Aula 8 exame parasitológico de fezes -

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Aula 8 – exame parasitológico de fezes - EPF
Prof: Isabela Lima
O exame parasitológico de fezes (EPF) é de suma importância na clínica médica, considerando que as parasitoses intestinais são um problema de saúde pública de alta prevalência no Brasil. A solicitação do EPF se dá diante de suspeita de uma parasitose intestinal durante anamnese detalhada e exame físico minucioso. Pode diagnosticar com antecedência as doenças parasitárias e evitar a progressão da patologia para formas mais complicadas, além de evitar a realização de procedimentos invasivos
O EPF é uma ferramenta diagnóstica capaz de pesquisar diferentes formas parasitárias eliminadas nas fezes, porém a escolha do método de exame e a habilidade do profissional responsável implicam diretamente na eficiência do resultado.
Exame parasitológico de fezes (EPF)
           Pode ser dividido em 3 fases para melhor entendimento: fase pré-analítica, fase analítica e fase pós-analítica.
Fase pré-analítica
            A fase pré-analítica inicia-se com a solicitação do exame pelo médico e inclui a requisição correta, a orientação do paciente para coleta das fezes, o transporte para o laboratório e o cadastramento da amostra fecal. 
O EPF é constituído por vários métodos empregados de acordo com a solicitação médica, o que torna importante uma interação médico-laboratório na requisição do exame. Quando informado qual o parasito a ser pesquisado, de acordo com a hipótese diagnóstica mais provável, e o método a ser utilizado, o médico direciona o laboratório na execução dos métodos mais indicados para a situação.
Coleta da amostra de fezes
A coleta das fezes possui relação direta com a qualidade do exame e eficiência no resultado. A defecação deve ser realizada em um recipiente seco e limpo, com posterior transferência de parte das fezes recolhidas de diferentes porções do bolo fecal para o frasco próprio. O frasco fornecido deve ter boca larga, boa vedação e capacidade aproximada de 50 mL. Não se deve coletar fezes eliminadas no solo ou vaso sanitário, pois inviabilizam o exame devido à contaminação da amostra e consequente alteração no resultado. A quantidade coletada deve ser de 10 mL, e o armazenamento varia de acordo com as características das fezes:
Fezes líquidas podem ser armazenadas por até 1 hora.
Fezes sólidas podem ser armazenadas por até 24 horas.
Além disso, a amostra não deve ser congelada, e o paciente deve identificar o frasco com seu nome completo, data e hora da coleta. Dependendo do método utilizado, pode ser solicitado ainda fezes frescas ou em conservante, ou mais de uma amostra fecal (amostras múltiplas ou seriadas). Quando utilizado, o conservante dispensa o uso da geladeira.
Orientações específicas
NÃO utilizar de 2 a 3 semanas antes do exame:
Antiácidos e antidiarreicos que contenham bismuto, magnésio ou cálcio: formam cristais com os trofozoítos, impedindo sua visualização, destruindo-os ou mudando sua morfologia.
Laxantes que contenham vaselina ou óleo mineral: pacientes que usam laxantes de forma crônica devem usar laxantes à base de sódio. 
A vaselina e o óleo mineral unem cistos, oocistos e trofozoítos, dificultando sua identificação.
Contraste baritado por via oral: pode destruir as formas trofozoíticas dos protozoários.
Antibióticos: alteram a flora intestinal de forma transitória, podendo destruir alguns parasitas.
→ Na ocorrência de alguma dessas intercorrências, deve-se realizar o exame após 2-3 semanas da exposição a tais fatores.
Coletar 3 amostras de fezes em dias alternados (duração de 6 dias)
Por que coletar mais de uma amostra em algumas situações?
Intermitência da eliminação de alguns parasitos, dependendo do ciclo de vida.
Distribuição não uniforme de ovos nas fezes.
Estágios dos protozoários, segundo o ciclo de vida.
Limitação da técnica, falta de sensibilidade ou especificidade do método.
Fase analítica – É a análise propriamente dita.
EXAME MACROSCÓPICO: avalia consistência e odor, presença de elementos anormais, como muco ou sangue, e de vermes adultos ou parte dele.
EXAME MICROSCÓPICO: pesquisa de ovos, larvas, helmintos, trofozoítos, cistos, oocistos de protozoários.
Na análise microscópica é recomendável, como rotina, o emprego de 03 procedimentos distintos:
 a) exame direto a fresco, para observação dos movimentos do trofozoito, 
b) técnicas de concentração de parasitas,
 c) um esfregaço de fezes com coloração permanente.
O exame pode ser quantitativo ou qualitativo. Os métodos quantitativos são aqueles nos quais se faz contagem de ovos para avaliação da carga parasitária. O mais conhecido é o de Stoll, mas, o mais empregado atualmente é o de KatoKatz. Os métodos qualitativos são os mais utilizados para a demonstração da presença das formas parasitárias. Freqüentemente o número das formas parasitárias é pequeno, assim é necessário recorrer a processos de enriquecimento dessas formas para concentrá-las. 
Os principais métodos de enriquecimento ou de concentração utilizados são: Sedimentação espontânea: método de Hoffmann, Pons e Janer ou método de Lutz. Este método permite o encontro de ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários; Sedimentação por centrifugação: Método de Blagg, conhecido por MIFC; Método de Ritchie, e o Coprotest. Usados para a pesquisa de cistos de protozoários e de ovos e larvas de helmintos. Flutuação: Método de Willis. Indicado para pesquisa de ovos leves (ancilostomídeos). Centrífugo-flutuação: Método de Faust. Utilizado para pesquisa de cistos e oocistos de protozoários e de ovos leves.
Após a execução do método de concentração, algumas formas parasitárias precisam ser coradas, para examinar detalhes da morfologia. Por isso, é tão importante que, na requisição do exame, o médico solicite a pesquisa de um parasito específico. 
A semelhança clínica dos diferentes parasitos pode dificultar que o médico suspeite de um parasito específico, então quando a requisição não possui indicação de método ou parasito a ser pesquisado é realizado pelo laboratório um dos métodos de rotina (sedimentação espontânea ou centrifugação) capaz de diagnosticar vários parasitos. Não é indicado que o laboratório realize apenas um método que seja muito específico, pois o Brasil é um país com poliparasitismo, e o resultado pode ser insatisfatório.
Fase pós-analítica
Na última fase, a pós-analítica, realiza-se análise da consistência dos resultados, liberação do laudo, transmissão e arquivo dos resultados e consultoria técnica. Sedimentos de fezes que contêm as formas parasitárias ou lâminas permanentes podem ser armazenados para material de consulta.
Na apresentação dos resultados do EPF, alguns dados importantes devem constar para interpretação:
- identificação do paciente
- data
- nome do médico
-consistência das fezes
-formas parasitárias e nomes específicos dos parasitos encontrados
-métodos executados
-observações
Observação: Todos os parasitos encontrados devem ser relatados, sejam eles patogênicos ou não.
Exame macroscópico: É feita através da observação direta da amostra.
 Verificar a consistência, cor e odor;
Presença de elementos anormais (muco e sangue);
Presença de verme adultos ou parte deles.
 
Consistência cor e odor
Há doenças que se manifestam através da alteração da cor, do odor ou consistência das fezes.
Principais doenças que se manifestam pela alteração das fezes
Doenças sistémicas, como alterações da função da tiroide, alterações do cálcio ou a diabetes;
Doença inflamatória intestinal;
Tumores do tubo digestivo.
É muito importante determinar a consistência das fezes, pois esta está diretamente ligada à quantidade de água que contém. São classificadas em: 
 -fezes formadas
 - semiformadas
 -pastosas, 
 -diarreicas,
 -ou líquidas. 
A determinação da consistência também está relacionada aos estágios de vida dos parasitos.
Os trofozoítos são usualmente diagnosticados nas fezes diarreicas ou líquidas, nas mucosanguinolentas e nas pastosas
 enquanto que os cistos são encontrados mais comumentenas fezes formadas ou semiformadas e também nas pastosas. 
Os oocistos são encontrados em fezes de qualquer consistência. Os ovos e as larvas de helmintos geralmente podem ser diagnosticados em todos os tipos de amostras fecais, entretanto, nas fezes líquidas se encontram em pequeno número.
Odor
O odor das fezes está interligado com vários fatores, entre eles, alimentares, medicamentosos e patológicos.
 Em condições patológicas, como nos casos de fermentação intestinal, apresentam-se com um cheiro butírico ou rançoso; 
Obs:  nome butírico vem do latim butyrum, que quer dizer “manteiga”, isso porque esse ácido é o responsável pelo o odor e o sabor peculiares da manteiga rançosa.
Cheiro pútrido pode indicar carcinomas do cólon e reto.
Cor: 
 
Vezes vermelhas:
Pode ser resultado de uma hemorragia com origem anal, retal ou cólica,pólipos, tumores ou doença inflamatória intestinal).
Fezes pretas (melenas):
Os suplementos orais de ferro dão muitas vezes esta cor às fezes, sem que isso seja razão para preocupação. Mas quando as fezes se apresentam tipo alcatrão devido à presença de sangue digerido, isso pode deve-se à ocorrência de uma hemorragia com origem no estômago ou duodeno.
Fezes esbranquiçadas:
Podem inducar obstrução das vias biliares com diminuição de sais biliares nas fezes, uma situação que pode resultar, por exemplo, de um tumor da vesícula ou do pâncreas.
Fezes amarelas: Possuem aspecto gorduroso (esteatorreia)
Revelam má absorção de gorduras, condição que ocorre na pancreatite crónica.
Presença de sangue ou muco:
Sangue:
A presença de sangue nas fezes geralmente é causada por uma lesão situada em qualquer ponto do sistema digestivo, desde a boca até ao ânus. O sangue pode estar presente em quantidades muito pequenas e não ser visível ou ser bem aparente.
Normalmente, sangramentos que acontecem antes do intestino, ou seja, na boca, esôfago ou estômago, dão origem a fezes negras e muito mau cheirosas, conhecidas como melena, que resultam da digestão do sangue no estômago. Já as fezes que apresentam sangue vermelho vivo, podem indicar um sangramento no intestino, geralmente na porção mais final do intestino grosso ou ânus, chamada de hematoquezia.
Fezes com sangue vermelho vivo
Já as fezes com sangue vermelho vivo significam que o sangramento está ocorrendo no intestino, uma vez que o sangue não foi digerido e, por isso, mantém sua coloração vermelha. As causas mais comuns para esta condição incluem:
- Hemorroidas;
- Fissuras anais;
- Diverticulite;
- Doença de Crohn;
- Doenças inflamatórias intestinais;
- Pólipos intestinais;
- Câncer de intestino.
muco
O muco é uma substância que ajuda as fezes a se movimentarem pelo intestino, mas que normalmente é produzido em baixa quantidade, o suficiente apenas para lubrificar o intestino e ser misturado nas fezes, não sendo facilmente observável a olho nu no vaso.
Assim, quando se consegue observar um excesso de muco nas fezes, geralmente indica a presença de uma infecção ou outra alteração nos intestinos, como úlcera intestinal ou síndrome do intestino irritável, por exemplo.
As intolerâncias e alergias alimentares, como a sensibilidade à lactose, à frutose, à sacarose ou ao glúten, causam uma inflamação das paredes do intestino quando o alimento entra em contato com a mucosa, gerando um aumento na produção de muco, que pode ser observado nas fezes.
A gastroenterite surge quando algum tipo de micro-organismo, como uma bactéria ou um vírus, consegue infectar o estômago e os intestinos, causando, além do excesso de muco nas fezes, náuseas intensas, diarreia, vômitos, perda de apetite e dor na barriga.
O intestino irritável causa uma inflamação da mucosa intestinal que aumenta a quantidade de muco nas fezes. Embora possa acontecer em todos os casos de síndrome do intestino irritável, o muco é mais comum em pessoas que têm longos períodos de diarreia.
Outros sintomas comuns de quem sofre com intestino irritável incluem excesso de gases, barriga inchada e períodos de diarreia que alternam com prisão de ventre, principalmente durante períodos de muito estresse ou ansiedade.
Os vermes adultos, quando encontrados, devem ser imediatamente examinados e identificados. • As tênias são identificadas especificamente pelo exame das proglotes grávidas. 
• As proglotes podem ser fixadas em formol a 10% e depois clarificadas por imersão em glicerina ou solução de lactofenol e observadas logo em seguida.
Apenas alguns parasitas podem ser identificados macroscopicamente, como as tênias que eliminam proglotes, os oxiúros que migram para as pregas anais ou os áscaris que podem ser eliminados por inteiro juntamente com as fezes.
O exame macroscópico deve anteceder o exame 
Microscópico e ocorre através de simples observação
Simples observação .
É importante:
•Usar luvas durante toda a etapa do procedimento 
•Com um bastão de vidro revolver as fezes 
•Anotar todas as características observadas 
•Coletar os vermes adultos ou proglotes.