P5_M3_Pr3 - Arboviroses

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✘ P5/M3/ Problema 3 : “ Família doente, haja repelente" ✘
✘ Tema central: Arboviroses ✘
Texto: A médica, Dra. Ana, foi até a residência de uma família. Ao chegar no domicílio, foi recebida por Dona Carminha, que falou: Eu fui
atendida pela senhora na semana passada e fui diagnosticada com Dengue e já estou bem melhor. Minha �lha, Roberta, está grávida de 4
meses, ela tem tido febre diária (não aferida), dor de cabeça, dor ao movimentar os olhos e apareceram manchas na pele que coçam
muito. Esses sintomas todos começaram há 4 dias, a febre já foi embora. Ao exame físico: a
gestante encontrava-se em BEG, afebril (36ºC), corada, hidratada, anictérica, eupnéica,
conjuntivas hiperemiadas. Pele: presença de exantema maculopapular (imagem 1) em
tronco e membros superiores. PA: 100/80 mmHg. FC: 88 bpm. AR e ACV sem alterações.
Abd: gravídico, com útero palpável, altura uterina 16 cm, batimentos cardiofetais: 144 bpm.
Prova do laço negativa. Roberta preocupada pergunta: Dra. meu bebê pode nascer com
algum problema na cabeça? A Dra. Ana informa que será necessário coletar exames
especí�cos para con�rmar o caso. Enquanto aguarda os resultados, a paciente deverá permanecer de repouso (relativo), com boa
hidratação oral e usando sintomáticos (que foram orientados pela médica) e ela orienta que utilize repelente. A médica pergunta quem
mais na casa está doente e Dona Carminha diz que sua mãe (Ze�nha, 72 anos) está há 3 dias com febre (não aferida), dor no corpo e nas
juntas, dor de cabeça e com manchas no corpo que coçam muito. Mas as dores e inchaço das juntas (imagem 2) são o que mais incomoda,
ela mal consegue segurar um copo e tem formigamento nos pés. Ela acha que deve
ser Dengue, embora ache os sintomas diferentes. A Dra. Ana pergunta: “-Em uma
escala de zero a dez, como está sua dor?” e Dona Ze�nha informa que daria oito a
sua dor nas juntas. A médica explica que a mãe de Carminha encontra-se na fase
aguda da doença; deverá permanecer monitorada diariamente, pois faz parte do
grupo de risco e foram colhidos os exames da fase aguda. A médica orientou que em
caso de persistência da febre por mais de cinco dias, aparecimento de sinais de
gravidade ou persistência dos danos articulares, a família deverá informar
imediatamente a unidade básica de saúde. Suspendeu o uso de AAS, pois segundo
relato, a paciente tomava para “a�nar o sangue". A Dra. Ana prescreveu analgésico
compatível com a dor da paciente, hidratação oral e repouso. Quando já estava indo
embora viu seu Luiz, marido de Carminha, deitado no sofá, prostrado e pergunta: O que houve com ele? Ele começou com os mesmos
sintomas que eu tive, febre alta, dor de cabeça e no corpo, mas depois do terceiro dia, queixou-se de muita dor na barriga, teve vômitos e
quase não está urinando. Repare, Dra Ana, ele nem consegue �car em pé, passa o dia todo deitado nesse sofá. Hoje quando foi escovar os
dentes, disse que sangrou a gengiva e eu �quei apavorada. A médica examina seu Luiz e
veri�ca: EGR, prostrado, desidratado 2+/4+, anictérico, acianótico, taquipnéico leve,
temperatura axilar: 37,8ºC, extremidades frias e pulso rápido e fraco. AR: MV diminuído à
ausculta, frêmito tóraco-vocal diminuído à palpação e submacicez à percussão em base
direita, FR: 22 ipm sat o2 93%; ACV: RCR em 2T, PA: 80x40mmHg, FC:110bpm; ABD: plano,
simétrico, doloroso à palpação profunda difusamente mas sem sinal de irritação
peritoneal, hepatomegalia dolorosa (fígado palpável 4 cm abaixo do RCD); Prova do laço:
positiva (imagem 3) Pele: petéquias e sufusões hemorrágicas difusas em tronco e MMII. A
Dra. Ana informa que o seu Luiz precisará ser encaminhado imediatamente para o hospital,
pois precisará fazer vários exames e �cará internado, já que apresenta sintomas e
alterações no exame físico que sugerem gravidade da doença. Ela liga para o SAMU. Enquanto aguarda a transferência do paciente, a
médica diz: precisaremos mobilizar a comunidade, através de palestras na sala de espera da unidade, sobre medidas de combate ao
mosquito transmissor das arboviroses e evitar água parada em qualquer local em que ela possa se acumular, em qualquer época do ano.
E �naliza dizendo que será necessário informar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, os casos atendidos hoje.
OBJETIVOS
OBJETIVO 1➛ Compreender a Dengue (de�nição, epidemiologia, classi�cação, �siopatologia, quadro clínico, sinais de alerta, diagnóstico,
tratamento)
OBJETIVO 2➛ Compreender a Zika (de�nição, epidemiologia, classi�cação, �siopatologia, quadro clínico, sinais de alerta, diagnóstico,
tratamento)
OBJETIVO 3 ➛ Compreender a Chikungunya (de�nição, epidemiologia, classi�cação, �siopatologia, quadro clínico, sinais de alerta,
diagnóstico, tratamento)
OBJETIVO 4➛ Discutir formas de prevenção para as arboviroses.
TERMO:
● Sufusões hemorrágicas.
Dengue
DEFINIÇÃO
● Doença febril aguda.
● Autolimitada na forma clássica;
● FHD - Febre Hemorrágica da Dengue quando grave;
● Doença de noti�cação compulsória pela via mais rápida ao Serviço de Vigilância Epidemiológica;
○ Na dengue con�rmada, noti�car em até 24h.
EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA
● Pico nos meses mais chuvosos de cada região.
● Pessoas mais velhas têm maior risco de desenvolver a forma grave.
● Pacientes com alguma doença crônica têm maior risco de gravidade e morte.
● Pernambuco (quatro primeiros meses de 2022) ⇢ aumento 45,9% nas noti�cações de casos suspeitos de pessoas com
doenças transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti (dengue, zika e chikungunya) em comparação com o ano de 2021.
● O estado teve um crescimento de 77,2% dos casos suspeitos de chikungunya e de 39,3% dos de dengue no período
● Semana epidemiológica 17, encerrada no dia 30 de abril, até quando foram noti�cados 27.272 casos das três doenças.
No mesmo período de 2021, foram 18.690 noti�cações das três doenças.
Arbovirose Noti�cações 2022 Noti�cações 2021 Comparativo
Dengue 16.620 11.932 39,3%
Zika 666 1.122 - 40,6%
Chikungunya 9.986 5.636 77,2%
Total 27.272 18.696 45,9%
SES-PE
ETIOPATOGENIA
ETIOLOGIA
● Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencentes à família Flaviridae.
https://g1.globo.com/tudo-sobre/aedes-aegypti/
○ Vírus de RNA envelopado.
● São conhecidos quatro sorotipos:
○ DENV-1, DENV-2 (mais virulento), DENV-3 e DENV-4.
○ Cada um apresenta diversas cepas com propriedades antigênicas distintas.
● A infecção promove imunidade permanente sorotipo-especí�ca e imunidade cruzada temporária para os outros.
TRANSMISSÃO
● Picada do mosquito aedes aegypti, no ciclo homem - mosquito - homem.
O Aedes é um mosquito que se alimenta de néctar e da seiva das plantas, mas quando a fêmea engravida, elas desenvolvem o
hábito de hematofagia (alimentar-se de sangue), conseguindo nutrientes especí�cos para o desenvolvimento dos ovos.
○ Características que favorecem a transmissão:
■ Ciclo holometábolo (de metamorfose) - ovos muito resistentes (sobrevivem latentes por até 450
dias em desidratação).
■ Discordância gonotró�ca - hábitos diurnos, agilidade nas asas, suga menos sangue mas de muitas
pessoas.
● Após um repasto do sangue infectado, o mosquito �ca apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação.
● A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto sanguíneo é interrompido e o mosquito, imediatamente,
se alimenta em um hospedeiro suscetível próximo.
● Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções, nem por fontes de água ou alimentos.
● Período de incubação:
○ Varia de 3 a 15 dias, sendo em média, de 5 a 6 dias.
● Período de transmissibilidade:
○ No homem no período de viremia (vírus no sangue) - 1 dia antes do aparecimento de febre e vai até o 6º dia
da doença.
★ Não há transmissão da grávida para o feto, mas a infecção pode levar a mãe a abortar e ter um parto prematuro, a
gestante �ca mais suscetível a forma grave da doença.
FISIOPATOLOGIA
● Vírus entra na corrente sanguínea, deslocando-se para:
○ Monócitos;
○ Linfonodos;
○ Musculatura esquelética.
● Então eles replicam seu RNA viral, maduram em organelase são liberados para a corrente sanguínea - disseminação.
● Há estimulação de produção de citocinas pró-in�amatórias (TNF alfa, IL-6, principalmente) - início da fase
sintomática da doença.
● A parede vascular é uma das estruturas mais afetadas pela in�amação - aumento da permeabilidade que pode
desencadear hemorragias ou perda de plasma para o 3º espaço.
★ Febre hemorrágica da dengue (FHD) - resultado de cepas extremamente virulentas.
○ Teoria de Halstead - Se relaciona com infecções sequenciais por diferentes sorotipos no período de 3 meses
a 5 anos.
■ A ideia é que na primo-infecção haverá produção de anticorpos contra aquele sorotipo. Em uma
segunda infecção com outro sorotipo os anticorpos não são e�cazes e podem facilitar a entrada dos
mesmos nas células, potencializando sua multiplicação e o quadro clínico.
■ Hipótese integral de multicausalidade (autores cubanos) - interação da virulência da cepa, a teoria
de Halstead com os fatores de risco.
- Todos os sorotipos podem levar à dengue grave na primeira infecção, mas é mais comum na segunda/terceira.
QUADRO CLÍNICO
● Podem ser assintomáticos, brandos ou graves.
FASE FEBRIL
● Quadro febril agudo (máximo 7 dias), geralmente alta (39-40ºC), acompanhado de 2 dos seguintes sintomas:
○ Dor retroorbitária, mialgia, prostração, cefaleia, artralgia e exantema.
● Exantema presente em 50% dos casos
○ Tipo maculopapular, atinge face, tronco e membros;
○ Com ou sem prurido;
● Anorexia, náuseas podem estar presentes;
● Diarreia não volumosa pode acontecer - lembrar do diagnóstico diferencial de gastroenterites.
FASE CRÍTICA
● Início com defervescência da febre (entre 3-7º dia), acompanhada de sinais de alarme;
○ A maioria dos sinais de alarme é resultado do aumento da permeabilidade vascular e pode evoluir para
choque pelo extravasamento de plasma.
SINAIS DE ALARME
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua;
b) Vômitos persistentes;
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
d) Hipotensão postural e/ou lipotímia;
e) Hepatomegalia > 2 cm abaixo do costal;
f) Sangramento de mucosa;
g) Letargia e/ou irritabilidade;
h) Aumento progressivo do hematócrito.
FASE DE RECUPERAÇÃO
● Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica.
● Atenção para complicações com hiper-hidratação.
● O débito urinário se normaliza ou aumenta, pode ocorrer bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
● Alguns pacientes têm rash cutâneo, acompanhando ou não de prurido generalizado.
● Infecções bacterianas podem ser percebidas nesta fase ou ainda no �nal do curso clínico.
★ Gestantes - risco de aumento de sangramento de origem obstétrica, risco de aborto e baixo peso ao nascer.
# Sinais de choque ➜ taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e �liforme, enchimento capilar lento (> 2
segundos), PA convergente (< 30 mmHg), Oligúria, hipotensão arterial e cianose.
DIAGNÓSTICO
- Clínico, con�rmado com exames laboratoriais de sorologia, biologia molecular e de isolamento viral, ou con�rmado
por teste raṕido.
TESTES DIAGNÓSTICOS
● Sorologia:
- 5 testes sorológicos:
1. Inibição da hemaglutinação (HI)
2. Fixação de complemento
3. Teste de neutralização
4. Imunoglobulina M (IgM)
5. ELISA
- Técnica MAC ELISA, por PCR, isolamento viral e teste rápido.
- Antígeno NS1 e PCR (até o 5º dia) e sorologia (a partir do 6º dia).
● Inespecí�cos:
- Hemograma ➜ aumento do número de neutró�los no 5º dia de febre, contagem de linfócitos se eleva.
- Velocidade de hemossedimentação ➜ aumentada.
- Coagulograma ➜ diminuição de �brinogênio, protrombina, aumento nos tempos de protrombina e tromboplastina
parcial.
- Enzimas hepáticas.
TRATAMENTO
❖ Medidas de suporte para controle.
➢ Repouso, ingerir líquido, não se automedicar;
➢ Sintomáticos devem ser prescritos pelo médico;
➢ Não usar medicamentos à base de AAS e anti-in�amatórios, como aspirina e AAS, pois podem aumentar o
risco de hemorragias.
- De acordo com o grupo - A a D, as medidas são diferentes.
ZIKA
DEFINIÇÃO
● Zika vírus:
○ Família Flaviridae;
○ Vírus de RNA de cadeia simples.
FISIOPATOLOGIA
TRANSMISSÃO
- 3 formas principais:
1. Picada do mosquito Aedes aegypti;
2. Transmissão sexual;
3. Vertical - da mãe para o feto durante a gravidez;
4. Transfusão sanguínea.
❖ Entrada do vírus:
➢ Proteínas no seu envelope externo interagem com os receptores das células humanas.
➢ A partícula viral entra, libera o genoma do RNA viral, traduzida;
➢ Replicação inicial nas células dendríticas próximas ao local de inoculação, disseminando para o sangue e
linfonodos.
❖ Neurotropismo:
➢ Alvo células neurais progenitoras, bem como células neuronais.
➢ Complicação com a Síndrome de Gui�ain Barré.
❖ Associação com a microcefalia (meninos < 31,9cm / meninas < 31,5cm);
➢ Mais graves nos primeiro e segundo semestres de gestação, variando desde a morte fetal a anomalias
congênitas.
➢ Pele redundante na nuca, baixo peso, anasarca, artrogripose, perda auditiva, malformações oculares,
microcefalia, ventriculomegalia e calci�cações multifocais, hipoplasia cerebelar e/ou pontina.
➢ A microcefalia pode cursar com diversas alterações como de�ciências intelectuais, paralisia cerebral,
epilepsia, di�culdade de deglutição, anomalias dos sistemas visual e auditivo, distúrbios do comportamento
(TDAH e autismo).
QUADRO CLÍNICO
● 80% assintomáticos;
● Sintomas comuns:
○ Febre baixa (entre 37,8ºC e 38,5ºC), conjuntivite não purulenta, dor de cabeça, artralgia (normalmente em
mãos e pés), astenia, rash maculopapular, prurido e vermelhidão nos olhos.
○ Com menos frequência - dor retro-orbitária, anorexia, vômitos, diarreia, dor abdominal e aftas.
● Os sintomas desaparecem em até 7 dias.
● Em alguns pacientes pode ocorrer hematospermia.
DIAGNÓSTICO
TESTES DIAGNÓSTICOS
● RT-PCR:
- Não gestante: amostras < 7 dias do início dos sintomas;
- Gestante e sintomática: amostras séricas e urinárias até 12 semanas do início dos sintomas.
- Gestante e assintomática: amostras séricas e urinárias pareadas 3 vezes durante a gestação.
- Lactentes: Amostras nos 2 primeiros dias de vida.
● Sorologia;
● Testes para outras arboviroses.
TRATAMENTO
❖ Medidas de suporte :
➢ Acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para controle da febre e da dor.
➢ Anti-histamínicos para erupções pruriginosas.
➢ Desaconselhar uso de AAS ou outras drogas anti-in�amatórias.
CHIKUNGUNYA
DEFINIÇÃO
● CHIKV é um alfavírus transmitido pelas espécies de mosquitos Aedes.
● “Aquilo que se dobra” no idioma maconde (área fronteira de Moçambique e Tanzânia, onde foi descrito o primeiro
surto).
● Doença autolimitada, podendo evoluir para uma condição crônica debilitante.
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FISIOPATOLOGIA
TRANSMISSÃO
- Período de incubação intrínseco de 3-7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias) - no ser humano;
- Período de incubação extrínseco de 10 dias - no inseto.
- Período de viremia pode durar por até 10 dias, iniciando 2 dias antes da apresentação dos sintomas, podendo perdurar
por mais 8 dias.
❖ Inoculação do CHIKV:
➢ A picada do inseto inocula o vírus e a saliva (com propriedades anti-hemostáticas e imunomoduladoras) que
induzem a in�ltração celular precoce e o aumento da secreção de citocinas.
➢ Fase de intensa replicação em �broblastos e macrófagos da pele e disseminação para órgãos-alvo, como
articulações e músculos.
➢ Há indução da resposta imune com liberação de citocinas pró-in�amatórias como interferon alfa,
interleucinas, quimiocinas e fatores de crescimento.
➢ A progressão para o estágio crônico é resultado da combinação de danos diretos de células e tecidos
causados pela replicação viral, e indiretamente, pela ativação da resposta imune nos tecidos-alvos.
➢ Há a hipótese da in�amação desregulada causada por infecção persistente de macrófagos teciduais, ou a
presença de RNA viral dentro dessas células.
➢ As alterações histopatológicas são semelhantes às encontradas em pacientes com artrite reumatóide ou
outra in�amação, incluindo hiperplasiasinovial, proliferação vascular e in�ltração de macrófagos
perivasculares.
QUADRO CLÍNICO
FASE AGUDA
● Febre de início súbito:
○ Contínua, intermitente ou bifásica, possui curta duração, porém a queda de temperatura não é associada À
piora dos sintomas como na dengue.
● Intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas:
○ Poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria, acomete grandes e pequenas articulações e
abrange com maior frequência as regiões mais distais.
○ Pode haver edema e quando presente, é associado a tenossinovite.
● Exantema “rash cutâneo”:
○ Maculopapular ou macular, acomete cerca de metade dos doentes e surge, normalmente, no segundo ao
quinto dia após o início da febre.
○ Atinge tronco e extremidades, pode atingir face.
○ Prurido presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na região
palmo-plantar.
● Cefaleia;
● Fadiga;
● Dor retro-ocular;
● Calafrios;
● Conjuntivite sem secreção;
● Faringite;
● Náuseas e vômitos, diarreia e dor abdominal - mais presente em crianças;
● Neurite.
★ Formas graves incluem surgimento de complicações neurológicas (meningoencefalite, edema cerebral, hemorragia
intracraniana, convulsões e encefalopatias), hemorrágicas e acometimento miocárdico.
FASE SUBAGUDA
● Febre desaparece, pode persistir ou agravar a artralgia.
● Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica fadiga e sintomas depressivos.
Sintomas que persistem por mais de 3 meses após o início da doença - FASE CRÔNICA.
- Dor articular, musculoesquelética ou neuropática.
- Fatores de risco: idade > 45 anos, sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões
articulares na fase aguda.
Pode durar até 3 anos, com algumas literaturas citando até 6 anos.
DIAGNÓSTICO
TESTES DIAGNÓSTICOS
● FASE AGUDA
- Leucopenia com linfopenia < 1000;
- VHS e PCR aumentados;
- Pode elevar enzimas hepáticas, creatinina e CPK.
● FASE CRÔNICA
- Avaliar antes da introdução de metotrexato e da hidroxicloroquina.
● Sorologia, PCR, isolamento viral.
TRATAMENTO
❖ FASE AGUDA
➢ Suporte sintomático, hidratação e repouso.
➢ Os opióides devem ser reservados para dores que não respondem a analgésicos comuns.
➢ Compressas frias de 4/4h por 20 minutos.
❖ FASE SUBAGUDA
➢ Movimentação e exercícios leves tendem a melhorar a rigidez articular.