Caso clinico Avaliação Neurofuncional no AVC

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AVE Isquêmico (AVCI) 
Ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio e nutrientes para 
as células cerebrais, que acabam morrendo. A obstrução pode acontecer devido a um trombo ou a 
um êmbolo. 
Na região com isquemia, o dano estrutural é irreversível, mas existe uma região chamada Zona de 
Penumbra isquêmica, que está funcionalmente comprometida, mas estruturalmente viável. 
Tipos de AVCI 
Aterotrombótico 
Ocorre quando a aterosclerose envolve determinados sítios das artérias intra e extracranianas, 
levando à sua oclusão ou a um de seus ramos. 
▪ Mecanismos: 
– Pode haver trombose a partir de uma placa aterosclerótica com obstrução da luz arterial; 
– Pode haver fragmentação de uma placa ou trombo sobreposto a esta, com embolia artério-
arterial. 
 
Cardioembólicos 
Embolia artério-arterial a partir de placas aórticas; 
Em aproximadamente 40% dos infartos cerebrais a causa é desconhecida, ou os achados se 
limitam à estenose carotídea inferior a 70%, ou a anormalidades cardíacas discretas, que não 
podem ser aceitas como uma causa definitiva; 
Uma série de estudos recentes estabelece uma relação estatística entre a presença de placas 
ateroscleróticas no arco aórtico e o AVCI; Placas aórticas maiores que 4 mm de espessura são um 
novo, forte e independente fator de risco para infartos cerebrais. 
 
Lacunares 
Esses pequenos infartos (≤1,5cm) ocorrem em pacientes com obstrução não aterotrombótica de 
pequenas artérias perfurantes que irrigam estruturas corticais profundas; 
A causa usual é a lipo-hialinose (degeneração da camada média das pequenas artérias e 
substituição por lipídeos e colágeno). 
Infartos lacunares tendem a ocorrer em pacientes idosos com diabetes ou hipertensão mal 
controlada. 
 
Hemodinâmicos 
Estenose arterial proximal com hipotensão que diminui o fluxo sanguíneo cerebral nas correntes 
arteriais; 
Venosos 
Acontece quando coágulos de sangue ficam parados obstruindo as veias cerebrais, chamadas de 
seios venosos cerebrais. 
 
** Estas veias são muito importantes, pois drenam todo o sangue do cérebro. Portanto, a obstrução 
desta drenagem pelos coágulos nos seios venosos inicia uma cascata de eventos intracranianos, 
podendo acarretar o inchaço do cérebro ou de partes do cérebro, dores de cabeça persistentes, 
alteração da visão, sonolência, alteração da consciência e até mesmo hemorragias intracranianas 
e coma. 
Pode ocorrer em adultos, crianças e até em bebês, sob determinadas condições clínicas. 
 
Ataque isquêmico transitório (AIT) 
Conhecido popularmente como "mini avc". Caracteriza-se pela alteração da função cerebral com 
duração dos sintomas menor que 24h, com desaparecimento espontâneo desses sintomas. 
Ocorre quando áreas do cérebro sofrem uma redução do fluxo sanguíneo de forma temporária, 
suficiente para causar isquemia, mas insuficiente para provocar morte do tecido cerebral. 
 
Avaliação neurofuncional paciente com AVC 
O AVC é a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental, devido às sequelas e 
déficits neurológicos que ocasiona ao paciente. As sequelas são variáveis e podem ser sensitivas, 
motoras e/ou cognitivas, gerando prejuízos das atividades funcionais, limitação das atividades de 
vida diária, possível presença de déficits de linguagem, depressão e restrições para o convívio 
social. 
A fisioterapia é amplamente usada no processo de reabilitação dos indivíduos acometidos por AVC, 
tendo como objetivos melhorar a mobilidade funcional, a força muscular, o equilíbrio e qualidade 
de vida dos pacientes. Várias escalas podem ser utilizadas para avaliar o comprometimento 
sensório-motor após um AVC, na prática da reabilitação e em pesquisas para diagnósticos e 
prognósticos, bem como para mensuração da eficácia do tratamento. 
Escala de Rankin de Evolução Funcional – mensura o grau de incapacidade e dependência nas 
atividades da vida diária em pacientes acometidos por AVC. 
Escala de avaliação motora (EAM) - rolar de decúbito dorsal para decúbito lateral sobre o lado 
bom, passar de decúbito dorsal para sentado à beira do leito, equilíbrio sentado, passar de sentado 
para em pé, marcha, função de membro superior, movimentos das mãos, atividades finas das mão 
e tônus muscular. 
Escala escandinava – foca em itens de fácil acesso e de grande relevância para o paciente, são 
eles: consciência, orientação, linguagem/discurso, movimentos oculares, paralisia facial, marcha, 
braço (força/elevação), mão (força/movimentos) e perna (força/movimentos). 
Escala de avaliação motora de Rivermead – constitui-se de três categorias: função grosseira, a 
qual inclui movimentos funcionais como caminhar, sentado para de pé, virar--se e sentar na beira 
da cama; controle de movimento de membros inferiores e tronco e controle e funcionalidade dos 
membros superiores. 
Escala de braço frenchay – consiste na realização de cinco atividades básicas com o membro 
superior afetado pelo AVC, são elas: estabilizar uma régua enquanto faz uma linha com o lápis na 
outra mão; pegar um cilindro, segura-lo a aproximadamente 15 cm da extremidade da mesa, 
levantá-lo aproximadamente 30 cm e coloca-lo na mesma posição sem deixar cair; levantar um 
copo com água pela metade, posiciona-lo 15 a 30 cm da extremidade da mesa, beber um pouco e 
recoloca-lo no lugar sem derramar a água; remover e recolocar no lugar um prendedor de roupa de 
varal e pentear o cabelo. Em cada atividade, o paciente pode obter o escore 1 (realizou com 
sucesso) ou 0 (insucesso), podendo obter uma soma geral de 0 (incapacidade completa) a 5 
(ausência de incapacidade). 
Escala especifica de qualidade de vida (SS-QoL) – avalia a qualidade de vida, como energia, 
papel familiar, linguagem, mobilidade, humor, personalidade, autocuidado, papel social, raciocínio, 
função de membro superior, visão e trabalho/produtividade. 
Escala do National Institute of Health para Avaliação sequencial na fase aguda do AVC 
(NIHSS) – onstitui-se em um dos instrumentos de avaliação mais utilizados internacionalmente, 
sendo um indicador do tamanho e gravidade da lesão, bem como do prognóstico de pacientes 
acometidos por AVC. Avalia 11 itens do exame neurológico comumente afetados pelo AVC; - nível 
de consciência, desvio ocular, paresia facial, linguagem, fala, função motora e sensitiva, ataxia, 
negligência. 
Escala de Controle de Tronco (TCT) – consiste em um instrumento utilizado para avaliar o 
prejuízo motor em pacientes acometidos por AVC. A TCT, além de avaliar a manutenção da posição 
sentada, examina a habilidade do indivíduo rolar da posição supina para o lado afetado e sã, bem 
como a transferência da posição supina para sentada. 
 
Etapas da avaliação 
Inspeção – avaliar o estado geral do paciente, avaliar a pele, deformidades (padrões patológicos) 
Palpação – sente o tônus, trofismo, clonus e se apresenta edema; 
▪ Edema (com cacifo ou sem cacifo); 
▪ Alterações na temperatura; 
▪ Trofismo (normotrofia, hipertrofia – raro de encontrar em neurologia - ou hipotrofia); 
▪ Tônus (normotonus, hipotonia e hipertonia). Pode ser avaliado através da escala de 
Ashworth, avaliação de forma descritiva (mobiliza o segmento e descreve – ex. paciente 
apresenta uma hipertonia elástica em padrão de decorticação com predomínio distal...) 
▪ Avaliação da espasticidade (combinação de hipertonia, hiperreflexia e clonus) = Tardieu, 
Scats, Sci-SET. 
ADM – ativa e passiva. Se consegue realizar de forma ativa e em seguida passivamente. 
Sensibilidade cinético funcional – avalia pescoço, ombros, tronco, cotovelos, punhos, mãos, 
quadril, coxa, joelho, tornozelo e pés. Mobiliza o membro do paciente e pergunta se o segmento 
está parado ou em movimentação e em que direção se encontra. 
Reflexos – superficiais (cutâneo plantar, cutâneo abdominal e hoffmann) e profundos (axiais da 
face, membros superiores – bicipital, tricipital, pronador quadrado e braquiorradial, membrosinferiores – aquileu, patelar e adutor) 
▪ Normorreflexia: resposta simétrica em segmentos íntegros (AVALIA BILATERALMENTE) 
▪ Arreflexia/hiporreflexia: lesões agudas, lesão medular, lesão nervosa periférica, 
cerebelopatias; 
▪ Hiperreflexia: lesão medular e hemiplegias espásticas. 
Clônus – contração muscular reflexa depois do estiramento do tendão (punho, patelar, aquileu). 
Classifica-se em presente ou ausente, esgotável ou inesgotável. 
Motricidade involuntária – distúrbios do movimento (ataxia, Parkinson, lesões cerebelares, 
agistonias, lesões em núcleos da base, atetose); 
Motricidade voluntária – avalia de três formas 
1. Solicitação de movimentos ativos (todos os movimentos de todas as articulações); 
2. Força muscular (cuidado com os casos encefálicos); 
3. Manobras deficitárias (ver pequenos déficits); 
Manobras deficitárias – 
1. MMSS: braços estendidos – flexão de ombro e sustentar o movimento com os MMSS 
estendidos; 
2. Raimiste: solicita ao paciente para fechar os olhos e observar se há alguma oscilação. Se o 
paciente sustenta a posição e o membro vai caindo em flexão de punho significa que o 
déficit é nos extensores de punho. 
3. Mingazzini: flexão de quadril e joelho com olhos fechados. 
4. Queda em abdução: sustentar a abdução com olhos fechados; 
5. Barré: DV, com flexão de joelho e solicita para manter a postura. Positivo = déficit em 
flexores de joelho. 
Atividades funcionais – se consegue trocar de postura e como ele faz. 
Equilíbrio – paciente com pés juntos, superfície plana ou estável, posição unipodal... 
AVDS – se o paciente consegue cuidar da higiene, alimentação e vestuário, de forma dependente 
ou independente. 
Tônus 
Hipertonia elástica – seletiva, pega somente os músculos agonistas dos MMSS (flexores do 
MMSS e extensores dos MMII) – caracterizado por comprometimento da vida piramidal. 
Hipertonia Plástica – acomete todos os músculos do corpo, causando rigidez, caracterizada por 
comprometimento de vias não piramidais (ex. Parkinson). 
Escala de Brunnstrom 
A escala de Brunnstrom apresenta diferentes estágios, sendo eles: 
Estágio 1: imediatamente após a lesão: flacidez total. Nenhuma atividade no membro; 
Estágio 2: início da recuperação, aparecimento dos sinergismos flexores e extensores, pode 
haver movimento voluntário mínimo. Aparece a espasticidade; 
Estágio 3: a espasticidade aumenta m ais e o paciente tenta controlar a espasticidade e o 
sinergismo, m as é difícil, Atividade dentro dos padrões sinérgicos; 
Estágio 4: paciente começa a ativar músculos seletivamente. Movimentos fora dos padrões 
sinérgicos; 
Estágio 5: são adquiridas combinações mais difíceis. A espasticidade diminui e atividade 
muscular mais seletiva e independente das sinergias; 
Estágio 6: com o desaparecimento da espasticidade, movimentos seletivos são o bservados, 
com restauração da função motora normal. 
O paciente em questão apresenta padrões sinérgicos do MS em flexão (bíceps braquial) e 
sinergismo em flexão plantar do gastrocnêmio. Portanto, podemos classifica-lo no estágio 2 de 
Brunnstrom.