Síndromes Nefrótica e Nefrítica

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1 SÍNDROMES NEFRÍTICA E NEFRÓTICA E GLOMERUOLOPATIAS Nicoly Guimarães 71 D 
GLOMERULO 
- Os rins contêm cerca de 2 milhões de unidades de ultrafiltração conhecidas como Néfrons. 
- Os néfrons são formados pelo glomérulo + túbulos 
- Os glomérulos são os principais responsáveis pela filtração renal e são formados por um tufo 
capilar entre a arteríola aferente e eferente. 
- Barreira de filtração glomerular 
• Endotélio vascular é frenestrado (barra prot.); 
• Membrana basal glomerular é carregada negativamente 
(repele moléculas negativas, ex.: albumina); 
• Podócitos (epitélio visceral): podócito é corpo e 
pedicelos as invaginações dele → principal para barrar 
perda de proteínas. **depósito subendotelial ocorre 
aqui, ex.: depósitos de imunocomplexos (essas doenças 
tem perda importante de proteínas). 
 
 
 
 
 
PODÓCITO 
- São células altamente diferenciadas, que correspondem ao epitélio visceral glomerular. 
- Formados por um corpo celular e prolongamentos podocitários. 
- Componente crucial da barreira de filtração glomerular 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS GLOMERULARES 
- Apresentação clínica variável, desde indivíduo 
assintomático que descobre ter HAS, edema, hematúria 
ou proteinúria em uma avaliação de rotina, até 
apresentações de glomerulonefrite rapidamente 
progressiva com perda rápida de função renal e 
eventualmente manifestações extra-renais a depender da 
doença de base. 
- Os dois padrões mais comuns são a Síndrome nefrótica 
e a Síndrome nefrítica (pode ter as duas características). 
- Pode evoluir para DRC => GN crônica 
** hematúria macroscópica pode ser um sintomas 
isolado. 
 
 
 
 
 
 
 
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SÍNDROME NEFRÓTICA 
• Proteinúria (> 3,5g/24h em adultos e em crianças >40mg/m2/h) - 
• Edema – pode ganhar + de 20kg só de edema. 
• Hipoalbuminemia ( < 3.5 g/dl) 
• Hiperlipidemia 
• Lipidúria (corpos graxos) 
• Alterações da coagulação também podem estar presentes 
→ Exames complementares 
 
→ Edema 
- Secundário a hipoalbuminemia : redução da pressão oncótica 
- Ativação do SRAA → aumenta retenção de sódio 
- Defeito tubular → retenção de sódio 
- Tratamento: 
• Diureticoterapia 
o Furosemida: de alça 
o Hidroclorotiazida: túbulo distal 
o Espironolactona: inibidor da 
aldosterona 
• Restrição de sódio na dieta. ( ˜2g/dia) 
- Proteinúria 
importante. 
- Nefropatia 
por lesões 
mínimas. 
- A nefropatia 
pode ter só 
proteinúria, 
mas não pode 
ter hematúria 
isolada. 
 
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→ Proteinúria 
- O tratamento da proteinúria é um ponto fundamental para preservar a função renal → melhora 
prognóstico. 
- Tratamento dirigido para a doença específica 
- IECA ou BRA: 
• Cuidados: redução do RFG (aumento de 10 a 30% na Cr) e Hipercalemia → tira medicação. 
→ Hiperlipidemia (tem aumento da produção de lipoproteína pelo fígado) 
- Normalmente se resolve com o tratamento específico da doença que está levando a síndrome 
nefrótica 
- Alguns pacientes vão se beneficiar do uso de estatinas, principalmente pacientes com > 50 anos (e 
com outras comorbidades). 
- Mudança na dieta tem pouco efeito 
→ Eventos tromboembólicos: hipercoagulabilidade 
- Multifatorial e resulta de um desbalanço entre fatores pró 
trombóticos e anti-trombóticos 
- Múltiplas proteínas da cascata de coagulação têm seus 
níveis alterados na síndrome nefrótica. Associado a isso a 
um aumento da agregação plaquetária. O resultado final é 
um estado de hipercoagulabilidade. 
- Eventos tromboembólicos estão aumentados 
especialmente quando os níveis de albumina são < 2 g/dl. 
- Anticoagulação profilática em baixa dose (ex. Heparina 
5000 Ui SC 2x dia) é indicada em pacientes com alto risco 
(imobilização relativa no hospital, albumina sérica < 2,5 
g/dl ) 
 
 
 
→ Risco aumentado de infecções 
- Complicações infecciosas na sínd. Nefrótica incluem: infecção respiratória recorrente, ITU, peritonite 
e sepse, principalmente por bactérias encapsuladas como Streptococcus pneumonia. (vacinar para 
pneumococo) 
- Hipogamaglobulinemia secundária a perda de proteína e depressão da imunidade celular 
secundária a perda de vitamina D e outros fatores séricos. 
- Devemos manter um elevado nível de suspeição clínica para infecções nos pacientes com sínd. 
Nefrótica → morrem rápido por sepse. 
→ Principais doenças glomerulares que se apresentam como Síndrome Nefrótica 
- Podem ser primárias ou secundárias a outras doenças 
• GESF 
• Lesões mínimas 
• Glomerulopatia membranosa 
• Fibrilar ou imunotactoide 
• Diabetes 
• Amiloidose 
• Mieloma múltiplo 
• HIV 
→ GESF – Glomeruloesclerose focal e segmentar 
- Epidemiologia e patogênese 
• Principal causa de sínd. nefrótica em adultos 
• Causa mais comum de doença glomerular primária levando a DRCT nos EUA 
 
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- Pode ser: 
• Primária → não sabe a causa; 
• Familiar (genética) → mais comum. É comum desc 
• Secundária (obesidade, refluxo vésico-ureteral, heroína, uso de bifosfonados, lítio, inibidores 
de calcineurina, infecções (HIV, parvovírus, poliomavírus BK, CMV) 
- Fatores de risco associados a progressão para DRCT: raça negra, proteinúria > 2g/24h, níveis 
elevados de creatinina, baixo RFG, obesidade, HAS na apresentação, ausência de remissão e 
recorrências durante o seguimento. 
- Manifestações clínicas 
• Frequentemente se apresenta como síndrome nefrótica. Comumente acompanhada de insuf. 
Renal, hematúria e HAS. 
• Pode se apresentar como proteinúria subnefrótica assintomática. 
• Progressão para DRC é comum 
- Diagnóstico 
• É confirmado pela biópsia renal 
• Microscopia mostra esclerose acometendo algumas porções (segmentar) de alguns glomérulos 
(focal). 
• C3 e C4 normais. 
- Tratamento 
• Manejo da sind. Nefrótica 
• HAS: IECA ou BRA 
• Alguns pacientes vão precisar de terapia imunossupressora (corticoide, ciclofosfamida, 
micofenolato, rituximabe...) a depender da causa de base. 
→ Glomeruopatia membranosa (subepitelial, entre membrana e podócitos) 
- Epidemiologia e patogênese 
• É a segunda principal causa de sínd nefrótica primária em adultos 
• Predileção por adultos > 50 anos 
• Sem tratamento 30% dos pacientes com GM tem remissão espontânea da proteinúria 
• Primária (anticorpo Antifosfolipase A2 (PLA2R) em 70 a 80% dos casos) ou secundária (LES, 
hepatite B e C, malária, malignidade, AINES, d-penicilamina, sais de ouro, mercúrio) 
• Depósito de imunocomplexos (IgG) → formado no espaço subendotelial. 
- O termo MEMBRANOSA se refere ao espessamento da parede capilar glomerular a microscopia 
óptica, mas ela é definida pela imunofluorescência e microscopia eletrônica (depósitos eletrodensos 
no espaço subepitelial) → se espessa para envolver os imunocomplexos, de forma que eles 
desaparecem com o tempo. 
 
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- Fatores de risco para progressão para DRC: 
• Sexo masculino, > 50 anos, creatinina elevada, RFG baixo, HAS. 
- Manifestações clínicas 
• Síndrome nefrótica em 70-80% dos pacientes 
• Na primária: Anti-PLA2R (Anticorpos anti-receptor da fosfolipase A2) positivo em 70-80% 
o Pode ser visto tanto no sangue quanto corado na biópsia. 
• Função renal geralmente é normal na apresentação 
• Alta prevalência de eventos tromboembólicos principalmente trombose de veia renal 
- Diagnóstico 
• Através da Biópsia renal 
• C3 e C4 normais. 
- Tratamento 
• Devido a potencial toxicidade das terapias imunossupressoras e a alta taxa de remissão 
espontânea, o tratamento deve ser individualizado. 
• Tratamento suportivo da síndrome nefrótica 
**proteinúria entre4-8g, pode começar tratamento suportivo 
com BRAS e IECA. Vai monitorando. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Lesões mínimas 
- Epidemiologia e patogênese 
• É a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças. 
• O glomérulo tem aparência normal a microscopia óptica. Na ME evidencia-se fusão dos 
processos podocitários 
• Idiopática ou secundária a outras doenças: doença atópica e linfomas (doença de Hodgkin), 
AINES, etc... 
• Patogênese incerta: Acredita-se tratar de uma desordem de linfócitos que liberariam um fator 
circulante (provavelmente citoquinas) que alteram a permeabilidade capilar glomerular. 
 
 
 
 
 
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- Manifestações clínicas 
• Síndrome nefrótica com proteinúria maciça 
• Edema de surgimento rápido 
• Evolução para DRC é raro 
• PA geralmente é normal 
- Diagnóstico: 
• É confirmado pela biópsia renal: MO e imunofluorescência normais. ME com fusão dos 
processos podocitários. 
• Se sintomas característicos na idade mais recorrente já trata sem a biópsia. Ela é feita só em 
caso de dúvida do diagnóstico (ex.: usa corticoide por 4 semanas e não melhora). 
- Tratamento 
• Taxa de remissão espontânea é baixa 
• Manejo da síndrome nefrótica 
• Ótima resposta inicial a corticoide principalmente em crianças 
• Nos pacientes que desenvolvem cortico-resistência, terapia imunossupressora pode ser 
necessária. 
• Nas causas secundárias tratar a causa 
SÍNDROMES NEFRÍTICAS 
- Inflamação glomerular (tem muito depósito subendotelial), resultando em: 
• Hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário/cilindros hemáticos) 
• HAS 
• Proteinúria (normalmente não nefrótica) 3,5 
• Edema (geralmente mais discreto que na síndrome nefrótica) 
• Redução do RFG 
- Etiologia 
 
- o protótipo é glomerulonefrite pós estreptocócica. 
Paciente com histórico de faringite ou impetigo duas 
semanas antes do inicio do quadro. Pode ter também 
em pacientes com endocartite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) 
- É uma forma grave de apresentação da síndrome nefrítica, onde a lesão glomerular é tão aguda e 
grave que ocorre uma redução grave da função renal em poucos dias. É uma emergência nefrológica. 
Se não tratada pode levar a DRCT. 
- O padrão histológico são os crescentes glomerulares → extravasa proteínas e fibrinas no espaço de 
Bauman. Os macrófagos passam pelo espaço para combater, gerando os crescentes que empurram 
os glomérulos. 
• Alteração progressiva da creatinina que antes era normal. Trata sem biópsia. 
• Trata com pulso de corticoide venoso (Metilprednisolona). 
 
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→ Glomerulonefrite pós infecciosa ou associada a infecção 
- Muitas bactérias, vírus e parasitas podem causar GNPI. O mais comum são cepas nefritogênicas de 
estreptococos do grupo A e estafilococos. 
- Tradicionalmente associada a infecção estreptocócica de garganta e/ou pele em crianças. ( GN pós-
estreptocócica) 
- Outra forma comum é associada a endocardite no hospital que estão sendo tratados há tempos. 
 
- Fisiopatologia 
- A lesão glomerular secundária a infecção pode ser resultado de: 
• efeito direto da invasão renal pelo agente bacteriano que depositou ali 
• Agressão inflamatória glomerular decorrente da resposta imunológica do hospedeiro aos 
antígenos do microorganismo infectante (imunocomplexos) 
 
→ Glomerulonefrite pós-estreptocócica 
- Etiologia e fisiopatologia 
• É mediada por imunocomplexos após infecção por uma cepa nefritogênica de estreptococos 
grupo A. 
• Pós amigdalite, faringite, impetigo, escarlatina 
 
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• Mais comum em crianças (2 a 14 anos) 
• A incidência vem diminuindo principalmente em países desenvolvidos (uso precoce de ATB) 
- Manifestações clínicas e diagnóstico 
• Síndrome nefrítica aguda 
o Impetigo 2 a 4 semanas antes 
o Amigdalite 7 a 10 dias antes 
• Hematúria em praticamente todos pctes (macroscópica em 30% pctes) 
• HAS (80%) 
• Edema (80-90%) – não chega a ser tão importante quanto na nefrótica. 
• Oliguria (25-40%) 
• C3 baixo, C4 geralmente normal 
• Anti- estreptolisina O (ASLO) (+ em 65% pctes após amigdalite) 
• Anti-DNAse B (+ em 73% pctes pós impetigo) 
• Biopsia renal raramente é necessária 
- Padrão histológico 
• GN proliferativa difusa é o padrão mais comum: hipercelularidade endocapilar 
• Imunofluorescencia: depósitos granulares de IgG e/ou C3 
• ME: depósitos elétron-densos volumosos de forma arredondada subepiteliais (Humps) -> 
típicos de GNPE 
- Tratamento 
• Tratamento precoce da infecção bacteriana pode prevenir a GNPE 
• Fazer culturas e tratar qualquer infecção persistente. Tratar familiares profilaticamente pode 
ser indicado em situações epidêmicas ou comunidades de alto risco. 
• Penicilina, eritromicina ou cefalosporinas 
• Tratamento suportivo da síndrome nefrítica: 
o Edema: restrição de sódio e água e diuréticos 
o HAS: anti-hipertensivos 
o Diálise se necessário (pode evoluir para rapidamento progressiva) 
o Corticoide e imunossupressores raramente são necessários 
→ Nefropatia por IgA 
- Epidemiologia e fisiopatologia 
• É o tipo mais comum de glomerulopatia primária no mundo. 
• Também chamada de doença de Berger 
• É caracterizada pelo depósito de imunocomplexos contendo IgA principalmente no mesângio 
• Normalmente é primária, envolvendo apenas o rim. Mas pode ser secundariamente associada a 
outras doenças como HIV, cirrose hepática, doença inflamatória intestinal, doença celíaca. 
o IgA é imunoglobulina de mucosa. 
• É a lesão renal da púrpura de Henoch-Schonlein. 
• Acomete qualquer idade 
• 25% evoluem para DRCT em 20 anos 
• Pior prognóstico: HAS, proteinúria, RFG reduzido na apresentação, evidência histológica de 
fibrose glomerular e intersticial 
- Manifestações clínicas 
• Hematúria microscópica e proteinúria assintomática ( 30 a 40%) 
• Hematúria macroscópica (sinfaringítica) – 40 a 50% 
o Hematúria ocorre durante a infecção respiratória, diferente da pós infecciosa que tem 
um tempo depois da infecção para abrir o quadro. 
 
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• GNRP ( raro) 
• Sínd. Nefrótica ( raro < 5%) 
• DRC 
- Diagnóstico 
• Biópsia renal: depósitos de IgA difusos na imunofluorescência. 
• MO: Proliferação mesangial difusa é o mais comum, mas pode se apresentar de diversas 
formas: glomérulos praticamente normais, hipercelularidade mesangial segmental, 
glomeruloesclerose segmentar e focal, hipercelularidade endocapilar, crescentes. (MEST-C 
score) 
• ME: depósitos mesangiais de IgA 
- Tratamento 
• Otimizar tratamento suportivo 
o HAS e proteinúria: IECA e BRA 
• Avaliar risco cardiovascular e intervir se necessário 
• Mudanças de estilo de vida: cessar tabagismo, controle de peso, restrição de sódio na dieta. 
• Corticóide deve ser considerado em alguns casos 
• Diversos estudos clínicos em andamento 
→ Nefrite lúpica 
- Epidemiologia e fisiopatologia 
• Doença renal ocorre em 50 a 75% dos pctes com LES 
• 30 a 50% dos pctes com LES tem evidência clínica de doença renal na apresentação da 
doença 
• Nefrite lúpica afeta igualmente homens e mulheres com LES (LES é mais frequente em 
mulheres) 
• Mais grave em crianças e homens 
• 10% dos pctes com NL desenvolvem DRCT 
• É o protótipo de GN por imunocomplexos. 
o Normalmente os imunocomplexos são decorrentes de autoanticorpos anti-DNA de 
dupla hélice, embora diversos outros antígenos possam estar envolvidos (Sm, C1q, La 
(SS-B), Ro (SS-A), nucleossomo, etc). 
• O padrão de lesão glomerular de NL é relacionado ao local de depósito de imunocomplexos. 
• Em geral depósitos mesangiais esubendoteliais são derivados de imunocomplexos circulantes, 
enquanto depósitos subepiteliais são frequentemente de imunocomplexos formados in situ. 
• Na NL proliferativa os imunocomplexos são subendoteliais enquanto que na NL membranosa 
eles são subepiteliais. 
- Manifestações clínicas 
• Proteinúria e sedimento urinário ativo (microhematúria, dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros 
eritrocitários, proteinúria) 
• Os casos mais graves de apresentam como síndrome nefrítica associada a GN proliferativa, 
HAS e redução da filtração glomerular. 
• Pacientes com lúpus em atividade e NL normalmente apresentam sintomas extra-renais 
também (artrite, rash, alopecia, etc.) 
- Diagnóstico 
• Proteinúria (> 500 mg/24 hs) ou 
cilindros eritrocitários 
• FAN 
• Anti-DNA 
• Anti-Sm 
• Complementos baixos (pode consumir C3 e C4 – na Classe V não consome) 
 
10 SÍNDROMES NEFRÍTICA E NEFRÓTICA E GLOMERUOLOPATIAS Nicoly Guimarães 71 D 
• O diagnóstico é confirmado pela BIÓPSIA RENAL (diagnóstico, classificação, orientação quanto 
ao tratamento e prognóstico) 
 
- Classificação 
 
- Tratamento 
• Classe I e II normalmente tem uma evolução benigna e o tratamento das manifestações extra-
renais normalmente é suficiente quando a proteinúria não é nefrótica. 
• Classe III e IV (com ou sem classe V associada): são as formas mais graves, proliferativas, e 
requerem tratamento imunossupressor (fase de indução e outra de manutenção) 
• Classe V (membranosa): tratamento da proteinúria (IECA ou BRA), tratamento imunossupressor 
pode ser necessário 
 
11 SÍNDROMES NEFRÍTICA E NEFRÓTICA E GLOMERUOLOPATIAS Nicoly Guimarães 71 D 
• Classe VI: DRCT, sem tratamento especifico para a NL. Tratamento imunossupressor guiado 
apenas pelas manifestações extra-renais