Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Giovana Paula ANAMNESE ID, QP, HMA (quando os sintomas começaram? Foi agudo? Ou já vem há tempos? Tem períodos de melhora ou piora? Como evoluíram? Como se sente hoje?), HP (história prévia de traumas, doenças crônicas, tratamentos atuais) EXAME FÍSICO 1) Avaliar o paciente desde que ele entra na sala o Já observar as marchas, fácies de dor, se é cooperativo 2) Aferir a PA nos 2 membros e fazer a ausculta cardíaca e respiratória o É normal que haja diferença de 10mmHg entre os membros 3) Auscultar as carótidas o Não é normal que haja sopros 4) Avaliar a função cognitiva o Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento, torporoso, comatoso o Orientação pessoal, tempo e espaço; atenção e concentração; estado de espírito e afeto, julgamento; memória o Linguagem e fala (afasia, disfasia, disartria) Disartria: reflete uma disfunção na execução motora da palavra (articulação) Fraqueza nos músculos usados para fala, o que muitas vezes faz com que a fala fique arrastada ou lenta Afasia: disfunção na elaboração da linguagem, além de afetar outras funções como leitura e escrita Agnosia: perda da capacidade de reconhecimento (gnosis: conhecimento) Por exemplo: agnosia visual “enxerga e não vê” Apraxia: comprometimento da capacidade de realizar movimentos, gestos ou habilidades previamente aprendidos, espontaneamente e/ou ao comando, seguido de uma disfunção e/ou lesão cerebral, cujos sistemas envolvidos na execução da ação estão intactos (ausência de distúrbios motores) e com plena consciência do ato a cumprir o Avaliar déficits neurológicos: central ou periférico? o Avaliar possíveis paralisias faciais: Lesão periférica x lesão central? Giovana Paula A: Paralisia facial central: poupa a metade superior da face Ex: AVC B: Paralisia de Bell: acomete toda a hemiface o Avaliar perda de consciência Perguntas importantes (testemunha): - Início (idade); Frequência; Duração - Fatores precipitantes (cefaleia, vômitos, déficits motores, traumas) - Antecedentes pessoais e familiares (DM, HAS, LES, dç articular, IVAS, abortamentos, rins policísticos, HIV, neoplasias, drogas, hábitos – álcool, tabagismo, uso de medicamentos) - Posição ou decúbito no início do quadro - Sintomas associados - Descrição minuciosa da crise Consciência: perfeito conhecimento de si mesmo e do meio que o circunda. As alterações podem ser do estado de alerta ou nas esferas afetivas e cognitivas. Alterações estado de alerta: letargia, estupor, torpor, obnubilação, sonolência, coma. Coma: ausência ou extrema diminuição do estado de alerta, apesar de estímulo externos (sonoros, dolorosos), em que o paciente permanece sem resposta. Estado de alerta: integração do córtex, diencéfalo e tronco cerebrais – Sistema reticular ativador ascendente (SARA) – região tegmental paramediana da porção posterior da ponte e mesencéfalo, estendendo para tálamo e hipotálamo o GCS (escala de coma de Glasgow) ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA A pontuação é feita pela melhor pontuação possível – 15 pontos (O 4 V 5 e M 6) A menor pontuação possível = 3 pontos. Se uma área não puder ser avaliada, nenhuma pontuac ̧ão numérica será dada aquela região e será considerada não testável. Pontuação ≦ 8 - lesão cerebral grave; de 9 a 12 - lesão moderada e de 13 a 15 - lesão leve. Para melhorar a avaliação de prognóstico, foi proposta a GCS associada à avaliação pupillar (GCS- Pupils ou GCS- P) Exame físico: Paciente em coma: A- Vias aéreas B- Respiração C- Circulação D- Consciência (GCS) E- Exposição Giovana Paula Em suma: o Mini mental (MEEM) 5) Avaliação das marchas o É feita desde que o paciente entra o Descalço e semi-despido o Olhos abertos e olhos fechados o Alguns tipos: Marcha anserina: ocorre acentuac ̧ão da lordose lombar e inclinac ̧ão do tronco ora p/ direita ora p/ esquerda, alternados. Encontrada em doenças. musculares e traduz diminuic ̧ão da forç̧a dos músculos pélvicos e das coxas Marcha tabética: para se locomover, a pessoa mantém o olhar fixo no chão; os MMII são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo com força. Quando de olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou e ́ impossibilitada. Indica a perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula Marcha espástica: ocorre hipertonia da musculatura extensora e as pernas se cruzam uma na frente da outra, os pés se arrastam – lesão piramidal; pode ser uni ou bilateral Marcha escarvante: paralisia da musculatura dorsiflexora dos artelhos e pe ́, inervada pelo nervo fibular; pode ser uni ou bilateral Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”): lembra indivíduo em estado de embriaguez alcoólica – distúrrbio cerebelar. A marcha ocorre com ampliação da base de sustentação, instabilidade, passos irregulares e mais lentos, lateropulsão e tremor na amplitude de movimento 6) Exame dos pares cranianos e exame do fundo de olho (citar) 7) Motricidade o Involuntária Avaliar tônus muscular movimentos passivos nos 4 membros Classificar Normal Hipotônica Hipertonia elástica (em canivete- síndromes piramidais - AVE) Hipertonia: Rigidez plástica (sinal da roda dentada – síndrome extrapiramidais – Parkinson) o Voluntária Testar flexão e extensão dos artelhos, pés e pernas Testar flexão e extensão dos dedos, mãos e braços Avaliar movimentos finos como abotoar a roupa Observar se há alguma dificuldade respiratória o Força muscular Repetir os movimentos anteriores sob resistência Graduar a fraqueza muscular Grau Contração Característica do movimento 0 Nula Ausência de contração muscular 1 Esboçada Esboço de contração, ausência de movimento 2 Fraca Movimento realizado desde que não haja ação da gravidade 3 Regular Movimento executado, contra a ação da gravidade, mas não vence resistência do examinador 4 Boa Vence alguma resistência do examinador 5 Normal Vence o máximo de resistência oposta pelo examinador Quanto à intensidade: paresia= fraqueza plegia: incapacidade total de realizar movimento Quanto à distribuição da anormalidade: monoparesia/monoplegia: 1 membro afetado diparesia/diplegia: 2 membros/2 hemifaces paraparesia/paraplegia: MMII hemiparesia/hemiplegia: 1 lado do corpo tetraparesia/tetraplegia: 4 membros Giovana Paula Manobra dos braços estendidos: o paciente sentado ou em pé mantém os membros superiores estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posição deve ser mantida por 2 minutos e permite constatar déficits distais, proximais ou globais MMII: Manobra de Mingazzini: indivíduo, em decúbito dorsal, mantém as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados 8) Sensibilidade o Subjetiva: paciente traz a queixa o Objetiva: olfação, visão, gustação, audição (pares cranianos) o Geral Superficial: tátil (anestesia, hipoestesia, hiperestesia), térmica, dolorosa (analgesia, hipoalgesia e hiperalgesia) Profunda: vibratória, pressão, cinético-postural e dolorosa o Sempre avaliar bilateralmente e de forma comparativa 9) Reflexos o Superficiais Reflexo cutâneo-plantar:a excitação da planta do pé, em sua margem interna preferencialmente, no sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos Denomina-se o reflexo como cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta romba (Karine sugeriu fazer na margem externa) Sinal de Babinski: quando ocorre extensão lenta do hálux. É mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do pé e é indicativo de lesão piramidal patológico Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido látero-medial, provoca Contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a região estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica, respectivamente). Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias do umbigo para fora Reflexo cremastérico: a estimulação do terço superior da face medial da coxa, estando o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abdução, desencadeia Contração do cremáster e elevação do testículo ipsilateral Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo em resposta à estimulação cutânea da região perianal Reflexo palmomentual: consiste de Contração ipsilateral do músculo mentual e oro-orbicular após estímulo cutâneo na eminência tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e há maior valor diagnóstico se é unilateral Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de ambas as pálpebras quando uma das córneas é ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodão. A via aferente do reflexo é o nervo trigêmeo ipsilateral à córnea estimulada, e a via eferente é o nervo facial bilateral. A integração ocorre na ponte o Profundos Reflexo bicipital (C5 e C6): Nervo músculo- cutâneo. O antebraço do paciente é colocado em semi-flexão (90º) e discreta pronação. O examinador coloca um dedo sobre o tendão e Giovana Paula percute-o. A resposta consiste em flexão e supinação do antebraço Reflexo estilorradial (C5-C6): Nervo radial. Com o antebraço em semiflexão (90º) e semipronação, percute-se a apófise estilóide do rádio. A resposta é flexão do antebraço. Ao testar o reflexo braquio- radial, frequentemente o estímulo propaga-se e estimula o músculo flexor dos dedos, que pode contrair Reflexo tricipital (C6, C7, C8): Nervo radial. Segurando o braço relaxado do paciente na horizontal e mantendo o antebraço pendente e na vertical, percute-se o tendão do tríceps. A resposta é extensão do antebraço. Reflexo flexor profundo dos dedos (C8, T1): Nervos mediano e ulnar. Pode ser testado percutindo o tendão dos flexores dos dedos na superfície anterior do antebraço Reflexo patelar (L3, L4): Nervo femoral. Paciente sentado com a perna pendente. Percute-se o tendão do quadríceps, entre a rótula e a tuberosidade da tíbia. A resposta é extensão da perna Reflexo aquileu: (S1, S2): Nervo tibial, ramo do nervo ciático. O examinador coloca uma mão na planta do pé do paciente e o põe em ângulo reto em relação à perna e percute o tendão do músculo tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo). A respostas é a flexão plantar do pé o Sempre graduar: 0 – arreflexia (-) - hiporreflexia (+) – normorreflexia (++) – reflexo vivo (aumentado) (+++) - hiperreflexia (consegue fazer o reflexo em uma área maior) 10) Equilíbrio o Peça ao paciente que assuma a posição ereta com os pés juntos e olhos abertos o Sempre se posicione ao lado do paciente, principalmente idosos: oscilações não patológicas podem ocorrer o ideal é ficar atrás, com um pé na frente e outro atrás, melhorando a base o Peça para fechar os olhos o Sinal de Romberg: avaliar o equilíbrio estático Solicite ao paciente que fique em posição ereta, com os pés juntos e olhos abertos. (prova sensibilizadora). Se posicione ao lado do paciente e observe se o paciente está usando o controle visual para se manter em equilíbrio. (pequenas oscilações podem acontecer e geralmente não são patológicas). Em seguida, solicite que o paciente feche os olhos. Observe oscilação do tronco ou queda Sinal de Romberg positivo quando a oscilação do tronco ocorre ao fechar os olhos (alteração de propriocepção – o paciente pode conseguir ficar em pé de olhos abertos, mas oscila ou cai de olhos fechados) Obs se há oscilação com os olhos abertos: disfunção cerebelar Se lesão labiríntica: desvio para o mesmo lado 11) Coordenação o Distúrbios de coordenação já são avaliados durante a avaliação da marcha, do equilíbrio e da motricidade voluntária o Manobra calcanhar-joelho – MMII: paciente em decúbito dorsal, solicitar que encoste o calcanhar direito sobre o joelho esquerdo e, em seguida, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia Inicialmente com os olhos abertos e depois com os olhos fechado Assim, constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste último, ocorre acentuamento pronunciado dos erros ao abolir o controle visual) Pode ser uni ou bilateral simétrica ou assimétrica o Manobra índex-naso – MMSS: MS em total abdução e com o indicador em extensão tocar a ponta do indicador na ponta do próprio nariz. Com olhos abertos e fechados. Testar ambos MMSS separadamente o Caso a incoordenac ̧ão seja muito discreta, realizar a manobra naso-índex: o paciente toca a ponta do seu indicador na ponta do seu nariz e depois a ponta do indicador do examinador e novamente a ponta Giovana Paula de seu nariz, sendo que o examinador movera ́ o seu indicador para diferentes posições ao longo do teste o Disdiadococinesia: incapacidade de executar movimentos coordenados e alternados Pedir ao paciente que faça pronac ̧ão e supinac ̧ão das mãos alternadamente o Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): paciente assentado com o antebraço parcialmente fletido, forçando em direção ao tórax (nunca direcionado à face) contra resistência interposta pelo examinador que lhe segura o punho, este é bruscamente liberado. Uma pessoa normal freia o movimento rapidamente. Nos distúrbios do cerebelo, por falta de coordenação e de ação dos antagonistas, seu punho choca-se contra o ombro ou tórax Positivo em casos de hipotonia, déficit motor periférico e distúrbios extra-piramidais
Compartilhar