Hemostasia e Coagulação

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Resumo Hematologia Clínica
Hemostasia e Coagulação
● Sistema de Coagulação
- Agentes coagulantes: São os responsáveis pela realização da hemostasia quando
sofremos algum tipo de hemorragia. É dividido em hemostasia primária e
secundária, em que a primeira se relaciona com as plaquetas e a segunda com os
fatores de coagulação.
- Agentes anticoagulantes: Geralmente estão em circulação para evitar a formação de
coágulos desnecessários. Estes fazem parte do equilíbrio entre anticoagulantes e
coagulantes, realizando um balanceamento no estado basal, evitando tromboses e
sangramentos.
- Agentes fibrinolíticos: Estes atuam em situações de sangramento e formação de
trombos que podem ser dissolvidos através da fibrinólise.
O sistema de coagulação estabelece um equilíbrio agentes pró-coagulantes (coagulantes),
agentes anticoagulantes e agentes fibrinolíticos, em que os pró-coagulantes se dividem
entre a hemostasia primária e a secundária, a primária sendo realizada pelas plaquetas e
descrita como a de ação mais rápida em situações de hemorragia, em que se tem a
formação de tampão plaquetário, contudo, esta acaba sendo mais frágil, podendo ser
“quebrada” ou sofrer alguma ação e se desfazer. A hemostasia secundária se relaciona com
os fatores da coagulação, que demoram um pouco mais para serem desenvolvidos e
chegarem ao local da coagulação porque dependem de uma cascata de coagulação,
contudo, são mais resistentes porque estabelecem uma rede de fibrina.
Agentes Coagulantes
a) Hemostasia primária:
1- As plaquetas possuem grânulos dentro de sua estrutura, contendo diversas
moléculas que quando se tem a ativação dessas plaquetas, induzem a liberação
destes grânulos para fora da célula.
2- A membrana da plaqueta possui glicoproteínas que são muito importantes no
processo de hemostasia.
3- O fator de Von Willebrand atua primordialmente na hemostasia primária, ou seja,
se relaciona com as plaquetas. Ele é produzido pelas células endoteliais e pode se
apresentar armazenado nos grânulos das plaquetas ou livre no plasma.
Fases da Hemostasia Primária:
1) Adesão plaquetária: A relação de identificação e ativação das plaquetas é
intimamente ligada a liberação de colágeno mediante danos nos tecidos ou nos
vasos, principalmente nas lesões que expõe a matriz endotelial. O colágeno
consegue interagir com a glicoproteína presente na superfície da membrana
Ana Beatriz Cavalcanti Fernandes Girão
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plaquetária, como a GP Ia/IIa e a GP VI, que realizam a adesão inicial da plaqueta
ao local de lesão do vaso sanguíneo onde se necessita da formação do tampão
plaquetário. Em seguida, para estabelecer de fato essa liberação, o fator de Von
Willebrand faz a ponte entre o colágeno e o receptor de Von Willebrand presente
na plaqueta, resultando em uma adesão definitiva.
2) Ativação plaquetária: o colágeno, a trombina e a epinefrina liberados em condições
de hemorragia ou danos no vaso relacionados ao endotélio, induzem a ativação da
plaqueta, então essa, expõe os receptores de adesão e de agregação, além de
produzirem o tromboxano A2, que realiza uma retroalimentação positiva e culminam
com a degranulação e posterior liberação de proteínas da adesão plaquetária,
serotonina (promove a vasoconstrição, para tentar reduzir a perda sanguínea) e o
fosfolipídio plaquetário.
3) Agregação plaquetária: a glicoproteína GP IIb/IIa se liga no fibrinogênio, fazendo
com que se tenha a conexão entre as plaquetas.
b) Hemostasia secundária:
Esta se divide em via intrínseca e via extrínseca, em que a primeira se relaciona com o
sistema de contato e a segunda com o sistema de lesão endotelial.
Fases da Hemostasia Secundária:
Ana Beatriz Cavalcanti Fernandes Girão
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1- Via Intrínseca: acontece via sistema de contato, ou seja, o contato do sangue com as
superfícies de carga negativa, como o colágeno, assim, se tem o CAPM (Cininogênio de
alto peso molecular), responsável pela ativação do fator XII da cascata de coagulação, o
transformando em XIIa, este quando ativado, induz a ativação do XI em XIa, que é capaz de
ativar o IX em IXa. O IXa interage com o fosfolipídeo plaquetário e o fator VIIIa na presença
de cálcio, induzindo a ativação do fator X em Xa.
2- Via Extrínseca: acontece via sistema de lesão endotelial, em que se tem o contato do
sangue com o fator tecidual, liberado das células subendoteliais após lesão. Esse fator ativa
a tromboplastina, capaz de ativar o fator VII em VIIa, que na presença de cálcio, interage
com o fosfolipídio plaquetário e ativa o fator X em Xa.
3- Via comum: após a ativação do fator X em fator Xa, ainda na presença de cálcio e de
fosfolipídios plaquetários, tal como na presença de fator Va, se tem a transformação da
protrombina em trombina (ativa fatores V e VIII). A trombina também induz a ativação do
fibrinogênio em fibrina, formando a rede de fibrina.
Agentes Anticoagulantes
a) Inibidores da Hemostase Primária: estes inibem as plaquetas através do óxido
nítrico e da prostaciclina, já que o NO é um vasodilatador potente, induzindo o
maior espaço entre as células endoteliais. A prostaciclina age diminuindo a
agregação plaquetária e elevando os níveis de AMPc.
b) Inibidores da Hemostase Secundária: estes inibem ou destroem fatores envolvidos
na cascata de coagulação, como a proteína C, proteína S, inibidor do fator tecidual e
o Heparan Sulfato. A proteína C ativada (APC) combina-se com a proteína S (um
cofator) e, juntas, atuam degradando os fatores VIIIa e Va da coagulação (esses
fatores ativados são necessários para a produção de trombina). O efeito final é
retardar a produção de nova trombina e inibir a formação de mais coágulos. O
inibidor da via do fator tecidual (TPPI) é uma proteína produzida pelo endotélio e
outros tipos celulares que inativa o complexo fator tecidual-fator VIIa.
Agentes Fibrinolíticos
Os agentes fibrinolíticos realizam a ativação tecidual do plasminogênio,
transformando-o em plasmina, que é um agente fibrinolítico. importante enzima
presente no sangue que degrada muitas proteínas do plasma sanguíneo, mais
notavelmente os coágulos de fibrina. A degradação da fibrina é chamada de
fibrinólise.
Coagulograma
Existem algumas indicações gerais para solicitar o coagulograma, como a avaliação
preventiva para procedimentos cirúrgicos, investigação clínica de distúrbios
Ana Beatriz Cavalcanti Fernandes Girão
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hemorrágicos, avaliação de estados pré-trombóticos e trombofílicos, além do
acompanhamento do uso de medicamentos.
É composto principalmente por quatro testes:
1. Tempo de Protrombina (TP ou TAP): avalia a via extrínseca da coagulação,
sendo feito através da coleta de uma amostra de sangue colocada em
contato com um ativador da via, assim, busca-se analisar quanto tempo (em
seg) se demora para a formação de um coágulo. Geralmente o TAP é entre
9,5 a 13,5 segundos, o normal.
O TAP ou TP pode estar aumentado ou diminuído, ou seja, pode-se ter o alargamento ou
encurtamento do TP. Se utiliza da INR (relação normatizada internacional), calculada
através do TP e a média dele e quanto maior o INR, maior o risco de sangramento.
- Alargamento do TP: se tem como possíveis fatores capazes de alargar o TP, a
deficiência de fatores da coagulação, CIVD (coagulação intravascular disseminada)
e o uso de varfarina (anticoagulante).
- Encurtamento do TP: geralmente relacionado com a suplementação de vitamina K,
transfusão de plasma e trombofilias.
2. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): é feito de forma
semelhante ao TAP, mas neste caso, avalia a via intrínseca da coagulação,
obtendo valor de referência geral de 30 a 40 segundos.
- Alargamento do TTPa: pode ser causado pela deficiência de fatores da
coagulação, CIVD (coagulação intravascular disseminada), doença de Von
Willebrand e o uso de Heparina.
- Encurtamento do TTPa: frequente em casos de câncer avançado e de trombofilias.
3. Contagem de Plaquetas: é uma parte importante, em que após um evento
hemorrágico, sabe-se que o primeiro passo a ser iniciado para resolutividade
envolveas plaquetas e a formação do tampão plaquetário via agregação
plaquetária. Os valores esperados para adultos são entre 150.000 a 450.000
plaquetas/mm3.
- Plaquetopenia: apresenta-se com a queda no número de plaquetas em relação a
referência, podendo refletir o risco de sangramentos ou hemorragias.
- Plaquetocitose: níveis elevados de plaquetas quando comparados com os valores
de referência, podendo significar riscos para a formação de trombos ou coágulos.
4. Tempo de sangramento: consiste no exame que detecta o tempo que o
organismo leva para cessar um pequeno sangramento. Este é realizado
através do Teste de Duke, que se dá através de uma incisão na pele em
pequeno tamanho, e a partir disso se mede o tempo que leva para o
sangramento parar, geralmente a incisão é feita no lóbulo da orelha. O tempo
para que se cesse o sangramento geralmente é de 1 a 3 minutos.
Ana Beatriz Cavalcanti Fernandes Girão
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Exames adicionais: teste de agregação plaquetária e prova do laço. Além destes se tem a
prova da mistura e D-Dímero
- Prova da mistura: é a repetição do teste TP e TTPa em uma mistura em iguais
proporções, sendo estas provenientes do plasma do paciente e de uma pool de
plasmas normais.
Em deficiências de fatores, o teste da mistura vai apresentar uma
normalização do resultado devido a presença do pool de plasmas normais,
fazendo a “correção” do teste.
Na presença de inibidores da coagulação o teste manterá o prolongamento
do teste, já que esses inibidores (geralmente anticorpos) presentes no
plasma terão efeito sobre o pool de plasma normal.
- D-dímero: se trata de um índice confiável e sensível de deposição de fibrina, em que
valores elevados indicam a presença de níveis anormais de produtos da degradação
de fibrina no organismo. A elevação no nível de D-dímero pode ser causada por
Trombose Venosa Profunda, Embolia Pulmonar, mas também por cirurgia, trauma ou
infecção recente.
Distúrbios da Coagulação
- Púrpura trombocitopênica idiopática: doença autoimune
- Púrpura Trombocitopênica trombótica: deficiência da enzima ADAMTS13
- Doença de Von Willebrand: doença hereditária, ou seja, deficiência do fator de Von
Willebrand
- Hemofilias:
Hemofilia A: deficiência do fator VIII
Hemofilia B: deficiência do fator IX
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Casos Clínicos:
1) Paciente do sexo masculino, 62 anos, negro, solteiro, evangélico, ensino
fundamental incompleto, aposentado, natural e procedente de Salvador. O mesmo
utiliza anticoagulante oral, varfarina, e faz consultas e exames de frequência para
avaliar o sistema de coagulação. A respeito das informações acima, responda as
alternativas a seguir:
a) Qual o melhor exame utilizado para acompanhar pacientes em uso de
varfarina? E como esse exame se apresenta nesses pacientes?
b) Qual a via da coagulação que é alterada com o uso da varfarina?
c) Cite causas de alargamento e encurtamento do exame utilizado para
acompanhar esse paciente.
2) Paciente com tempo de Protrombina normal (TP) e tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPa) alterado submetido a teste de mistura (diluição do plasma ao
paciente com igual volume de “pool” de plasma normal ) cujo resultado foi o TTPa
não corrigido sugere:
a) Deficiência de um dos fatores da via intrínseca da coagulação.
b) Presença de anticoagulante lúpico ou inibidor de fator da coagulação.
c) Deficiência da Proteína C, S ou Antitrombina.
d) Presença de plaquetopenia.
e) Deficiência de um dos fatores da via extrínseca da coagulação.
Ana Beatriz Cavalcanti Fernandes Girão
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