Geral Dr. Waldemar
Alcântara- UECE-Universidade Estadual do Ceará)
(A) cálcio e ferro
(B) cálcio e folato
(C) ferro e folato
(D) ferro e vitamina A
2) Certos nutrientes podem afetar a absorção de drogas. Os
derivados de tetraciclina não devem ser ingeridos com:
(A) leite
(B) mate
(C) laranjada
(D) limonada
3) Para pacientes em uso de glicocorticóides,a fim de se
evitarem os efeitos adversos, recomenda-se:
(A) aumento do consumo de proteínas e vitaminas do
complexo B
(B) uso de TCM e suplementação com vitaminas
lipossolúveis
(C) maior oferta de vitaminas lipossolúveis e minerais
(D) ingestão adequada de cálcio e vitamina D
(E) restrição de sódio e ferro
4) A absorção do ferro fica comprometida principamente pelo
uso indiscriminado de:
(A) antiácidos
(B) antiinflamatórios
(C) antibacterianos
(D) antiprotozoários
(E) antipiréticos
5) Os seguintes alimentos são ricos em agentes pressores
(tiramina, dopamina, histamina, feniletilamina), devendo ser
evitados em usuários de inibidores da monoamino oxidase
(MAO): (SESA)
(A) carnes, aves e pescados frescos.
(B) chocolates.
(C) iogurtes e coalhadas.
(D) queijos envelhecidos (cheddar, gorgonzola).
6) Constitui uma das ações nutricionais junto a pacientes
que utilizam varfarina: (adaptada de Prefeitura de São José
– CE)
(A) Evitar utilização de Pau D arco
(B) Evitar alimentos ricos em vitamina K
(C) Aumentar alimentos ricos em vitamina C
(D) Aumentar alimento ricos em vitamina E
7) Os seguintes alimentos são ricos em tiramina e não
devem ser consumidos por pacientes em tratamento com
inibidores de monoamina oxidase: (Prefeitura de São José –
CE)
(A) Maçã, beterraba, refrigerante à base de cola
(B) Queijo envelhecido, casca de banana, chop
(C) Arroz, milho, trigo
(D) Centeio, cevada, aveia
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8) O uso crônico de fenitoína tem sido associado à
deficiência de: (Prefeitura de São José – CE)
(A)Vitamina A
(B)Tiamina
(C)Ácido fólico
(D)Vitamina E
9) A cimetidina pode comprometer a absorção da seguinte
vitamina: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara- UECE-
Universidade Estadual do Ceará)
(A) B1
(B) B12
(C) C
(D) A
10) Os diuréticos aumentam a perda urinária de sódio e,
dependendo do seu mecanismo de ação alteram o equilíbrio
corporal de outros minerais. Em pacientes que utilizam
hidroclorotiazida, a excreção renal apresenta-se:
(Residência saúde – HUPE)
(A) diminuída em cálcio e normal em potássio
(B) normal em cálcio e diminuída em potássio
(C) diminuída em cálcio e aumentada em potássio
(D) aumentada em cálcio e potássio
11) As drogas que afetam os mecanismos de transporte
intestinal incluem: colchicina, ácido paraminossalicílico,
sulfassalazina, trimetropim e pirimetamina. As duas
primeiras prejudicam absorção de: (Residência)
(A) folato
(B) vitamina A
(C) vitamina C
(D) vitamina B12
12) Com o objetivo de minimizar as conseqüência
nutricionais decorrentes do uso crônico de corticoesteróides,
a dieta deve ser: (Residência)
(A) hipossodica rica em cálcio
(B) hipolipídica e hiperglicidica
(C) hipercalórica e rica em vitamina B6
(D) hiperproteica e rica em vitamina A
13) A droga que, além de causar anorexia, é um agente
quelante de metais e leva a níveis reduzidos de zinco e
cobre, podendo causar hipogeusia e disgeusia, chama-se
(Prefeitura Bom Jardim):
(A) dronabinol;
(B) acetato de megestrol;
(C) propofal;
(D) metilfenidato
(E) penicilamina.
14) Medicamentos usados em pediatria podem comprometer
o estado nutricional da criança. Dos efeitos comumente
observados, o uso de corticóides NÃO provoca diminuição
da (INCA):
(A) Tolerância à glicose
(B) Absorção da lactose
(C) Proteína muscular
(D) Absorção de cálcio
19) A automedicação representa um grave risco à saúde. As
pessoas habitualmente desconhecem a interação entre
medicamentos e nutrientes. A cimetidina, droga utilizada em
caso de úlceras gástricas, inibe a secreção de ácido gástrico
prejudicando a absorção da: (UNIRIO)
(A) vitamina B6.
(B) ácido fólico.
(C) vitamina B12.
(D) vitamina A.
(E) vitamina E.
GABARITO
1A 2A 3D 4A 5D
6A 7B 8C 9B 10C
11D 12A 13E 14B 15C