ARTIGO Principais manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória descrição das técnicas

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Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009
35MANOBRAS MANUAIS NA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
1 Universidade Cidade de São Paulo, Curso de Graduação em Fisioterapia e Pós-Graduação Stricto Sensu. R. Cesário Galeno, 448/475,
03071-000, Tatuapé, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: R.E. LIEBANO. E-mail: <liebano@gmail.com>.
2 Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto, Serviço de Fisioterapia. São José do Rio Preto, SP, Brasil.
3 Fisioterapeuta. São Paulo, SP, Brasil.
Principais manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas
na fisioterapia respiratória: descrição das técnicas
Main manual kinesiotherapeutic maneuvers used in the
respiratory physiotherapy: description of techniques
Richard Eloin LIEBANO1
Ana Maria Saad HASSEN2
Heloisa Helena Mazzi Jorge RACY2
Juliana Barbosa CORRÊA3
R E S U M O
Há muitos anos as manobras cinesioterapêuticas manuais vêm sendo utilizadas
em indivíduos com acometimento pulmonar cujo quadro clínico favoreça a
eliminação ineficaz da secreção presente nas vias aéreas respiratórias. Manobras
cinesioterapêuticas manuais ou terapias da higiene brônquica são termos
utilizados para denominar um conjunto de técnicas manuais não invasivas cuja
principal finalidade é promover a eliminação da secreção retida nas vias aéreas
respiratórias, prevenindo e minimizando possíveis complicações decorrentes
das pneumopatias. Este estudo teve como objetivo realizar um levantamento da
literatura para descrever as principais manobras cinesioterapêuticas manuais
(percussões pulmonares, pressão expiratória, vibração e shaking) utilizadas na
fisioterapia respiratória, incluindo a nomenclatura utilizada, a descrição e a
forma de aplicação das manobras manuais. A revisão bibliográfica foi realizada a
partir de dados de artigos de periódicos e livros sobre o tema citado, a fim de
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descrever tais manobras. Concluiu-se que há falta de padronização na
nomenclatura das manobras manuais, além da necessidade de estudos com maior
rigor metodológico com o objetivo de definir a maneira mais adequada para a
aplicação das técnicas, proporcionando consequente efetividade no tratamento
das afecções pulmonares.
Termos de indexação: Doenças respiratórias. Modalidades de fisioterapia.
Terapia respiratória.
A B S T R A C T
During many years, the manual kinesiotherapeutic maneuvers have being used in
individuals with pulmonary-compromised function whose clinical picture favors
the inefficacious elimination of the present secretion in the aerial ways. Manual
kinesiotherapeutic maneuvers is a term designed to nominate the group of
non-invasive manual techniques, whose main purpose is to promote the
elimination of the restrained secretion in the respiratory aerial ways, preventing
and minimizing possible pneumopathy complications. This study had as objective
a literature review to describe the main manual kinesiotherapeutic maneuvers
(clapping or pulmonary percussions, expiratory pressure, pulmonary vibration
and shaking) used in respiratory physical therapy. It was realized a literature
review in articles and books with the objective to describe the cited maneuvers. It
was concluded that there is a lacking of a pattern in the nomenclature of manual
physical therapy maneuvers, besides the necessity of studies with a good
methodological quality with the aim of definite the appropriately way of
application techniques, increasing their effectiveness in the treatment of
pulmonary diseases.
Indexing terms: Respiratory tract diseases. Physical therapy modalities.
Respiratory therapy.
I N T R O D U Ç Ã O
O fenômeno da respiração processa-se pela
integração dos pulmões ao sistema nervoso central
e periférico, juntamente com a caixa torácica e mús-
culos respiratórios. Este mecanismo pode ser alterado
por doenças que acometam qualquer componente
desse sistema1.
A clearance normal das vias aéreas baseia-
-se em dois mecanismos básicos: a limpeza mucociliar
e a tosse eficaz2-4. Quando tais mecanismos encon-
tram-se alterados, promovem um aumento excessivo
de secreção nos pulmões e vias aéreas respiratórias,
prejudicando o transporte do sistema mucociliar, o
que pode resultar em obstrução completa ou parcial
das vias aéreas5. A obstrução completa pode acarretar
atelectasia e comprometimento da ventilação em
virtude do shunt. A obstrução parcial pode aumentar
o trabalho respiratório e levar ao aprisionamento de
ar, hiperdistensão e desequilíbrio da relação venti-
lação/perfusão3,4.
A hipersecreção está associada à diminuição
da função pulmonar, sendo grande responsável pela
morbidade e mortalidade de pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)6. Por exemplo,
em pacientes com doenças neuromusculares em
estágio avançado, a retenção do muco e as compli-
cações pulmonares decorrentes de seus estados de
mobilidade restrita contribuem significativamente
para a morbidade e a mortalidade7.
A fisioterapia respiratória contribui para pre-
venir e tratar vários aspectos das desordens respira-
tórias, tais como obstrução do fluxo aéreo, retenção
de secreção, alterações da função ventilatória,
dispneia, melhora na performance de exercícios
físicos e da qualidade de vida8.
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Nos pacientes pediátricos internados em
terapia intensiva, submetidos ou não à ventilação
mecânica, também há indicação de fisioterapia
respiratória em casos de hipersecreção brônquica,
pois há otimização da função cardiopulmonar e redu-
ção do agravo respiratório9.
Manobras cinesioterapêuticas manuais ou
manobras de higiene brônquica são termos utilizados
para denotar um conjunto de técnicas fisiote-
rapêuticas não invasivas, que têm como principais
objetivos o desprendimento e a mobilização de
secreções4,10. Essas manobras favorecem o despren-
dimento das secreções desde os segmentos bronco-
-pulmonares distais até os grandes brônquios, para
uma melhor expulsão, promovendo a limpeza das
vias aéreas respiratórias e melhora da troca gasosa,
além de prevenir e minimizar complicações decorren-
tes das pneumopatias5,10,11. São, também, indicadas
para pacientes com volume de secreção pulmonar
acima de 30mL ao dia, doença aguda com produção
de secreção, insuficiência respiratória aguda com
sinais clínicos de secreção retida, atelectasia lobar
aguda e anormalidades da ventilação e perfusão12.
Uma grande variedade de técnicas de
clearence das vias aéreas vem sendo desenvolvida,
todas com o mesmo objetivo: reduzir a progressão
da doença respiratória, otimizando os mecanismos
de clearence mucociliar e facilitando a expecto-
ração13,14. Essas técnicas geralmente incluem a
drenagem postural, percussão e vibração15.
Há poucas evidências de que uma inter-
venção seja melhor que a outra; somente existem
claras conclusões em relação ao maior benefício com
o uso de técnicas de higiene brônquica comparado
ao não uso das mesmas. Além disso, os mecanismos
fisiológicos de muitas das técnicas fisioterapêuticas
para remoção de secreção são desconhecidos14. Há
evidências de que a pressão positiva expiratória e a
fisioterapia respiratória convencional são efetivas
quando comparadas a outras formas de clearence
mucociliar16.
O conhecimento dos diferentes métodos
utilizados e dos mecanismos fisiológicos para o uso
de cada técnica é primordial; isto inclui conhecer os
dispositivos que levam à remoção do muco, entender
como se processa sua produção, estar ciente da
espirometria antes e depois da intervenção e enten-
der a preferência e aceitação da terapia pelo pa-
ciente. Esse entendimento pode trazer vantagens e
desvantagens da terapia em relação à remoção de
secreções17.
Segundo Main et al.18, a fisioterapia respira-
tória mostra vantagem na redução da resistência ao
fluxo das vias aéreas em neonatos e crianças, mas
também produz alterações nos derivados sanguíneosgasosos após a fisioterapia. As técnicas respiratórias
produzem igualmente melhora no volume total expi-
rado e na relação complacência/resistência, quando
comparadas à aspiração.
As manobras manuais são realizadas geral-
mente em combinação ou associadas a outras
técnicas, tais como a drenagem postural e exercícios
respiratórios, tornando-se eficazes na eliminação da
secreção e também na redução de complicações pul-
monares decorrentes de cirurgias, sejam elas abdo-
minais ou torácicas12.
Uma revisão sistemática sobre técnicas de
higiene brônquica e treino respiratório na fibrose
cística apresentou algumas evidências: 1) quanto ao
uso de técnicas de limpeza mucociliar, comparado
ao não uso das mesmas: os efeitos em curto prazo
apresentam vantagens para o uso das técnicas na
remoção de secreção em relação ao não uso das
mesmas; 2) fisioterapia respiratória convencional
comparada a outras formas de limpeza mucociliar:
efeitos em médio e curto prazo têm mostrado que a
fisioterapia convencional é mais efetiva que outras
formas de limpeza mucociliar, e que os pacientes
tendem a preferir técnicas que promovam a inde-
pendência na sua utilização14.
As manobras manuais utilizadas na fisiote-
rapia respiratória não apresentam consenso na litera-
tura nacional e internacional, tanto na forma de apli-
cação das técnicas quanto na nomenclatura utilizada
para cada manobra5,19,20. As técnicas acabam sendo
adaptadas de acordo com a preferência individual
dos terapeutas, muitas vezes descaracterizando a
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manobra originalmente descrita. Esta situação gera
dúvidas a respeito da eficácia e segurança das
mesmas.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi
pesquisar na literatura a nomenclatura, a descrição
e a forma de aplicação das manobras cinesiotera-
pêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respi-
ratória.
Percussões pulmonares
A percussão ou tapotagem pode ser definida
como qualquer manobra realizada com as mãos, de
forma ritmada ou compassada, sobre um instrumento
ou corpo qualquer12. Foi primeiramente descrita por
Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada
com grande frequência pelos fisioterapeutas21.
As percussões pulmonares proporcionam
ondas de energia mecânica que são aplicadas na
parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma
com que estas ondas se propagam assemelha-se
analogamente aos círculos que se formam na água
para fora do ponto onde uma pedra fora atirada22.
O objetivo da percussão torácica é mobilizar
a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condu-
ção para uma região superior da árvore brônquica,
promovendo a eliminação23. A secreção é despre-
gada devido à ação das ondas mecânicas produzidas
pela mão percussora24.
A percussão caracteriza-se pela manobra de
percutir com as mãos em forma de concha ou vento-
sa, obtida mediante uma concavidade palmar para
baixo e os dedos aduzidos. É realizada simulta-
neamente, com os dedos e a região metacarpiana
sobre a zona que apresenta acúmulo de secreção.
Deve haver grande mobilidade articular, no sentido
de flexo-extensão do punho, pouca amplitude de
movimento de cotovelo e mínimo movimento de
ombro11,25. Para maior eficácia, é necessário que a
mão em concha esteja perfeitamente acoplada ao
tórax do paciente, na fase de contato com a pele, e
não se distancie muito na fase em que a mão se
afasta do tórax. Com isso, evitam-se a dor e o
desconforto, consequentes do chicoteamento das
mãos na pele que reveste o tórax do paciente26.
A percussão é realizada preferencialmente
com o paciente em decúbito dorsal ou lateral,
evitando-se as proeminências ósseas. A mão deve
criar uma “almofada de ar” em forma de ventosa
ao fazer o impacto, objetivando a transmissão de
vibrações mecânicas aos pulmões27,28.
O som produzido pela percussão pode ser um
dos indicativos de a manobra estar sendo realizada
correta ou incorretamente, pois, quando não há
ressonância, ou “som abafado”, esta manobra ma-
nual pode estar sendo realizada incorretamente.
Deve ser produzido, durante sua realização, um som
oco e não um som de palmada26,27.
Para facilitar a transposição das ondas vibra-
tórias aos pulmões e poupar uma eventual dor torá-
cica, deve-se orientar o paciente - quando em estado
normal de consciência - a relaxar ao máximo a muscu-
latura paravertebral, inspirar suave e profundamente
pelo nariz e expirar lentamente pela boca. Quando
o paciente não é capaz de colaborar, a manobra
tem que ser realizada no padrão respiratório do
paciente23.
Há controvérsias na literatura sobre a quan-
tidade de força a ser aplicada e a velocidade com
que a percussão deve ser realizada, como também
se a mesma deve ser aplicada diretamente sobre a
pele ou sobre algum tipo de toalha21,24. No entanto,
a maioria dos autores recomenda a aplicação da
percussão sobre a pele nua. A utilização de almo-
fadas ou toalhas, além de cobrir os sinais anatômicos,
requer maior força para se obter os mesmos resul-
tados, já que grande parte da “almofada de ar” se
perde nelas. Além disso, qualquer cobertura colocada
sobre o tórax impede que o fisioterapeuta note o
eritema cutâneo ou as petéquias. As toalhas também
podem interferir na detecção de fraturas de costelas
ou enfisema subcutâneo não diagnosticados
previamente27,29. Porém, em presença de pele sensível
ou pudor, pode-se utilizar um traje hospitalar fino,
toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo
de tecido não muito espesso. Não está indicado o
uso de cobertas grossas, tais como toalhas ou mantas.
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Acredita-se que a obesidade diminui a eficá-
cia da percussão, do mesmo modo que as ataduras
ou toalhas. Os curativos cirúrgicos ou do dreno
torácico devem ser mínimos para permitir a percussão
apropriada e diminuir o efeito de proteção que
exercem sobre a parede do tórax27,30.
Gray31 defende a teoria de que a percussão
produz apenas de 1 a 2kg de força sobre a parede
torácica, podendo, assim, ser realizada inclusive sobre
fraturas de costelas. Vale lembrar que tal afirmação
não recebe apoio por parte da maioria dos autores.
Durante a aplicação da manobra o paciente não
deve sentir dor, e o movimento golpeador da per-
cussão não deve ser feito com muita força27.
Mayer et al.12, Frownfelter24 e Faling30
estabelecem um tempo determinado para a apli-
cação da percussão, porém não há uma justificativa
cientificamente aceita para tal tempo, além de haver
grande diferença em relação ao tempo recomendado
entre um autor e outro. Faling30, por exemplo, advoga
a realização da manobra durante um a cinco minutos
sobre a região que está sendo drenada, podendo
chegar a dez minutos. No entanto, outros autores
com visão mais ampla e prática defendem que o
tempo de aplicação da percussão deve ser
considerado em função da ausculta pulmonar, que
deverá ser realizada intermitentemente durante toda
a sessão, respeitando-se também as condições
individuais de cada paciente23.
No que diz respeito ao ritmo ou frequência
de realização da percussão, existem opiniões a favor
de uma aplicação com a maior velocidade possível
dos movimentos dos punhos, com o objetivo de
causar maior relaxamento ao paciente. Faling30
afirma que a percussão deve ser realizada com
frequência de 5Hz. Frownfelter et al.24 e Kingin25,
visando atingir este mesmo objetivo, pregam a
realização mais lenta, porém indispensavelmente
rítmica. A melhor frequência para o transporte de
secreções gira em torno de 12 a 17Hz. Entretanto,
estudos clínicos não demonstraram melhor eficácia
na oscilação oral de alta frequência (9,2 a 25Hz)
comparada à fisioterapia convencional em pacientes
com bronquite crônica ou fibrose cística32. Desta
forma, novos estudos com diferentes frequências de
percussão são necessários para verificar se existe
correlação entre a velocidade de realização da mano-
bra e a frequência de transportede secreções, bem
como se há diferenças clínicas significativas.
Outro aspecto bastante discutível é a fase da
respiração em que a percussão deve ser realizada.
Algumas opiniões são favoráveis à realização da
manobra somente na fase expiratória, com a justi-
ficativa de que, além do desprendimento, a manobra
favorece a condução da secreção para regiões de
maior calibre bronquial. Assim, ao se percutir em
ambas as fases do ciclo respiratório, a secreção que
já havia sido solta poderia, durante a inspiração,
ganhar um trajeto mais distal na árvore bronquial.
Cuello11 defende esta mesma opinião, porém com a
justificativa de não provocar dificuldade na inspiração
do paciente.
Existem vários trabalhos sobre o uso de per-
cussores mecânicos, principalmente em pacientes
portadores de fibrose cística. Maxwell & Redmond33
concluíram que seu uso nesses pacientes foi tão
efetivo quanto a percussão manual, e apontaram
como principal vantagem a independência do
paciente, pelo fato de poderem fazer a aplicação
sozinhos. Pryor et al.34 também não encontraram
diferenças entre a percussão manual ou mecânica,
em relação à quantidade de secreção eliminada
durante o tratamento. Porém, nos pacientes tratados
com a percussão manual, houve um aumento do
volume expiratório forçado no primeiro segundo
(VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF).
Devido aos pequenos segmentos pulmonares
existentes nas crianças e neonatos, na literatura são
sugeridas várias adaptações para a percussão
manual. Entre os objetos descritos, podem-se citar:
uma máscara de anestesia infantil com a abertura
menor da máscara obstruída por uma fita ou pela
mão do fisioterapeuta; o sino de um estetoscópio, já
que geralmente o mesmo é revestido por uma borra-
cha e não requer adaptação; a borda de um copo
de medicamento coberta com uma borracha27,35,36.
Mayer et al.12 e Frownfelter24 descrevem uma técnica
de percussão para neonatos e crianças denominada
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“tenting” (casinha), que consiste em sobrepor o dedo
médio sobre o indicador e o anular. Somente os dedos
são usados para a percussão.
A percussão é contraindicada quando há
presença de ruídos sibilantes exacerbados, na crise
asmática, edema agudo do pulmão, fratura de coste-
las, sobre a coluna vertebral, cardiopatias graves,
hemoptise, arritmias cardíacas importantes, pericar-
dite, metástase do pulmão ou mediastino, certos
casos de pós-cirúrgico e logo após as refeições. Não
é recomendada em pacientes com hipersensibilidade
dolorosa ou com úlceras na pele que reveste o tórax,
em pacientes com tórax senil ou com osteoporose
acentuada30.
Existe também uma variação da percussão
que implica realizá-la com a mão fechada, percu-
tindo-se com o lado cubital; ela recebe o nome de
“punho fechado”, “percussão cubital” ou “punho
percussão” e consiste em percutir através do movi-
mento de desvio radioulnar, com uma das mãos
semifechada, golpeando com seu lado hipotenar
apoiado sobre a outra mão; esta deverá estar em
concha e acoplada sobre o tórax do paciente (obs.:
deve-se percutir preferencialmente sobre os dedos
da outra mão).
A principal diferença da percussão cubital
para a percussão manual é que o movimento de
trepidação repercutido no tórax, nesse caso, é mais
centralizado, podendo ser mais bem empregada nos
casos em que a percussão causa dor ao paciente,
tais como: próximo de incisão cirúrgica; nas regiões
anteriores do tórax ou na presença de qualquer tipo
de dor torácica superficial insuportável à percussão.
As indicações, contraindicações e precauções
desta variação são as mesmas da percussão manual,
respeitando-se apenas a adaptação do paciente a
esta manobra2,11,26,36.
A meta-análise realizada por Thomas et al.37
em pacientes portadores de fibrose cística concluiu
que a combinação entre o tratamento padrão e o
uso de percussão, drenagem postural e vibração
pulmonar resultou em aumento significativo da
expectoração durante o tratamento. Não foram
observadas diferenças entre o tratamento padrão e
outros métodos de tratamento.
Gallon38 comparou, em seu estudo, a eficácia
de dois tipos de percussão manual (percussão de
forma rápida com as duas mãos e lenta com uma
mão) associados à drenagem postural, exercícios
respiratórios e técnica da expiração forçada em
pacientes com grande produção de muco. Nesse
estudo foram realizados os testes de função pulmonar
e mensurados o nível de saturação de oxigênio e a
quantidade de secreção produzida. Após análises dos
resultados, chegou-se à conclusão de que a percussão
manual realizada de forma rápida com as duas mãos
associada a outras técnicas proporcionou maior
mobilização da secreção, não causou obstrução ou
reduziu a saturação de oxigênio pela associação dos
exercícios respiratórios e a técnica da expiração
forçada.
Pressão expiratória
A pressão expiratória (PE), também chamada
de Terapia Expiratória Manual Passiva2,36 ou Com-
pressão Expiratória39, consiste em deprimir passiva-
mente o gradil costal do paciente durante uma expira-
ção forçada, sobretudo na fase final da expiração.
Pode ser realizada com o paciente em decúbito
dorsal, lateral ou sentado.
Para sua realização, as mãos do terapeuta
devem ser colocadas espalmadas com dedos
abduzidos sobre o tórax, com os punhos e cotovelos
fixos para a realização dos movimentos acom-
panhando a dinâmica da respiração e a movimen-
tação rítmica das costelas. A pressão dada é contínua
e proveniente dos ombros e braços, podendo, ao
final, haver uma leve vibração para se obter maior
relaxamento do paciente. Pode ser realizada em
qualquer região da parede torácica, desde que as
mãos se encontrem bem posicionadas36.
O objetivo principal da pressão expiratória é
desinsuflar os pulmões. Fisiologicamente ocorre uma
diminuição do espaço morto e, consequentemente,
do volume residual (VR); aumento do volume
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corrente (VC) e maior ventilação pulmonar, que, por
sua vez, oxigenará melhor o sangue. Objetiva-se
também com esta manobra um ganho de mobilidade
da caixa torácica, bem como um auxílio na mobili-
zação de secreções. Na sua parte final, assiste e
estimula a tosse, por uma provável tendência de
colapso das vias aéreas11,26,40.
Foram avaliados em pesquisa41 o uso da
percussão, shaking, exercícios respiratórios e técnica
da expiração forçada associada à drenagem postural
em oito pacientes (cinco apresentavam bronquiecta-
sia, dois bronquite crônica e um fibrose cística).
Houve um aumento significativo na quantidade de
secreção produzida durante cada um dos tratamentos,
entretanto a associação da drenagem postural e a
técnica da expiração forçada obtiveram melhores
resultados na mobilização da secreção.
Outra revisão em portadores de DPOC e
bronquiectasia mostrou que a combinação das
técnicas manuais de drenagem postural, percussão
e expiração forçada beneficiaram a clearance das
vias aéreas, porém não houve melhora na função
pulmonar42. É contraindicada em pacientes com
fraturas de costelas; osteoporose, sobre costelas
flutuantes ou pneumotórax espontâneo não contro-
lado; edema agudo de pulmão; cardiopatias valvu-
lares; extravasamento de líquidos nos espaços
pleurais e em estado de crise respiratória26,29.
Vibração
A vibração é uma técnica de higiene brôn-
quica que tem como objetivo mobilizar secreções já
livres na árvore brônquica em direção aos brônquios
de maior calibre, visando à expulsão de secreções12.
É uma aplicação manual com movimentos
oscilatórios combinados a uma compressão aplicados
no tórax do paciente, comumente usada por fisiote-
rapeutas com o ojetivo de remover secreções16.
A compressão e oscilação aplicadas durante
a vibração produzem alguns mecanismos fisiológicos,
tais como: aumento do pico expiratório; aumento
expiratório do fluxo aéreo, carregando o fluxo de
muco para a orofaringe; aumento do transporte de
muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade
da secreção, utilizandocomo ideal uma frequência
entre 3-17 Hz; e a otimização do mecanismo da
tosse via estimulação mecânica das vias aéreas. A
vibração é aplicada manualmente no tórax durante
a expiração após uma inspiração máxima16.
McCarren & Alison15 utilizaram a vibração em
18 sujeitos portadores de fibrose cística, demons-
trando que o estudo forneceu subsídios de evidências
fisiológicas que sugerem que em indivíduos com
fibrose cística e função pulmonar estável a vibração
foi efetiva na clearence mucociliar, devido à mobli-
zação de secreções e aumento do fluxo expiratório,
pico de fluxo expiratório e frequência oscilatória.
A vibração consiste em movimentos rítmicos
rápidos e intensos, realizados com as mãos espal-
madas, acopladas, e com certa pressão no tórax do
paciente. Tal manobra é realizada com intensidade
suficiente para transmitir uma vibração em nível
bronquial; o paciente deve estar em posição de
drenagem postural, quando a mesma não for
contraindicada12,27,34.
O fisioterapeuta coloca suas mãos estendidas
sobre a região do tórax do paciente onde há maior
acúmulo de secreções; posteriormente efetua-se uma
contração isométrica de ambos os membros supe-
riores, sendo que o punho e o cotovelo devem perma-
necer fixos12,23,26,34. Outros autores descrevem a técni-
ca como uma pressão intermitente da parede torá-
cica, sacudindo ou realizando um movimento de vai
e vem das mãos, ao invés da contração isométrica
dos membros superiores11,27.
Em neonatos, a vibração deve ser realizada
com a superfície palmar dos dedos sem pressão43 e
está indicada para o lactente muito pequeno, lactente
portador de dreno pleural, lactente de pele extre-
mamente delicada e frágil ou que não tolere a
percussão44,45.
Com a vibração, objetiva-se o deslocamento
das secreções pulmonares já soltas através dos
brônquios de maior calibre para a traqueia, e então
para fora do sistema respiratório. Apresenta melhor
eficiência quando realizada após a tapotagem ou
percussão torácica, uma vez que as secreções já se
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encontram soltas. Objetiva-se também o estímulo
do reflexo tussígeno e o relaxamento dos brônquios
com broncoespasmo.
Segundo Cuello11, a vibração apresenta uma
maior efetividade quando realizada na região ante-
rior da parede torácica.
Na grande maioria das descrições desta
técnica, seja em livros ou trabalhos publicados, não
se menciona a frequência com que essa manobra
deve ser realizada. Entretanto, Faling30 defende que
a vibração deve ser realizada com frequência de 10
a 15Hz. Segundo Mayer et al.12, se a vibração for
devidamente aplicada gera uma frequência de 12 a
20Hz.
Sempre que possível, a vibração deve ser
realizada na fase expiratória da respiração25,30,36,46.
Todavia, há casos em que, devido ao aumento da
frequência respiratória, como ocorre em crianças,
ou quando se utilizam alguns vibradores mecânicos,
não é possível atender a este requisito29,30,34.
A vibração manual é uma técnica relativa-
mente simples de ser realizada, porém exige um
grande desgaste físico, motivo pelo qual é muitas
vezes substituída por almofadas vibratórias eletrô-
nicas12. No entanto, as almofadas eletrônicas não
são tão eficientes quanto a vibração manual, pois
sua vibração não atinge a árvore brônquica com a
mesma intensidade e profundidade que aquela, além
de causarem desconforto, cefaleia e náuseas ao
paciente12,34,36,47. Mayer et al.12 acrescentam que o
emprego dessas almofadas aumenta o custo da
terapia, propicia o risco de infecção cruzada, além
de não haver evidências de que os resultados desses
equipamentos sejam superiores à terapia manual.
Por ser preferencial a aplicação apenas em
uma fase da respiração (expiração), e por ser neces-
sário o emprego de certa pressão, recomenda-se a
realização da manobra observando-se a movi-
mentação do tórax, com a finalidade de não contra-
riar os movimentos do gradil costal, pois pode ocorrer
alteração da normalidade dos movimentos respira-
tórios.
A pressão da vibração deve ser feita no
sentido craniocaudal e lateromedial, ou seja, “para
baixo e para o meio”, e com uma pressão tolerável
para o paciente26.
Shaking
Shaking é uma manobra utilizada com a
finalidade de acelerar a remoção de secreções atra-
vés do sistema de transporte mucociliar. É realizada
apenas durante a fase expiratória da respiração e
após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o
fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões48,49.
Para a realização do shaking, as mãos devem
estar relaxadas e colocadas sobre a região apropriada
do tórax (com acúmulo de secreções ou diminuição
da ventilação), começando logo após o início da
expiração; o terapeuta então balança a caixa torácica
em direção ao brônquio principal. O objetivo desta
técnica é o deslocamento de secreções das vias
aéreas de pequeno calibre para as de grande
calibre48,49.
O shaking pode ser realizado uni ou bilate-
ralmente. Caso não haja incisão, o paciente perma-
nece parcial ou totalmente sentado, e as mãos do
terapeuta devem ser colocadas na região inferior da
parede torácica, com o movimento dirigindo-se supe-
riormente em direção ao brônquio principal. Quando
utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a
tosse devido à mudança das secreções superiormente
no trato respiratório. Nos pacientes após toracotomia,
as mãos devem ser colocadas sobre a região anterior
e posterior do tórax, abaixo da incisão e não sobre o
dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta
pode aplicar uma firme pressão para dar uma maior
estabilidade torácica, propiciando, assim, uma tosse
mais confortável e eficaz.
Os pacientes com esternotomia mediana
devem sempre receber um apoio sobre o esterno.
Se o paciente estiver sentado, em decúbito dorsal
ou lateral, uma mão e o antebraço são colocados
ao longo de todo o esterno e utilizados apenas como
um apoio. A outra mão é colocada posteriormente;
Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009
43MANOBRAS MANUAIS NA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
assim, com a realização do shaking não haverá movi-
mentação do esterno. Se após a cirurgia cardíaca o
paciente desenvolver complicações pulmonares
(geralmente atelectasias em bases), o fisioterapeuta
deve trabalhar para que haja uma reexpansão pul-
monar total entre as várias “sacudidas” do tórax.
A pressão aplicada ao tórax deve ser modi-
ficada de acordo com a constituição de cada pacien-
te, bem como sua condição atual. Pacientes com
osteoporose ou fratura de costelas devem ser tratados
com grande cuidado, já que tratamentos muito vigo-
rosos podem provocar fratura de costelas49.
O shaking pode aumentar o broncoespasmo
em alguns pacientes; devendo ser utilizado com
cautela. Nos casos de secreção persistente a
percussão deve ser utilizada. É contraindicado nos
casos de hemoptise severa, dor pleurítica aguda e
tuberculose pulmonar na fase ativa50.
Baseado no trabalho realizado por King et
al.50, no qual foi demonstrado em cães que a frequên-
cia de 13Hz é a mais eficaz no processo de remoção
de secreções, pelo fato de estar mais próxima da
frequência de batimento ciliar, Imle27 acha pouco
provável que o shaking possa trazer benefícios
adicionais na limpeza brônquica, por apresentar uma
frequência de vibração torácica muito baixa, na
ordem de 2Hz. No entanto, a consideração desta
frequência como a mais eficaz (13Hz) não é unânime
entre os autores, uma vez que, segundo Mellins10, o
muco se mobiliza melhor a frequências ressonantes
de 5 a 6Hz.
Devido à falta de consenso literário, fica clara
a necessidade de que sejam realizados mais estudos
para que se possa realmente confirmar a eficácia ou
ineficácia desta técnica.
C O N C L U S Ã O
As técnicas manuais na fisioterapia respira-
tória são amplamente empregadas nos distúrbios
respiratórios, principalmente nos casos de acúmulo
de secreção. No entanto, faz-se primordial a ava-
liação crítica dos pacientes para identificação das
características de cada doença, de modo que se possa
proporcionar tratamentoadequado e eficaz a cada
indivíduo.
Constatou-se também que há falta de padro-
nização na linguagem utilizada para a denominação
das técnicas manuais na fisioterapia respiratória,
encontrando-se diversas nomenclaturas para uma
mesma técnica.
Faz-se necessária a realização de estudos com
maior rigor metodológico, com o objetivo de definir
a maneira mais adequada para a utilização e apli-
cação das técnicas, proporcionando consequente
efetividade no tratamento das afecções pulmonares.
R E F E R Ê N C I A S
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Recebido em: 22/8/2008
Versão final reapresentada em: 2/3/2009
Aprovado em: 7/4/2009
R.E. LIEBANO et al.
Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009
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