1- Semiologia neurológica (parte 1 - introdução e síndromes motoras)

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Semiologia médica II 
Barbara Assis 
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Introdução à semiologia neurológica 
 
Anamnese 
 Na anamnese é importante que sejam identificados possíveis 
sinais e sintomas relatados pelo paciente, que podem indicar 
algumas complicações nervosas específicas: 
1. Identificação: 
⤷ Além dos dados do paciente questionar sobre mão dominante, 
escolaridade e outros que podem influenciar no seu 
comportamento 
2. História da doença atual: 
⤷ Questionar sobre o início dos sintomas, evolução, ordem de 
aparecimento e outros 
 Sintomas agudos: segundos a minutos 
⤷ Ex.: AVE, crise epilética, enxaqueca 
⤷ Manifestação paroxicística: quando os sinais e sintomas tem 
início e fim súbito 
 Sintomas subagudos: horas a dias 
⤷ Ex.: doença infecciosa do SNC ou desmielinizante 
 Sintomas crônicos: semanas, meses a anos 
⤷ Ex.: doença estrutural do SNC - tumores, doença 
neurodegenerativa (Alzheimer, Parkinson, ELA) 
 
Tempo de duração Provável doença 
Minutos Vascular 
Horas Hematomas, meningites 
Dias Encefalites, abscessos 
Semanas Tumores, hematoma subdural 
Meses degenerativas 
 
o EVOLUÇÃO DO AVC 
 
 
 
 Eixo horizontal: evolução temporal 
 Eixo vertical: intensidade dos sintomas 
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⤷ Se instala em minutos ou horas, tem um período de platô estável, 
que determina a estabilidade do quadro e posteriormente, 
começa a declinar ao longo de semanas ou meses 
⤷ Paciente pode ser curado posteriormente ou apresentar sequelas 
 
o EVOLUÇÃO DE TUMORES E DOENÇAS DEGENERATIVAS 
 
 
 
 Eixo horizontal: tempo de evolução da doença 
 Eixo vertical: intensidade desses 
⤷ Evolução lenta, gradual, progressiva e insidiosa 
⤷ Geralmente não apresenta período de platô ou período de 
melhora da doença 
 A piora é progressiva 
 
o DOENÇA DESMIELINIZANTE E DOENÇA PAROXICÍSTICA 
 
 
 Primeiro gráfico: evolução de doenças como a Esclerose em 
Múltipla (doença desmielinizante), que evolui ao longo do tempo, 
com ondas sinuosas, pois os sintomas vão e voltam 
⤷ Atinge qualquer parte do SNC, pode desencadear diferentes 
picos ao longo da vida do paciente 
 O portador pode apresentar melhora em alguns períodos e 
permanecer assintomático por um longo tempo e voltar a 
apresentar déficits neurológicos como motor, visual e outros 
repetidamente 
 Segundo gráfico: doença de manifestação paroxísticas, que 
possui início e término súbito e o paciente fica assintomático 
durante os episódios 
⤷ Um quadro típico desta condição é a epilepsia 
 
3. História patológica pregressa (HPP) 
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 Pacientes com neuropatias, pode nos permitir identificar 
acontecimentos prévios como agressões cerebrais 
⤷ Pode demonstrar sintomas apenas na vida adulta 
⤷ Ex.: anoxia periparto 
 É importante investigar a história gestacional 
⤷ Tipo de parto (como e onde o paciente nasceu) 
⤷ Pós-parto (possíveis internações em CTI) 
⤷ DNPM (atraso de desenvolvimento neuropsicomotor) 
 Idade em que começou a falar as primeiras palavras 
 Idade em que começou a andar 
⤷ Primeiros passos, normalmente, entre 11 meses e 1 ano 
 Idade em que começou a engatinhar 
⤷ Outros 
 Vacinações, doenças crônicas, hospitalizações, cirurgias, 
acidentes ou lesões (TCE), doenças infecciosas, doenças 
venéreas, defeitos congênitos, padrões de sono 
 Quando o paciente é mais velho e não se lembra da infância, 
tente perguntar o básico (parto hospitalar ou domiciliar, por 
exemplo) 
 
4. História familiar 
 Consanguinidade entre os pais 
⤷ Doenças heredodegenerativas 
 Casos semelhantes na família 
 
5. História fisiológica 
 Sono 
⤷ Sono insuficiente afeta a memória e a capacidade cognitiva 
 Apneia obstrutiva do sono (ronco): sono superficializado 
 Insônia: pode ser sintoma de depressão e ansiedade, por 
exemplo 
 Bexiga neurogênica 
⤷ Pode ser sintoma de diversas doenças neurológicas 
 Esclerose múltipla, doenças medulares, síndromes demenciais 
 Alimentação 
⤷ Disfagia: engasgo 
 Principal causa de morte de pacientes neurológicos acamados 
⤷ Broncopneumonite aspirativa 
 
6. História social 
 Etilismo 
⤷ Etilismo crônico é causa de muitas doenças cerebelares 
 Tabagismo 
⤷ Causa comum de AVC 
 Uso de drogas ilícitas 
 Comportamento sexual 
⤷ 25% dos pacientes com HIV apresentam como primeiros 
sintomas os neurológicos 
 
o COMO FAZER OS DIAGNÓSTICOS? 
1. Diagnóstico sindrômico 
 Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que se associam e 
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indicam uma determinada doença 
 Pode ser determinado ainda na anamnese 
 
2. Diagnóstico topográfico 
 Localização da lesão anatômica (dentro ou fora do SNC), obtido 
no exame físico 
 É mediado pelo diagnóstico sindrômico 
 
3. Diagnóstico etiológico 
 Identificação da etiologia da doença, ou seja, sua origem 
⤷ Se trata de uma doença degenerativa, AVC ou outra, por 
exemplo 
 Normalmente é o desfecho esperado de uma consulta 
neurológica 
⤷ Ainda que o médico não consiga realizar o diagnóstico etiológico, 
como nos casos das doenças raras, o sindrômico e o topográfico 
devem sempre ser realizados, por meio da anamnese e exame 
físico 
 Doenças com sinais e sintomas muito específicos, possuem difícil 
diagnóstico etiológico 
⤷ Ex.: síndrome do neurônio motor superior 
⤷ Perda de força de instalação súbita no braço e membro 
inferior direito 
⤷ Reflexos exaltados, cutâneo e plantar 
⤷ Extensão em Babinski 
⤷ Hipertonia a direita 
 Lesão do trato piramidal a esquerda, provavelmente na região 
cortical e subcortical da área motora 
⤷ O diagnóstico etiológico mais provável então, seria um AVE 
⤷ O diagnóstico diferencial poderia ser hematoma subdural 
 O médico nunca deve se limitar a apenas um diagnóstico, é 
desejável que se pense em pelo menos 2 diagnósticos 
 
Exame físico neurológico 
o FUNÇÕES DO SNC AVALIADAS NO SISTEMA NEUROLÓGICO 
 Consciência 
⤷ Vigil e comportamento 
 Motricidade 
⤷ Envolve a força, reflexos e tônus 
 Sensibilidades 
⤷ Profunda e superficial e equilíbrio 
 Sensório 
 Trofismo 
⤷ Estado de nutrição e desenvolvimento que um tecido apresenta, 
quando uma área (músculo e demais regiões - pele, pelos, unhas, 
articulações e ossos) fica privada de inervação, esta passa a 
apresentar alterações tróficas, tendem a se atrofiar 
 
Consciência 
 É a primeira situação que deve ser avaliada no paciente 
 Consciência: a noção que o indivíduo tem de si mesmo e do 
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meio ambiente 
 A consciência pode ser dividida em: 
⤷ Nível de consciência 
⤷ Conteúdo da consciência 
 
1. NÍVEL DA CONSCIÊNCIA 
 Grau de alerta ou de vigília comportamental que o indivíduo 
apresenta (grau da vigília até o coma profundo ou morte 
encefálica) 
 Depende do Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA) 
⤷ Situada na região ponto-mesencefálica do tronco encefálico e do 
córtex cerebral como um todo 
 Lesões no tálamo do hemisfério cerebral dominante também 
são graves e podem desencadear rebaixamento do nível de 
consciência 
⤷ As fibras do SRAA passam dentro e fora do tálamo 
 Nível de consciência 
⤷ Vigil: acordado e responsivo 
⤷ Com rebaixamento: paciente não responsivo 
 Expressão mais usada é rebaixamento da consciência, mas 
pode ser usado: 
⤷ Letárgico: indica que o paciente está rebaixado, mas 
responde a estímulos sonoros 
⤷ Estupor: rebaixamento mais profundo, do nível de consciência, 
onde o paciente não responde a estímulos sonoros, só abre 
os olhos com estímulo tátil vigoroso 
⤷ Coma: paciente com ausência da reação de despertar 
 Pode ser resultado da compressão das fibras do SRAA e do 
córtex por hipertensão intracraniana, lesões, AVC (leva a um 
edema que se comporta como um traumatismo), alcoolismo 
(altera os neurotransmissores do SRAA e do córtex), 
intoxicação (altera a neuroquímica do SRAA ou do córtex 
cerebral como um todo) 
 Escala de coma de Glasgow é a escala mais usada: 
 
Escala deComa de Glasgow Escore 
Resposta ocular 
 
Espontânea 4 
À voz 3 
À dor 2 
Nenhuma 1 
Resposta verbal 
 
Orientada 5 
Confusa 4 
Palavras inapropriadas 3 
Palavras incompreensíveis 2 
Nenhuma 1 
Resposta motora 
 
Obedece a comandos 6 
Localiza a dor 5 
Movimentos de retirada 4 
Flexão normal 3 
Extensão normal 2 
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Nenhuma 1 
Reatividade pupilar 
Bilateral Unilateral Inexistente 
0 -1 -2 
 
Gravidade da lesão 
Trauma leve Trauma moderado Trauma grave 
15 - 13 12 - 9 8 - 3 
Pontuação máxima Pontuação mínima 
15 1 
 
2. CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA 
 Soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano 
⤷ Funções cognitivas superiores (cognição - ato de conhecer): 
memória, linguagem, crítica, julgamento, raciocínio abstrato e 
outros 
 Depende do córtex cerebral como um todo 
⤷ Algumas regiões são mais responsáveis que outras, mas estas 
estão em constante comunicação entre si (exceto o cerebelo) 
 Nem sempre vem somada à alteração do nível de consciência 
 Paciente confuso no tempo e espaço, com perda de memória 
etc. 
 Básico para testar o conteúdo da consciência: 
⤷ Identificação 
⤷ Localização 
⤷ Data 
 Ex: Alzheimer (só o conteúdo da consciência), AVE, TCE e 
outros quadros agudos (normalmente alteração no nível de 
consciência e do conteúdo) 
 
Faces típicas 
 Face Congelada 
⤷ Paciente sem expressão facial (perde a mímica da face), comum 
em pacientes com Parkinson 
 
 
 
 Face Miastênica 
⤷ Paciente possui semi-pitose bilateral (pálpebra cai, ficando com 
cara sonolenta) 
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⤷ Pode ser causada por picadas de animais peçonhentos e 
síndromes miastênicas 
 Ex.: miastenia gravis, que leva a uma diminuição da Ach na 
placa motora, fazendo com que haja fraqueza muscular, pitose 
palpebral bilateral e diplopia (visão dupla) 
 
 
 
 Paralisia facial 
⤷ Desvio da comissura labial para um dos lados e um dos olhos 
praticamente não consegue fechar 
 
 
 Face de Hutschinson 
⤷ Característica da neurosifilis congênita 
 
 Face da encefalopatia de Sturge-Weber 
⤷ Mancha violácea que acompanha o território do nervo trigêmio 
 Ocorre devido Angioma cutâneo, uma má formação 
congênita de capilares, que geram aspecto avermelhado, que 
pode ocorrer na face e no SNC 
⤷ Além da mancha facial, os pacientes pode apresentar crise 
convulsiva, deficiência intelectual e predisposição à 
sangramento intracraniano 
⤷ É importante ressaltar que o angioma cutâneo pode ocorrer 
isoladamente ao Sturge Weber, contudo, é um forte indicativo de 
ocorrência da doença 
 
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 Arterite Temporal 
⤷ A artéria temporal estará edemaciada e o paciente irá relatar dor 
de cabeça intensa, na região temporal. 
 
 
 
o ATITUDE 
 É a postura que alguém assume 
⤷ Pode ser do tipo ativa (assumida pelo próprio paciente porque ele 
quis), ou passiva (assumida involuntariamente) 
 Algumas doenças e condições possuem atitudes específicas 
⤷ Ex.: cólicas, o paciente tende a inclinar o tronco sob o abdômen, 
denominada atitude antálgica 
 Dentre as atitudes neurólogicas mais conhecidas, temos: 
⤷ Atitude de Wernicke-Mann: adução com flexão do membro 
superior e extensão rígida com flexão plantar do mesmo dimídio, 
ao andar 
 O paciente faz movimento de semicírculo com a perna, 
estando essa lesão no hemisfério central contralateral. 
 Causado principalmente por AVC 
 
 
 
⤷ Atitude Parkinsoniana: semiflexão rígida do cotovelo, joelhos, 
tronco e pescoço em que ele joga o seu corpo para frente e 
anda arrastando os pés 
 
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Equilíbrio 
 Essa condição é avaliada com o paciente em pé (posição 
ortostática), com os olhos abertos e fechados ou em 
deambulação 
1. EQUILÍBRIO ESTÁTICO 
 É a capacidade do indivíduo se manter em pé sem apoio 
⤷ Depende de: 
 Função vestibular: nervo vestibular e labirinto 
 Função visual 
 Sensibilidade proprioceptiva: propriocepção é a noção da 
posição e velocidade das partes do corpo, no espaço 
⤷ Está alterada em casos de lesão do funículo posterior da 
medula e neuropatias 
 Sensação tátil 
 
2. EQUILÍBRIO DINÂMICO 
 É a capacidade de deambular que o paciente apresenta 
⤷ É avaliado com a observação da marcha, com os olhos abertos e 
fechados 
 
3. ASTASIA 
 Indivíduo perde a capacidade de manter-se em pé sem o apoio, 
contudo, não apresenta déficit de força (motor) 
⤷ É causada por disfunção em algumas das vias responsáveis pelo 
equilíbrio 
 
4. DISTASIA 
 Perda parcial da capacidade de ficar em pé, o paciente amplia sua 
base de sustentação para ficar em pé ou andar 
 Ex.: pessoa bêbada 
Equilíbrio estático 
 Manobras de avaliação do equilíbrio estático: 
 
o MANOBRA DE ROMBERG 
 O médico se mantém atrás do paciente, que ficará de pé, 
descalço, com os pés juntos e membros superiores ao lado do 
corpo ou cruzados acima do tronco 
 Caso apresente lesão cerebelar, irá cair após um tempo 
 
1. Pseudo Romberg 
 É realizada após a manobra anterior, solicitando que o paciente 
feche os olhos 
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 Normal: consegue manter-se de pé por muito tempo, com os 
olhos abertos ou fechados (Romberg negativo) 
⤷ Quando o paciente cai durante o teste, dizemos que houve sinal 
de Romberg (positivo) 
 Pode ser sub-classificado: 
⤷ Romberg clássico (funicular): 
 Paciente apresente queda imediatamente após fechar os 
olhos, sem sentido preferencial (pode cair para qualquer lado) 
 Normalmente é resultado de alterações nas raízes dorsais 
(responsáveis pela sensibilidade) e funículo posterior da 
medula (por onde passam as vias proprioceptivas) 
 Ex.: mielose funicular (lesão do funículo posterior da medula 
causada por deficiência de vitamina B12), ataxia sensitiva, 
neuropatia periférica avançada (lesão dos nervos periféricos, 
por complicações distintas como do diabetes), esclerose 
múltipla, neurosífilis (IST em que o paciente se infecta e pode 
apresentar sintomas no SNC em até 40 anos depois) etc. 
⤷ Romberg vestibular: 
 O paciente cai após alguns segundos de ter fechado os olhos 
 Sempre para o mesmo lado, que é o lado em que ocorreu a 
lesão vestibular unilateral (geralmente a lesão ocorre no nervo 
vestibular e mais raramente no núcleo vestibular do tronco 
encefálico e labirinto) 
 Ocorre na ataxia sensitiva 
 
2. Romberg Sensibilizado (Tandem e Romberg na espuma) 
 Esse teste é utilizado para reforçar o Romberg vestibular, ou em 
casos de pacientes que queixam de vertigem (neurite vestibular) 
 O paciente deve caminhar sobre uma espuma, com os braços 
cruzados a frente do corpo, colocando um pé na frente do outro, 
com os olhos abertos e depois fechados 
 Quando o paciente apresentar lesão vestibular unilateral, cairá 
sempre para o mesmo lado (lado da lesão) 
⤷ Isso ocorre porque a espuma causa uma repesagem sensorial 
 Repesagem sensorial: 
⤷ Sob uma superfície plana e rígida: o sistema somatosensorial 
(sistema propioseptível) mantem o paciente em pé 
⤷ 70% sistema somatossensorial 
⤷ 20% sistema vestibular 
⤷ 10% o visual 
 Em cima de uma espuma, se invertem os sistemas 
responsáveis pelo equilíbrio e ao fechar os olhos, sob uma 
espuma, o equilíbrio passa a ser praticamente totalmente 
dependente do sistema vestibular 
⤷ 60% sistema vestibular 
⤷ 30% sistema visual 
⤷ somatossensorial é desprezado 
⤷ Nos casos em o que o paciente possui lesão nesse sistema, 
haverá a queda 
 
o DANÇA DOS TENDÕES 
 Quando o paciente oscila muito, mas não cai (não apresenta sinal 
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de Romberg) 
 Indica lesão no cerebelo 
 Os tendões do dorso do pé, principalmente do tibial anterior, 
ressaltam de baixo da pele 
 Ocorre na ataxia cerebelar 
 
Equilíbrio dinâmico 
 Um paciente normal, apresenta balanceio dos membros 
superiores em sincronia com os passosdos membros inferiores, 
de forma contralateral (sincinesia fisiológica da marcha) 
 Pacientes com determinadas complicações podem apresentar 
marchas específicas 
1. Marcha ceifante ou helicópode ou hemiplegia: 
 Flexão e adução do membro superior de um lado e extensão 
rígida do membro inferior com flexão da planta do pé do mesmo 
lado, quando deambula tende a fazer um movimento de 
semicírculo com o membro inferior comprometido 
⤷ Atitude de Wernicke-Mann 
 Comum em casos de AVC 
 
 
 
2. Marcha espática ou espasmódica: 
 Marcha em tesoura. presente na lesão do neurônio motor 
superior, que faz com que o músculo enrijeça, na paralisia 
cerebral, anóxia periparto e outras 
 O paciente apresenta dificuldade para andar, bases estreitas, com 
tendência a raspar a parte anterior da planta do pé no chão 
 
 
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3. Marcha atáxica cerebelar (ebriosa): 
 Presente na ataxia cerebelar, em usuários de drogas, usuários da 
Hidantoina (fármaco anticulvulsionante muito utilizado) e a 
Carmabaxepina, além de tumores e AVC no cerebelo 
 O paciente apresenta base de sustentação ampliada, instabilidade 
ao deambular que não piora muito com os olhos fechados (o 
paciente joga o corpo para frente, para trás, para o lado ao 
mesmo tempo, sem coordenação) 
 
 
4. Marcha atáxica talonante (calcaneante): 
 Ocorre ampliação da base de sustentação e durante a 
deambulação o paciente bate os calcanhares do chão, que piora 
com os olhos fechados, podendo até haver impossibilidade de 
locomoção 
 Ocorre por alteração da sensibilidade cinético-postural ou 
proprioceptiva, desencadeadas por lesões das raízes dorsais e 
funículo posterior da medula (lesões radículo-cordonal posterior), 
devido deficiência de vitamina B12, esclerose múltipla, tabes 
dorsalis (neurossífilis), pseudo tabes diabética e outros 
 Presente na ataxia sensitiva 
 
 
 
5. Marcha atáxica vestibular: 
 Nesta situação o paciente amplia a base de sustentação e tende 
a desviar a marcha para o lado da sua lesão vestibular unilateral 
 Pode ser resultado de lesões do nervo vestibular (labirintopatias), 
ou mais raramente do labirinto 
 Marcha em estrela de Babinski-Weill: 
⤷ Ao caminhar em linha reta com os olhos fechados, para frente e 
para trás, os desvios da marcha descrevem a figura de um 
estrela no chão (quando caminha para frente há desvio para o 
lado da lesão vestibular e para trás, desvio para o lado oposto) 
⤷ A lesão normalmente é no nervo vestibular ou núcleo e menos 
comumente no labirinto 
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6. Marcha escarvante: 
 Não consegue fazer a dorso-flexão do pé e por isso, tende a 
arrastar a ponta do pé, no chão 
 Desencadeada por lesões do nervo fibular (raízes L4 -L5) 
⤷ Pode ser causada por: diabetes avançada, gesso apertado, hernia 
discal, polineuropatia etc. 
 
 
 
7. Marcha escarvante com “steppage”: 
 Na tentativa de compensar a marcha escarvante, o paciente eleva 
demasiadamente os joelho, como se estivessem subindo escadas, 
normalmente é bilateral e tem as mesmas causas que a marcha 
escarvante 
 
8. Marcha anserina ou miopática: 
 O portador geralmente apresenta hiperlordose lombar e ao 
deambular, balanceia acentuadamente as bacias para os lados. 
 Pode ocorrer em casos de distrofias musculares, poliomiosites, 
gravidez em idade avançada 
 
 
 
9. Marcha de pequenos passos: 
 O paciente realiza passos curtos, arrastando os pés no chão 
 É típica da doença de Parkinson de fase avançada 
 
10. Festinação: 
 O paciente também realiza passos curtos e ao ver um obstáculo, 
acelera a marcha sem sair do lugar 
 É vista na doença de Parkinson 
 
11. “Clown gait” ou marcha do palhaço ou marcha coréica: 
 Marcha hipercinética, com movimentos desconexos dos braços e 
das pernas, que lembra os trejeitos de um palhaço do circo 
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 Os movimentos são involuntários, súbitos, de curta duração, não 
estereotipados e imprevisíveis 
 Também chamado de coréia e é muito comum na febre 
reumática 
 
 
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Síndromes motoras 
 
Motricidade 
 Envolve os neurônios motores superiores e inferiores 
⤷ Lesões nessas estruturas podem resultar em anormalidades e 
instalações de síndromes com quadro típico de déficit de força 
 
Neurônios motores superiores 
 A maior parte se encontra no giro pré central (giro motor) 
⤷ De onde lançam seus axônios e formam o trato piramidal (trato 
motor) formado pelo trato corticoespinhal e trato corticonuclear 
 Trato corticoespinhal: 
⤷ Lateral: posteriormente à cápsula interna (tálamo) vai para o 
pedúnculo mesencefálico depois para a ponte, a seguir para 
as pirâmides bulbares (onde ocorre a decussação) e 
finalmente para a medula 
⤷ Anterior ou ventral: algumas fibras não sofrem decussação e 
continuam anteriormente 
 Trato córticonuclear: algumas fibras que saem do trato 
córticoespinhal e fazem conexão com os pares de nervos 
cranianos motores do tronco encefálico (exemplo: nervo 
oculomotor, nervo facial etc) 
 Qualquer lesão nessas vias: síndrome do neurônio motor superior 
o CAUSAS DA SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR 
 No corpo do neurônio (logo abaixo do córtex): AVC, tumor no 
cérebro, sangramento intracraniano, sequelas de traumatismo 
cranioencefálico 
 Na medula: sequela de traumatismo raquimedular (secção nas 
fibras que descem) 
 
Neurônios motores inferiores 
 São bastante longos e compõe a via periférica 
⤷ Saem do corno anterior da substância cinzenta da medula e 
formam a raiz anterior (ou ventral ou motora) 
⤷ Se unem a raiz sensitiva e formam os plexo braquial ou 
lombosacral, a depender do nível da medula, de onde saem os 
nervos periféricos 
 Lesão em qualquer lugar dessa inervação vai resultar na 
síndrome do neurônio motor inferior 
 Lesão a nível de placa motora: resulta nas síndromes miastênicas 
 Lesão muscular: denominadas miopatias 
 
o CAUSAS DE SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR 
 No corpo do neurônio (dentro da medula): poliomielite, esclerose 
lateral amiotrófica (ELA), mielite 
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 A nível da raiz ventral: hérnia de disco e traumas 
 A nível do plexo braquial ou lombossacral: lesão por arma branca 
e arma de fogo, lesão no parto (distensão do braço da criança), 
avulsão do plexo braquial (puxão rápido/violento em um acidente, 
por exemplo) 
 A nível do nervo periférico: neuropatias (diabética, alcoólica, 
hanseníase, deficiência de vitamina B12) 
 Na placa motora: miastenia gravis 
 
 Síndrome do neurônio motor 
superior 
Síndrome do neurônio motor 
inferior 
Força muscular Fraqueza – mais distal Fraqueza – focal ou generalizada 
Tônus Aumentado Diminuído ou normal 
Trofismo Pouca atrofia / tardia Atrofia leve a grave 
Reflexos Aumentados / hiperativos Diminuídos ou abolidos 
Reflexo 
cutâneo-
plantar 
Em extensão sinal de Babinski Em flexão ou abolido 
Reflexo 
cutâneo-
abdominal 
Ausente Pode estar presente 
Fasciculação Ausente Presente (em lesão de motoneurônios) 
 
Força muscular 
 Pesquisada no exame de motricidade, o paciente deve vencer a 
gravidade 
 Manobra de força contra a resistência oposta ao examinador 
o MANOBRAS DE FORÇA DOS MEMBROS SUPERIORES 
 A avaliação da força deve ser iniciada nos membros superiores, 
no sentido proximal para o distal 
⤷ Elevação dos braços: músculo deltoide (nervo axilar, raízes C5 e 
C6) 
 
 
⤷ Flexão do antebraço: músculo bíceps (nervo músculo cutâneo, 
raízes C5 e C6) 
 
 
⤷ Extensão do antebraço: músculo tríceps (nervo radial, raiz C7) 
 
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⤷ Flexão dos dedos: músculos flexores da mão (nervo mediano e 
ulnar, raízes C7, C8 e T1) 
 
 
 
⤷ Abdução dos dedos: músculos interósseos – abdutor do dedo 
mínimo (nervo ulnar, raiz C8 e T1) 
 
 
 
⤷ Movimento de pinça: músculos do polegar e do indicador (nervomediano, raízes C8 e T1) 
 
o MANOBRAS DEFICITÁRIAS DOS MEMBROS SUPERIORES 
 O paciente deve vencer a gravidade, para isso, deve manter os 
braços estendidos para frente, sentado, em supinação no plano 
horizontal, com os dedos afastados, durante 15 a 60 segundos, se 
um braço cair antes do outro, significa que há diminuição da força 
naquele membro 
 Devemos ainda solicitar que o paciente estenda os braços com 
uma das mãos em pronação e a outra em supinação e que 
dedilhe, como se estivesse tocando um piano (flexão e extensão 
dos dedos, de forma alternada), caso um braço tenha déficit de 
força, os dedos de uma das mãos reduzirão os movimentos 
 Manobra de Raimiste: realizada quando o paciente está acamado 
e não pode ficar em pé ou sentado 
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⤷ Paciente deitado estende apenas o antebraço de ambos os 
membros superiores, formando ângulo de 90° com o plano 
horizontal, se mantendo assim o máximo que puder, quando um 
membro tem déficit de força, esse cairá primeiro 
⤷ Pacientes que sofreram AVC costumam apresentar déficit de 
força distal 
 
o MANOBRAS DE FORÇA DOS MEMBROS INFERIORES: 
 Em decúbito dorsal, com o paciente deitado, os movimentos são 
realizados no sentido proximal para o distal 
⤷ Flexão da coxa: solicitar que o paciente eleve a coxa contra 
resistência, estando com a mão no seu joelho, dificultando o 
movimento 
 Quando ocorre alterações, indica problemas no músculo 
íleopsoas (nervo femoral, raízes L1, L2 e L3) 
 
 
 
⤷ Extensão da perna: a mão do examinador ficará posicionada 
acima do pé do paciente (canela) e este deve estender a perna, 
como se estivesse dando um chute 
 Dificuldade na extensão da perna sobre a coxa indica 
alterações no quadríceps femoral (nervo femoral, raízes L2, 
L3 e L4) 
 
 
 
⤷ Flexão da perna: o paciente deve fazer a flexão da perna sobre 
a coxa, onde a mão do examinador ficará na panturrilha do 
paciente 
 Este movimento é dependente do bíceps femoral - 
semitendinoso e semimembranoso (nervo ciático, raízes L5, 
S1 e S2) 
⤷ Dorso flexão do pé: o paciente deve realizar a dorso flexão do 
pé contra resistência 
 Músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e do hálux 
(nervo fibular, raízes L4 e L5) 
Semiologia médica II 
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19 
 
 
 
 
⤷ Flexão plantar contra resistência 
 Músculos responsáveis são o gastrocnêmio, sóleo e tibial 
posterior (nervo tibial, raízes S1 e S2) 
 
 
 
⤷ Pode ainda ser solicitada: 
 Eversão do pé (paciente joga o pé para fora), movimento 
realizado pelo nervo fibular (S1) 
 Inversão do pé (paciente joga o pé para dentro) é realizada 
pelo nervo tibial e nervo fibular 
 
o MANOBRAS DEFICITÁRIAS DOS MEMBROS INFERIORES 
 Manobra de Mingazzini: manobra clássica para vencer a gravidade 
⤷ O paciente deve ficar em decúbito dorsal com as coxas fazendo 
ângulo de 90° com abdome e as pernas fazendo ângulo de 90° 
com as coxas, os pés irão permanecer na vertical por pelo 
menos 30 segundos e quando uma das pernas cai antes da outra, 
indica déficit de força 
 Manobra de Barré: que avalia os músculos semitendinosos, da 
região posterior da coxa 
⤷ O paciente deve ficar em decúbito ventral, com as pernas 
fazendo ângulo de 90° com as coxas 
 Também terá importância se uma perna cair antes da outra 
 Manobra do pé: mais utilizada em pacientes em coma, que não 
obedecem a comandos, nesta, o paciente deve ficar em decúbito 
dorsal, com e membros inferiores em extensão com os pés em 
posição vertical 
⤷ O examinador segura os pés do paciente e solta 
simultaneamente, o pé que cai primeiro, indica deficiência de força 
dos músculos rotatórios internos (os pés desviam para fora) 
 
o GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR 
 Grau V: força muscular normal, o paciente é capaz de vencer a 
gravidade e a resistência oposta, aplicada pelo examinador 
Semiologia médica II 
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20 
 
 Grau IV: vence a gravidade, mas vence com dificuldade a 
resistência 
 Grau III: vence a gravidade, mas não vence a resistência (não 
resiste) 
 Grau II: não vence a gravidade, nem a resistência, o paciente 
apenas desloca o membro (não levanta o membro, mas mexe) 
 Grau I: não desloca o membro, apenas apresenta movimentos 
vestigiais, contração muscular (mexe um pouquinho) 
 Grau 0: ausência de contração muscular (plégico – paralisia 
completa) 
 
o CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO 
 Plegia: perda da função motora, perda de força total do membro 
(paralisia) 
 Paresia: perda parcial da função motora (paralisia parcial) 
⤷ É o mais comum 
 Não confundir com parestesia (sensação de dormência, 
formigamento), nem com palestesia (sensibilidade vibratória, 
quando aplicado o diapasão) 
⤷ Paraparesia: é a perda parcial de força em membros homólogos, 
podendo ser crural (pernas) ou braquial (braços) 
 Hemiplegia: perda da função motora na metade do corpo 
(hemicorpo/dimídio) 
⤷ Hemiplegia completa: quando acorre paralisia de um membro 
inferior, um membro superior e pelo menos um par de nervos 
cranianos de um mesmo lado (geralmente o nervo facial) 
 Menos comum e geralmente a lesão ocorre na capsula 
interna contralateral (geralmente a lesão é subcortical, como 
AVC) 
⤷ Hemiplegia incompleta: geralmente ocorre paralisia do membro 
inferior ou superior, ou de um par craniano e membro superior 
do mesmo lado 
 A mais comum é chamada de hemiplegia braquiocrural, em 
que há acometimento de um membro superior e outro 
inferior 
⤷ A topografia desta lesão normalmente é no hemisfério 
cerebral contralateral, na região cortical e subcortical 
⤷ Pode ser causada por AVC, tumores e outros 
⤷ Hemiplegia proporcionada: déficit de força no membro inferior e 
superior, na mesma intensidade e do mesmo lado 
 Geralmente a lesão está mais próxima da capsula interna 
⤷ Hemiplegia desproporcionada: os segmentos comprometidos 
apresentam perdas de função de intensidade diferente 
 Mais comum que a proporcionada, significa que atingiu 
segmentos em porções diferentes 
 Exemplo: Grau IV de força em membro superior e Grau II em 
membro inferior 
 Geralmente a lesão está a nível cortical e subcortical 
⤷ Hemiplegia alterna ou alternada: não é muito comum na prática 
médica e indica lesões delicadas 
 O paciente apresenta hemiplegia de um lado e paralisia de um 
par de nervos cranianos contralaterais 
Semiologia médica II 
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21 
 
 A lesão normalmente é no tronco encefálico 
 Exemplo: 
⤷ Síndrome de Millard-Gubler: paralisia do nervo abduscente (VI) 
e do nervo facial (VII) de um lado e hemiplegia contralateral, 
estando a lesão situada na ponte) 
⤷ Síndrome de Weber: paralisia do nervo oculomotor (III) e 
hemiplegia contralateral (lesão no pedúnculo 
mesencefálico/cerebral) 
 Paraplegia ou paraparesia: paralisia de membros homólogos, 
podendo ser crural (pernas) ou braquial (braços) 
 Tetraplegia ou quadriplegia: perda da força nos 4 membros, 
geralmente causada por lesão medular cervical alta 
 Monoplegia ou monoparesia: paralisia parcial ou total de apenas 
um membro 
 Diplegia: termo pouco usado, indica dupla hemiplegia, ou paralisia 
facial bilateral 
 
Tônus muscular 
 Tônus muscular: estado de semi-contração do músculo (estado 
involuntário de contração natural) 
 Para a sua avaliação, o examinador faz a flexão e extensão dos 
membros, observando a resistência oferecida, que pode estar 
aumentada ou diminuída 
 Hipotonia: resistência diminuída (flacidez muscular) 
⤷ Normalmente associada a síndrome do neurônio motor inferior 
⤷ Encontrada na fase aguda do AVC, síndromes cerebelares e 
algumas síndromes extrapiramidais (coréia) 
 Hipertonia (mais frequente): resistência aumentada e por isso, os 
movimentos serão menos amplos 
⤷ A hipertonia pode ocorrer de duas formas esplástica (elástica) ou 
plástica 
 Hipertonia espástica, espasticidade ou elástica: 
⤷ Mais comumente visto, ocorre na síndrome do neurônio motor 
superior⤷ Seletiva (predomina nos músculos antigravitários, principalmente 
nos flexores dos membros superiores e extensores dos 
membros inferiores) 
⤷ Traduz o sinal do canivete positivo, que é pesquisado com a 
extensão do antebraço sobre o braço do paciente, onde há 
inicialmente resistência que cessa bruscamente, sendo que quanto 
mais rápido se mobiliza o membro, mais rígido fica (elocidade 
dependente) 
⤷ Principais causas: AVC (na fase aguda ocorre hipotonia, e 
posteriormente faz hipertonia), além de traumatismo raquimedular 
e paralisia cerebral 
 Hipertonia plástica: 
⤷ Ocorre nas lesões ou disfunções dos núcleos das bases 
(síndrome Parkisonianas), por doença de Parkinson, uso de 
medicamentos, fase aguda do AVC, síndrome coréia etc. 
⤷ Não seletiva, atinge praticamente toda a musculatura do corpo 
Semiologia médica II 
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22 
 
⤷ Traduz o sinal da roda denteada, pesquisado com a flexão e 
extensão rápida do punho do paciente, onde encontramos 
resistência de intensidade oscilante (aumenta e diminui 
rapidamente, como uma engrenagem defeituosa), sendo mais 
nítido no punho 
 
Trofismo 
 Trofismo: estado de nutrição e desenvolvimento de um tecido 
⤷ Quando uma região fica privada de inervação, esta perde o 
trofismo e tende a se atrofiar 
⤷ É mais característico da síndrome do neurônio motor inferior, na 
síndrome do neurônio motor superior ela é tardia 
⤷ A atrofia é principalmente evidenciada mais distalmente (mãos, 
pés e outras extremidades) 
⤷ Pode ser perceptível: 
 Ectoscopia: comparar os diferentes hemicorpos 
 Avaliação por fita métrica: mensuração da circunferência 
muscular 
 
Fasciculação 
 Contração involuntária de uma unidade motora, ou seja, uma 
pequena contração de parte de um músculo, também chamada 
de movimento vermicular 
 É visível e perceptível pelo paciente, mas não provoca 
deslocamento do segmento afetado 
⤷ A tensão desenvolvida é insuficiente (o músculo treme, mas não 
é suficiente para deslocar o membro) 
⤷ Exemplo de doença que causa muita fasciculação: ELA 
 Pode ocorrer em situações benignas 
⤷ após atividade física intensa ou durante crises de ansiedade 
 Unidade motora: conjunto formado por um neurônio motor 
inferior e as fibras musculares por ele inervadas 
⤷ Ex.: no quadríceps femoral há um neurônio motor inferior para 
cada 4000 fibras musculares, enquanto para o musculo da mão, 
onde há demanda de mais precisão do que força, tem-se um 
neurônio motor inferior, para cerca de 5 fibras musculares 
 Fasciculação mioquimica / miocimia: “batimento” involuntário das 
pálpebras, (raramente relacionada a doença neurológica), 
geralmente é causada por ansiedade, cansaço visual e excesso de 
cafeína 
Semiologia médica II 
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23 
 
Continuação 
 
Reflexos profundos (proprioceptivos) 
 Podem ser sutis, mas sempre serão constantes (tem sempre a 
mesma resposta) 
⤷ Podem ser avaliados por meio da utilização do martelo de Buck 
ou Taylor, que será percutido do tensão dos músculos 
 
 
⤷ Já a sensibilidade pode ser pesquisada pelo martelo de Babinski 
 
 
 
 Todo reflexo tem seu nível de integração com o SNC, pelas vias 
aferente e eferente, que normalmente estão localizados em um 
mesmo nervo 
 Resumidamente, nas situações em que encontramos hiperreflexia, 
indicam sinal de síndrome de neurônio motor superior, ou seja, a 
lesão encontra-se acima do seu nível de integração e em casos 
de arreflexia (ou hiporreflexia) é sinal de síndrome do neurônio 
motor inferior, ou seja, a lesão encontra-se no nível de 
integração ou abaixo dele 
 Pontos de exaltação: regiões que uma vez percutidas, produzem 
uma resposta reflexa que não ocorre em situação normal 
 
o REFLEXOS DOS MEMBROS SUPERIORES 
 Reflexo bicipital 
 Reflexo tricipital 
 Reflexo braquiorradial (estilorradial) 
 Reflexo dos flexores dos dedos 
⤷ Sinal de Hoffmann 
 
1. Reflexo bicipital: 
 Nível de integração: principalmente C5, mas também C6 
 Vias aferente e eferente: nervo musculo cutâneo 
⤷ Quem depende desse reflexo é principalmente o músculo bíceps 
 Ponto de exaltação: processos espinhosos cervicais, região 
supraclavicular, epicôndilo lateral do úmero e acrômio da escapula 
 Técnica: 
⤷ O antebraço do paciente será semifletido sobre o braço e 
apoiado na sua própria coxa, com a mão em ligeira supinação 
⤷ O examinador deve tentar com o polegar, apalpar o tendão distal 
do musculo bíceps braquial, que se mostra um pouco profundo 
⤷ O examinador deve então percutir sobre seu dedo polegar 
 Resposta normal: contração do bíceps e flexão do antebraço 
Semiologia médica II 
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sobre o braço, de forma discreta 
 
2. Reflexo tricipital: 
 Nível de integração: principalmente C7, mas depende de C8 
 Vias aferente e eferente: nervo radial 
 Ponto de exaltação: não há 
 Técnica: 
⤷ O braço do paciente deverá ficar em abdução e apoiado na mão 
do examinador e com o antebraço caído 
⤷ O examinador deverá realizar percussão direta do tendão distal 
do musculo tríceps, sem interposição do seu dedo 
 Durante a pesquisa o examinador deve ir subindo a região de 
percussão, até chegar no musculo deltoide, para concluir se área 
reflexiva está aumentada (hiperreflexia) 
 Resposta normal: extensão do antebraço sobre o braço 
 
3. Reflexo braquiorradial ou estilorradial: 
 Nível de integração: C5 e principalmente C6 
 Vias aferente e eferente: nervo radial 
 Ponto de exaltação: epicôndilo lateral do úmero 
 É o reflexo mais dolorido 
 Técnica: 
⤷ Antebraço do paciente semifletido sobre a coxa, ou apoiado na 
mão do examinador, com o punho em ligeira pronação 
⤷ O examinador deve realizar a percussão do processo estiloide do 
rádio ou na extremidade distal do rádio 
 Resposta normal: contração do braquiorradial e flexão do 
antebraço sobre o braço 
⤷ Em casos em que o reflexo está exaltado, haverá resposta 
secundaria com a flexão dos dedos (hiperreflexia) 
 
4. Reflexo dos flexores dos dedos: 
 Nível de integração: principalmente C8, mas também T1 
 Vias aferente e eferente: nervo mediano e ulnar 
 Ponto de exaltação: não há 
 Técnica: 
⤷ O examinador irá colocar o seu dedo indicador e médio na 
superfície palmar das falanges do pacienteA 
⤷ Com a outra mão o examinador irá percutir sobre seus próprios 
dedos 
 Resposta normal: flexão dos dedos ausente ou muito discreta 
⤷ Em casos de exaltação, haverá flexão dos dedos 
 
 
 
Semiologia médica II 
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5. Sinal de Hoffmann 
 É uma técnica que também pesquisa o reflexo dos flexores dos 
dedos 
 É ausente em situações normais, quando presente indica 
síndrome do neurônio motor superior (lesão piramidal) 
 Técnica: 
⤷ O examinador com seu dedo indicador e médio irá fixar entre 
seus dedos a falange média do dedo médio do paciente e com 
seu dedo polegar irá realizar uma flexão brusca da falange distal 
do dedo do paciente e relaxa bruscamente por várias vezes 
 Sinal de Hoffmann positivo: o paciente irá flexionar os outros 
dedos e não só o manuseado pelo examinador 
 
o REFLEXOS DOS MEMBROS INFERIORES: 
⤷ Todos podem estar exaltados em caso de hipertireoidismo 
 Reflexo quadríceps (patelar) 
 Reflexo do aquileu (tríceps sural) 
 Reflexo dos adutores da coxa 
 
1. Reflexo do quadríceps (patelar): 
 Nível de integração: L2, L3 e principalmente L4 
 Vias aferente e eferente: nervo femoral 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve estar sentado com as pernas pendentes ou em 
decúbito dorsal, com joelhos semifletidos e apoiados na mão do 
examinador 
⤷ O examinador deve percutir o tendão distal do quadríceps 
femoral, logo abaixo da patela 
 Resposta normal: contração do quadríceps e extensão da perna 
sobre a coxa 
⤷ Quando exaltado haverá respostas a percussões nos processos 
espinhosos da região toraco lombares e na crista da tíbia 
 É interessante realizar a percussão na coxa para testar se há 
exaltação 
 
2. Reflexo do aquileu (tríceps sural): 
 Nível deintegração: L5, S1 (principalmente) e S2 
 Vias aferente e eferente: nervo tibial 
 Ponto de exaltação: são maléolos (medial ou lateral) e crista da 
tíbia 
 Técnica: 
⤷ Paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito 
dorsal com a perna em ligeira em flexão e rotação externa 
⤷ O examinador deve colocar a mão na planta do pé do paciente, 
realizando levemente uma dorso flexão do seu pé 
⤷ Com a outra mão o examinador realiza uma percussão direta no 
tendão de Aquiles 
 Resposta normal: flexão plantar do pé 
⤷ A flexão por vezes não é vista, apenas sentida e normalmente é 
ausente em idosos 
 
3. Reflexo dos adutores da coxa: 
Semiologia médica II 
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 Pontos de integração: L2, L3 e principalmente L4 
 Vias aferente e eferente: nervo obturador 
 Pontos de exaltação: acima da sínfise púbica e processos 
espinhosos toracolombares 
 Técnica: 
⤷ Paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores 
semifletidos em ligeira abdução, com pés apoiados na cama ou 
sentado com as pernas pendentes. 
⤷ O examinador irá realizar percussão logo acima dos côndilos 
mediais do fêmur, nos tendões no côndilo medial do fêmur 
 Resposta normal: leve adução da coxa e ligeira adução da coxa 
contralateral 
⤷ Em casos de exaltação do reflexo haverá presença de abdução 
bilateral das coxas, quando realizamos a percussão dos processos 
espinhosos toracolombares ou na tíbia 
 
o MANOBRAS DE REFORÇO 
 Devem ser realizadas em pacientes que se mostram muito 
rígidos durante a realização das manobras acima mencionadas 
 As manobras são distratórias e ativa os mecanismos facilitadores, 
tornando os reflexos mais visíveis ou perceptíveis 
 Dentre as manobras realizadas temos: 
⤷ Manobra de Jendrassik: 
 O paciente deve entrelaçar os dedos de uma mão a outra e 
tracioná-los em sentidos opostos 
 É utilizada para pesquisa dos reflexos dos membros inferiores 
⤷ Trincar os dentes: 
 O paciente deve apertar os dentes e é utilizado para pesquisa 
dos reflexos dos membros superiores (podemos ainda pedir 
para o paciente fazer um cálculo mental) 
 
o INTENSIDADE DA RESPOSTA REFLEXA: 
 Escore utilizado para mensurar os reflexos obtidos em um 
paciente 
⤷ É importante que se diferencie os reflexos entre os diferentes 
membros do paciente, assim temos: 
 
Abolido 0 
Pode ser síndrome do 
neurônio motor inferior 
Presente, mas diminuído - - 
Normal + - 
Normal “vivo” ++ - 
Exaltado (hiperreflexia) +++ 
Síndrome do neurônio 
motor superior Muito exaltado 
(policinético) ++++ 
 
 Reflexo policinético: 
⤷ O paciente tem mais de uma resposta a uma única percussão, 
assim o paciente levantaria a perna duas vezes por exemplo, no 
reflexo da coxa 
 
o CLÔNUS 
Semiologia médica II 
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27 
 
 Presente: síndrome do neurônio motor superior 
 O paciente realiza a contração e relaxamento muscular 
(tremores), de forma rápida e sucessiva, quando o examinador 
mantém um músculo estirado 
 Pode ser resultado de traumas raquimedulares, sequela de AVC, 
paralisia cerebral, degeneração da medula e outros 
 Técnica: 
⤷ Clônus no pé: o examinador faz uma flexão dorsal do pé de 
forma passiva, brusca e constante 
 Quando presente manifesta-se por uma série de flexões 
plantares 
⤷ Clônus do quadríceps (patela): o examinador segura lateralmente 
nos bordos da patela e a desloca bruscamente para baixo e tenta 
mantê-la nessa posição 
 Quando presente manifesta-se por um tremor grosseiro 
rápido da patela 
 É um exame mais dolorido e menos fidedigno 
 
o REFLEXOS AXIAIS DA FACE 
⤷ Normalmente são ausentes ou muito discretos 
 Reflexo orbicular dos olhos (glabelar) 
 Reflexo orbicular dos lábios 
 Reflexo massetérico (mandibular ou mentoniano) 
 
1. Reflexo orbicular dos olhos (glabelar): 
 É o tipo de reflexo mais pesquisado na prática 
 Ponto de integração: ponte 
 Via aferente: nervo intermédio 
 Via eferente: raiz sensitiva do nervo facial 
 Técnica: 
⤷ Examinador permanece atrás do paciente ou fala para o paciente 
olhar para baixo, para evitar o reflexo metiniano de defesa (piscar 
o olho) 
⤷ É realizada percussão na região naso-palpebral glabelar (entre os 
olhos e acima do nariz) 
 Resposta normal: piscar uma vez (oclusão palpebral bilateral) 
⤷ Quando o reflexo está exaltado, o paciente não consegue inibir o 
piscamento em resposta a estimulação repetida 
 Pode indicar doença Parkinson, lesão cerebral difusa e 
síndromes demenciais 
 
2. Reflexo orbicular dos lábios: 
 Ponto de integração: ponte 
 Via aferente: nervo trigêmeo 
 Via eferente: nervo facial 
 Técnica: 
⤷ Percussão no lábio superior na linha média 
 Presente: protusão dos lábios (reflexo do focinho) 
⤷ Adulto: lesão cerebral difusa 
⤷ Nas primeiras semanas de vida: pode ocorrer normalmente 
 
3. Reflexo massetérico (mandibular ou mentoniano): 
Semiologia médica II 
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 Ponto de integração: ponte 
 Via aferente: raiz sensitiva do nervo trigêmeo 
 Via eferente: raiz motora do nervo trigêmeo 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve ficar com a boca entreaberta 
⤷ O examinador irá percutir sobre o seu próprio dedo no mento do 
paciente 
 Presente: contração dos músculos masseteres, com elevação 
muito discreta da mandíbula em pessoas normais 
 Quando exaltado indica lesão cerebral difusa, doença de Parkinson 
e outros 
 
Reflexos superficiais 
 Seus receptores estão na superfície da pele ou mucosa 
⤷ Com o auxílio de um objeto de ponta romba, ao tocar a pele, o 
examinador consegue desencadeá-los 
 São facilmente esgotáveis, pois não são tão consistentes como 
os reflexos profundos 
⤷ Sua resposta é variável, isso se explica por ser tratar de reflexos 
polissinápticos 
 Possuem várias vias e envolvem vários níveis da medula 
 
1. Reflexo cutâneo abdominal: 
 Muito utilizada em pacientes de CTI 
 Nível de integração: de T6 a T12 
 Vias aferente e eferente: nervos intercostais 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve estar em posição de decúbito dorsal, com o 
abdômen exposto 
⤷ O examinador deve utilizar um objeto de ponta romba, para 
estimular a região lateral do abdômen, indo em direção a cicatriz 
umbilical (sentido lateromedial) 
 Resposta normal: contração dos músculos abdominais ipsolaterais 
rapidamente, com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para 
o lado estimulado 
⤷ Esse reflexo pode não existir em algumas pessoas em ambos os 
lados, sem significado patológico 
⤷ Mas quando abolido de um lado e presente no outro, indica lesão 
do neurônio motor superior (síndrome piramidal) 
⤷ Em obesos, em pessoas com flacidez abdominal e com cicatriz 
abdominal (cirurgias) pode estar ausente 
 
2. Reflexo cutâneo plantar: 
 Nível de integração: S1 e S2 
 Vias aferente e eferente: nervo tibial 
 Técnica: 
⤷ Com um objeto de ponta romba, o examinador estimula a borda 
lateral da planta do pé, no sentido póstero anterior, indo em 
direção do 2° e 3° pododáctilos 
 Resposta normal: flexão de todos os dedos (cutâneo plantar em 
flexão) 
Semiologia médica II 
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29 
 
⤷ Cutâneo plantar em extensão: pode indicar Sinal de Babinski 
(flexão dorsal do hálux), que ocorre na síndrome do neurônio 
motor superior (lesão piramidal) 
 Em crianças de até 1 ano de idade, pessoas em sono 
profundo, anestesia geral ou após crises convulsivas, o reflexo 
pode ocorrer em extensão, sem significado patológico 
⤷ Ausente: pode não ter significado patológico, mas pode indicar 
lesão aferente/eferente no nervo tibial, ou na fase aguda da 
síndrome piramidal, como nos casos de AVC 
 
 
 
3. Sucedâneos de Babinski: 
 Pode substituir a cutâneo plantar, para evocar a extensão do 
hálux, quando se investiga lesão do trato piramidal (trato motor 
superior) 
 Resposta normal: ausente, visto que ninguém apresenta sinal de 
Babinski em situações normais 
⤷ Caso presentes todos indicam síndrome do neurônio motor 
superior 
 Técnica: 
⤷ Sinal de Chaddok 
 Com o auxíliode um objeto de ponta romba, estimula-se a 
borda lateral do pé em torno do maléolo externo 
 Presente: o paciente realiza uma extensão o hálux 
⤷ É um sinal fidedigno e pode ser usado em pessoas que tem 
mais sensibilidade no pé 
 
 
 
⤷ Sinal de Gordon: 
 O examinador deve realizar uma compressão na panturrilha 
do paciente 
 Presente: o paciente irá realizar extensão do hálux 
 
 
 
Semiologia médica II 
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⤷ Sinal de Oppenheim: 
 Com o dedo polegar e indicador, o examinador irá comprimir 
a crista da tíbia do paciente, deslizando esses dois dedos do 
joelho até o pé do paciente 
 Presente: extensão do hálux 
 Esse exame é um pouco mais desconfortável para o paciente 
 
 
 
⤷ Sinal de Shafer: 
 O examinador deve fazer uma compressão do tendão de 
Aquiles do paciente 
 
 
 
4. Reflexo palmo mentoniano: 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve estar com a boca entreaberta, o examinador irá 
fazer uma fricção com um objeto de ponta romba na face 
palmar da mão do paciente, na região tenar ou hipotênar 
 Resposta normal: o resultado é negativo 
 Positivo: contração homolateral dos músculos mentual e orbicular 
dos lábios, com elevação do mento e do lábio inferior 
⤷ Em casos de exaltação indica demência e doença de Parkinson 
avançada 
 
o REFLEXOS PRIMITIVOS 
 São reflexos menos utilizados na rotina médica 
 Não estão presentes no adulto 
⤷ Quando presentes, podem significar lesão dos lobos frontais, 
demência, lesões cerebrais difusas e outras 
 Podem ser encontrados em crianças, sem significado patológico 
 
1. Reflexo perioral tátil ou de sucção: 
 Recém-nascidos: presente, sem significado patológico 
 Técnica: 
⤷ Estimula-se os lábios do paciente com o abaixador de língua ou 
cotonete e quando o reflexo estiver presente, ocorrerá 
movimentos de sucção dos lábios, língua e mandíbula 
 
2. Reflexo de preensão (Grasping = ato de agarrar): 
 Recém-nascido: presente 
 Técnica: 
⤷ É realizada a estimulação da palma da mão do paciente, por meio 
dos dedos indicador e médio do examinador 
 Positivo: flexão dos dedos da mão subitamente, agarrando os 
dedos do examinador 
 
Semiologia médica II 
Barbara Assis 
31 
 
3. Reflexo de persecução (Groping = procurar apalpando): 
 Técnica: 
⤷ O paciente tende a perseguir e agarrar tudo o que está no seu 
campo visual 
⤷ Presente: lesão do lobo frontal contralateral ou lesão cerebral 
difusa 
 
Coordenação motora 
 Gera a precisão no desenvolvimento dos movimentos, o equilíbrio 
e outras funções de refinamento do corpo 
⤷ Depende da: 
 Propriocepção consciente: receptores situados nas 
articulações, tendões e músculos, funículo posterior da medula, 
lemnisco medial, giro pós central do córtex parietal e corpo 
estriado 
 Propriocepção inconsciente: função cerebelar 
 A coordenação pode ser pesquisada de diferentes formas 
 
o COORDENAÇÃO ENTRE TRONCO E MEMBROS 
 Avaliada com a mensuração do equilíbrio estático e dinâmico do 
paciente, por meio de manobras já mencionadas anteriormente 
(marcha e equilíbrio) 
 Pode também ser avaliada pela manobra a seguir: 
 
1. Manobra para pesquisa de incoordenação de tronco e membros: 
 Essa coordenação é função do vérnix cerebelar do cerebelo 
 Técnica: 
⤷ O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os braços 
cruzados 
⤷ Pede-se para o paciente levantar-se sem descruzar os braços 
⤷ Haverá incoordenação de troncos e membros se o paciente não 
conseguir levantar-se e elevar rapidamente os membros 
inferiores, deixando-os cair no leito logo depois 
 Lesão no vérnix cerebelar, pode ser resultado de alcoolismo 
(degeneração cerebelar alcoólica) 
 
 
 
o COORDENAÇÃO APENDICULAR 
 Prova index-nariz 
 Prova index-nariz-index 
 Prova calcanhar-joelho 
 
1. Prova index-nariz: 
 Técnica: 
Semiologia médica II 
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32 
 
⤷ O paciente estende lateralmente membros superiores, em 
seguida deve movimentar alternadamente o membro superior 
direito e o esquerdo, de modo que toque a ponta do nariz, com 
a ponta do indicador, alternadamente e sucessivamente 
⤷ Inicialmente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos 
fechados 
 
 
 
2. Prova index-nariz-index: 
 É uma forma de sensibilizar a prova anterior 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve tocar de forma rápida e sucessiva, com a ponta 
do seu indicador, com a mesma mão, a ponta do seu nariz e 
imediatamente depois, o dedo indicador do examinador 
⤷ O examinador vai mudando a posição da sua mão, a cada 
momento 
 
 
3. Prova calcanhar-joelho: 
 Pode indicar a decomposição dos movimentos 
 É utilizada para pesquisar a coordenação dos membros inferiores 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal e elevar uma 
das pernas, tocando o seu calcanhar no joelho e descer 
deslizando pela perna, até o pé 
⤷ O movimento deve ser feito com as duas pernas 
 
 
 
 O examinador deve analisar, nessas últimas 3 provas, se ocorrem 
alterações do tipo: 
⤷ Erro de direção: 
 O paciente erra o alvo 
⤷ Quando por exemplo erra a ponta do nariz, à medida que 
repete os movimentos, pode indicar lesão no fascículo 
posterior da medula (ataxia sensitiva) 
 É mais evidente com os olhos fechados 
⤷ Lesão no funículo posterior da medula 
⤷ Erros de medida (dismetria): 
 O paciente interrompe o movimento antes de atingir o alvo 
ou se choca contra ele 
Semiologia médica II 
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33 
 
 Típico de lesões cerebelares, é o sinal mais evidente de 
incoordenação (ataxia cerebelar) 
⤷ Decomposição dos movimentos: 
 Quando o paciente separa o movimento em fases, tornando-o 
interrompido e não contínuo 
 Pode ocorrer na ataxia cerebelar 
 
4. Prova dos movimentos alternados (diadococinesia) 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve realizar movimentos de supinação e pronação 
rápidos com as mãos os com os pés (flexão e extensão) 
 Em casos de disdiadococinesia, o paciente persevera no 
movimento sem conseguir fazê-lo corretamente 
 Indica lesão cerebelar 
 
o ATAXIA 
 Casos de incoordenação motora, sem déficit de força 
 Esta é subdivida em: 
⤷ Ataxia Cerebelar: 
 Mais comumente vista na prática 
 Indica lesões dos hemisférios cerebelares 
⤷ Gera erro de medida, decomposição dos movimentos e 
disdiadococinesia 
 Pode ocorrer por alcoolismo, AVC, doenças degenerativas etc. 
 Como diferenciar: 
⤷ Sinal de Romberg ausente 
⤷ Pode apresentar apenas a dança dos tendões 
⤷ Marcha atáxica cerebelar (ebriosa) 
⤷ Incoordenação motora com dismetria 
⤷ A marcha e coordenação não pioram com os olhos fechados 
⤷ Ataxia Sensitiva: 
 Comprometimento da sensibilidade cinético-postural 
⤷ Gera erro de direção 
 Indica lesão das raízes dorsais ou funículo posterior da medula 
⤷ A lesão é compensada pela visão, por isso piora com os olhos 
fechados 
 Pode ser resultado de deficiência de vitamina B12, esclerose 
múltipla, neurosífilis, casos avançados de diabetes e outros 
 Como diferenciar: 
⤷ Sinal de Romberg presente (funicular ou clássico) 
⤷ Marcha atáxica talonante (calcaneante) 
⤷ Incoordenação motora com pouca dismetria e predomínio de 
erro de direção 
⤷ A marcha e a coordenação pioram muito com os olhos 
fechados 
 
Sensibilidade 
 Avaliada com base no dermatômero de Keegan (divisão de 
sensibilidade superficial baseada na distribuição da inervação 
medular) 
 
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34 
 
o SENSIBILIDADE SUPERFICIAL (EXTEROCEPTIVA) 
 Receptores: em regiões superficiais da pele ou mucosas 
⤷ Geram sensações tátil, dolorosa e térmica 
 Cada região do corpo tem uma inervação específica, por isso, é 
importante conhecer os nervos para identificar possíveis 
alterações nestas estruturas 
⤷ Podem ser usados mapas nos nervos ou dermátomos, para a 
orientação do examinador 
 Nível sensitivo (nível de anestesia): pode ser avaliado, por meio da 
pesquisa de sensibilidade superficial do tronco e abdômen 
⤷ O paciente abaixo de um dado nível tem todas as suas 
sensibilidadesperdidas e preservadas acima deste 
 Ex.: nível sensitivo em torno de T6, indica que abaixo deste 
nível o paciente perdeu a sua sensibilidade, revelando que 
pode ter acontecido uma lesão a nível da 6º segmento 
medular torácico 
 Pesquisa táctil: pode ser realizada por meio de um pequeno 
chumaço de algodão ou pequeno pedaço de papel ou pincel, ou 
apenas com o toque dos dedos sempre com a mesma mão, 
comparando os diferentes lados do corpo do paciente 
 Sensibilidade dolorosa: pesquisada com auxílio de uma agulha ou 
alfinete, realizando pequenas espetadas superficiais para avaliar a 
intensidade da dor, nos diferentes lados do corpo do paciente 
 Sensibilidade térmica: demanda 2 tubos de ensaio contendo água 
gelada e água morna 
⤷ Na prática: podemos utilizar a campanula do estetoscópio na pele 
do paciente e perguntar se está frio ou quente, ou o cabo do 
martelo de reflexos 
⤷ Pacientes com neuropatias (como diabetes avançadas) podem 
perder um tipo de sensibilidade primeiro, antes de outra, 
pacientes com hanseníase perdem inicialmente a sensibilidade 
térmica 
 
 
Semiologia médica II 
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35 
 
o SENSIBILIDADE PROFUNDA (PROPRIOCEPTIVA) 
 Receptores: camadas mais profundas da pele ou em tecidos mais 
profundos (músculos, ligamentos e tendões) 
 Sensibilidades profundas sobem pelo funículo posterior da medula 
e entram pelas raízes dorsais 
⤷ Responsável pela sensibilidade cinético postural e vibratória 
 Sensibilidade cinético-postural (artrestesia ou senso de posição 
segmentar): os receptores estão no fuso neuromuscular, nos 
órgãos de Golgi (órgãos neurotendinosos), tendões e nos 
ligamentos e dão a noção ao cérebro da posição e da velocidade 
das partes do corpo, no espaço 
⤷ Técnica: o paciente deve identificar com os olhos fechados a 
posição dos segmentos do seu corpo, deslocados passivamente 
pelo examinador 
 E.x: se o seu dedo está para cima ou para baixo 
⤷ Indica lesões das vias cinéticoposturais (nervos periféricos, raízes 
dorsais ou no funículo posterior da medula) 
 Sensibilidade vibratória (palestesia): depende dos receptores de 
Vatter e Paccini 
⤷ Técnica: usa-se um diapasão em vibração, colocando-o em 
contato com diversas saliências ósseas 
 Manúbrio do esterno, clavículas, cotovelos, ossos do dorso da 
mão e dos dedos, maléolos, ossos dos pés 
⤷ Fibras mielinizadas grossas, que são muito rápidas, são 
responsáveis por carrear os impulsos nervoso nesse tipo de 
sensibilidade 
⤷ Alteração na sensibilidade vibratória: estágio muito grave de 
neuropatia 
 
o SENSIBILIDADE DE INTEGRAÇÃO CORTICAL (ESPECIAL) 
 Neste tipo de sensibilidade, pesquisa-se todas as sensibilidades que 
são reconhecidas pelo lobo parietal 
⤷ Elas entram na medula pela raiz dorsal e sobem pelo funículo 
posterior da medula e chegam inicialmente no giro pós central 
(córtex sensitivo primário) em sua região mais posterior existe o 
lobo parietal, onde ocorre a interpretação de todas as 
informações captadas 
 Para ser possível a pesquisa dessa sensibilidade, o paciente precisa 
ter a sensibilidade superficial e profunda em estado normal, para 
que se busque: 
⤷ Estereognosia 
 Capacidade de reconhecer a forma dos objetos pelo tato, 
com os olhos fechados 
 Astereognosia (agnosia tátil): quando se perde essa função 
⤷ Ele percebe e sente o objeto, mas não o reconhece 
⤷ Indica lesão do lobo parietal contralateral 
⤷ Grafestesia 
 Capacidade de reconhecer letras ou números, desenhados na 
palma das mãos com lápis ou um objeto de ponta romba, 
sem o auxílio da visão 
 Agrafestesia (agnosia tátil): quando se perde essa função 
 Lesão do lobo parietal contralateral 
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36 
 
⤷ Discriminação táctil ou de dois pontos 
 É a capacidade de identificar se foram estimulados dois pontos 
ou apenas um 
 Lesão do lobo parietal contralateral 
 Testar sempre no mesmo dimídio 
⤷ Duplo estímulo: 
 É a capacidade de o paciente de olhos fechados identificar se 
foi tocado simultaneamente ambos os hemicorpos de forma 
simétrica e bilateral, ou se foi tocado em apenas um dimidio 
 No paciente com os olhos fechados, aplicam-se estímulos 
(contatos) simultâneos, em partes simétricas do corpo 
 Ex..: o examinador toca nas pernas do paciente 
simultaneamente 
⤷ Ele deve ser capaz de identificar que as duas pernas foram 
tocadas ao mesmo tempo 
 Síndrome da heminegligência (heminatenção): 
⤷ É uma síndrome rara, onde o paciente não reconhece a 
metade esquerda do seu corpo ou objetos que são colocados 
a sua esquerda 
⤷ Indica lesão em lobo parietal direito 
 
Agnosia 
 Quando não há reconhecimento de estímulos, o paciente pode 
perceber o algo com o tato, mas não o reconhece 
⤷ Paciente incapaz de responder normalmente aos testes aplicados 
⤷ Ocorre por alterações do lobo parietal 
o GLOSSÁRIO DE TERMOS 
 Anestesia: perda de todo o tipo de sensibilidade 
 Hipoestesia: diminuição da sensibilidade 
 Hiperestesia: aumento da sensibilidade 
 Analgesia: perda somente da sensação dolorosa 
 Parestesia: alteração sensitiva mais comum 
⤷ Consiste na percepção sensitiva sem estímulos externos, o 
famoso “formigamento” 
⤷ A parestesia é o sintoma mais comum da esclerose múltipla 
 Alodínea: o paciente interpreta um estímulo não doloroso como 
altamente doloroso (pode ocorrer em lesões de nervos ou após 
episódios de enxaqueca) 
 Disestesia: sensações distorcidas e desagradáveis de estímulos 
normalmente inóculos 
⤷ Ex.: ao passar um algodão na pele do paciente ele descreve 
como áspero 
 Causalgia: dor urente (queimação), intensa e difusa acompanhada 
de alterações tróficas da pele 
⤷ Geralmente causada por lesão ou secção completa de nervo 
⤷ Ex.: dor fantasma 
 
Irritação meníngea e radicular 
o SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
 Suspeita de meningite ou meningoencefalite 
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37 
 
⤷ Todo o paciente com dor de cabeça e febre deve ter essa 
hipótese pesquisada 
 
1. Rigidez de nuca: 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve estar em decúbito dorsal, para que o 
examinador coloque a mão na região occipital do paciente, 
promovendo uma flexão anterior do pescoço, com o intuito de 
encostar o queixo do paciente, ao seu tórax 
 Irritação meníngea: o paciente sentirá dor e o examinador 
perceberá que a região está rígida, ainda que o paciente esteja 
relaxado 
⤷ Rigidez não patológica: em idosos ou por alterações congênitas 
 É importante ressaltar que o examinador não deve manipular a 
região cervical de pacientes politraumatizados ou com suspeita de 
TCE. 
 
2. Sinal de Brudzinski (nuca-perna): 
 Técnica: 
⤷ Ao tentar pesquisar a rigidez da nuca o paciente faz 
reflexamente a flexão de ambos os joelhos 
 Flexão da pernas das coxas 
 Sinal muito específico de meningite 
 
 
 
3. Sinal de Brudzinski (perna contralateral): 
 Técnica: 
⤷ O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal e o 
examinador deve fletir uma das suas pernas sobre a coxa e a 
coxa sobre o abdome 
 Irritação meníngea: o paciente irá realizar de forma reflexa a 
flexão discreta do joelho contralateral 
 
4. Sinal de Kernig (paciente deitado): 
 Técnica: 
⤷ Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flete a sua 
coxa para que faça um ângulo de 90 graus com o abdome 
⤷ Em seguida, estende a perna sobre a coxa fletida, levantando a 
perna do paciente 
 Irritação meníngea: o paciente irá sentir dor no trajeto do nervo 
ciático e ele próprio irá interromper a manobra 
 
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5. Sinal de Kernig (paciente sentado): 
 Técnica: 
⤷ Com o paciente deitado, o examinador pede que ele se sente 
em seu leito com as pernas esticadas, sem colocá-las para fora 
 Irritação meníngea: o movimento provoca uma extensão das 
pernas 
⤷ O paciente não consegue esticar as pernas e faz uma discreta 
flexão dos joelhos e apoia as duas mão atrás 
 Por isso também é chamado de sinal do tripé (apoia ocalcanhar, a bacia e as mãos) 
 
o SINAIS DE IRRITAÇÃO RADICULAR 
 Suspeita de compressão de uma raiz lombo sacral ou cervical 
⤷ Geralmente com hérnia de discos 
 
1. Sinal de Lasségue: 
 É um sinal muito específico para lesão de raiz 
⤷ Comum em casos de hérnia de disco, não sendo tão sensível 
para irritação meníngea 
 Técnica: 
⤷ O examinador deve elevar a perna do paciente até 45 graus, em 
decúbito dorsal 
 Irritação radicular: paciente queixa de dor no trajeto do nervo 
ciático, que se estende da região lombar ou glútea, descendo 
para a posterior da coxa, indo ou não até o final da perna 
⤷ Quando a dor é sentida apenas na panturrilha, não indica 
alterações relevantes 
 
2. Manobra de Bragard 
 Técnica: 
⤷ Com o paciente na posição do Lasségue, o examinador faz uma 
dorsoflexão brusca do seu pé, o que sensibiliza a manobra 
anterior e pode acentuar a dor do paciente 
 É utilizada para a pesquisa de presença de hérnia de disco