1 Fraturas do fêmur e da patela

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Ortopedia 26/03/19 1 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
Fraturas do fêmur e da patela 
 Fraturas diafisárias do fêmur no adulto 
o Fratura do colo do fêmur tem grande indice de 
pseudoartrose, necrose vascular. 
o As fraturas do fêmur são relativamente comuns. 
Os ossos da perna são mais fáceis de serem 
fraturados. Fêmur é o osso maior e mais resistente 
no esqueleto. 
o Fraturas proximais do fêmur, no colo, são mais 
frequentes no sexo feminino. Comum na raça 
branca. Vamos falar das fraturas do colo e da 
região metafisária, perto do cólon. 
o Musculatura da região: quadríceps, sartorio 
(nervo femoral); posterior – nervo isquiático; 
medial – obturatório, músculos adutores. Quando 
fico em pé e tiro o pé do chão, glúteo médio e 
mínimo vao da crista ilíaca até o grande trocânter, 
estabilização do quadril e abdução do quadril. São 
inervados pelo glúteo superior. Músculo mais 
importante na extensão do quadril – glúteo 
máximo, inervado pelo glúteo superior. Flexão do 
quadril – principal flexor é o músculo que vai dos 
processos transversos da região lombar e insere 
no pequeno trocânter, outra origem no ilíaco – 
iliopsoas – inervado pelo nervo femoral. Quando 
subo escada, uso muito o psoas. Arranque nas 
corridas – força muito o iliopsoas. Músculos do 
jarrete (músculos posteriores da coxa). Panturilha 
– músculos posteriores da perna (tríceps sural) 
 
o Introdução 
▪ São provocadas por trauma de alta energia 
cinética. 
▪ São uma importante fonte de morbidade e 
mortalidade dos pacientes com este tipo de 
lesão. 
 
 
Ortopedia 26/03/19 2 
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o Etiologia 
▪ Acidentes com automóveis e motocicleta 
▪ Projéteis de arma de fogo (P.A.F.) 
▪ Acidentes de trabalho (Ex. queda de andaime, queda do telhado) 
 
o Diagnóstico 
▪ Exame Clínico: 
• Dor, edema, impotência funcional e deformidade na coxa fraturada. 
• Exame vásculo-nervoso: verificar o pulso distal quando se tem fatura de um membro. Exame 
neurológico, se tem flexão dorsal e plantar do pé, vê se o ciático e fibular estão funcionando. 
 
▪ Exame radiológico: 
• RX de coxa (AP e Perfil) 
• RX de bacia (AP) 
• RX de joelho (AP e Perfil) 
 
Musculatura é muito importante na região da coxa. Encurtamento, deformidade (rotação, desvio em varo ou em 
valgo) quando tem fratura de fêmur. Fêmur é um osso longo, fazer da coxa, da bacia e do joelho. AP da bacia 
faz parte da rotina de politrauma. PA de tórax e AP de bacia fazem parte da rotina no paciente de politrauma. 
Perfil da coluna cervical também é importante. 
o Classificação 
▪ Fraturas: Abertas e Fechadas 
▪ Tipos de fratura: 
 Transversa: normalmente é trauma direto – trauma sobre a coxa 
 Espiral: trauma indireto, mecanismo torcional 
 Segmentar: nada mais é do que uma variedade da fratura cominutiva. 
 Oblíqua: trauma indireto, mecanismo torcional 
 Cominutiva: normalmente é por PAF 
 
 
Importante o exame radiológico. 
 
o Tratamento 
▪ Haste Bloqueada 
▪ Placas e Parafusos 
▪ Fixador Externo 
 
Adulto com fratura diafisária de fêmur, não tem como fugir disso aqui em cima.
Ortopedia 26/03/19 3 
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O tratamento ideal da fratura diafisária do fêmur é cirúrgico, seguindo o princípio da estabilidade relativa pelo método 
do tutor intramedular. Utilizam-se, preferencialmente, hastes intramedulares rígidas e bloqueadas após fresagem do 
canal medular, de forma anterógrada ou retrógrada. 
 
 
• Haste intramedular, com bloqueio proximal nos trocânteres. 
• Nas hastes modernas pode fazer bloqueio proximal ou distal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em estudos biomecânicos, constatou-se que a fratura da diáfise femoral fixada com HIB pode suportar mais de quatro 
vezes o peso corporal antes de falhar. 
 
 
• Haste intramedular com bloqueio proximal e distal. 
• Fratura cominutiva na diáfise proximal do fêmur. 
Provocada por trauma de alta energia 
• Adulto 
• Três condutas nesse caso, essa é haste bloqueada. 
O que eu não posso deixar acontecer nesse 
paciente, o que visa o tratamento cirúrgico? Viso 
corrigir o encurtamento (faz muito) e não deixar o 
membro rodar internamente e externamente 
• Aqui poderíamos fazer também placa ponte, seria 
boa indicação. Você não abre o foco de fratura, faz 
acesso proximal e distal, desliza a placa por baixo 
da musculatura 
– fixação biológica (o ideal é que você não abra 
muito). Fator local mais importante na consolidação 
é osso vivo bem irrigado. Quando coloca a placa em 
ponte geralmente não faz enxerto 
 
 
• Haste primitiva, não bloqueada. Se eu não bloqueio, com o movimento, a 
haste pode girar e fazer consolidação viciosa – desvio rotacional interno ou externo. 
• Diagnóstico anterior: fratura diafisária do fêmur com desvio. A fratura 
consolidou, tem um calo ósseo, está na 3ª fase, não vejo a fratura mais. Tem 3 
meses ou 1,5 ano? 1,5 ano – não vemos o traço de fratura mais.
Ortopedia 26/03/19 4 
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• Fratura simples, transversa, da diáfise proximal do 
fêmur. Foi feita fixação intramedular. Última imagem: 
já consolidou, já tem calo ósseo, quase não vê o traço 
de fratura. Poderia ter feito placa e parafuso, fixação 
externa. Só não pode fazer gesso para adulto, em 
criança faz pelve-podálico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura diafisária 
• Conduta: placa e parafuso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Placa ponte é menos agressiva que a placa com parafusa. Placa 
ponte geralmente faz em fratura explosiva do fêmur, com muitos 
fragmentos. Nela, você não abre o foco de fratura, faz acesso perto do 
trocânter e uma no joelho. Quando não abre o foco de fratura, há melhor 
consolidação da fratura. 
Ortopedia 26/03/19 5 
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• Paciente idoso. 
• Fez fratura exposta distal do fêmur. Fixação proximal e distal. 
Embaixo: pino deslizante. Esse paciente evoluiu bem. 
• Placa ponte em DCS: fixação ( 9 0 º ) em cima com parafuso e 
com pino deslizante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fixador externo, também muito utilizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ortopedia 26/03/19 6 
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• Fratura cominutiva da diafise distal. Tratamento com placa DCS em 90º. 
 
o Complicações 
▪ Imediatas: 
 Choque hemorrágico: mesmo fratura fechada. Estima-se que a perda volêmica varie entre 
1.200 e 1.500ml, fazendo com que aproximadamente metade dos pacientes necessite de 
hemofransfusão. 
 Embolia gordurosa 
 Lesão vascular 
 Lesão nervosa 
 Infecção: principalmente nas expostas 
 
▪ Tardias: 
 Pseudoartrose: não é frequente como na tíbia. Por que é mais comum na tíbia? Tíbia tem menos 
inserção muscular, o osso está praticamente em contato com a pele. Quanto mais músculo no osso, 
mais sangue chega até ele. 
 Retardo de consolidação 
 Infecção (osteomielite crônica) 
 Desvios rotacionais: o mais comum o desvio rotacional externo. Nâo é aceitável.Encurtamentos 
 Falha do material de síntese – por ser um osso de muita acidentação/força 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ortopedia 26/03/19 7 
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 Adulto jovem. Fratura cominutiva do fêmur. Esse 
paciente estava com tudo fragmentado, pensaram em 
fazer logo a enxertia. Tirou enxerto da crista ilíaca. 
Parafusos pequenas, pegam uma cortical só. Esse 
paciente evoluiu bem. Bateu de carro de novo e quebrou 
a placa. Duas condições: ou operar de novo, ou, como era 
fratura incompleta, praticamente não tinha mobilidade, 
ele quebrou e arqueou a coxa um pouco, fez um varo da 
coxa. Se faz varo, isso encurta a coxa. Pode consolidar se 
fizer repouso, o paciente fez isso, a fratura consolidou. 
Clinicamente, você não nota desvio nele porque a coxa 
tem musculatura espessa. Ele usa palmilha no calçado. A 
fratura já consolidou e a placa não tem mais utilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Outra fratura da placa, complicação de osteossíntese. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pós operatório, 10 meses 
 
 
 
 
Ortopedia 26/03/19 8 
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Questão: 
1- Assinlae a alternativa que NÃO representa um fator adverso à consolidação da pseudoartrose da diáfise do 
fêmur: 
A) Idade avançada. 
B) Uso de placas com princípio de estabilidade relativa. 
C) Presença de infecção. 
D) Uso de hastes intramedulares flexíveis. 
 
 
 Fraturas diafisárias do fêmur na criança 
o Introdução: 
▪ Antes início da marcha = relacionada maus-tratos. 
▪ Infância = quedas, traumas torcionais ou esporte. 
▪ Adolescentes = acidentes automobilísticos (maior energia). 
 
o Classificação 
▪ Quanto a sua localização: 
• Fraturas do 1/3 proximal da diáfise (18%) 
• Fraturas do 1/3 médio da diáfise (72%) 
• Fraturas do 1/3 distal da diáfise (10%) 
• As fraturas em GALHO VERDE geralmente ocorrem no 1/3 distal do fêmur (crianças de baixa idade) 
 
o Diagnóstico 
▪ Exame Clínico 
• Exame vásculo -nervoso 
 
▪ Exame Radiológico 
• RX de coxa AP e Perfil 
• RX de bacia AP 
• RX de Joelho AP e Perfil 
Na criança é mais fácil, o fêmur é menor e você vê quase todo ele em uma imagem. 
 
Questão: 
 
2- Qual a principal causa de fratura diafisária do fêmur em crianças menores de 01 ano? 
 
A- Maus-tratos. 
B- Queda. 
C- Acidente automobilístico. 
D- Trauma esportivo. 
 
o Tratamento 
▪ Conservador e Cirúrgico 
• Do nascimento até 2 anos de idade: 
o Sem desvio: ap. gessado pelvipodálico 
o Com desvio: tração trans-esquelética + pelvipodálico 
 
• De 2 anos até 12 anos: 
o Tração trans-esquelética + pelvipodálico 
 
• Acima de 12 anos Tratamento cirúrgico 
o placas e parafusos 
o fixador externo 
o haste intramedular? 
Ortopedia 26/03/19 9 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
Em criança, usa-se AP gessado. Em adulto não, faz atrofia muscular. Acima de 12 anos, o tratamento tende a ser 
cirúrgico. Haste intramedular: devemos evitar em crianças, quando você passa no colo do fêmur, pode lesar o núcleo 
de crescimento do grande trocânter, pode fazer necrose asséptica da cabeça do fêmur. 
 
 
 
• Fratura de diáfise de fêmur. 
• Da pra tratar conservadoramente até 2,5mm de devido ao alto grau 
de remodelação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Trave entre um membro e outro para não quebrar o gesso. Se 
não colocar isso, o gesso quebra. Ele estabiliza o gesso. Se não 
prender o tornozelo, pode fazer rotação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Tração após fratura exposta 
Ortopedia 26/03/19 10 
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• Fratura exposta 
puntiforme 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fez a tração nessa criança. Tração evita 
desvio e encurtamento e alivia a dor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ortopedia 26/03/19 11 
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• Fixador externo. Onde tem periósteo vai encher de calo 
ósseo.
Ortopedia 26/03/19 12 
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Fixação do fêmur com fios intramedulares 
 
 
o Complicações 
▪ Consolidação viciosa: consolida com defeito, com desvio, com encurtamento 
▪ Sobrecrescimento e lesão fisária: só quando a lesão envolve fise, o que não acontece na maioria das 
vezes. 
▪ Rigidez articular do joelho: quando a criança fica muito tempo com gesso. 
▪ Pseudoartrose (muito raro) 
 
 Fraturas do colo do fêmur na criança 
o Introdução 
▪ São fraturas muito raras. 
▪ São provocadas por trauma de alta energia, normalmente por deslocamento de fise da cabeça do 
fêmur 
▪ São tratadas cirurgicamente. 
▪ Risco elevado de complicações. 
 
o Classificação 
 
 
o Complicações 
▪ Necrose avascular 
▪ Pseudoartrose 
▪ Coxa vara 
▪ Fechamento epifisário prematuro 
 
Ortopedia 26/03/19 13 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
Questão: 
3- Tratando-se da dismetria como complicação de fraturas da diáfise do fêmur em crianças, quantos centímetros 
de encurtamento é possível aceitar? 
 
 A- 3 a 4 cm. 
 B- 1 a 2 cm. 
 C- 2 a 3 cm. 
 D- 0,5 a 1 cm. 
 
 Fraturas proximais do fêmur no adulto 
o Introdução: 
▪ São fraturas muito frequentes nos pacientes idosos. 
▪ Trauma de baixa energia (quando isolado) 
▪ Osteoporose (mulher branca) 
▪ Quanto mais precoce o tratamento, melhor o prognóstico. 
 
o Classificação: 
▪ Fraturas intra-capsulares: 
• Sub-capital (+comum) 
• Médio cervical 
• Baso-cervical 
 
▪ Fraturas extra-capsulares: 
• Trans-trocanterianas (+ comum) 
• Sub-trocanterianas 
 
 
 
o Mais frequentes: 
▪ Fraturas do Colo do Fêmur 
▪ Fraturas Trans-trocanterianas 
 
o Intra-capsulares X extra-capsulares 
▪ Infra-capsular -> Maior morbidade X menor morbidade 
▪ Extra-capsular -> Menor mortalidade X maior mortalidade 
Ortopedia 26/03/19 14 
 
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o Vascularização da cabeça do fêmur 
▪ Vasos Retinaculares Anteriores 
▪ Vasos Retinaculares Posteriores (Principal) 
 
 
Quando cai e quebra o colo do fêmur, os vasos que correm em cima do colo se rompem, destrói a irrigação. 
Quando a fratura tem desvio, é sinal de que lesou a irrigação. 
Ortopedia 26/03/19 15 
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• Fratura com desvio, vasos estão lesados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Mecanismo do trauma 
▪ Queda da própria altura 
▪ Fratura de Colo de Fêmur -> Queda. Osso tão poroso que faz isso. 
▪ Queda -> Fratura de Colo de Fêmur. Mais comum é cair e quebrar. 
 
o Diagnóstico 
▪ Exame Radiológico (Rx de Bacia em AP) 
▪ Exame Clínico: CAI EMPROVA, TEM QUE SABER!!! 
• Membro inferior encurtado 
• Rotação externa do membro 
• Dor no quadril afetado 
• Impotência funcional do membro 
 
 
 
 
• Essa vovó tinha fratura proximal do fêmur, MIE rodado externamente. O 
membro está mais curto e rodado externamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura do colo do fêmur extra-capsular. 
Ortopedia 26/03/19 16 
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o Tratamento 
▪ Fraturas Intra-capsulares (colo de fêmur): 
• Idoso (> 65 anos): Artroplastia (parcial ou total) 
• Criança e adultos: Osteossíntese (parafusos, pinos,etc.) 
 
▪ Fraturas Extra-capsulares: 
• Osteosíntese com pino deslizante, placa e parafusos (material de Richard ou DHS) – IMPORTANTE: 
FRATURA FORA DO COLO NÃO TEM INDICAÇÃO DE ARTROPLASTIA. 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura subcapital, faz prótese. Se você não tira, a chance 
de complicar é necrose asséptica e pseudoartrose. Se tivesse 
menos idade: osteossíntese com parafuso. 
• Fratura intra-capsular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura do colo do fêmur 
• Paciente com 58 anos, osteossíntese com 
parafuso canulado/ deslizante. 
 
 
 
 
Ortopedia 26/03/19 17 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
 
• Artroplastia parcial – 
provavelmente era uma fratura 
intra-capsular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Transtrocanteriano – usa 
pino deslizante preso na 
cabeça, tem um fio guia que 
você radiografa para colocar 
na posição ideal. Rosqueia o 
parafuso e isso faz 
compressão na fratura. 
• Placa tubo, encaixa no pino, 
coloca parafusos proximais, 
como está preso na cabeça, 
você vai deslizando e fecha a 
fratura. 
 
 
 
• Artroplastia total 
• 
Ortopedia 26/03/19 18 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
 
• Paciente jovem. Fez uma fratura do colo do femur. Primeiro tenta colocar placa e parafuso para fechar a fratura e 
ver se vai consolidar. Se evoluir com pseudoartrose, faz a artroplastia. 
 
 
• Fratura trans-trocanteriana; extra-capsular. 
Ortopedia 26/03/19 19 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
• Fratura trans-trocanteriana 
 
 
• Fratura trans-trocanteriana do fêmur. 
• Tratamento com placa DHS a 135º. 
• Parafuso entrando por dentro da placa, fixando o colo 
 
Ortopedia 26/03/19 20 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
• Fratura trans-trocanteriana 
• Tratamento com placa DHS 
 
Questão: 
 
4- Os fármacos indicados para a profilaxia antibiótica e para a prevenção à TVP na 
fratura do colo femoral são respectivamente: 
 
A) Aminoglicosídeo e heparina; 
B) Tetraciclina e aspirina; 
C) Cefalosporina (segunda ou terceira geração) e heparina; 
D) Dicloxacilina e aspirina. 
 
 
o Complicações 
▪ Intra-capsulares ou do Colo do Fêmur: TEM QUE GUARDAR – complicações tardias 
• Necrose asséptica 
• Pseudoartrose 
• Infecção 
• Tromboembolismo 
• Degeneração articular 
 
 
Ortopedia 26/03/19 21 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
• Osteoartrose que evoluiu para trauma de quadril. 
• Fratura intra-capsular. 
 
▪ Extra-capsulares: 
• Encurtamento 
• Desvios rotacionais 
• Infecção 
• Tromboembolismo 
• Falha do material de síntese 
 
Mesmo nas crianças, não pode deixar desvio rotacional. 
 
 Fraturas da patela 
o Introdução 
▪ Representa 1% de todas as fraturas. 
▪ Maior incidência entre a faixa etária de 20-50 anos. 
▪ Frequência 2x maior no sexo masculino que no feminino. 
 
o Anatomia 
▪ Maior osso sesamóide do corpo humano. 
▪ Está inserida no ap. extensor do joelho. 
▪ Tendão do quadríceps, inserção no pólo proximal. 
▪ Tendão patelar, inserção no pólo distal. 
▪ A patela é irrigada pelas artérias geniculares. 
▪ Funcionalmente a patela articula-se somente com o fêmur. 
 
Ortopedia 26/03/19 22 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
A patela funciona conduzindo as forças de tensão ao tendão patelar - é um elo de ligação e aumentando a 
eficiência do quadríceps por elevar o mecanismo extensor do eixo de rotação do joelho. Isso se deve ao fato de 
que a patela funciona como uma polia, aumentando a força de alavanca do quadríceps. 
Mesmo em atividades rotineiras do dia-a-dia, a articulação patelofemoral suporta forças de compressão que 
ultrapassam três vezes o peso corporal, sendo que subir escadas pode chegar a seis vezes o peso corporal. 
 
 
• Fixação em banda de tensão (comum em olecrano e patela) 
 
 
o Mecanismo do trauma 
▪ Trauma direto (a maioria): 
• Golpe direto, queda sobre o joelho. Bate o joelho no painel do carro. 
 
▪ Trauma indireto: 
• Tração músculo-tendínea 
• Impulso vertical em salto → Fratura + Lesão retinacular 
 
A associação de trauma direto e indireto é rara. 
 
 
Ortopedia 26/03/19 23 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
• Vejo melhor no perfil a patela 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Diagnóstico 
▪ História Clínica 
▪ Exame Físico 
• Escoriações no joelho 
• Hematoma 
• Hemartrose: patela quebrou, sangra para dentro do joelho. 
• Impotência funcional com limitação da extensão do joelho -> principal sinal de fratura de patela 
• Dor 
 
▪ Exame Radiológico: 
• Rx de joelho AP e Perfil 
• Principalmente Perfil (melhor visualização da fratura pois no AP tem sobreposição de imagens) 
 
▪ Tomografia computadorizada 
 
 
 
o Classificação 
▪ Transversas (a maioria) 
▪ Cominutivas (raras) 
▪ Longitudinais (muito raras) 
Ortopedia 26/03/19 24 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
 
o Tratamento 
▪ Cirúrgico: restaurar o aparelho extensor do joelho 
• Fratura com desvio: Osteossíntese de Müller ou Banda de Tensão. 
• Fraturas Cominutivas: Patelectomia parcial ou total. 
 
 
▪ Conservador 
• Fraturas sem desvios: Aparelho gessado de 3-6 semanas. 
 
o Complicações 
▪ Infecção 
▪ Perda da redução (falha do material de síntese ou fixação inadequada) 
▪ Artrose patelo-femural: lembrar que patela não se articula com tíbia e fíbula. 
▪ Necrose avascular 
▪ Pseudoartrose 
▪ Rigidez articular 
 
Ortopedia 26/03/19 25 
 Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
Se guardar isso aqui, sabe tudo de fratura de desvio. Fratura incompleta = gesso. Se tem desvio, faz 
osteossíntese, 2 pinos e passa um fio – banda de tensão, princípio tirante. Se está cominutivo no polo inferior, 
retira parcialmente. Se explodiu a patela toda, retira tudo. 
 
 
Ortopedia 26/03/19 26Atualizado por Manu Rodrigues – MED 102 
 
 
▪ Vejo melhor no perfil. Bandas de tensão, segunda imagem – bem consolidado. 
▪ Quando o paciente flete o joelho, tendência de abrir. 
 
 
Gabarito: 
1. B 
2. A 
3. B 
4. C