TBL 5 - IAM com supra ST

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TBL 5 - IAM com supra ST
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
ECG – Resumo
Onda P: despolarização dos átrios 
Intervalo PR: condução do átrio para ventrículo 
Complexo QRS: despolarização dos ventrículos 
· QRS alargado (>12): bloqueio de ramo direito/esquerdo
Onda T: repolarização dos ventrículos 
Intervalo QT: despolarização e repolarização dos ventrículos 
Alterações eletrocardiográficas de isquemia aguda do miocárdio 
Elevação do segmento ST
Nova elevação do segmento ST no ponto J em duas derivações contiguas com os limites: ≥ 0,1mv (1mm) em todas as derivações para além das derivações V2-V3 em que se aplicam os limites seguintes: 
· ≥ 0,2mv (2mm) nos homens ≥ 40 anos; 
· 0,25 mv (2,5mm) nos homens < 40 anos;
· ≥ 0,15 mv (1,5mm) nas mulheres
Depressão do segmento ST e alterações da onda T
Nova depressão horizontal ou descendente do segmento ST ≥ 0,05mV em duas derivações contíguas e/ou intervalo T≥ 0,1mV em duas derivações contiguas com onda R proeminente ou rácio R/5 > 1.
Derivações ECG X parede acometida X artéria coronária
Evolução do supra no IAM
A – Ondas T hiperagudas (primeiros minutos) 
B – Supradesnível do ponto J e do segmento ST (mais ou menos 30 minutos)
C – Surgimento de ondas Q (aproximadamente 6 horas) – parte do músculo já está morto
D – Inversão da onda T (cerca de 24 horas)
E - Regressão do supradesnivelamente (pouco menos de 1 semana)
A onda Q aumenta a partir de 6h de evolução, enquanto o supradesnivelamento de ST diminui progressivamente; a onda T, muito ampla e positivo no início, torna-se achatada e depois negativa, e a profundidade aumenta. 
Bloqueio de ramo esquerdo
Em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, devemos avaliar pelos critérios de Sgarbosa para saber se tem IAM com supra ST
Imagem em espelho
ECG
ECG inicial em até 10 minutos da chegada do paciente 
Repetir:
· 
· Após 10 minutos do Isordil; 
· Pelo menos a cada 3 horas; 
· Se tiver recorrência ou piora da dor; 
· Após o cateterismo/angioplastia; 
· 
· 90 minutos após a angioplastia ou fibrinolítico (para checar se houve critério de reperfusão*) 
*Critério de Reperfusão após angioplastia/fibrinolítico
· Redução de pelo menos 50% no tamanho do Supra (maior supra ou soma de todos as derivações com supra)
· Arritmia de Reperfusão (RIVA – Ritmo Idioventricular Acelerado) 
· Melhora da dor
Tratamento SCA com supra
Antiplaquetários
AAS 
· Ataque: 2-3 comprimidos VO mastigados (162-300mg) 
· Manutenção: 81-100mg/dia 
Clopidogrel*** 
· Ataque p/ Fibrinólise: 
· 4 comprimidos VO (300mg) 
· 1 comprimido (75mg) se > 75 anos 
· Ataque p/ ICP: 
· 8 comprimidos VO (600mg) 
· 4 comprimidos VO (300mg) se > 75 anos ou risco sangramento 
· Manutenção: 75mg/dia 
Outros: Ticagrelor (180+ 90 2x), Prasugrel (60+ 10 1x – não usar se fibrinólise, somente de ICP primária)
Se for fazer fibrinolítico, sempre usar clopidrogrel. 
Dor 
· Nitrato: Dinitrato de isossorbida 5mg SL (Isordil®) 
· Contraindicações: Hipotensão, IAM de VD, uso de Sildenafil nas últimas 24h, taqui/bradicardia 
· Morfina*** 
· Beta-bloqueadores (avaliar CI)
Antitrombínicos
Heparina
· HNF (manter por 48h da fibrinólise ou até a revascularização) 
· Enoxaparina
· Dose 30mg EV em bolus. 
· Usual: 1mg/kg SC 12/12h. Se >75anos: 0,75mg/kg SC 12/12h. Se ClCr < 30: 1mg/kg SC
· Manter por 8 dias, até a revasc ou até a alta
· Fondaparinux 
Estatina
Tratamento de reperfusão (Cateterismo com angioplastia primária e fibrinolítico) 
Tempos
Preferencialmente até 12h do início da dor.
Porta-balão: 120 minutos - Se tempo estimado porta-balão > 120minutos: optar pela fibrinólise 
Metas:
· Se hemodinâmica no hospital: 60 minutos (+30 minutos)
· Se transferência para outro hospital: 90 minutos (+30 minutos)
· Ou seja: admite-se perder 30 minutos no transporte. 
Se fibrinólise: meta de 30 minutos (porta-agulha) 
Angioplastia/cateterismo
Cateterismo é o exame e angioplastia é o procedimento/implante de stent. 
Fibrinolítico
· Estreptoquinase
· Tenecteplase
· Alteplase 
Cateterismo ou fibrinolítico?
Prescrição após alta
· AAS
· Inibidores P2Y12 (clopidrogrel/ticagrelor/prasugrel) – ao menos 1 anos
· Beta-bloqueador (em especial se evoluir com disfunção de VE – mais estudado é carvedilol) – geralmente por toda vida
· IECA/BRA (em especial de DMII, DRC, ICFER, HAS) – geralmente por toda vida
· Estatinas – geralmente por toda vida
· Espironolactona (DMII, ICFER) – geralmente por toda vida
Complicações pós-IAM
Ruptura de músculo papilar e Insuficiência Mitral Aguda: O músculo papilar posteromedial tipicamente é perfundido pela artéria coronária direita (DP) e o músculo papilar anterolateral tem um suprimento duplo de sangue (Cx e DA).
Ruptura de parede VE: CIV e Tamponamento (no EF de paciente com tamponamento teremos hipotensão, turgência jugular e turbilhonamento sanguíneo)