Hemorragias da primeira metade da gestação

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Ginecologia e Obstetrícia (8º semestre) 
Por que dividimos os sangramentos 
da gestação em duas metades? Porque 
basicamente na segunda metade da gravidez, 
a partir de 24-25 semanas, já existe feto 
viável (com possibilidade de sobreviver), 
enquanto na primeira metade da gravidez 
essa possibilidade não existe. 
Foco 1ª metade -> manter a mãe saudável 
Foco 2ª metade -> manter a mãe saudável 
+ manter o feto bem para que haja 
sobrevivência 
Eliminação do produto da gestação 
até 20 semanas de gravidez ou até 500g 
(quando há desconhecimento da IG). 
Classificação 
• Quanto a intenção: espontâneo ou 
induzido (provocado) 
• Quanto a cronologia: precoce (se 
ocorrer até 12 semanas) ou tardio (se 
ocorrer entre 12 e 20 semanas 
Incidência 
 15 a 20% das gestações clinicamente 
diagnosticadas terminarão em abortamento. 
Nas mães com idade avançada, as 
chances aumentam para as 
cromossomopatias. Além disso, quanto mais 
filhos ela tiver, maior a chance de abortar 
(essas gestações levaram a microlesões 
uterinas/endometriais, causando problemas 
na implantação. 
Nos primeiros 3 meses após o parto, 
não é recomendado a gestação, pois ainda 
não houve a recuperação genital pós-parto 
completa (sítio de implantação ainda pode 
estar alterado -> maior chance de abortar). 
A maioria dos abortos infectados 
ocorre por manipulação (na tentativa de 
provocar o aborto), podendo haver 
alterações de endométrio com formação de 
traves fibrosas, fazendo com que a paciente 
tenha dificuldades para engravidar depois. 
Essa infecção pode ascender e atingir as 
trompas, nas quais causa cicatrização, fibrose, 
redução de motilidade e, às vezes, até 
obstrução completa delas (afetando a 
fertilidade) 
Etiologia 
 
Anomalias cromossômicas 
• A maioria dos abortamentos ocorre 
nas primeiras 12 semanas e 50-80% 
apresentam alterações 
cromossômicas 
• Trissomia autossômicas (mais 
comum – 50%) -> frequentemente 
as associadas com os cromossomos 
16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14. Ocorrem 
principalmente por erros na meiose 
2 e se relacionam com a idade 
materna avançada 
• Monossomia X (Sd. Turner) (7-10% 
dos abortamentos do 1º trimestre. 
Ocorrem pela falta de um 
2 
 
cromossomo sexual paterno, não 
havendo correlação com a idade 
materna. 
• Triploidia -> encontra-se associada a 
mola parcial e doenças trofoblásticas, 
e os achados patológicos 
frequentemente encontrados 
incluem saco gestacional 
desproporcionalmente grande, 
degeneração hiprópica parcial das 
das vilosidades coriônicas e hiperplasia 
do trofoblasto. Geralmente 
relacionados a cariótipos do tipo 69, 
XXY ou 69, XXX, e originam-se da 
fecundação por dois 
espermatozoides (dispermia) ou por 
um espermatozoide que duplica seu 
genoma 
• Tetraploidias: raro, a gestação 
raramente evolui além da terceira 
semana. 
• Aneuploidia -> tem relação com a 
idade materna avançada e pode ser 
a causa de abortos recorrentes 
(40%) 
• Em relação ao abortamento habitual, 
cerca de 3-5% dos casais 
apresentam alterações 
cromossômicas, sendo a mais 
frequente a translocação balanceada, 
que pode originar uma translocação 
não balanceada no produto 
conceptual (que é capaz de causar o 
abortamento). 
Infecções 
• As infecções maternas (bacterianas e 
virais) podem ocasionar abortamento 
por lesões da decídua, da placenta, 
das membranas ovulares e do 
produto conceptual. Estão mais 
relacionados com o aborto único. 
• STORCH: treponema pallidum/sífilis 
(S), toxoplasma gondii/toxoplasmose 
(TO), rubéola (R), citomegalovírus ©, 
vírus herpes simplex (H) 
• HIV, sífilis, Setreptococo B, 
Mycoplasma hominis, Ureaplasma 
urealyticum -> associadas a aborto 
único 
• O Treponema pallidum está 
associado com abortamento tardio 
Endocrinopatias 
• Tireoidopatias: Anticorpo 
antitireoidianos (hiper/hipo -> 
aumento da necessidade do 
hormônio -> aumenta os anticorpos 
que são suficientes para causar 
aborto) 
• Diabetes Mellitus insulolino-
dependente: principalmente em 
diabetes mellitus tipo 1 que não estão 
metabolicamente controladas no 
início da gestação. 
• Defeitos da fase lútea: causa de 
abortamento espontâneo e natural; 
insuficiência lútea (insuficiência de 
progesterona) -> ocasiona a 
preparação deficiente do 
endométrio (diagnóstico difícil – 
baseado na biópsia endometrial (par 
analiar o glicogênio) e na dosagem 
sérica de progesterona na segunda 
fase do ciclo (limite mínimo de 
10ng/mL), porém ambos os métodos 
apresentam alguma deficiência). Se 
for comprovada a deficiência de 
progesterona, administramos esse 
hormônio na próxima gestação. 
• Síndrome dos ovários policísticos: 
causa de abortamento habitual, 
acomete cerca de 10% das mulheres. 
Os possíveis mecanismos para o 
abortamento são: resistência à 
insulina com consequente 
hiperinsulinemia e elevação do 
hormônio luteinizante, obesidade e 
hiperandrogenismo. 
Causas imunológicas e trombofilia 
• Autoimune 
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o SAF: anticardiolipina, 
anticoagulante lúpico, anti 
beta2 glicoproteína 1 -> 
insuficiência placentária 
(oligoâmnio, pré-eclâmpsia, 
eclampsia, RCIU), trombose 
dos vasos, inflamação na 
região da implantação 
(dificulta o processo) -> se 
o exame para SAF der 
positivo repete em 12 
semanas novamente para 
ter certeza 
▪ É a única doença 
autoimune que 
tem como critério 
de definição a 
perda fetal (3 ou 
mais abortos < 10 
semanas; 1 aborto 
> 10 semanas com 
feto 
morfologicamente 
normal, 
complicações de 
insuficiência 
placentária 
▪ Tto: uso de 
enoxaparina 
(anticoagulante) + 
aspirina em baixa 
dose, às vezes 
precisando 
acrescentar anti-
inflamatório com 
função mais 
imunológica (como 
a hidroxicloroquina) 
o Doença do colágeno: LES 
• Aloimune (diferenças genéticas 
entre indivíduos da mesma espécie) 
o Comportamento do 
sistema imunológico 
materno frente a um 
embrião geneticamente 
diferente -> geralmente os 
anticorpos maternos 
protegem o embrião, 
porém pode ser que a mãe 
não tenha esses anticorpos 
protetores, fazendo com 
que o organismo degrade o 
embrião (abortos muito 
precoces) -> células NK 
(podem estar muito 
aumentadas -> possível 
causa do abortamento) 
o O diagnóstico do fator 
aloimune se baseia no tipo 
do antígeno leucocitário 
humano (HLA) do casal, na 
detecção in vitro do fator 
bloqueador da mulher 
(cultura mista de linfócitos) e 
na atividade das células 
natural killer). Não há um 
tratamento específico, mas 
pode-se tentar usar a 
imunoterapia. 
• Trombofilia (mutações genéticas) 
o Fator V de Leiden mutação 
que faz com que o fator V 
da cascata de coagulação 
seja mais resistente a 
inativação -> culmina com 
uma maior produção de 
trombina -> aumenta a 
chance de trombose) 
o Mutação no fator 2 
(protrombina) -> aumenta a 
formação de trombina 
o Mutações/deficiências na 
proteína C, S e antitrombina 
-> maior tendência à 
coagulação e isso pode 
bloquear e trombosar 
aqueles vasos envolvidos na 
implantação, levando à 
ocorrência de aborto. 
o A deficiência de 
antitrombina é a mais grave, 
só existe a forma 
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heterozigota (forma 
homozigota não sobrevive) 
o Tto: anticoagulação 
profilática na mãe em doses 
pequenas e pré-
determinadas, usando 
enoxaparina (não é possível 
usar nenhum anticoagulante 
oral na gestação, pois 
atravessam a barreira 
placentária -> 
malformações fetais). Se ela 
tiver trombose ou 
deficiência de antitrombina 
fazemos dose terapêutica 
Defeitos uterinos 
• Septo uterino (o útero fica mal 
vascularizado) 
• Sinéquia intrauterina (síndrome de 
Asherman) -> secundária a 
curetagem pós abortamento 
infectado ou curetagem excessiva 
(“cantar da cureta” – barulho que a 
cureta faz quando já retirou todo o 
material necessário). Geralmente 
essas mulheres apresentam 
diminuição do fluxo menstrual ou 
amenorreia. O diagnóstico é feito por 
histerossalpingografia ou 
histeroscopia e o tratamento consistena lise das aderências sob visão 
histeroscópica. Para evitar a 
formação de novas aderências, 
proconiza-se a inserção de DIU ou 
cateter do Foley insuflado. A 
administração de estrógeno também 
é recomendada para a proliferação 
endometrial (reepitelização). 
• Malformações mullerianas: útero 
bicorno (modifica o sítio de 
implantação) 
• Mioma: principalmente os intramurais 
e os submucosos, pois distorcem a 
cavidade uterina. Por conta do mioma 
podem ocorrer deciduação 
deficiente na região de implantação 
do ovo e rápido crescimento 
tumoral, resultado dos hormônios 
produzidos na gestação. Além de 
prejudicar o desenvolvimento do 
produto conceptual, seu rápido 
crescimento faz com que seu 
suprimento sanguíneo seja 
deficitário, levando a necrose e 
liberação de citocinas, o que estimula 
a contratilidade uterina e 
abortamento. 
• Incompetência cervical (abortos mais 
tardios – entre 18 e 20 semanas): a 
mulher pode ter a deficiência na 
produção de algum tipo de colágeno, 
pode ter lesões no orifício interno 
por partos/curetagens anteriores (ou 
seja, pode ocorrer por defeitos 
estruturais ou funcionais) -> é indolor 
e geralmente não há sangramento 
(essas perdas ocorrem cada vez 
mais cedo se a mulher continuar 
engravidando). Mais comum quando 
há malformações uterinas. 
Responsável por 10-20% dos 
abortamentos de repetição. O 
tratamento consiste na cerclagem 
(prevenir o encurtamento e a 
abertura prematura do colo por meio 
de sutura circular no nível de seu 
orifício interno). Se não puder fazer 
a cerclagem tem a possibilidade de 
usar o pessário (pode levar a muita 
secreção de muco vaginal) 
Drogas e agentes nocivos 
• Tabagismo: mulheres que fumam 
mais que 10 cigarros/dia apresentam 
maior risco de abortamento. 
Vasoconstrição e danos placentários 
podem estar implicados na gênese 
do abortamento em fumantes 
• Álcool: o consumo moderado ou 
excessivo de álcool na gestação se 
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relaciona com maior risco de 
abortamento. 
Trauma 
• No trauma grave, o produto 
conceptual pode sofrer trauma 
direto ou, ainda, sofrer 
consequências danosas em função 
do estado hemodinâmico materno. 
Formas Clínicas 
 
Ameaça de aborto (20-25%) ou aborto 
evitável 
 Sangramento vaginal em pequena 
quantidade, acompanhado ou não com cólica 
na região hipogástrica, com feto vivo e colo 
impérvio. O exame ultrassonográfico pode 
demonstrar um hematoma subcoriônico (4-
40% das ameaças), o que está relacionado 
com maior risco de perda fetal Riscos: 
• Prematuridade 
• Baixo peso ao nascer 
• Morte perinatal 
Tratamento: analgesia se tiver dor, 
progesterona (principalmente se houver 
hematoma associado). Conduta expectante 
OBS: apesar de ser muito difundido, não 
há evidencias que provem que o repouso no 
leito melhore o prognóstico das pacientes e 
do feto. 
Aborto retido 
Ausência de BCF, sem expulsão fetal (se 
for detectado ausência de BCF não 
diagnosticar como aborto logo de cara, tentar 
de novo após 1 semana). Também há 
regressão dos sinais gravídicos (altura uterina, 
circunferência abdominal) 
• Regressão de alterações mamárias 
• Coagulopatia (> 4 semanas de feto 
morto retido) -> ocorre em 
gestações mais avançadas 
• Conduta expectante se ocorre de 
forma precoce dentre do 1º 
trimestre, pois até 3 semanas após o 
abortamento o ovo costuma ser 
expulso. O abortamento retido tardio 
(no 2º trimestre ou > 12 semanas), a 
melhor conduta é a expulsão 
imediata com o uso de misoprostol 
e, em seguida, complementação 
com curetagem uterina. 
Aborto inevitável 
Traduz pela dilatação do colo permitindo a 
detecção das membranas ovulares ou até 
mesmo do embrião, logo, apesar de não 
haver ainda expulsão do concepto, é 
inevitável o abortamento. 
• Sangramento importante (pode 
comprometer a paciente 
hemodinamicamente) 
• Dilatação cervical 
• Amniorrexe 
• Sem expulsão de tecido placentário 
ou fetal 
Conduta: como o feto ainda não foi 
expulso da cavidade uterina, a conduta é 
com misoprostol + curetagem 
Aborto incompleto 
Sangramento moderado ou intenso, 
acompanhado de dor abdominal em cólica, 
geralmente de forte intensidade. No exame 
físico materno pode-se evidenciar anemia, 
taquicardia e hipotensão arterial. 
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Expulsão de parte, mas não de todo 
o produto da concepção, antes de 20 
semanas completas de gestaçã0 (expulsão 
do feto, mas permanência da placenta ou 
restos placentários) 
Conduta: se < 12 semanas realizar 
misoprostol ou AMIU, se > 12 semanas 
orienta-se a curetagem 
Aborto completo 
Expulsão espontânea de todo tecido 
fetal e placentário da cavidade uterina antes 
de 20 semanas completas de gestação. Os 
sintomas são redução ou parada do 
sangramento e das cólicas após a expulsão 
do ovo íntegro. No entanto, se o episódio 
aconteceu e o diagnóstico seria dado apenas 
com o relato colhido na anamnese, o ideal é 
que seja solicitado um exame de imagem que 
possibilite a confirmação do diagnóstico. 
A conduta é expectante, devendo 
haver apenas monitoramento da hemorragia. 
Aborto infectado 
 Resulta da tentativa de esvaziar o 
útero com uso de instrumentos inadequados 
e técnicas inseguras, o que leva a infecções 
poli microbianas compreendendo 
microrganismos da flora genital e intestinal 
 O sangramento costuma ter odor 
fétido e os demais sintomas variam de acordo 
com o grau e local de acometimento: 
• Endométrio e miométrio: cólicas 
intermitentes, febre 38°C, dor à 
palpação abdominal e à 
mobilização do colo 
• Peritônio pélvico: febre 39°C, dor 
mais intensa, comprometimento 
do estado geral, colo aberto com 
saída de conteúdo purulento, 
sinais de peritonite que dificultam 
inclusive a tentativa de 
mobilização do colo uterino 
O leucograma apresenta perfil de 
infecção e, na USG em alguns casos nota-se 
abcesso em fundo de saco. O tratamento 
consiste no uso de antibióticos (ATB) e na 
remoção do foco infeccioso. Esquema de 
ATB: 
 
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 O esquema mais utilizado é: ampicilina 
+ gentamicina + metronidazol 
Em seguida, realiza-se a curetagem 
para a remoção do foco infeccioso. Se 
suspeita de perfuração/abcesso/lesão de alça, 
proceder para laparotomia 
Aborto habitual ou recorrente 
• 2 (ACOG) ou 3 (ESHRE) perdas 
subsequentes 
• Primário (só aborta) ou 
secundário (aborta mas 
consegue ter filho) 
• 1 a 2% dos casais em idade 
reprodutiva 
• 50% sem causa definida 
Aborto terapêutico (é uma possibilidade, não 
uma obrigação) 
• Interrupção da gestação antes da 
viabilidade fetal 
• Prevenir lesão corporal grave ou 
permanente da mãe 
• Exemplos: doença cardíaca grave 
com descompensação, hipertensão 
maligna, câncer avançado 
• Estupro 
• Malformações incompatíveis com a 
vida (autorização legal) 
 
Tratamento 
Conduta expectante 
 Utilizada em casos selecionados de 
perda gestacional precoce, com taxas 
variadas de sucesso, dependendo 
principalmente do tipo de abortamento e dos 
sintomas da paciente. 
 Em casos de abortamento 
incompleto, este tipo de conduta tem sido 
empregado há alguns anos e mostra 
resultados estimulantes. 
 
 
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Tratamento medicamentoso 
 Alternativa para as mulheres que 
estão principalmente no primeiro trimestre e 
que não querem ser submetidas ao 
tratamento cirúrgico. 
Misoprostol 
• É um análogo sintético de 
prostaglandina E 1 (um) 
• Inicialmente utilizado para a 
prevenção de úlceras péptica 
• Pode ser utilizado para o 
esvaecimento cervical pré-
curetagem, no tratamento 
medicamentoso do abortamento e 
do óbito fetal, na indução do TP e na 
hemorragia pós-parto 
• Dose: 600 microgramas 
• Vias de administração: oral, sublingual, 
vaginal e vaginal com adição de água 
• Efeitos adversos: náuseas, vômitos, 
diarreia, hipertermia e tremor 
• Contraindicações: cicatriz uterina 
(qualquer cicatriz), asma (pode induzir 
a broncoconstrição), placenta prévia 
(ocasionará sangramento maciço) 
É teratogênico: hidrocefalia, extrofiade 
bexiga, paralisia facial cg (s. Moebius), 
constrição extremidades (mais comum), 
defeito sistema límbico 
Ocitocina 
• O desenvolvimento de receptores 
uterinos para ocitocina vai ocorrendo 
ao longo da gravidez e é bastante 
dependente da produção placentária 
de estrogênio. Em gestações muito 
iniciais em que houve aborto, há 
pouco receptor de ocitocina, 
portanto não respondem bem ao 
tratamento. 
Tratamento cirúrgico 
• Dilatação cervical (pouco utilizada 
atualmente): feita com tubos finos de 
metal chamados velas de Hegar -> 
aumentam progressivamente de 
diâmetro até que se possa passar a 
cureta ou o aspirados manual ou 
elétrico 
• Curetagem: possui um lado cortante. 
É passada por todas as paredes 
uterinas, para retirar todo o material 
• Aspiração intrauterina elétrica ou 
manual (AMiu): cânula de Karman e 
seringa para vácuo (faz vácuo e 
aspira), eleição em gestações até 12 
semanas 
• Riscos da cirurgia: trauma cervical, 
aderência intrauterinas, perfuração 
uterina (pois o útero está mais 
amolecido), infecção 
• A conduta cirúrgica está indicada nos 
casos de sangramento moderado ou 
intenso, na presença de infecção e 
ainda para aquelas mulheres que não 
desejam esperar a eliminação 
espontânea ou medicamentosa dos 
produtos da concepção 
• Aborto infectado é na maioria das 
vezes ocasionado pela manipulação 
uterina 
• Tem que ficar 6 meses sem 
engravidar 
Imunização pelo Rh 
Todas as mulheres com 
sangramento de priméro trimestre e com 
tipagem sanguínea Rh negativa devem 
receber imunoglobulina anti-D. Lembrar de 
realizar anticoncepção para essa mulher: 
refazer o endométrio e reduzir as chances 
de abortar na próxima gestação. Se teve 
abortamento infectado -> 6 meses de 
anticoncepção 
 
 
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Definição 
Gravidez cuja implantação e 
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da 
cavidade corporal do útero. Este termo é 
mais abrangente que gravidez extrauterina, 
por incluir a gravidez cervical, a intersticial e a 
gravidez em cicatriz de cesárea. 
Localização 
• 90% ocorrem nas trompas, 70% na 
porção ampular, seguida do istmo, 
região infundibular e região intersticial 
da tuba (porção intramural da 
trompa). 
• Outras localizações: cicatriz cesárea, 
colo uterino, ovário, abdome (fígado) 
O trofoblasto invade a mucosa da trompa, 
causando rompimento e grande 
sangramento abdominal (ectópica rota) 
Etiologia 
 Associada a fatores de risco que 
causam lesão tubária ou alteração no 
transporte ovular. 
• Doença inflamatória pélvica (DIP): 
infecções genitais (principalmente as 
causadas por Chlamydia trachomatis 
e Neisseria gonorrheae -> pois 
alteram mais significativamente a 
tuba). Antecedentes de DIP 
confirmada por laparoscopia. 
• Uso de DIU: alguns consideram esse 
fator de risco como o principal para 
gravidez ectópica. Isso ocorre pelo 
fato de que esse dispositivo 
apresenta grande eficácia para a 
prevenção de gravidez tópica, o que 
eleva a possibilidade dessas mulheres 
desenvolverem uma gravidez 
ectópica. 
• Cirurgia tubária pélvica: 
salpingostomia, reanastomose, 
fimbrioplastia e lise de aderências. 
Gravidez posterior a falha na 
esterilização tubária também 
apresentam maior risco de ectópica. 
• Antecedente de gravidez ectópica: 
mulheres com esse antecedente 
possuíam risco de 6 a 8 vezes mais 
de nova gravidez ectópica. 
• Procedimento relacionados à 
reprodução assistida: o aumento dos 
valores sanguíneos de estrógeno, 
produto do efeito das drogas 
indutoras de ovulação, pode interferir 
no mecanismo de transporte tubário 
por alterar a motilidade nas tubas. 
• Anticoncepção de emergência: 
principalmente com levonorgestrel, 
que altera a motilidade da tuba, 
retardando a chegada do ovo à 
cavidade endometrial. 
• Estilo de vida: início precoce da 
atividade sexual, antecedente de 
múltiplos parceiros sexuais, 
tabagismo. 
Diagnóstico 
Anamnese 
• Dor abdominal, atraso menstrual, 
sangramento vaginal (TRÍADE 
CLÁSSICA) 
• 
o Algumas mulheres podem 
não apresentar atraso 
menstrual, porém referir 
irregularidades 
• Náuseas vômitos, tontura, dor 
escapular 
• Alterações gastrointestinais e 
urinárias 
• Outros sintomas observados com 
frequência em pacientes com 
gravidez ectópica também são 
encontrados na gestação tópica, 
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como aumento do volume e da 
sensibilidade nas mamas, náuseas, 
vômitos, alterações intestinais e 
síncope. 
• Abdome agudo 
• Choque hemorrágico 
• Quadros de rotura: abdome agudo e 
choque hemorrágico 
Exame físico 
 Os achados no exame fíciso variam 
de acordo com o estado hemodinâmico da 
paciente. 
• Palidez progressiva incompatível com 
o sangramento vaginal e variações 
de pressão arterial e pulso com a 
posição da paciente -> importantes 
sinais de sangramento 
• Hipotermia (choque hemorrágico) 
• Equimose periumbilical – sinal de 
Cullen (proveniente de hemorragia 
volumosa intra-abdominal) -> 
geralmente só está presente em 
pacientes com parede abdominal 
pouco espessa ou na presença de 
hérnia umbilical 
• Dor à palpação (em apenas um 
quadrante se gravidez ectópica 
íntegra e generalizada se for rota) 
• Sinais de irritação peritoneal: 
distensão abdominal, descompressão 
brusca dolorosa (sinal de Blumberg) 
e diminuição ou parada de ruídos 
hidroaéreos) 
• Massa pélvica 
o Exame bimanual 
o Presente em 20% dos casos 
• Exame tocoginecológico: pode haver 
sangramento, geralmente em 
pequena quantidade, escuro, 
acompanhado de coágulos e restos 
de decídua. O colo uterino apresenta-
se amolecido (igual a uma gestação 
tópica). O exame de fundo de saco 
pode ser extremamente doloros 
(sinal de Proust ou grito de Douglas). 
O útero pode estar de tamanho 
normal, porém estará amolecido e o 
volume uterino discretamente 
aumentado (inferior ao esperado 
para um atraso menstrual). 
• Culdocentese (antiga) – punção de 
fundo de saco 
o Agulha em FSP 
o Aspiração de sangue ou 
coágulos 
Quadro de abdome agudo -> beta-hCG 
positivo -> culdocentese positivo -> cirurgia 
Beta-hCG 
 A concentração sérica de beta-hCG 
em casos de gestação tópica tende a ser 
menor do que a observada na gestação 
tópica evolutiva da mesma idade. 
USG: 
 
 
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Tratamento 
Expectante 
Potencial de complicações, terapia 
medicamentosa e cirúrgicas seguras, raro. 
Pode romper e levar a um caso de abdome 
agudo e choque hemorrágico. (pouquíssima 
segurança). 
Clínico 
• Metotrexate 
o Antagonista do ácido fólico, 
usado desde 1982 
o Inibe a deidrofolato redutase, 
impedindo a síntese de DNA 
o Altamente efetivo contra a 
proliferação do trofoblasto 
o Dose única (mais frequente) 
ou sequencial 
o Bloqueia o desevolvimento 
da gravidez 
o Contraindicações: gestação 
avançada (> 6 meses) 
 
Cirúrgico 
• Salpingostomia: abertura da trompa e 
retirada do conteúdo, deixa fechar 
por 2ª intenção (sem sutura para 
tentar mantê-la pérvia) 
• Salpingotomia: abre a trompa, retira 
o conteúdo e fecha com sutura 
• Expressão fimbrial: malaxar (= 
comprimir) a trompa em direção às 
fímbrias -> se mais solta, pode sair na 
mão pela fímbria sem necessidade 
de abrir a trompa 
• Esses tratamentos são uma potencial 
causa de obstrução tubária, sendo 
fatores de risco para nova ectópica. 
Dependendo da situação podemos 
tentar preservar a trompa 
• Tratamento radical: se já teve muitos 
filhos ou se rompeu a trompa 
• Salpingectomia: retirada da trompa 
• Ressecção cornual: é a ressecção da 
parte que passa pelo meio do 
meiométrio para chegar à cavidade 
uterina. Esse procedimento 
corresponde a uma dúvida, poruqe, 
se eu não retirar essa parte, posso 
deixar um pedaço potencial para ser 
sede de uma nova ectópica, se 
retirar, irá deixar uma cicatriz no 
fundo uterino (a mulher nunca 
poderá entrar em TP, pois poderá 
haver rotura uterina) -> a tendência 
é não ressecar pela gravidade da 
rotura se comparado a ectópica13 
 
 
 
Definição 
 É um termo genérico que engloba 
um conjunto de alterações que surgem a 
partir do trofoblasto. Humano e apresentam 
como característica comum o antecedente 
gestacional. Essas alterações se caracterizam 
pela proliferação anormal dos diferentes tipos 
de epitélio trofoblástico (citotrofoblasto, 
sinciciotrofoblasto e trofoblasto intermediário). 
 
 
 
Classificação: 
• Mola hidatiforme (benigna): completa 
ou parcial 
• Neoplasia trofoblástica gestacional 
(maligna): mola invasiva, 
coriocarcinoma, tumor trofoblástico 
do sítio placentário e tumor 
trofoblástico epitelióide. 
Neoplasia: malignização dessa degeneração 
placentária 
 
14 
 
 
 
Mola hidatiforme (completa ou parcial) 
Completa 
Não há desenvolvimento do embrião, 
membranas e cordão umbilical. 
Macroscopicamente, a mola completa tem o 
aspecto de “cacho de uva”. Do ponto de vista 
histológico, todas as vilosidades se encontram 
alteradas, com dilatação hidrófica e formação 
de cisterna central repleta de líquido. Não há 
vaso ou hemácia fetal na vilosidade coriônica. 
A principal característica histológica é a 
hiperplasia difusa do citotrofoblasto e dos 
sinciciotrofoblasto. 
Do ponto de vista genético, a mola 
completa tem seus cromossomos 
exclusivamente de origem paterna e em sua 
maioria as molas desse tipo são 46, XX. Por 
um mecanismo pouco conhecido, os 
cromossomos do óvulo estão ausentes ou 
inativos. 
Em relação a evolução clínica, a mola 
completa progride para formas malignas de 
doença trofoblástica gestacional em torno de 
20% das vezes. 
 
As vesículas da mola são preenchidas 
por hormônios (testosterona, Hcg, LH, PRL -
> tem sintomas de gravidez muito mais 
proeminente). 
 
Há degeneração completa da placenta 
Parcial 
 Macroscopicamente, pode ser 
identificado um embrião ou feto com 
inúmeras malformações associado a placenta 
aumentada com presença de vesículas (o 
feto vai a óbito rapidamente). A análise 
microscópica pode evidenciar vilosidades 
normais juntamente com vilosidades 
hidrópicas. A inclusão do trofoblasto dentro do 
estroma, ainda que não seja patognomônica, 
é altamente sugestiva de mola parcial. A 
hiperplasia é focal e em geral limitada ao 
sinciciotrofoblasto. 
 Do ponto de vista genético, 
aproximadamente 90% das molas parciais se 
originam da fecundação de um óvulo normal 
por dois espermatozóides, resultando em 
uma célula triploide (69, XXX ou 69, XXY), 
enquanto os 10% restantes são tetraploides. 
 A mola parcial apresenta evolução 
mais benigna que a completa, e 
aproximadamente 5% dos casos progridem 
para formas malignas de doença trofoblástica 
gestacional. 
15 
 
 
 
Degeneração parcial da placenta 
Diagnóstico 
Quadro clínico 
 A presença de quadro clínico típico 
da mola depende da idade gestacional de seu 
diagnóstico. EM virtude do avanço e da 
difusão da ultrassonografia, cada vez mais o 
diagnóstico de gestações molares é precoce, 
sendo que nesses casos as pacientes são 
assintomáticas em sua maioria 
 O sangramento vaginal é o sinal mais 
encontrado nos casos de mola, associado ou 
não a atraso menstrual. Apresenta-se com 
coloração escura, em geral em pequena 
quantidade, e tem início por volta da oitava 
semana de gravidez. A eliminação 
espontânea de vesículas é indício 
patognomômico dessa enfermidade; contudo, 
atualmente, é de ocorrência rara, em virtude 
do diagnóstico cada vez mais precoce. O 
sangramento pode vir acompanhado de 
dores abdominais, geralmente localizadas no 
hipogástrio. 
Sintomas: hiperêmese gravídica, 
perda grande de peso, hipertireoidismo (beta-
hCG muito aumentado é similar ao TSH, 
podendo estimular a tireoide materna), pré-
eclâmpsia no início da gravidez (pois existe 
muito hormônio circulante) 
 Ao exame físico, nota-se a 
discordância entre o volume uterino e o 
atraso menstrual. O aumento exagerado do 
volume, consequência da proliferação do 
conteúdo molar, é o segundo sinal mais 
frequente da mola. Com exceção de casos 
de mola parcial com feto, não se identificam 
partes fetais ou presença de batimentos 
cardíacos fetais. 
 As pacientes com mola completa 
podem apresentar cistos ovarianos 
(tecaluteínicos -> pela hiperestimulação do 
beta-hCG) com mais de 6cm de maior 
diâmetro, é comum a ocorrência de dor 
abdominal pela distensão da cápsula ovariana. 
 
16 
 
 
 
 Nos exames, o T4 livre está 
aumentado, TSH reduzido (suprimido pela 
ação do beta-hCG simulando o TSH). O Raio-
X de tórax pode ser útil para identificar 
metástases (se malignizar o pulmão é o 
primeiro local acometido) 
Tratamento 
• Curetagem por vácuo aspiração 
(risco de perfuração uterina e de 
deixar restos – esvaziamento 
incompleto) – não utiliza a 
curetagem cortante por risco de 
perfuração 
• Histerectomia: exceção, em prole 
definida 
• Acompanhamento: 
o Beta-hCG semanas até 3 
normais consecutivas, 
mensais por 6 meses e com 
1 ano 
o Contracepção: ACO ou 
injetável, DIU contraindicado 
(pela inflamação que causa 
no endométrio, dificultando a 
visualização do ógão pelo 
USG) 
o Imunoglobulina anti-D para 
paciente Rh– e parceiro Rh+ 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
 
Mola invasora é menos grave, 
enquanto o caoriocarcinoma é mais grave 
 
 
17 
 
 
• Apenas quimioterapia (QTX) quando 
a paciente ainda deseja ter filhos. 
• Já a histerectomia é feita na paciente 
com prole definida ou na presença 
de sangramento incontrolado -> 
histerectomia total abdominal (HTA) 
 
• 3 negativos semanais -> mensal por 
um ano (para ver se não tem 
recrudescência da doença ou 
metástase não vista 
• Estadio IV: manter dosagem mensal 
por 2 anos 
• MAC = método contraceptivo por 5 
anos (não pode engravidar neste 
período)