Classificação e diagnósticos da Diabetes Mellitus

Prévia do material em texto

DIABETES: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
INTRODUÇÃO
- O Diabetes mellitus representa um grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas, caracterizada por hipertrigliceridemia, que resulta da secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina ou ambas.
- DM tipo 2 – 85-90% dos casos
- DM tipo 1 – 5-10% dos casos
- Outros tipos específicos
- Diabetes Gestacional (DMG)
- Federação internacional do diabetes – 285 milhões no mundo (6,4% da população do planeta) tende a chegar a 440 milhões até 2030.
- Maior intensidade em países em desenvolvimento
- Índios Pima americanos – 80% tem obesidade e 55% DM2.
- 30-50% dos DM2 são assintomáticos ou oligoassintomáticos – diagnóstico é feito tardiamente, atraso estimado de pelo menos 4-7 anos.
- Brasil – quando tem não sabe, quando sabe não trata corretamente.
· Mais prevalente entre os 60-69 anos (17,43%)
· Incidência de 7,6% da população (idade de 30-69 anos)
CLASSIFICAÇÃO
- A classificação proposta é baseada na etiologia, não na forma de tratamento
- Diabéticos insulinodependentes (IDDM) e Diabéticos não-insulinodependente (NIDDM)
- 1979 pela National Diabetes Data Group – denominação Diabetes tipo 1 e Diabetes tipo 2
· Formas secundárias de DM – agrupadas pelo processo causal
- Diabetes tipo 1 – destruição das células beta, em geral levando à deficiência absoluta de insulina
· Autoimune
· Idiopático
· 100% dos pacientes – poliúria, polidipsia e polifagia
· Prevalência 2x maior de diabetes tipo 1 em famílias com tipo 2 – interação genética com os dois tipos
- Diabetes tipo 2 – varia de predominante RI c/ relativa deficiência à insulina à predominante defeito secretório das células B associado à RI.
· Pacientes são assintomáticos ou oligoassintomáticos, o diagnóstico é feito c/ exames de rotina
· Agregação familiar é mais comum no do tipo 2 do que no tipo 1
Diabetes tipo 1
- É o tipo insulinodependente, ou diabetes juvenil, causado por deficiência absoluta de insulina por consequente destruição autoimune ou idiopática das células beta-pancreáticas.
- IMC normal é mais comum, mas a obesidade não exclui diagnóstico.
- Imunomediada em > 90% dos casos
- Idiopática em <10%
- A taxa de destruição das células beta pode ser rápida ou lenta, e altera-se todas as vias metabólicas dependentes de insulina.
- Maior incidência na Escandinávia, menor na China.
- Ocorre em qualquer idade, porém > em crianças e adultos jovens.
- Mãe c/ DM1 gera risco de 3% na prole e sobre p/ 6% se o pai é afetado
- Risco de 6% se 1 halotipo HLA, 25% se 2 halotipos, e gêmeos gera taxa de concordância de 25-50%.
- HLA
· DQ e DR – superfície de macrófagos e linfócitos B
· Principais – DR3 e DR4 (95% dos casos)
· Fatores predisponentes – DQA1 0501 e 0201 e DQB1 0301 e 0302
· Fatores de proteção – DQA1 0102 e DQB1 0602
- Tendência a cetoacidose diabética – por isso requerem insulina 
· Apresentação inicial em 30% dos adultos e 65% em crianças
- Fatores desencadeantes
· Injúria infecciosa
· Viroses – sarampo, rubéola, coxsackevírus B4
· Toxico ambiental
· Vacor – nitrofeniluréia
· Cianeto – tapioca e cassava
· Anticorpos circulantes
· IAA, ICA, anti-GAD
· Anticorpo p/ tirosina fosfatase – IA2 e IA2beta
· GAD está presente nas células beta e neurônios produtores de GABA
· Relação de DM1 e síndrome do homem rígido
· Relação de DM1 c/ cromossomos 11 e 6, e menos com outros 16 cromossomos
- DM1 autoimune (DM1A) – 5-10% de todos os casos diagnosticados por diabetes.
· Predomina em crianças e adolescentes, surgindo em qualquer idade, inclusive em octogenários
· Brasil (1990) – varia entre 7,4/100.000 ao ano (SP) e 12/100.000 (RS)
· Patogênese – deficiência absoluta de insulina por uma destruição indolente das células beta
· Fator ambiental – infecções virais
· 95% dos pacientes brancos c/ DM1 tem antígenos DR3 ou DR4, enquanto 55-60% têm ambos.
· Anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesando
· Hiperglicemia permanente se manifesta quando apenas 90% das células da ilhota pancreática são destruídas
· Fases de desenvolvimento
· Pré-clínica – suscetibilidade genética e autoimunidade contra a célula beta
· Início clínico do diabetes
· Remissão transitória – período de “lua de mel”
· Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas
· Etiologia
· Herança monogênica ou, mais frequentemente poligênica.
· Monogênica 
· Síndrome poliglandular autoimune tipo 1 (SPA-1) – Candidíase mucocutânea crônica (CMC), hipoparatireoidismo (HPT) e insuficiência adrenocortical crônica (IAC). 
· Síndrome IPEX – desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, ligada ao X
- DM1 idiopático – representa de 4-7% dos pacientes c/ DM1 recém-diagnósticados
· Inclui casos de deficiência absoluta de insulina que não são imunomediados, nem estão associados ao HLA
· Cetoacitose episódica
· Diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios
· Patogênese desconhecida
- Diabetes autoimune latente em adultos (LADA) – espécie de DM1 em que a velocidade de destruição das células B é mais lenta do que o habitual.
· Manifesta-se em 30-50 anos, e representa cerca de 10% dos casos de DM1. É algo mais latente.
· Critérios diagnósticos do LADA
· Idade no diagnóstico entre 25-65 anos
· Ausência de cetoacidose diabética (CAD) OU hiperglicemia acentuada sintomática no diagnóstico OU imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6-12 meses
· Existência de autoanticorpos (especialmente anti-GAD, diferencia-se do DM2)
· Pacientes c/ LADA tem maior prevalência de outros autoanticorpos – anti-TPO, anti-21-hidroxilase e anticorpos associados à doença celíaca.
- Diabetes duplo, diabetes híbrido, diabetes tipo 1,5 ou diabetes autoimune latente do jovem (LADY)
Diabetes tipo 2
- É responsável por 80-90% de todos os casos de diabetes, habitualmente surge após os 40 anos com pacientes com algum grau de obesidade.
- É resultado da relação com RI e deficiência relativa e até absoluta de insulina
- Aproximadamente 70-90% dos pacientes c/ DM2 têm SM 
- Complicação importante – Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (elevada mortalidade)
- Cetoacidose diabética (CAD) raramente ocorre espontaneamente.
· Causas de cetose – trauma, stress e infecção
- É um tipo de diabetes insulino-requerente, não é insulinodependente, apesar da exaustão pancreática.
- Pai ou mãe diabética / Pai e mãe diabética – 80% de risco
- Causa obscura
· RI em pacientes independentes do peso, está relacionado a outros fatores de risco
- Pode haver deficiência de resposta da célula beta a glicose, agravada com deposição de amilina com a idade.
· Amilina – co-secretada com a insulina – Alzheimer relacionada ao diabetes
- Glicotoxicidade
- Patogênese – principais mecanismos fisiopatológicos:
· Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos, e principalmente no músculo esquelético
· Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
· Aumento da produção hepática de glicose
- Fatores de risco
· Maior circunferência abdominal e IMC – maior risco p/ DM2
- Dividir o DM2 por subgrupos – obeso e o não obeso
- DM2 obeso – 80-60% dos diabéticos dos EUA, Europa e África
· 30% dos chineses
· 100% dos índios Pima, Samoa e Nauru
· Grande influência com a relação Cint/Quadril
· Ocorre uma hiperplasia de células beta
- DM não-obeso – 20-40% dos DM2
· Deficiência de insulina é o maior fator detectivo
· Origem idiopática – exceto nas novas alterações genéticas descobertas
· Algum grau de RI, mas de pouca relevância clínica
· Tendem a responder a insulina na ausência de sinais de RI
· Responde a dieta e hipoglicemiantes orais
· Ocasionalmente pode ser necessário o uso de insulina – mesmo sabendo-se da ausência de cetose.
- Octeto destruidor
1. Efeito incretino reduzido
2. Lipólise aumentada
3. Reabsorção de glicose aumentada
4. Captação periférica de glicose reduzida
5. Disfunção de neurotransmissores
6. PHG aumentada
7. Secreção do glucagon aumentada
8. Secreção insulínica deteriorada
Outros tipos específicos de DM2
- Ocorre na infância tardia ou antes de 25 anos, tem forte históriafamiliar.
- Transmissão autossômica dominante
- Pacientes não obesos
- Podem responder bem inicialmente a dieta e atividade física.
- São denominados MODY – Maturity Onset Diabetes of Young – tipos 1 a 6
- MODY – Jovem que apresenta diabetes semelhantes ao tipo 2
- O MODY é um tipo de diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce e de transmissão autossômico dominante.
· Deve-se a um defeito genético das células beta do pâncreas.
- Não é a idade que define o diagnóstico, mas sim os dados provenientes dos antecedentes familiares
- Tem alta penetrancia
· 95% dos nascidos com mutação serão diabéticos ou apresentação alterações glicêmicas até os 55 anos. 
- A maioria dos pacientes é magra, ao contrário das crianças e adolescentes com DM2
DM associada a mutação mitocondrial 
- Insulina mutante, mas responde bem a insulina exógena
· Apenas 8 famílias identificadas
· 3 com impedimento na clivagem da pró-insulina
· 5 com anormalidade na própria insulina
- É uma forma leve de DM – tem herança autossômica, cursando apenas com uma discreta alteração.
· Depende da bioatividade da insulina circulante e resposta dos tecidos periféricos
· Responde bem a insulina exógena
- Diabetes associada à surdez, e esta associada a mutação no gene leucina do tRNA
- Lesão idêntica à síndrome de MELAS (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose lática e síndrome AVC-símile)
Defeitos genético na ação da insulina
- Defeitos no receptor ou pós-receptor
- Mutações no receptor insulínico
- Pode variar de hiperinsulinemia e moderada hiperglicemia a DM
- Acantose nigricans em muitos – hiperinsulinemia
- Pode haver aumento de ovários com cistos e virilização
- Síndrome de Donohue – leprechaunismo – mutação no receptor de insulina
- Síndrome de Rabson-Mendenhall (extrema RI)
· Herança autossômica recessiva localizada no gen 19p13.2
· Mutação no receptor de insulina
· É caracterizada por hiperplasia pineal, DM insulina resistente e anormalidades somáticas
· Achados – resistência a insulina, hiperinsulinemia, acantosis nigricans, baixa estatura, hipertricose generalizada, genitais largos e dismorfias.
- Diabetes lipoatrófico insulino-resistente – defeito pós-receptor.
· RI grave e hiperinsulinemia associada a lipoatrofia, Lipodistrofia e hipertrigliceridemia.
· Síndrome de Dunnigan ou Koberling-Dunnigan.
· Síndrome Seip-Berardinelli – tecido glandular mamário bem desenvolvido, mas há escassez de tecido subcutâneo ao redor das mamas.
- Mutação no gene PPAR-y – DM2 de início precoce com Lipodistrofia familiar tipo 3
DM devido a doenças do pâncreas exócrino
- Pancreatectomia ou qualquer doença pancreática
· Pancreatite 
· Traumas
· Carcinoma pancreático
· Hemocromatose e fibrose cística quando muito extensas
· Dano na secreção de glucagon – diminui necessidade de insulina
· Pancreatopatia fibrocalculosa
- Outras
- Causa mais comum – pancreatite crônica etílica. 
Endocrinopatias
- Vários hormônios antagonizam a ação da insulina nos tecidos periféricos
· Gicantismo/acromegalia – excesso de GU
· Síndrome de Cushing – excesso de cortisol
· Feocromocitoma – tumor produtor de catecolaminas
· Tirotoxicose – T4/3 altos títulos
· Glucagonoma – tumor produtor de glucagon
· Somatostatina – tumor produtor de somatostatina
DM Droga ou quimio-induzida
- Interferem na liberação de insulina – tiazídicos e fenitoína
- Induzem a RI – glicocorticoides e ACO
- Destruição de células beta – Vancor e pentamicina IV
- Associada com ICAs – Interferon alfa
- Bloqueadores de canais de cálcio e clonidina
· Inibidores de liberação de insulina glicose-induzida “in vitro” mas não em doses utilizadas na prática médica.
- Outras – ácido nicotínico, HT, diazóxido, beta-adrenérgicos, tiazídicos e etc.
DM por infecções
- Destruição das células beta – Sarampo, Coxsackievirus B, Citomegalovírus, Adenovírus, Caxumba.
Formas incomuns
- Síndrome de Stiffman – síndrome do homem rígido
- Resistência a insulina tipo B (raro)
Formas genéticas associadas a DM
- Down, Wolfram (DIDMOAD), Klinefelter e Turner
- Ataxia de Friedreich
- Coreia de Huntington
- Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
- Distrofia miotônica
- Porfiria
- Síndrome de Prader-Willi
- DIDMOAD – cegueira e perda de audição (sobrevida de 30 anos)
DIAGNÓSTICO
Clínico
- Sintomas clássicos – característicos do DM1
- DM2 – são assintomáticos ou oligosintomáticos, ou inespecíficos como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras.
· Infecção de pele, prurido exagerado e vaginite em mulheres e impotência em homens
· Sintomas – ausentes nos casos de início insidioso, diagnóstico pelos exames de rotina.
· Sinais
· Não obesos – sem achados característicos
· Obesidade central
· Leve HAS
· Candidíase vaginal em mulheres
- Poliúria, sede (polidipsia), visão turva, perda de peso (aguda e crônica), veritegem e astenia, enurese noturna (urina noite)
- DM1
· Sintomas de cetoacidose
· Poliúria; polidipsia; visão turva; perda de peso; vertigem e astenia; parestesias reversíveis.
· Sinais
· Nível de consciência – osmolaridade
· Desidratação
· Respiração de Kussmaul – inspirações profundas seguidas de pausas, e expirações profundas seguidas de pausas. 
· Hálito cetônico – maçã podre – corpos cetônicos são voláteis
· Hipotensão postural
· Perda de tecido subcutâneo e massa muscular
· Hepatomegalia
· Xantomas eruptivos e lipemia retinalis
Laboratorial
- Sumário de urina – glicosúria
· Teste rápido para glicosúria + (glicose oxidase)
· Falsos positivos – alcaptonúria, AAS e ácido ascórbico
· Falsos negativos – uso de agentes redutores fortes
· Diagnósticos diferenciais – Sd de Fanconi, Gravidez, Lactose no final da gestação e excreção de outros açúcares
- Cetonúria
· Meia-vida curta do teste – falso-negativo
· Falso positivo
· Jejum prolongado
· Dietas ricas em gordura
· Cetose alcoólica
· Febre e outras condições c/ aumento metabólico
- Proteinúria – primeiro sinal de complicação renal
· Normal <30mg/dl em 24h ou <20mcg/dl
- Microalbuminúria 
· Pode ser alterada por:
· Postura ortostática sustentada
· Dieta proteica
· Exercício
- Relação creatinina/albumina urinária (<30)
- Glicemia é o método mais prático de avaliação
· >126mg/dL em dias diferentes – diagnóstico feito
· 100-125 mg/dL – glicemia de jejum alterada (IFG)
· Devem ser submetidos ao teste de tolerância à glicose
· >250-300 mg/dL – hiperglicemia inequívoca (descompensação metabólica aguda)
· Glicemia plasmática – <100mg/dl (normal)
· Sangue venoso coletado, centrifugado e mantido a 4ºC ou coletado em tubo com fluoreto de sódio – inibe glicólise
· Glicemia capilar
· Auto-monitorização
· 10-15% mais baixo que no plasma
· Pode variar com o Ht
· São calibrados para glicemia entre 60-160mg/dl
· Acurácia não é tão boa para valores extremos
· Subestimam os níveis de glicose sob alta tensão de O2 (UTI)
· Glicose no fluido intersticial – por 72hrs e tem a opção de alarme
· Free Style Libre
· Glucowatch – mede a glicose no fluido intersticial na pele intacta por iontoforese
- Cetona sérica – mesmo reagente da cetonuria, logo com a mesmas limitações
- Teste oral de tolerância à glicose (OGTT)
· Ingerir o mínimo de 150g-200g de CH/dia por 3 dias antes do teste e não ingerir nada na noite anterior ao exame
· Dar 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) para adultos e 1,75g glicose/kg de peso ideal para crianças até o máximo de 75g
· Durante 5 minutos
· Falsos positivos
· Diuréticos, glicocorticoides, tiroxina excessiva, fenitoína, ácido nicotínico e alguns psicotrópicos
- Hemoglobina glicada (HbG)
· Hb1AC (4-6% da Hb total)
· Elevada na hiperglicemia crônica
· Refletem a glicemia nas ultimas 8-12 semanas
· Realizado a cada 3-4 meses
· Interferências
· Variantes da Hb
· Anemia hemolítica
· Vitamina C e E diminuem a glicação da Hb
· Recomendada para diagnóstico pela ADA
· Glicemia média (mg/dL) = (28,7 x A1C) – 46,7
· Meta pela ADA é <7%
· Quanto maior a HbA1c maior o risco relativo de complicações microvasculares
- Frutosemina
· Não se usa mais
· Formada pela glicosilação não-enzimática das proteínas séricas (principalmente a albumina)
· Refletem a glicemia das 2 semanas anteriores· Redução de albumina diminui frutosamina
· Mais usados em gestantes
- 1,5 anidroglucitol 
· Substância com relação inversa com a glicemia
· Sua absorção diminui se glicosúria está elevada 
· Relação com a variabilidade glicêmica
· Relação 1,5-AG/Hb1Ac
- Lipoproteínas séricas no DM
· DM1 
· Há pouca elevação de LDL, TGC e pouca ou sem mudança no HDL
· Corrigida a glicemia, os lipídios normalizam
· DM2
· Aumento de TGC (300-400mg/dL)
· Diminui HDL (<30)
· Mudança qualitativa no LDL (small dense)
- Dosagem de insulina sérica
· Não se recomenda para diabéticos
· Valor normal
· 5-20 mcI/ml no jejum
· Alcança 50-130 mcU/ml com 1h após a alimentação e volta ao normal em 2h
Diagnóstico do diabetes gestacional (DG)
- O diagnóstico do DMG se estabelece por TOTG entre a 24ª e a 28ª semana da gestação.
· TOTG 75g-2h
- O diagnóstico é confirmado pela detecção de 2 ou mais valores que igualem ou excedam os limiares estabelecidos.
Critérios diagnósticos (basta apenas 1 desses)
- Sintomas de DM + Glicemia >200mg/dL ao acaso
- Glicemia de jejum >= 126 mg/dL após 8h de jejum em mais de 1 ocasião
- Teste de tolerância oral a glicose (OGTT) com 75g de glicose 200mg/dL
· Glicose anidra ou dextrosol
- Intolerância a glicose
· Glicemia de jejum >100 e <126mg/dl ou OGTT entre 140-200mg/dL
- HbA1c
· >= 6,5% para DM (em mais de uma ocasião OU associado a algum critério concomitante acima)
· Entre 5,7-6,5=4% para intolerância a glicose
Em quem pesquisar
- O DM deve sempre ser considerado em pacientes c/ sintomas clássicos da doença – poliúria, polidipsia e perda de peso, apesar da polifagia, assim como naqueles c/ vulvovaginite de repetição ou disfunção erétil.
- Assintomáticos – idade>45 anos ou mais jovens caso haja fatores de risco
- Crianças – pesquisado bianualmente a partir dos 10 anos de idade ou inicio da puberdade, quando houver sobrepeso e dois ou mais fatores de risco:
· História familiar de diabetes tipo 2 em parentes em 1º e 2º graus
· Determinadas raças ou etnias
· Sinais de RI ou condições associadas a RI
· História materna de DM ou DG