Pneumonias adquiridas em Hospital (PAH)

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PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS (PN) OU ADQUIRIDAS NO AMBIENTE HOSPITALAR (PAH)
- Pneumonia Nosocomial (PN) ou pneumonia adquirida em ambiente hospitalar (PAH) :quadro de
pneumonia que se instala 48h ou mais após a internação hospitalar
- PAVM: Pneumonia associada à ventilação mecânica é o quadro de pnm que se instala 48 - 72h
após a intubação orotraqueal
obs.: não se usa mais o termo PNM relacionada aos cuidados de saúde (HCAP). A maioria desses
pacientes cursa com PAC
Patogênese - Alguns estudos sugerem que até 75% dos pacientes críticos mudam sua
microbiota orofaríngea – ficando colonizados pelos germes do ambiente
nosocomial – dentro das primeiras 48h de internação no CTI.
- Microrganismo coloniza a orofaringe → microaspiração de secreções →
vias aéreas inferiores.
- Tubo traqueal não evita microaspiração → acima do cuff acumulam-se
secreções contaminadas (secreções subglóticas) → essa secreção pode
vazar para o trato respiratório inferior → a aspiração diária desta secreção
é uma forma de prevenção da PNM
- O lúmen do tubo também pode ser colonizado → biofilme → aspiração de
microêmbolos
- Outro fator de risco para as PN é o aumento do pH gástrico → em
pacientes hospitalizados, com frequência, múltiplos fatores concorrem para
elevar o pH gástrico, por exemplo: (1) uso de antiácidos e anti secretores
(ex.: BH2 e IBP) na profilaxia das úlceras de estresse; (2) dieta enteral com
tempo de infusão longo; (3) existência de hipo/acloridria prévia, comum em
pacientes idosos. (4) a própria doença grave de base que pode reduzir a
secreção ácida
- cateteres naso/oro gástricos → fator de risco para PAVM na medida em que
podem abrigar patógenos em sua superfície (biofilme) → guia para a
colonização da mucosa aerodigestiva. Também pode acarretar outra
complicação: sinusite nosocomial → devido ao bloqueio na drenagem dos
seios paranasais
- Posição supina (cabeceira do leito a zero grau) aumenta a chance de
PAVM no paciente intubado e mais ainda se estiver recebendo nutrição
enteral. → essa posição faz acumular mais secreções na região subglótica
devido o maior refluxo gastroesofágico da posição supina.
- Exceto nos casos de contraindicação (TRM) todo paciente intubado deve
permanecer com cabeceira do leito elevada entre 30 - 45º
- Vias de aquisição menos comuns → inalação de aerossóis contaminados
ou a vida hematogênica
Etiologia - Principais patógenos (PN e PAVM):
● Bastonetes gram-negativos (BGN) → Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa
(coloniza a água que circula e se acumula no circuito do ventilador
mecânico. , Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacea,
Stenotrophomonas maltophilia.
● cocos Gram-positivos (CGP) → staphylococcus aureus (MSSA ou
MRSA)
OBS.: Os principais são Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosas
- São germes que devido ao uso corriqueiro de ATB no ambiente hospitalar
apresentam um perfil de elevada resistência (MDR =
multidroga-resistência)
- Em paciente internados é comum as infecções polimicrobianas (CGP +
BGN)
- Fungos e vírus são causas menos comuns em PN e PAVM, exceto em
paciente imunodeprimidos (aids, receptores de transplante, quimioterapia)
- Anaeróbios são muito incomuns, exceto em casos de aspiração de vômito
e/ou cirurgia abdominal recente
Fatores de risco
gerais para PAH
- Ventilação mecânica
- Broncoaspiração (RNC, re-intubações, SNG/SNE, posição supina, íleo)
- Idade avançada (>65 - 70 anos)
- Internação prolongada
- Uso prévio de ATB
- Alcoolismo e/ou tabagismo
- Uso de medicamentos que aumentam o pH gástrico
- Trauma e queimaduras extensas
- Hipotensão
- Acidose metabólica
- Comorbidades: ICC, DPOC, DM, IRC/uremia, desnutrição, insuficiência
hepática, doenças neurológicas
Fatores de risco
adicionais para
PAVM
- Biofilme de bactéria no interior do tubo
- Vazamentos ao redor do balonete
- Intubações repetidas
- Formação de condensado nos circuitos
- Aspiração traqueal inadequada
- Contaminação dos equipamentos respiratórios (nebulizadores, ambu,
espirômetro)
Fatores de risco
para germes MDR
Diagnóstico Presença de infiltrado radiológico novo ou progressão do infiltrado antigo
+
Evidências de que esse infiltrado possui origem infecciosa
Diagnóstico de PN - Diagnóstico clínico:
Infiltrado radiográfico + dois ou mais dos
seguintes critérios:
- febre > 38º
- escarro purulento
- leucocitose ou leucopenia
● Sempre que possível realizar coleta de
culturas antes de iniciar o tratamento
antimicrobiano → coletar escarro + 2
amostras de hemocultura
● Após suspeita clínica (sinais e
sintomas condizentes + exame de
imagem “positivo”) e coleta de
culturas(hemoculturas + escarro),
inicia-se o tratamento antimicrobiano
empírico da PN.
→ Coleta do escarro:
- preferencialmente de forma não invasiva → expectoração espontânea
- O escarro induzido pode ser realizado em paciente que não conseguem
expectorar espontaneamente → nebulização com salina hipertônica para
aumentar o volume de secreções respiratórias e o paciente consiga
expectorar.
- Coleta invasiva (broncofibroscopia + lavado broncoalveolar) não é
indicado de rotina por ser mais caro e invasivo ao paciente → indicado em
casos de suspeita de CA ou infecção por patógenos oportunistas (M.
tuberculosis, P jiroveci, fungos e vírus)
obs.: os guidelines atuais são enfáticos em afirmar que o diagnóstico inicial de
PN/PAVM deve ser baseado nos SINAIS E SINTOMAS e nos EXAMES DE
IMAGEM, independentemente dos resultados de quaisquer marcadores
(procalcitonina, proteína C-reativa, sTREM-1). A confirmação do diagnóstico (ver
adiante) é feita a partir do resultado das culturas.
Diagnóstico de PAVM 1. Em pacientes intubados há mais de
48-72h, o diagnóstico de PAVM deve
ser cogitado sempre que surgirem
sinais como:
- Febre
- Secreção traqueobrônquica purulenta
- Leucocitose
- Piora dos parâmetros ventilatórios e/ou
troca gasosa (aumento da FR e queda
da SatO2)
Obs.: A redução da troca gasosa pode ser
evidenciada por uma piora da relação
PaO2/FiO2, isto é, a oxigenação arterial cai a
despeito de um aumento na fração inspirada
de O2).
- Normalmente os pacientes estão
sedados, logo a investigação de
sintomas é prejudicada.
Exame físico:
- roncos assimétricos
- estertores
- diminuição do murmúrio vesicular
- sibilos
- hemoptise
Dica prática: pensaremos em PAVM quando
um paciente intubado há mais de 48-72h
começar/piorar a “inflamar”, desenvolvendo
secreção respiratória purulenta e necessidade
de maior “suporte” do ventilador mecânico.
Tais achados podem aparecer de forma súbita
ou gradual.
2. Frente a suspeita clínica de PAVM →
solicitar RX de tórax em AP realizado
com aparelho portátil à beira leito.
Transporte desses pacientes muitas
vezes é impossibilitado.
- Positivo na presença de infiltrado novo
ou progressão do infiltrado antigos
3. Solicitação de cultura : coleta de
secreções respiratórias + duas
amostras de hemocultura
- No paciente intubado as secreções
respiratórias devem ser coletadas de
forma invasiva e não invasiva:
● Broncofibroscopia com lavado
broncoalveolar e/ou escovado
brônquico protegido (invasivo)
● Mini lavado broncoalveolar
(invasivo)
● Aspirado endotraqueal (não
invasivo)
- Método de escolha para a coleta de
secreções respiratórias na suspeita de
PAVM é o ASPIRADO
ENDOTRAQUEAL (AET) → material
coletado deve ser submetido à
bacterioscopia pelo Gram e cultura.
Resumindo…
- Suspeita clínica → exame de imagem
positivo + coleta de culturas →
tratamento com ATB empírico da PAVM
Obs.: Assim como na PN, marcadores de fase aguda (procalcitonina, proteína
C-reativa, sTREM-1) e escore tradicionais (CPIS) NÃO são recomendados como
ferramentas diagnósticas auxiliares, dada sua baixa acurácia.
- S-TREM-1: peptídeo da família das imunoglobulinas que só aumenta nos
tecidos infectados
Tipos de coleta de
secreção respiratória
1) Lavado Broncoalveolar (LBA): o broncofibroscópio flexível é inserido até a
região identificada pelos exames de imagem como provável foco
pneumônico, instilando-se soro fisiológico estéril (~ 100 ml)somenteno
lúmen do brônquio correspondente. Procede-se, então, à aspiração
endobrônica,recuperando-se o líquido ministrado.
2) Escovado Brônquico Protegido (EBP): o broncofibroscópio flexível é
inserido até a região identificada pelos exames de imagem como provável
foco pneumônico. Um cateter contendo uma escova em seu interior é
passado através do aparelho. Chegando à região de interesse, o cateter
permanece estático enquanto a escova em seu interior (que estava
“protegida” do contato com a mucosa respiratória) é liberada e finalmente
entra em contato com a mucosa, coletando material por fricção. Até então,
a ponta do cateter estava selada com um plug de polietilenoglicol, que
impedia a contaminação da escova. Este plug é desfeito com a saída da
escova… Terminada a coleta, a escova é recolhida para dentro do cateter,
e o conjunto é retirado.
3) “Mini”-Lavado Broncoalveolar (mini-LBA): é feito às cegas, sem
broncofibroscopia… Através do tubo traqueal, um cateter contendo outro
cateter em seu interior é inserido até encontrar resistência (o que
geralmente acontece ao nível da carina). A partir daí, avança-se o cateter
interno (mais fino), até encontrar novamente resistência (o que geralmente
acontece em brônquios de terceira ou quarta geração). Neste momento,
instila-se ~ 100 ml de soro fisiológico estéril pelo cateter, aspirando o
líquido em seguida.
4) Aspirado Endotraqueal (AET): é o procedimento mais simples de todos. Um
cateter estéril é cuidadosamente inserido dentro do tubo traqueal até
encontrar resistência (o que geralmente acontece ao nível da carina). Neste
momento, aspiram-se as secreções, sem instilar nenhum tipo de líquido.
Tratamento empírico - A demora em iniciar o tratamento adequado acarreta aumento da
mortalidade → iniciar tratamento empírico
- Cada unidade de internação, idealmente,deve ter suas próprias estatísticas
relativas aos principais patógenos causadores de PN/PAVM e seu perfil de
resistência aos antimicrobianos.
→ A escolha do tratamento para PN depende da presença ou ausência de fatores
de risco:
Tratamento empírico da PN
Ausência de fatores de alto risco
para mortalidade, para infecção
por pseudomonas e outras BGN
MDR e para MRSA
(SEM FATORES DE RISCO)
cefepima ou piperacilina/tazo ou
Imi/meropenem
Ausência de fatores de alto risco
para mortalidade e para infecção
por pseudomonas e outros BGN
MDR
+ com fatores de risco
para MRSA
cefepima ou piperacilina/tazo ou
Imi/meropenem + vancomicina ou linezolida
Presença de fatores de alto
risco para mortalidade e/ou
uso de ATV IV nos últimos 90
dias
cefepima ou piperacilina/tazo ou
Imi/meropenem
+
aminoglicosídeo ou cipro/levofloxacino ou
aztreonam
+
vancomicina ou linezolida
Presença com fatores de risco
para pseudomonas e outros
BGN MDR (doenças estruturais
pulmonares)
- sem fatores de risco de
mortalidade e para MRSA
cefepima ou piperacilina/tazo ou
Imi/meropenem + aminoglicosídeo ou
cipro/levofloxacino ou aztreonam
Obs.: doses devem ser reajustadas em caso de disfunção renal
Tratamento empírico da PAVM
- A escolha terapêutica vai depender da presença de fatores de risco :
Ausência de fatores de risco para
germes MDR em geral, para
infecção por Pseudomonas e
outros BGN MDR e para MRSA
(SEM FATORES DE RISCO)
Ausência de fatores de risco para
germes MDR em geral, para
pseudomonas e outros BGN
MDR
+ com fator de risco para
MRSA
Presença de fatores de risco para
germes MDR em geral e/ou para
infecção por pseudomonas e
outros BGN MDR
Tratamento guiado
por cultura
- Normalmente as culturas ficam prontas em 48 - 72 h
- Sendo necessário reajustar o tratamento com base no antibiograma
→ Se o MRSA não for encontrado podemos suspender a cobertura empírica
contra esse germe. Quando verdadeiramente presente esse germe costuma der
isolado em cultura.
Duração do
tratamento de
PN/PAVM
- Duração do tratamento é de 7 dias, independente do agente causal.
Podendo ser prolongado em casos de:
1. paciente com resposta lenta
2. complicações supurativas (abscessos, empiema)
3. infecções associadas que necessitem de mais tempo de ATB