Exame psiquiátrico (Anamnese Psiquiátrica e Exame Psíquico) - Psiquiatria (Resumo)

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Exame Psiquiátrico 
INTRODUÇÃO 
• Como iniciar a anamnese psiquiátrica? 
o A anamnese psiquiátrica é praticamente igual à anamnese da clínica médica 
o Devemos tomar o cuidado de pegar a queixa principal do paciente e destrinchar partindo do pressuposto que 
o paciente não sabe exatamente o que ele tem 
▪ Ex.: Paciente fala que é muito ansioso → Considerar inicialmente que ele não tem ansiedade e ir 
perguntando quais os sintomas que ele associa a isso (e depois, analisar se realmente é ansiedade) 
• Focos da aula: 
o Exame psiquiátrico 
o Elementos do exame psíquico / exame do estado mental 
o Planejamento terapêutico 
o Habilidades em psiquiatria 
• Habilidades importantes na psiquiatria: 
o Empatia 
o Observação cuidados das manifestações sem julgamento moral 
o Acompanhamento longitudinal → Na psiquiatria, é muito difícil fechar diagnóstico na primeira consulta, iremos 
acompanhar esse paciente e com o tempo iremos definir (é necessário paciência) 
• Entrevista psiquiátrica: 
o Existem 3 maneiras de fazer a entrevista psiquiátrica (aberta, estruturada ou semiestruturada) 
▪ Estruturada → Devemos fazer uma entrevista mais estruturada/objetiva em situações de emergência (Ex.: 
Surto psicótico, pois o paciente está desorganizado, em surto), além de pacientes desorganizados ou com 
déficit intelectual, com alto nível de ansiedade, num estado muito dissociativo etc. 
▪ Aberta → Geralmente usamos a entrevista aberta para maioria dos casos que atendemos (paciente que 
entende o que falamos, é organizado, consegue responder as perguntas abertas etc.) 
▪ Semiestruturada → Para pacientes poliqueixosos e que fogem da queixa principal devemos intervir e fazer 
a entrevista um pouco mais semiestruturada (uma técnica é resumir as queixas do paciente para guiar) 
o Lembrar que é importante ouvir tudo, mas nem tudo é necessário anotar → Precisamos apenas das 
informações que terão relevância futura na nossa análise 
o Pacientes tímidos, ansiosos ou com sintomas paranoides → Começar com perguntas mais neutras e depois ir 
aprofundando mais nas perguntas e no assunto principal 
ELEMENTOS DA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
• Elementos subjetivos: 
o Identificação (do paciente e dos informantes) 
PROFA. MARIA CAROLINA 
 
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o Traços da personalidade → Observamos o jeito da pessoa assim que olhamos para ela e começamos a falar 
▪ Só de olhar para o paciente, já conseguimos ver como é o seu jeito (se é mais extrovertida, introvertida, 
curiosa, atentar ao ambiente etc.) 
o História social 
o Queixa principal (nas palavras do paciente) 
o História da doença atual 
o Antecedentes (histórias médica, psiquiátrica, pessoal e familiar) 
o Personalidade → Perguntar para família/acompanhante como é o jeito dessa pessoa, como era desde a 
infância, antes da doença atual (personalidade pré-mórbida) etc. 
▪ Essa investigação do perfil do paciente é importante para a psiquiatria e várias especialidades clínicas e 
cirúrgicas, para que possamos analisar o tipo de intervenção que podemos realizar nesse indivíduo 
• Elementos objetivos: 
o Exame do estado mental → Não é o que o paciente fala e sim o que nós percebemos durante a consulta 
▪ Ex.: Paciente falou na anamnese que está ouvindo vozes, mas durante a avaliação clínica ele não manifesta 
nada que aparenta que está ouvindo vozes, então na área de sensopercepção do exame do estado mental 
escrevemos que ele não está tendo alucinação auditiva (colocamos na anamnese, parte subjetiva) 
o Exame físico geral → Quando necessário 
o Exame neurológico → Sempre necessário o básico (porque medicamentos psiquiátricos podem alterar o 
sistema neurológico ou doenças neurológicas podem abrir o quadro com sintomas psiquiátricos) 
o Exames laboratoriais e de imagem → Importantes em alguns casos para excluir outras causas (Ex.: Paciente 
com fraqueza/cansaço na depressão, precisamos excluir hipotireoidismo, anemia, hipovitaminoses etc.) 
▪ Além disso, utilizamos para avaliar suspeitas de efeitos colaterais medicamentosos (Ex.: Hiponatremia por 
medicamento antidepressivo) 
o Impressão diagnóstica 
o Plano de tratamento e manejo 
ELEMENTOS SUBJETIVOS 
• Identificação: 
o Igual a da clínica médica, porém mais elegante, devemos conhecer mais o paciente a fundo 
o Nome, idade, sexualidade, estado civil (relacionamento atual e prévios), escolaridade, história social 
(procedência, com quem mora, onde e como), religião/espiritualidade (relação com a comunidade) e profissão 
(há quanto tempo, se gosta do que faz, interrompeu por qual motivo) 
o Além disso, hábitos, história social e aspectos da personalidade já podem surgir aqui na identificação 
o Quem é o paciente? → Tentar entender o paciente a fundo (sentimentos, intimidade, sensações, paixões, 
amor, cumplicidade, perdas, exigências da vida, desamparo, desesperança, futuro, responsabilidades etc.) 
o Valores e contexto do paciente → Educação, hábitos, cultura, valores, religião, suporte social, suporte 
financeiro, crenças e família são muito importantes para entender o quadro do paciente 
▪ Exs.: Suporte financeiro com o cônjuge; religião como fator protetor de paciente suicida 
o Devemos sempre perguntar o “porquê” de tudo que o paciente relata 
 
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• Queixa principal: 
o Geralmente colocamos no prontuário com as próprias palavras do paciente 
▪ Porém, nem sempre devemos acreditar no que está escrito, devemos ter cuidado com diagnósticos prévios 
o Observar quem encaminhou e por quais motivos 
• História da doença atual: 
o Investigar quando começou, quando evoluiu, qual a gravidade, impacto sobre a vida da pessoa etc. 
▪ Se o paciente falar algo específico (Ex.: Ansiedade), perguntar o que ele considera que seja isso, o que ele 
sente para dizer que tem aquilo (Ex.: “O que você chama de ansiedade?”) 
o Focar no que mais está incomodando o paciente 
o Já pode perguntar sobre uso de substâncias (álcool e drogas) e associação ao quadro psiquiátrico → Caso não 
for feito na HDA, tem que ser feito na HPP 
▪ Ex.: “Você costuma consumir bebida alcóolica para aliviar os sintomas depressivos?” 
o Perguntar sobre tratamentos prévios, medicamentos, efeitos colaterais, dosagens etc. 
o Perguntar sobre ideação suicida e tentativas prévias → Se não perguntar na HDA, perguntar na HPP psiquiátrica 
▪ Ex.: “Já fez algo contra si mesmo?”; “Já pensou em se matar?” 
▪ Se houve tentativa, explorar os episódios (mostrar empatia) → “Me fala um pouco para entender” “Devia 
estar bem triste” “Foi internado?” “Teve que fazer alguma intervenção?” “Foi planejado ou impulsivo?” 
▪ Tentativa x Ideação → Tentativa é quando o paciente efetiva alguma ação que faça dano a sua saúde 
▪ Ideação ativa x Ideação passiva → Ativa é quando o paciente pensa em fazer algo contra si mesmo para 
morrer, passiva é quando ele só fala que desejava morrer (Ex.: “Queria que Deus me levasse”) 
❖ Na passiva, nos mostramos compreensivos e deixamos exposto que iremos tentar ajudar 
❖ Na ativa, seremos mais incisivos, perguntando sobre planejamento atual de suicídio. Caso o paciente 
confirme que está planejando e haja realmente um risco iminente, devemos informar um familiar ou até 
internar (para a proteção dele) 
• História psiquiátrica: 
o Perguntar sobre ideação suicida prévia, uso de álcool e substâncias 
▪ Se não tiver perguntado ainda sobre apetite, sono e hábitos, também perguntamos nesse momento 
o Anotar doenças psiquiátricas prévias, hospitalizações, número de episódios e duração, tratamento de forma 
detalhada e uso de álcool e outras drogas 
o Perguntar se o paciente mantém prazer com as coisas que faz → Ex.: O que você tem feito que te dá prazer? 
• História médica: 
o Alergias, doenças, cirurgias e internações hospitalares 
o Estado atual da saúde, hábitosintestinais e problemas menstruais 
o Tratamentos, medicamentos e dosagens 
o Lesões encefálicas, cefaleia ou outras dores, convulsões, tumores e outras doenças do SNC 
o Infecção por sífilis ou HIV 
 
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o Perguntar sobre relação com a comida, com o corpo etc. (avalia distúrbios alimentares) 
o Se ainda aqui não tiver perguntado sobre apetite, sono e hábitos, perguntar 
• História pessoal: 
o Nem tudo da história pessoal é importante em todos os casos 
▪ Se for um transtorno de personalidade, por exemplo, precisamos investigar toda a vida do paciente, 
procurar algum trauma, algum comportamento alterado etc. 
o Observar se teve alguma intercorrência durante alguma fase da vida 
▪ História pré-natal e nascimento → Gestação, parto e condições do nascimento (peso, anoxia, icterícia ou 
distúrbio metabólico) 
▪ Infância e desenvolvimento → Condições de saúde, aquisições de habilidades (desenvolvimento motor, 
linguagem e controle esfincteriano), vida escolar, ajustamento, temperamento, medos e interação social 
▪ Adolescência → Interesses, aquisições quanto à vida escolar, a profissionalização ou trabalho, as interações, 
a sexualidade, menarca, uso de álcool, tabaco e outras drogas 
▪ Idade adulta → Descrever as situações e atitudes frente ao trabalho, a vida familiar e conjugal, a 
sexualidade, os relacionamentos e a situação socioeconômica 
• História familiar: 
o Igual à da clínica médica, mas valorizar doenças neuropsiquiátricas 
o Parentes de 1º grau → Idade, sexo, nível educacional e doenças médicas 
o Nível de interação entre os integrantes da família se ainda não tiver abordado 
o Doenças mentais na família 
o Questionar transtornos específicos 
o Alcoolismos, criminalidade, tentativa de suicídio, uso de medicações e tratamento psicológico 
• Personalidade: 
o Observar como é o “jeitão”, o funcionamento, o padrão da pessoa 
▪ Se é dramática, extrovertida, sociável, introvertida, metódica, desleixada, irresponsável, se vitimiza etc. 
▪ Perguntar se esses traços de personalidade foram sempre assim 
o Personalidade é o conjunto de características que vão determinar como você pensa, sente e age diante de 
diferentes situações ao longo da vida 
▪ Refere-se a todas as características de adaptação de formas individualizadas a ambientes interno e externos 
em constante modificação 
▪ A personalidade seria composta por combinações diversas de traços 
o Observar os traços desde o primeiro momento que viu o paciente 
o Personalidade pré-mórbida 
▪ Forma de se relacionar com as pessoas e coisas 
▪ Estado do humor habitual, capacidade de expressar sentimentos, executar planos e projetos etc. 
▪ Observar mudanças de personalidade com a doença 
 
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• História social: 
o Resumo da situação atual 
o Localização da moradia 
o Membros da família residentes na mesma moradia 
o Hábitos 
ELEMENTOS OBJETIVOS 
• Exame do estado mental: 
o Funções psíquicas elementares → Apresentação (aparência), atitude, contato, atividade motora 
(psicomotricidade), consciência, atenção, orientação, memória, sensopercepção, pensamento, linguagem, 
humor e afeto (afetividade), capacidade intelectual (inteligência) e juízo crítico da realidade 
o Lembrar que não existem sinais psicopatológicos totalmente específicos nem sintoma patognomônico 
▪ Ex.: Tristeza não é patognomônico de depressão; Alucinação não é patognomônico de esquizofrenia 
o O diagnóstico psicopatológico considera os dados clínicos momentâneos e evolutivos mais o relato de 
familiares e amigos 
o Uma forma didática de entender as funções psíquicas é dividindo-as em 3 funções, as de origem orgânica, as 
de quadro psicótico e as de quadro de humor/neurótico 
▪ Origem orgânica (alterados no delirium, demência, déficit intelectual etc.) → Nível de consciência, atenção, 
orientação, memória, inteligência e linguagem 
▪ Quadros psicóticos → Sensopercepção, pensamento, juízo de realidade e vivência do eu 
▪ Quadro de humor / “neuróticos” → Afetividade, vontade, psicomotricidade e personalidade 
• Funções psíquicas: 
o Apresentação → Ver como o paciente aparenta (higiene, roupas, tatuagens, cabelos, expressão facial, 
peculiaridades físicas etc.) e se está adequado socialmente ao momento/ambiente 
▪ Descrição → Adequada, inadequada, cuidada, descuidada, exagerada, bizarra etc. 
o Atitude → Ver como o paciente se comporta, de que maneira se posta diante o examinador (como ele te olha, 
se é cooperativo, se está desconfiado, se é sarcástico com o examinador etc.), vendo a atitude e fisionomia 
▪ Descrição da reação ao exame/ambiente → Entende, aceita, rejeita, coopera ou não, negativista etc. 
▪ Descrição da reação ao examinador → Desconfiado, indiferente, benevolente, desdenhoso, sarcástico etc. 
o Contato → Impressão subjetiva do examinador referente à entrevista (o examinador se pergunta como se 
sentiu, como foi o contato com o paciente, se foi fácil realizar, se foi difícil estabelecer empatia etc.) 
▪ Normalmente como nos sentimos com o paciente é como os outros também se sentem (fala muito sobre a 
personalidade do paciente) 
▪ Descrição → Fácil contato, difícil contato, cansativo, paciente agradável, paciente não responsivo etc. 
o Atividade motora (psicomotricidade) → Observar se o paciente é lentificado, agitado, inquieto, se tem algum 
transtorno do movimento (tremor, distonia, discinesia, acatisia) etc. 
▪ Observar estereotipias vocais ou motoras (repetições automáticas e uniformes realizadas mecanicamente 
muitas vezes no mesmo dia) → Ex.: Andar na ponta dos pés, girar objetos, balançar as mãos, balanço do 
corpo ou cabeça, fungar, manipulação dos olhos, maneirismos (movimentos bizarros) etc. 
 
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▪ Estupor é o estado de extrema inibição psicomotora, furor é o estado de extrema agitação psicomotora 
▪ Descrição → Normal, agitação psicomotora, paciente lentificado psiquicamente, bradicinético etc. 
o Consciência → Classificamos o nível de consciência e a consciência qualitativa 
▪ Nível de consciência → Capacidade de entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os objetos 
❖ Descrição → Alerta, acordado, vigil (não usar muito porque confunde com atenção) ou lúcido 
▪ Consciência qualitativa → A alteração é o estreitamento do campo da consciência, desintegração das 
funções psíquicas (não consegue manter todas ao mesmo tempo) 
❖ Estado crepuscular → Estreitamento do campo da consciência em que o paciente só consegue fazer uma 
determinada coisa e isso dificulta integrar nos nossos estados psíquicos (quadros dissociativos agudos, 
crises epiléticas e intoxicações), geralmente pós-trauma, pós crise epilética 
❖ Dissociação → Fragmentação ou divisão do campo de consciência (ocorre em quadros dissociativos e 
ansiedade intensa) 
▪ Consciência do eu → Estabelecimento da noção de si mesmo, é muito abalada no quadro psicótico (a noção 
do “eu” fica invadida por fatores externos, com outras pessoas, mídia etc.) 
❖ Atividade do eu → O prejuízo da atividade do eu seria o paciente que sente que os pensamentos estão 
sendo feitos ou impostos por outra pessoa 
❖ Unidade do eu → O prejuízo da unidade do eu é quando o paciente acha que é mais de 1 pessoa ao 
mesmo tempo (Ex.: Jesus) 
❖ Identidade do eu → O prejuízo da identidade do eu seria o paciente que perde a própria identidade (não 
se reconhece), pode ter a sensação de que um estranho tomou seu corpo ou pode ser uma situação não 
psicótica de despersonalização ou desrealização (se olha de fora com estranhamento) 
❖ Oposição do eu ao mundo → Desaparece o limite entre o eu e o mundo (o paciente sente que todo 
mundo vê o que está pensando) 
o Atenção → Direção da consciência (observar se o paciente consegue focar no que está fazendo e se consegue 
mudar o foco da atenção de forma tranquila)▪ Vigilância (capacidade espontânea de mudar o foco) → Estímulos vindo do ambiente (Ex.: Escutar um 
barulho e virar a cabeça para olhar) 
▪ Tenacidade (capacidade voluntária de mudar o foco) → Direcionar voluntariamente o foco para um 
estímulo específico e manter o foco 
▪ Descrição normal → Normoprosexia (consegue mudar de foco espontaneamente quando necessário e 
consegue manter o foco em algo específico), que é normotenaz + normovigil 
▪ Descrição dos distúrbios de atenção 
❖ Hipoprosexia → Diminuição da vigilância e da tenacidade 
❖ Hiperprosexia → Exacerbação da vigilância e da tenacidade 
❖ Distração → HIpertenacidade + Hipovigilancia (hiperfocado, como o autista) 
❖ Distraibilidade → Hipotenacidade + Hipervigilância (distrai com facilidade, como o bipolar em mania) 
o Orientação → A capacidade de situar-se tempo-espacialmente em relação ao ambiente (alopsíquica) e quanto 
a si mesmo (autopsíquica) 
▪ Alterações → Desorientação autopsíquica e alopsíquica 
 
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o Memória → Capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados e está intimamente relacionada ao nível 
de consciência, atenção e interesse afetivo 
▪ Tipos → Imediata, recente e de longo prazo (remota) 
▪ Temos que tomar cuidado nas alterações da memória em observar se é uma alteração da atenção do 
paciente ou se é uma alteração da memória de forma real 
❖ Alteração da memória real → Terá certo prejuízo, perdas no dia a dia etc. 
❖ Alteração da memória por desatenção → Paciente depressivo/ansioso/desatento, que não consegue 
manter o foco, não consegue ter atenção voluntária e acaba recordando menos 
▪ As alterações da memória podem ser quantitativas ou qualitativas 
❖ Quantitativas → Hipermnésia, hipomnésia e amnésia (psicogênica/dissociativa ou orgânica; 
anterógrada, que é a perda de fixação, ou retrógada, que é a perda de evocação) 
❖ Qualitativas → Ilusões mnêmicas (acréscimo de elementos falsos a uma lembrança), confabulações 
(dados fantasiosos preenchem vazios de memória), criptomnésia (registros de memórias que aparecem 
como ideias novas) e fenômenos de déja vu e jamais vu 
o Sensopercepção 
▪ Ilusões → Percepção deformada de um objeto real e presente (distorce algo que existe) 
▪ Alucinações → Percepção (sente, vê, escuta) de algo que não existe como real (existem casos que o paciente 
entende que não deveria estar vendo, com manutenção de juízo de realidade, e casos que não) 
❖ Alucinações visual, auditiva, olfativa, cenestésica (tátil) e gustativa 
o Pensamento → Organização do fluxo de ideias (dividido em curso, forma e conteúdo) 
▪ Pode ter o pensamento organizado, seguindo uma linearidade ou não (curso) 
▪ Deve ser analisado por meio da linguagem/fala 
▪ Alterações do curso do pensamento (analisar pela velocidade das ideias) → Aceleração (taquipsiquismo), 
lentificação (bradipsiquismo), bloqueio e roubo (não sabe mais o que ia dizer) 
▪ Alterações da forma do pensamento (como as ideias se organizam) 
❖ Arborização do pensamento (dificuldade de manter o pensamento original com voltas nele e outros) 
❖ Fuga das ideias (mudança mais rápida que na arborização sem volta para o pensamento original) 
❖ Desagregação do pensamento (ideias desorganizadas, sem conexão, sem conclusão, ideias soltas) 
❖ Perseveração → Falar de um mesmo assunto o tempo todo, dificuldade de mudar (comum na demência 
frontotemporal, no déficit intelectual, no Alzheimer e na psicose) 
❖ Prolixidade → Arborização mais sutil, dificuldade de saber o que é essencial ou não na ideia (porém, 
prolixidade está na linguagem e arborização no pensamento) 
▪ Alterações do conteúdo do pensamento → Conteúdo é sobre o que o paciente fala, se estiver associado a 
um juízo de realidade prejudicado, temos o delírio 
❖ Ideias delirantes primárias (delírio) → Os temas mais comuns são o persecutório, de autorreferência, de 
influência, de grandeza, místico, de culpa, ruína, ciúmes etc. 
❖ Ideias delirantes secundárias (ideias deliroides) → Conteúdo também muito prevalente sobre um tema, 
mas com juízo de realidade preservado (o paciente consegue se questionar), fica mais mascarado 
 
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o Linguagem → Alterações neurológicas (afasia e disartria), logorreia e taquifasia, bradifasia, mutismo, 
perseveração e estereotipia verbal, mussitação e neologismos 
o Humor e afeto (afetividade) → É a dimensão psíquica que confere com todas vivências humanas 
▪ Humor → Como é o basal do paciente, é algo mais sentido e dito (estado emocional interno e continuado) 
❖ É a experiência subjetiva (Ex.: Triste, irritado, culpado, ansioso) 
▪ Afeto → É algo que se observa (manifestação do humor, expressão perceptível das manifestações internas) 
❖ Pode estar normomodulado (manifesta adequadamente), hipermodulado (exagerado/reativo) ou 
hipomodulado (menos reativo, pode acontecer na esquizofrenia, demência e deficiência intelectual) 
❖ Qualidade (tom) → Reativo, disfórico, feliz, eutímico, irritável, agitado, choroso etc. 
❖ Quantidade → Lábil, raso, superficial, embotado etc. 
❖ Adequação → Está correlacionado com o ambiente (Ex.: Síntone) 
❖ Congruente e incongruente → Com o humor ou o conteúdo do pensamento 
o Capacidade intelectual (inteligência) → Capacidade de resolver problemas de qualquer natureza 
▪ Difícil de definir, vamos avaliar pela escolaridade e pelas habilidades (escrever, ler, somar etc.) 
o Juízo crítico da realidade → Capacidade de discernir a verdade do erro (distinguir o que é real do que não é), 
assegurar a percepção de um objeto e distinguir uma qualidade da outra (se questionar) 
▪ Quando estamos apaixonados, doentes, de luto etc. temos um prejuízo na capacidade de discernimento, 
mas mantemos a capacidade de questionamento, então o juízo crítico da realidade está mantido 
▪ Quando há um prejuízo no juízo crítico da realidade, perdemos a capacidade de se questionar, mesmo que 
alguém nos mostre de todas as formas que aquilo que pensamos não faz sentido (geralmente pacientes 
psicóticos ou com demência, não adianta discutir ou enfrentar esse paciente) 
• Exame físico geral: 
o Exame padrão usado na medicina direcionado 
o Paciente do sexo oposto do examinador → Contar sempre com um acompanhante 
• Exame físico neurológico: 
o Exame neurológico padrão direcionado 
o Motricidade e marcha 
o Excluir sinais focais que possam explicar sintomas 
o Surgimentos dos sintomas 
o Dores 
• Exames complementares 
o TSH, T4 livre, eletrólitos (Mg, Na, K, Ca), hemograma, ferritina, TGO, TGP, GGT, tempo de protrombina, 
albumina e proteína total, ureia e creatinina, ácido úrico, glicemia de jejum, perfil lipídico, ECG, raio X de tórax, 
sorologias para hepatite B, C e HIV, exames toxicológicos para detecção de substâncias psicoativas e TC 
o Usamos para excluir outras causas de alguns sintomas e avaliar efeitos colaterais dos medicamentos 
▪ Principalmente TSH, hemograma, enzimas hepáticas, sódio, potássio etc. 
 
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• Hipótese diagnostica: 
o Sindrômico → Associação de sinais e sintomas, diagnóstico fechado primeiro 
▪ Descrição → Síndrome depressiva, síndrome ansiosa, síndrome dissociativa, síndrome conversiva, síndrome 
maníaca, síndrome demencial etc. 
o Etiológico/Nosológico → Mais pontual (CID-10 e DSM-V), fechado depois do sindrômico 
o Se apropriado, deve ser feito mais de um diagnóstico 
• Plano de tratamento: 
o O plano terapêutico é indeterminado, o que é determinado é nossa análise a longo prazo 
o Depende do nível de certeza diagnóstica, importância da avaliação longitudinal 
o Se incerto, avaliações adicionais 
o Se diagnóstico claro, esboçar esquema de tratamento específico e deixar claro