Fisioterapia após lesão de LCA

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Fisioterapia após lesão de LCA e Menisco – I
Anatomia e biomecânica do joelho
A articulação do joelho é formada por três ossos: o osso da coxa(fêmur), o osso da
perna(tíbia) e a patela(antigamente chamada de rótula). Essas três estruturas
ósseas formam duas articulações: a patelofemoral e a tibiofemoral, que possuem
funcionalmente uma relação mecânica bem estreita. Esses ossos são conectados
por meio de ligamentos que possuem fibras resistentes e mantêm o joelho estável.
A articulação do joelho é composta por músculos, ligamentos, cápsula articular e
meniscos que em conjunto agem para dar harmonia aos movimentos de flexão e
extensão do joelho, permitindo um pouco de rotação. O Joelho é primariamente
uma articulação sinovial do tipo gínglimo (em dobradiça).
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Cápsula Articular
A cápsula articular é um tecido conjuntivo que se fixa nos ossos envolvidos na arti-
culação, mantendo-se conectados. No caso da articulação do joelho, ela é reforça-
da por retináculos e ligamentos. Em termos de posicionamento, a cápsula articular
do joelho tem sua inserção proximal no fêmur, inserção distal na tíbia e inserção
anterior na patela.
A cápsula articular é reforçada posteriormente por músculos e pelos ligamentos
poplíteo oblíquo e arqueado. Medial e lateralmente, a cápsula inicia-se proximal-
mente acima dos côndilos femorais, e continua distalmente até as margens dos
côndilos tibiais. Os ligamentos colaterais reforçam a cápsula medial e lateralmente.
Anteriormente, a patela, o tendão do músculo quadríceps femoral superiormente e
o ligamento da patela inferiormente completam a porção anterior da cápsula articu-
lar. As porções anteromedial e anterolateral da cápsula são denominadas de retiná-
culo extensor ou retináculos medial e lateral da patela.
Membrana sinovial e líquido sinovial - A membrana sinovial é uma membrana
que reveste internamente a cápsula articular. Ela está aderida à parede interna da
membrana fibrosa da cápsula articular, exceto posteriormente, onde a membrana
sinovial invagina anteriormente, seguindo o contorno da fossa intercondilar do fê-
mur.
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A membrana sinovial invaginada adere-se ao aspecto anterior e aos lados dos liga-
mentos cruzados anterior e posterior. Isso faz com que os ligamentos cruzados an-
terior e posterior estejam contidos dentro da cápsula, mas não dentro da membra-
na sinovial.
A principal função da membrana sinovial é produzir e liberar o liquido sinovial para
a cavidade articular. O Líquido Sinovial forma uma fina camada sobre as
superfícies, no interior da cápsula articular. O líquido tem característica viscosa,
transparente ou amarelada, foi assim chamado por ser a aparência e consistência
similares às claras de ovo crua.
O liquido sinovial é formado por ácido hialurônico e liquido intersticial filtrado do
plasma sanguíneo. Suas várias funções incluem reduzir o atrito por lubrificar a arti-
culação, fornecer nutrientes ao condrócitos da cartilagem articular e retirar os res-
tos metabólicos dos mesmos. O líquido sinovial também contém células fagocitári-
as, que removem microrganismos e os residuais resultantes do uso e desgaste das
articulações. Quando a articulação sinovial fica imobilizada por certo tempo, o liqui-
do fica mais viscoso, voltando ao seu estado mais fluido com o uso da articulação.
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BIOMECÂNICA DO JOELHO
A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada vigorosamente
por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis) quanto estáticos (estrutu-
ras não contráteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a
geometria óssea, os músculos e as contenções ligamentares e retinaculares.
MÚSCULOS DO QUADRÍCEPS FEMORAL - Um estabilizador dinâmico, o múscu-
lo quadríceps femoral, é constituído por quatro músculos inervados todos pelo ner-
vo femoral. O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto femoral
produzem todos um torque de extensão do joelho. O alinhamento dos músculos de-
termina sua função na articulação do joelho. Distalmente, esses quatro músculos
se unem através de uma aponeurose para formar um único tendão o qual se insere
na base da patela, chamado tendão quadriciptal. A musculatura do quadríceps, em
combinação com o ligamento patelar e o osso da patela, constitui o mecanismo ex-
tensor do joelho.
.
Os estabilizadores estáticos da articulação patelofemoral incluem a parte lateral
projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato iliotibi-
al, o tendão quadricipital e o ligamento patelar. O ligamento patelar controla as for-
ças que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo
que o tendão quadricipital resiste as forças que causam o deslocamento inferior da
patela.
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A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é resistida
por uma força dirigida inferiormente oriunda do ligamento patelar. A resolução des-
sas duas forças origina um vetor de força dirigido posteriormente que causa com-
pressão entre a patela e o fêmur. A magnitude de vetor de força resultante, é por-
tanto, de força de compressão, sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho
e pela força de contração do quadríceps.
A força de compressão é conhecida como força de reação da articulação patelofe-
moral (RAPF).
Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda influência sobre
as forças do quadríceps. A força da gravidade age através do centro de gravidade
que, em uma atividade de cadeia aberta, é encontrado no lado do segmento que se
movimenta. Na posição sentada com o joelho em 90º, o centro de gravidade é ali-
nhado com o eixo do joelho, de forma a não criar qualquer rotação do mesmo.
Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à medida que a for-
ça do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está
sendo estendido, a patela está movimentando-se superiormente no sulco femoral.
Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida que a exten-
são progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma área de conta-
to cada vez menor gera estresses de contato muito maior.
O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reduções no ângulo Q, que é
o ângulo formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca ante-
rosuperior até o meio da patela e a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da
patela, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses
máximos maiores em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras.
O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os músculos
quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O estresse de contato é irre-
levante de 10º até 0 de extensão por causa da perda de contato entre a patela e o
fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear.
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A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um re-
sultado diferente.
Durante o agachamento o centro de gravidade passa a localizar-se pela femoral do
joelho. A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e também
com a posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé, com o joelho em extensão
plena, o centro de gravidade estará posicionado adiante de S2, a linha da força de
gravidade cai sobre ou imediatamente à frente do eixo da articulação do joelho. Is-
so significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária pouca ou ne-
nhuma força do quadríceps.Ao realizar-se o agachamento, a linha de força da gra-
vidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua flexão. O maior momento de
flexão criado pela força da gravidade ocorrerá quando esta ficar mais afastada do
eixo da articulação do joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fêmur fica para-
lelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que au-
mentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Isso acarreta aumento
na força de reação da articulação patelofemoral o que, proporcionalmente, aumen-
ta a área de contato entre a patela e o fêmur. Isso origina uma carga mais constan-
te, com a articulação estando melhor preparada para suportar. As atividades de ca-
deia cinética fechada produzem uma carga mais fisiológica da articulação, em com-
paração a carga que ocorreu durante as atividades de cadeia cinética aberta.
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Músculo Reto Femoral
O Reto Femoral é um músculo longo com fibras superficiais bipeniformes e fibras
profundas que correm em linha reta para aponeurose profunda. Localizado anterior
à coxa e com origem dividida em duas cabeças. Na sua parte anterior, a cabeça di-
reta (reta) origina-se na espinha ilíaca anteroinferior e sua parte posterior, a cabeça
indireta (refletida), origina-se na crista do acetábulo. As duas cabeças fundem-se
para formar o tendão conjunto abaixo da origem, enquanto que sua inserção distal
ocorre na base da patela formando o tendão patelar junto com a inserção distal dos
três vastos.
O reto femoral é o mais superficial dos músculos do quadríceps. Sendo parte do
quadríceps femoral tem como função a extensão do joelho, estabilizar as articula-
ções do quadril e auxiliar o músculo Iliopsoas no movimento de flexão da coxa,
atuando de forma antagônica ao conjunto de músculos isquiotibiais localizados na
região posterior do joelho e do quadril.
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Músculo Vasto Medial
O vasto medial é um músculo unipenado, localizado no compartimento anterior da
coxa junto aos outros dois vastos, ao Reto femoral e ao tensor do vasto intermédio.
O vasto medial está posicionado medialmente ao redor do fêmur e apresenta um
extenso apego por ele, enrolando-se obliquamente. Sua origem (ou inserção proxi-
mal) surge da parte inferior da linha intertrocantérica, da linha espiral e do lábio me-
dial da linha áspera e da parte proximal da linha supracondilar medial como tam-
bém do tendão do Adutor Magno, enquanto sua inserção distal ocorre no tendão do
quadríceps femoral e na borda medial da patela. Estudos recentes concluem que o
vasto medial tem duas partes, Vasto Medial Longo e Vasto Medial Obliquo, basea-
do na variação do ângulo de orientação da fibra muscular.
O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas
exerce função extremamente importante na contenção dinâmica das forças que po-
deriam deslocar a patela lateralmente.
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Músculo Vasto Lateral - Com origem na linha áspera do fêmur e do septo inter-
muscular lateral o vasto lateral obliquo se insere no músculo vasto lateral através
do tendão do mesmo e unindo-se a este num tendão comum na borda superolate-
ral da patela. A sua irrigação se dá primariamente pela artéria circunflexa femoral
lateral. O músculo também é irrigado pelas artérias perfurantes da artéria femoral
profunda. O vasto lateral é inervado por ramos musculares penetrantes do nervo fe-
moral. Estão envolvidas as raízes nervosas de L2, L3 e L4, mas a predominante a
ação depende de L3.
Músculo Vasto Intermédio - O vasto intermédio possui inserção distal que ocorre
na patela e na tuberosidade da tíbia, através do ligamento patelar. De todos os
músculos do quadríceps femoral, o vasto intermédio pode dar a maior contribuição
para a extensão do joelho durante as contrações dinâmicas sob carga pesada.
Além disso, o Vasto Intermédio é o extensor primário do joelho durante a contração
isométrica submáxima, sendo relatado como o melhor preditor de força isométrica
da extensão do joelho. Este músculo ocupa aproximadamente 30% do volume do
músculo Quadríceps.
O suprimento sanguíneo do vasto intermédio fica por conta da artéria circunflexa fe-
moral lateral e da artéria femoral profunda, enquanto a drenagem venosa é realiza-
da pela veia femoral. A inervação do Vasto Intermédio é realizada pelo nervo femo-
ral.
Tensor do Vasto Intermédio - O Tensor do Vasto Intermédio foi uma descoberta
anatômica realizada por Grob et al., em 2016. Em estudo de 2020 de Aragonés et
al foi observado uma incidência de uma quinta cabeça em cadáveres. O ventre do
músculo Tensor do Vasto Intermédio foi encontrado entre as fáscias musculares do
Vasto Lateral e do Vasto Intermédio. Sua origem entre a linha intertrocantérica e o
trocânter maior do fêmur dificilmente pode ser separada do Vasto Lateral e do Vas-
to Intermédio, apresentando assim uma origem comum. Mais distalmente, o Tensor
do Vasto Intermédio combina-se em uma aponeurose ampla e plana, fundindo-se
em uma das camadas profundas do tendão do quadríceps no aspecto medial supe-
rior da patela.
O Tensor do Vasto Intermédio é vascularizado separadamente do Vasto Lateral
através de ramos individuais dos ramos transversais da artéria circunflexa lateral
femoral e ramos laterais do ramo ascendente da mesma, e pela veia circunflexa fe-
moral lateral. Possuindo inervação independente, através de ramos musculares se-
parados e com origem e inserção totalmente definidas. Os músculos Vasto Lateral,
Tensor do Vasto Intermédio e Vasto Intermédio, somente poderiam ser divididos de-
pois que as estruturas neurovasculares fossem cuidadosamente traçadas. Dessa
forma podemos caracterizar o Tensor do Vasto Intermédio como sendo um quinto
componente do grupo de músculos do quadríceps, cumprindo com todos os crité-
rios para um músculo independente Trabalhos futuros devem trazer informações
mais concretas sobre o novo músculo assim como também quais as suas funções
com exatidão.
Músculo Articular do Joelho (relato recente) - O músculo articular do Joelho é
um pequeno músculo localizado entre o músculo vasto intermédio e o coxim gordu-
roso pré-femoral, compreendendo múltiplos feixes de músculos dividido em três ca-
madas: superficial, intermediária e profunda, com os feixes proximais formando a
camada mais superficial e os feixes distais formando a camada mais profunda. Se-
gundo Grob et al., proximalmente os feixes da camada superficial e os feixes da ca-
mada intermediária originaram-se tanto do vasto intermédio quanto das faces ante-
rior e anterolateral do fêmur, enquanto os feixes da camada profunda e os feixes da
camada intermediária surgiram apenas da superfície anterior do fêmur.
Os locais de fixação distais incluem a parte proximal e/ou parede posterior da bursa
suprapatelar, a superfície profunda do tendão medial e distal do vasto intermédio e
aspectos laterais da cápsula da articulação do joelho. Foi considerado por muitos
como uma parte do músculo quadríceps femoral, no entanto observações assu-
mem que o músculo possui uma função importante, a de retrair e elevar a bolsa su-
prapatelar durante a extensão do joelho, evitando a compressão da bursa entre a
patela e o fêmur. Seu suprimento sanguíneo é realizado pelo ramo descendente da
artéria circunflexa femoral lateral, a drenagem venosa é realizada pela veia femo-
ral, enquanto sua inervação ocorre pelos ramos dos nervos femorais L3 e L4, onde
um dos ramos se ramifica distalmente inervando o músculo articular do joelho, che-
gando até a parte superior da bolsa sinovial da articulação do joelho.
O músculo articular do joelho, vasto medial e vasto intermédio tem uma arquitetura
complexa e interativa, sugerindo que o músculo articular provavelmente não atua
como um músculo independente,mas com a ativação do vasto intermédio e do
vasto medial. Portanto não seria músculo extensor do joelho, somente responsável
por tensionar a bursa.
Como resumo didático da pesquisa bibliográfica temos a seguinte exposição (Qua-
dro 1)
MÚSCULOS DA PATA DE GANSO
O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afetam dinamica-
mente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode
influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.
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A pata de ganso denominada na anatomia humana é o conjunto de tendões dos
músculos sartório, grácil e semitendíneo. A localização da pata de ganso é na regi-
ão anteromedial da perna, na terço proximal da tíbia. A denominação “pata de gan-
so” é em virtude da estrutura assemelhar-se a membrana natatória do ganso. Essa
musculatura tem a função primária de promover a flexão do joelho, tendo influên-
cia secundária na rotação interna da tíbia, e protegendo contra o estresse em rota-
ção e em valgo.
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Músculo Sartório
Inserção Proximal: Espinha ilíaca anterossuperior Inserção Distal: Superfície medial
da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Femoral (L2 – L3) Ação:
Flexão, Abdução e Rotação Lateral da Coxa e Flexão e Rotação Medial do Joelho.
 O músculo sartório é um músculo de duas articulações e move tanto a articulação
do quadril quanto do joelho. Apesar de anatomicamente ser considerado um exten-
sor da coxa, sua contração na verdade causa uma flexão da articulação do quadril.
Isso ocorre devido a sua localização no compartimento anterior (extensor) da coxa.
Adicionalmente, ele é envolvido na abdução e rotação externa da articulação do
quadril.
Topograficamente, o músculo sartório forma a borda lateral do trígono femoral
(triângulo femoral ou de Scarpa), onde os grandes vasos da coxa passam. Por es-
sa razão o músculo serve como estrutura de referência para o acesso cirúrgico da
artéria femoral.
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Grácil
Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis Inserção Distal:
Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Obtu-
ratório (L2 – L3) Ação: Adução da Coxa, Flexão e Rotação Medial do Joelho
Semitendíneo
Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática Inserção Distal: Superfície medial da
tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2) Ação:
Extensão do Quadril, Flexão e Rotação Medial do Joelho
MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS
O grupo muscular denominado isquiotibiais é formado pelo semitendíneo, semi-
membranoso e pela cabeça longa do bíceps femoral. Esses três músculos origi-
nam-se na tuberosidade isquiática como um tendão comum, passam pelas articula-
ções do quadril e do joelho, são denominados de biarticulares e são inervados pela
porção tibial do nervo ciático.
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Van der Made et al. descreveram em um estudo anatômico que a tuberosidade is-
quiática é dividida em duas regiões, a superior e a inferior. A região superior é sub-
dividida em duas facetas. A faceta lateral é a origem do semimembranoso, enquan-
to que a faceta medial é a origem do semitendíneo e da cabeça longa do bíceps fe-
moral(CLBF), que também tem origem no ligamento sacrotuberal.
Na região posteromedial da coxa, estendem-se o semitendíneo e o semimembra-
noso, com inserções na pata de ganso e no canto posteromedial do joelho e da ti-
bia, respectivamente. Eles atuam de forma agonista na flexão e rotação medial do
joelho, assim como na extensão do quadril, enquanto que, lateralmente, a CLBF
atua de forma isolada proximalmente, estende o quadril e dá estabilidade posterior
à pelve. Distalmente, após o acréscimo das fibras da CCBF, que tem por função fle-
xionar o joelho com a coxa estendida, forma-se o tendão distal que se insere na ca-
beça da fibula.
Por serem extensores primários do quadril desempenham forte contração para es-
tabilizarem a pelve durante a extensão do tronco e para controlarem a pelve sobre
o fêmur à medida que o paciente em pé ou sentado, inclina-se para frente para to-
car os pés e retornar a posição bípede.
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Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e pro-
duzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia externamente e o semimem-
branoso e semitendinoso giram a tíbia internamente. Devido à inserção dos
músculos isquiotibiais sobre a tíbia, eles podem agir como contenções dinâ-
micas nos joelhos com deficiência do ligamento cruzado anterior.
Bíceps femoral
Na região posterior da coxa, soma-se aos isquiotibiais a cabeça curta do bíceps fe-
moral(CCBF), que se origina da região posterolateral do fêmur na linha áspera e na
crista supracondilar. Logo, a CCBF é um músculo monoarticular e é inervado pelo
nervo fibular comum. A cabeça longa surge da impressão inferior e interna na parte
posterior da tuberosidade do ísquio . Esta é uma origem comum do tendão do mús-
culo semitendíneo e da parte inferior do ligamento sacrotuberoso. A cabeça cur-
ta surge do lábio lateral da linha áspera , entre o adutor magno e o vasto lateral es-
tendendo-se quase tão alto quanto a inserção do glúteo máximo , desde o prolon-
gamento lateral da linha áspera até 5 cm. do côndilo lateral ; e do septo intermuscu-
lar lateral. Na sua inserção o tendão se divide em duas porções que envolvem o li-
gamento colateral fibular da articulação do joelho. Essa junção de tendões é comu-
mente chamada de tendão conjunto do joelho.
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A cabeça curta do bíceps femoral se desenvolve no compartimento flexor da coxa e
é, assim, inervada pelo fibular comum do nervo ciático(L5, S1), enquanto a cabeça
longa é inervada pelo ramo tibial do nervo ciático(L5, S1).
Ambas as cabeças do bíceps femoral realizam a flexão do joelho. Uma vez que a
cabeça longa se origina na pelve, ela está envolvida na extensão do quadril. A ca-
beça longa do bíceps femoral é um flexor do joelho mais fraco quando o quadril é
estendido (devido à insuficiência ativa ). Pela mesma razão, a cabeça longa é um
extensor do quadril mais fraco quando o joelho é flexionado. Quando o joelho está
semiflexionado, o bíceps femoral, em conseqüência de sua direção oblíqua, gira a
perna ligeiramente para fora.
Semimembranoso
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O semimembranáceo (junto com o semitendíneo) ocupa o aspecto medial do com-
partimento posterior da coxa. Ele é um músculo relativamente longo, que se esten-
de por todo o comprimento da coxa – do quadril ao joelho.
RETINÁCULOS
Retináculo é um termo usado na biologia que varia de significado conforme à área
em que é empregado. Na medicina é um tecido fibroso cuja função é estabilizar um
tendão, por exemplo, no local correto.
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https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/retinaculos.jpg
Classicamente descrito como um sistema de “polia ” mantendo os tendões contra o
osso durante o movimento. Por exemplo, os retináculos medial e lateral da patela
são expansões aponeuróticas dos músculos vasto medial e lateral e da fáscia pro-
funda suprajacente. Os retináculos sustentam a cápsula articular do joelho la-
teralmente.
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/esquema-medico-da-ilustracao-do-vetor-dos-tendoes-joelho-diagrama-anatomico-109053759.jpgLIGAMENTOS - Os ligamentos são muito ricos em receptores nervosos sensiti-
vos, que percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventu-
ais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao
cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos, o que é chamado de
sensibilidade proprioceptiva.
Os ligamentos da articulação do joelho formam um elo entre as peças articulares e
os moduladores dos movimentos. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos
principais o pivô central que é constituído pelos ligamentos LCP ( ligamento cruza-
do posterior) e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas capsulo-ligamenta-
res periféricas, constituídas pelos ligamentos extracapsulares LCM (ligamento cola-
teral medial) e LCL (ligamento colateral lateral). O LCM e o LCL repousam na cavi-
dade intercondilar do fêmur sendo revestidas por suas próprias bainhas sinoviais,
separando-as da capsula da articulação do joelho.
As lesões dos ligamentos são chamadas de “estiramentos”, e são classificadas
conforme uma escala de gravidade.
Distensões de grau 1: Em um estiramento de grau 1, o ligamento é levemente dani-
ficado. Ele foi levemente estirado, mas ainda consegue manter a articulação do joe-
lho estável.
Distensões de grau 2: Em um estiramento de grau 2, o ligamento é estirado até o
ponto de se soltar. Costuma ser chamado de ruptura parcial do ligamento.
Distensões de grau 3: Este tipo de estiramento costuma ser chamado de ruptura to-
tal do ligamento. O ligamento é separado em dois pedaços, e a articulação do joe-
lho fica instável.
Rupturas parciais do ligamento cruzado anterior são a menor parte dos casos, na
maioria das lesões do LCA ocorre ruptura total ou praticamente total.
Ligamentos Extracapsulares da Articulação do Joelho - A cápsula fibrosa é re-
forçada por cinco ligamentos extracapsulares: Ligamento Patelar, Ligamento Cola-
teral Lateral(ou Ligamento Colateral Fibular), Ligamento Colateral Medial(cuja 2ª
camada é o Ligamento Colateral Tibial), Ligamento Poplíteo Oblíquo e Ligamento
Poplíteo Arqueado.
Ligamento Poplíteo Oblíquo
É uma expansão do tendão do músculo semimembranáceo que reforça a capsula
fibrosa posteriormente. O ligamento origina-se posteriormente ao côndilo medial da
tíbia e passa supero-lateralmente para fixar-se na parte central da face posterior da
cápsula fibrosa.
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/ligamento-popliteo-obliquuo.png
Ligamento Poplíteo Arqueado
Também reforça a capsula fibrosa posteriormente. O ligamento origina-se da face
posterior da cabeça da fíbula, passa supero-medialmente sobre o tendão do mús-
culo poplíteo e espalha-se sobre a face posterior da articulação do joelho.
Ligamento Patelar
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https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/ligamento-patelar.png
É a porção central do tendão do quadríceps femoral que se continua da patela até
a tuberosidade da tíbia. É um forte feixe ligamentoso, achatado, com cerca de 8 cm
de comprimento. O ligamento patelar é o ligamento anterior da articulação do joe-
lho, ele se funde com os retináculos medial e lateral da patela, que são expansões
aponeuróticas dos músculos vasto medial e lateral e da fáscia profunda suprajacen-
te. Os retináculos sustentam a cápsula articular do joelho lateralmente.
A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana sinovial por um
grande coxim gorduroso infra-patelar e da tíbia por uma bolsa sinovial.
O ligamento patelar é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do
polo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia. Como o músculo
quadríceps controla diretamente sua função, e como sua aparência macroscópica e
microscópica é semelhante à de um tendão, não parece errado chamá-lo de tendão
patelar.
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Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
É o mais fraco dos ligamentos cruzados. Tendo como medidas: 38 mm e compri-
mento 11 mm de largura. Origina-se da área intercondilar anterior da tíbia , imedia-
tamente atrás da fixação do menisco medial. Ele se estende para cima, para trás e
lateralmente, para fixar-se na parte posteromedial do côndilo lateral do fêmur.
Sua característica funcional é, estar frouxo quando o joelho é fletido, e tenso quan-
do está completamente estendido. Apresenta um suprimento sanguíneo relativa-
mente escasso. Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou desliza-
mento posterior do fêmur (Movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do
joelho.
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/lca1.png
Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
O LCP é o mais forte dos ligamentos cruzados, sendo menos oblíquo com algumas
fibras mais curtas. Apresenta como medidas: 38 mm de comprimento e 3 mm de
largura. Origina-se da área intercondilar posterior da tíbia, o ligamento passa a ci-
ma e à frente do lado medial do ligamento cruzado anterior para fixar-se na parte
anteriolateral do côndilo medial do fêmur.
O Ligamento cruzado posterior é estirado durante a flexão da articulação do joe-
lho, impedindo o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento
posterior da tíbia sob o fêmur. Também ajuda a impedir a hiperextensão do joelho.
Ligamento Colateral Medial
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https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/lcm.png
O ligamento colateral medial (LCM) divide-se em três camadas distintas. A primeira
camada é a chamada fáscia profunda, que consiste na fáscia do sartório anterior-
mente e uma fina camada posteriormente. A fina fáscia posterior cobre a fossa
poplítea e as cabeças do músculo gastrocnêmio.
A segunda camada é conhecida como ligamento colateral medial superficial ou li-
gamento colateral tibial. Este ligamento nasce no epicôndilo femoral medial e se in-
sere na tíbia distal, aproximadamente 4-5 cm abaixo da linha articular. A terceira
camada é a cápsula articular do joelho. A cápsula é dividida em terços de anterior
para posterior. O terço anterior da cápsula é a porção mais fina. Está ligado ao cor-
no anterior do menisco medial e é reforçado pelo retináculo medial. O terço médio
da cápsula consiste no ligamento colateral medial profundo. Está firmemente preso
ao corpo médio do menisco medial. Proximal ao implante meniscal, é denominado
ligamento meniscofemoral. O terço posterior da cápsula inclui o ligamento oblíquo
posterior (LPO) e o ligamento poplíteo oblíquo.
O ligamento colateral tibial é uma faixa achatada, larga e forte que se estende do
epicôndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Ligamento Colateral Tibial
apresenta 2 planos:
Plano superficial: femorotibial
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/plano-superficial.png
Plano profundo: 3 tipos de fibras: – Meniscofemoral – Meniscotibial – Tibiotibial.
As fibras profundas do ligamento colateral medial são firmemente presas ao menis-
co medial.
Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo
medial). O Ligamento Colateral Tibial é mais fraco que o Ligamento Colateral Late-
ral.
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/plano-profundo.png
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/lcm-e-menisco-medial.png
O ligamento colateral medial (LCM) possui diversas funções, sendo a principal de-
las o que chamamos de estabilidade em valgo. Valgo é o nome dado ao movimento
onde temos uma torção do joelho, direcionada para dentro (medialmente). Além
disso, o ligamento colateral medial também estabiliza e “segura” o movimento de
rotação externa da tíbia, em relação ao fêmur. Em termos mais gerais e sem tantos
jargões, o ligamento colateral medial é aquele que “segura” o joelho para que ele
não seja torcido em excessopara a parte de dentro da perna.
Outra função importante é a de auxiliar o ligamento cruzado anterior, principalmen-
te quando o joelho se encontra esticado.
Ligamento Colateral Lateral(ou Fibular)
É um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na
cabeça da fíbula. O tendão do músculo poplíteo passa profundo ao ligamento cola-
teral fibular, separando-o do menisco lateral. Impede o movimento de afastamento
dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral). Estão localizados em ambos
os lados dos joelhos. O ligamento colateral medial está localizado do lado interno,
e o ligamento colateral lateral, no lado externo. Eles controlam os movimentos late-
rais do joelho e impedem que faça movimentos indevidos.
Durante a flexão os ligamentos colaterais estão frouxos, já os ligamentos cruzados,
que fornecem estabilidade ao longo de toda amplitude de movimento, estão favore-
cendo o movimento de deslizamento das superfícies condilares. O LCA irá se de-
senrolar e relaxar, ficará frouxo, e o LCP tenso.
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/ligamento-colateral-lateral.png
Durante a extensão os ligamentos colaterais estão tensos, assegurando a estabili-
dade lateral do joelho. Já o LCP está frouxo, enquanto o LCA está tenso, limitando
assim a hiperextensão.
Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais estão frouxos e
os ligamentos cruzados tendem a se inclinar paralelos entre si, ficando um pouco
relaxados e permitindo o movimento de rotação.
Durante a rotação interna, os ligamentos cruzados ficam enrolados um em relação
ao outro e tensionados, portanto, a rotação encontra-se bloqueada. Os ligamentos
colaterais estão tensos, o LCA tenso e o LCP frouxo.
https://questoesdefisiocomentadas.files.wordpress.com/2022/04/colaterais-flexao-e-extensao.png
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Ligamentos Intra-articulares da articulação do Joelho
Os ligamentos intra-articulares dentro da articulação do joelho consistem nos liga-
mentos cruzados e nos meniscos (cartilagens semilunares). O tendão do músculo
poplíteo também é intra-articular durante parte do seu trajeto.
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	Fisioterapia após lesão de LCA e Menisco – I
	A membrana sinovial invaginada adere-se ao aspecto anterior e aos lados dos ligamentos cruzados anterior e posterior. Isso faz com que os ligamentos cruzados anterior e posterior estejam contidos dentro da cápsula, mas não dentro da membrana sinovial.
	
	A principal função da membrana sinovial é produzir e liberar o liquido sinovial para a cavidade articular. O Líquido Sinovial forma uma fina camada sobre as superfícies, no interior da cápsula articular. O líquido tem característica viscosa, transparente ou amarelada, foi assim chamado por ser a aparência e consistência similares às claras de ovo crua.
	O liquido sinovial é formado por ácido hialurônico e liquido intersticial filtrado do plasma sanguíneo. Suas várias funções incluem reduzir o atrito por lubrificar a articulação, fornecer nutrientes ao condrócitos da cartilagem articular e retirar os restos metabólicos dos mesmos. O líquido sinovial também contém células fagocitárias, que removem microrganismos e os residuais resultantes do uso e desgaste das articulações. Quando a articulação sinovial fica imobilizada por certo tempo, o liquido fica mais viscoso, voltando ao seu estado mais fluido com o uso da articulação.
	BIOMECÂNICA DO JOELHO
	A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis) quanto estáticos (estruturas não contráteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a geometria óssea, os músculos e as contenções ligamentares e retinaculares.
	MÚSCULOS DO QUADRÍCEPS FEMORAL - Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps femoral, é constituído por quatro músculos inervados todos pelo nervo femoral. O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto femoral produzem todos um torque de extensão do joelho. O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. Distalmente, esses quatro músculos se unem através de uma aponeurose para formar um único tendão o qual se insere na base da patela, chamado tendão quadriciptal. A musculatura do quadríceps, em combinação com o ligamento patelar e o osso da patela, constitui o mecanismo extensor do joelho.
	.
	Os estabilizadores estáticos da articulação patelofemoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato iliotibial, o tendão quadricipital e o ligamento patelar. O ligamento patelar controla as forças que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão quadricipital resiste as forças que causam o deslocamento inferior da patela.
	A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é resistida por uma força dirigida inferiormente oriunda do ligamento patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força dirigido posteriormente que causa compressão entre a patela e o fêmur. A magnitude de vetor de força resultante, é portanto, de força de compressão, sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.A força de compressão é conhecida como força de reação da articulação patelofemoral (RAPF).Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda influência sobre as forças do quadríceps. A força da gravidade age através do centro de gravidade que, em uma atividade de cadeia aberta, é encontrado no lado do segmento que se movimenta. Na posição sentada com o joelho em 90º, o centro de gravidade é alinhado com o eixo do joelho, de forma a não criar qualquer rotação do mesmo.Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está movimentando-se superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida que a extensão progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior.
	O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reduções no ângulo Q, que é o ângulo formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca anterosuperior até o meio da patela e a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos maiores em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras.
	
	O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O estresse de contato é irrelevante de 10º até 0 de extensão por causa da perda de contato entre a patela e o fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear.
	A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um resultado diferente.
	Durante o agachamento o centro de gravidade passa a localizar-se pela femoral do joelho. A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e também com a posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé, com o joelho em extensão plena, o centro de gravidade estará posicionado adiante de S2, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente à frente do eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária pouca ou nenhuma força do quadríceps. Ao realizar-se o agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua flexão. O maior momento de flexão criado pela força da gravidade ocorreráquando esta ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Isso acarreta aumento na força de reação da articulação patelofemoral o que, proporcionalmente, aumenta a área de contato entre a patela e o fêmur. Isso origina uma carga mais constante, com a articulação estando melhor preparada para suportar. As atividades de cadeia cinética fechada produzem uma carga mais fisiológica da articulação, em comparação a carga que ocorreu durante as atividades de cadeia cinética aberta.
	Músculo Reto Femoral
	
	O Reto Femoral é um músculo longo com fibras superficiais bipeniformes e fibras profundas que correm em linha reta para aponeurose profunda. Localizado anterior à coxa e com origem dividida em duas cabeças. Na sua parte anterior, a cabeça direta (reta) origina-se na espinha ilíaca anteroinferior e sua parte posterior, a cabeça indireta (refletida), origina-se na crista do acetábulo. As duas cabeças fundem-se para formar o tendão conjunto abaixo da origem, enquanto que sua inserção distal ocorre na base da patela formando o tendão patelar junto com a inserção distal dos três vastos.
	O reto femoral é o mais superficial dos músculos do quadríceps. Sendo parte do quadríceps femoral tem como função a extensão do joelho, estabilizar as articulações do quadril e auxiliar o músculo Iliopsoas no movimento de flexão da coxa, atuando de forma antagônica ao conjunto de músculos isquiotibiais localizados na região posterior do joelho e do quadril.
	Músculo Vasto Medial
	
	O vasto medial é um músculo unipenado, localizado no compartimento anterior da coxa junto aos outros dois vastos, ao Reto femoral e ao tensor do vasto intermédio. O vasto medial está posicionado medialmente ao redor do fêmur e apresenta um extenso apego por ele, enrolando-se obliquamente. Sua origem (ou inserção proximal) surge da parte inferior da linha intertrocantérica, da linha espiral e do lábio medial da linha áspera e da parte proximal da linha supracondilar medial como também do tendão do Adutor Magno, enquanto sua inserção distal ocorre no tendão do quadríceps femoral e na borda medial da patela. Estudos recentes concluem que o vasto medial tem duas partes, Vasto Medial Longo e Vasto Medial Obliquo, baseado na variação do ângulo de orientação da fibra muscular.
	O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extremamente importante na contenção dinâmica das forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.
	Músculo Vasto Lateral - Com origem na linha áspera do fêmur e do septo intermuscular lateral o vasto lateral obliquo se insere no músculo vasto lateral através do tendão do mesmo e unindo-se a este num tendão comum na borda superolateral da patela. A sua irrigação se dá primariamente pela artéria circunflexa femoral lateral. O músculo também é irrigado pelas artérias perfurantes da artéria femoral profunda. O vasto lateral é inervado por ramos musculares penetrantes do nervo femoral. Estão envolvidas as raízes nervosas de L2, L3 e L4, mas a predominante a ação depende de L3.
	Músculo Vasto Intermédio - O vasto intermédio possui inserção distal que ocorre na patela e na tuberosidade da tíbia, através do ligamento patelar. De todos os músculos do quadríceps femoral, o vasto intermédio pode dar a maior contribuição para a extensão do joelho durante as contrações dinâmicas sob carga pesada. Além disso, o Vasto Intermédio é o extensor primário do joelho durante a contração isométrica submáxima, sendo relatado como o melhor preditor de força isométrica da extensão do joelho. Este músculo ocupa aproximadamente 30% do volume do músculo Quadríceps.
	O suprimento sanguíneo do vasto intermédio fica por conta da artéria circunflexa femoral lateral e da artéria femoral profunda, enquanto a drenagem venosa é realizada pela veia femoral. A inervação do Vasto Intermédio é realizada pelo nervo femoral.
	Tensor do Vasto Intermédio - O Tensor do Vasto Intermédio foi uma descoberta anatômica realizada por Grob et al., em 2016. Em estudo de 2020 de Aragonés et al foi observado uma incidência de uma quinta cabeça em cadáveres. O ventre do músculo Tensor do Vasto Intermédio foi encontrado entre as fáscias musculares do Vasto Lateral e do Vasto Intermédio. Sua origem entre a linha intertrocantérica e o trocânter maior do fêmur dificilmente pode ser separada do Vasto Lateral e do Vasto Intermédio, apresentando assim uma origem comum. Mais distalmente, o Tensor do Vasto Intermédio combina-se em uma aponeurose ampla e plana, fundindo-se em uma das camadas profundas do tendão do quadríceps no aspecto medial superior da patela.
	O Tensor do Vasto Intermédio é vascularizado separadamente do Vasto Lateral através de ramos individuais dos ramos transversais da artéria circunflexa lateral femoral e ramos laterais do ramo ascendente da mesma, e pela veia circunflexa femoral lateral. Possuindo inervação independente, através de ramos musculares separados e com origem e inserção totalmente definidas. Os músculos Vasto Lateral, Tensor do Vasto Intermédio e Vasto Intermédio, somente poderiam ser divididos depois que as estruturas neurovasculares fossem cuidadosamente traçadas. Dessa forma podemos caracterizar o Tensor do Vasto Intermédio como sendo um quinto componente do grupo de músculos do quadríceps, cumprindo com todos os critérios para um músculo independente Trabalhos futuros devem trazer informações mais concretas sobre o novo músculo assim como também quais as suas funções com exatidão.
	Músculo Articular do Joelho (relato recente) - O músculo articular do Joelho é um pequeno músculo localizado entre o músculo vasto intermédio e o coxim gorduroso pré-femoral, compreendendo múltiplos feixes de músculos dividido em três camadas: superficial, intermediária e profunda, com os feixes proximais formando a camada mais superficial e os feixes distais formando a camada mais profunda. Segundo Grob et al., proximalmente os feixes da camada superficial e os feixes da camada intermediária originaram-se tanto do vasto intermédio quanto das faces anterior e anterolateral do fêmur, enquanto os feixes da camada profunda e os feixes da camada intermediária surgiram apenas da superfície anterior do fêmur.
	Os locais de fixação distais incluem a parte proximal e/ou parede posterior da bursa suprapatelar, a superfície profunda do tendão medial e distal do vasto intermédio e aspectos laterais da cápsula da articulação do joelho. Foi considerado por muitos como uma parte do músculo quadríceps femoral, no entanto observações assumem que o músculo possui uma função importante, a de retrair e elevar a bolsa suprapatelar durante a extensão do joelho, evitando a compressão da bursa entre a patela e o fêmur. Seu suprimento sanguíneo é realizado pelo ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, a drenagem venosa é realizada pela veia femoral, enquanto sua inervação ocorre pelos ramos dos nervos femorais L3 e L4, onde um dos ramos se ramifica distalmente inervando o músculo articular do joelho, chegando até a parte superior da bolsa sinovial da articulação do joelho.
	O músculo articular do joelho, vasto medial e vasto intermédio tem uma arquitetura complexa e interativa, sugerindo que o músculo articular provavelmente não atua como um músculo independente, mas com a ativação do vasto intermédio e do vasto medial. Portanto não seria músculo extensor do joelho, somente responsável por tensionar a bursa.
	Como resumo didático da pesquisa bibliográfica temos a seguinte exposição (Quadro 1)
	
	MÚSCULOS DA PATA DE GANSO
	O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.
	
	A pata de ganso denominada na anatomia humana é o conjunto de tendões dos músculos sartório, grácil esemitendíneo. A localização da pata de ganso é na região anteromedial da perna, na terço proximal da tíbia. A denominação “pata de ganso” é em virtude da estrutura assemelhar-se a membrana natatória do ganso. Essa musculatura tem a função primária de promover a flexão do joelho, tendo influência secundária na rotação interna da tíbia, e protegendo contra o estresse em rotação e em valgo.
	
	Músculo Sartório
	Inserção Proximal: Espinha ilíaca anterossuperior Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Femoral (L2 – L3) Ação: Flexão, Abdução e Rotação Lateral da Coxa e Flexão e Rotação Medial do Joelho.
	
	 O músculo sartório é um músculo de duas articulações e move tanto a articulação do quadril quanto do joelho. Apesar de anatomicamente ser considerado um extensor da coxa, sua contração na verdade causa uma flexão da articulação do quadril. Isso ocorre devido a sua localização no compartimento anterior (extensor) da coxa. Adicionalmente, ele é envolvido na abdução e rotação externa da articulação do quadril.
	Topograficamente, o músculo sartório forma a borda lateral do trígono femoral (triângulo femoral ou de Scarpa), onde os grandes vasos da coxa passam. Por essa razão o músculo serve como estrutura de referência para o acesso cirúrgico da artéria femoral.
	
	Grácil
	Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3) Ação: Adução da Coxa, Flexão e Rotação Medial do Joelho
	Semitendíneo
	Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2) Ação: Extensão do Quadril, Flexão e Rotação Medial do Joelho
	MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS
	O grupo muscular denominado isquiotibiais é formado pelo semitendíneo, semimembranoso e pela cabeça longa do bíceps femoral. Esses três músculos originam-se na tuberosidade isquiática como um tendão comum, passam pelas articulações do quadril e do joelho, são denominados de biarticulares e são inervados pela porção tibial do nervo ciático.
	Van der Made et al. descreveram em um estudo anatômico que a tuberosidade isquiática é dividida em duas regiões, a superior e a inferior. A região superior é subdividida em duas facetas. A faceta lateral é a origem do semimembranoso, enquanto que a faceta medial é a origem do semitendíneo e da cabeça longa do bíceps femoral(CLBF), que também tem origem no ligamento sacrotuberal.
	
	Na região posteromedial da coxa, estendem-se o semitendíneo e o semimembranoso, com inserções na pata de ganso e no canto posteromedial do joelho e da tibia, respectivamente. Eles atuam de forma agonista na flexão e rotação medial do joelho, assim como na extensão do quadril, enquanto que, lateralmente, a CLBF atua de forma isolada proximalmente, estende o quadril e dá estabilidade posterior à pelve. Distalmente, após o acréscimo das fibras da CCBF, que tem por função flexionar o joelho com a coxa estendida, forma-se o tendão distal que se insere na cabeça da fibula.
	Por serem extensores primários do quadril desempenham forte contração para estabilizarem a pelve durante a extensão do tronco e para controlarem a pelve sobre o fêmur à medida que o paciente em pé ou sentado, inclina-se para frente para tocar os pés e retornar a posição bípede.
	Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e produzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia externamente e o semimembranoso e semitendinoso giram a tíbia internamente. Devido à inserção dos músculos isquiotibiais sobre a tíbia, eles podem agir como contenções dinâmicas nos joelhos com deficiência do ligamento cruzado anterior.
	Bíceps femoral
	
	Na região posterior da coxa, soma-se aos isquiotibiais a cabeça curta do bíceps femoral(CCBF), que se origina da região posterolateral do fêmur na linha áspera e na crista supracondilar. Logo, a CCBF é um músculo monoarticular e é inervado pelo nervo fibular comum. A cabeça longa surge da impressão inferior e interna na parte posterior da tuberosidade do ísquio . Esta é uma origem comum do tendão do músculo semitendíneo e da parte inferior do ligamento sacrotuberoso. A cabeça curta surge do lábio lateral da linha áspera , entre o adutor magno e o vasto lateral estendendo-se quase tão alto quanto a inserção do glúteo máximo , desde o prolongamento lateral da linha áspera até 5 cm. do côndilo lateral ; e do septo intermuscular lateral. Na sua inserção o tendão se divide em duas porções que envolvem o ligamento colateral fibular da articulação do joelho. Essa junção de tendões é comumente chamada de tendão conjunto do joelho.
	A cabeça curta do bíceps femoral se desenvolve no compartimento flexor da coxa e é, assim, inervada pelo fibular comum do nervo ciático(L5, S1), enquanto a cabeça longa é inervada pelo ramo tibial do nervo ciático(L5, S1).
	
	Ambas as cabeças do bíceps femoral realizam a flexão do joelho. Uma vez que a cabeça longa se origina na pelve, ela está envolvida na extensão do quadril. A cabeça longa do bíceps femoral é um flexor do joelho mais fraco quando o quadril é estendido (devido à insuficiência ativa ). Pela mesma razão, a cabeça longa é um extensor do quadril mais fraco quando o joelho é flexionado. Quando o joelho está semiflexionado, o bíceps femoral, em conseqüência de sua direção oblíqua, gira a perna ligeiramente para fora.
	Semimembranoso
	O semimembranáceo (junto com o semitendíneo) ocupa o aspecto medial do compartimento posterior da coxa. Ele é um músculo relativamente longo, que se estende por todo o comprimento da coxa – do quadril ao joelho.
	
	RETINÁCULOS
	
	Retináculo é um termo usado na biologia que varia de significado conforme à área em que é empregado. Na medicina é um tecido fibroso cuja função é estabilizar um tendão, por exemplo, no local correto.
	
	Classicamente descrito como um sistema de “polia ” mantendo os tendões contra o osso durante o movimento. Por exemplo, os retináculos medial e lateral da patela são expansões aponeuróticas dos músculos vasto medial e lateral e da fáscia profunda suprajacente. Os retináculos sustentam a cápsula articular do joelho lateralmente.
	LIGAMENTOS - Os ligamentos são muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos, o que é chamado de sensibilidade proprioceptiva.Os ligamentos da articulação do joelho formam um elo entre as peças articulares e os moduladores dos movimentos. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais o pivô central que é constituído pelos ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas capsulo-ligamentares periféricas, constituídas pelos ligamentos extracapsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral). O LCM e o LCL repousam na cavidade intercondilar do fêmur sendo revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulação do joelho.
	As lesões dos ligamentos são chamadas de “estiramentos”, e são classificadas conforme uma escala de gravidade.
	Distensões de grau 1: Em um estiramento de grau 1, o ligamento é levemente danificado. Ele foi levemente estirado, mas ainda consegue manter a articulação do joelho estável.
	Distensões de grau 2: Em um estiramento de grau 2, o ligamento é estirado até o ponto de se soltar. Costuma ser chamado de ruptura parcial do ligamento.
	Distensões de grau 3: Este tipo de estiramento costuma ser chamado de ruptura total do ligamento. O ligamento é separado em dois pedaços, e a articulação do joelho fica instável.
	Rupturas parciais do ligamento cruzado anterior são a menor parte dos casos, na maioria das lesões do LCA ocorre ruptura total ou praticamente total.
	Ligamentos Extracapsulares da Articulação do Joelho - A cápsulafibrosa é reforçada por cinco ligamentos extracapsulares: Ligamento Patelar, Ligamento Colateral Lateral(ou Ligamento Colateral Fibular), Ligamento Colateral Medial(cuja 2ª camada é o Ligamento Colateral Tibial), Ligamento Poplíteo Oblíquo e Ligamento Poplíteo Arqueado.
	Ligamento Poplíteo Oblíquo
	
	É uma expansão do tendão do músculo semimembranáceo que reforça a capsula fibrosa posteriormente. O ligamento origina-se posteriormente ao côndilo medial da tíbia e passa supero-lateralmente para fixar-se na parte central da face posterior da cápsula fibrosa.
	Ligamento Poplíteo Arqueado 
	Também reforça a capsula fibrosa posteriormente. O ligamento origina-se da face posterior da cabeça da fíbula, passa supero-medialmente sobre o tendão do músculo poplíteo e espalha-se sobre a face posterior da articulação do joelho.
	Ligamento Patelar
	É a porção central do tendão do quadríceps femoral que se continua da patela até a tuberosidade da tíbia. É um forte feixe ligamentoso, achatado, com cerca de 8 cm de comprimento. O ligamento patelar é o ligamento anterior da articulação do joelho, ele se funde com os retináculos medial e lateral da patela, que são expansões aponeuróticas dos músculos vasto medial e lateral e da fáscia profunda suprajacente. Os retináculos sustentam a cápsula articular do joelho lateralmente.
	
	A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana sinovial por um grande coxim gorduroso infra-patelar e da tíbia por uma bolsa sinovial.
	O ligamento patelar é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do polo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia. Como o músculo quadríceps controla diretamente sua função, e como sua aparência macroscópica e microscópica é semelhante à de um tendão, não parece errado chamá-lo de tendão patelar.
	Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
	
	É o mais fraco dos ligamentos cruzados. Tendo como medidas: 38 mm e comprimento 11 mm de largura. Origina-se da área intercondilar anterior da tíbia , imediatamente atrás da fixação do menisco medial. Ele se estende para cima, para trás e lateralmente, para fixar-se na parte posteromedial do côndilo lateral do fêmur.
	Sua característica funcional é, estar frouxo quando o joelho é fletido, e tenso quando está completamente estendido. Apresenta um suprimento sanguíneo relativamente escasso. Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou deslizamento posterior do fêmur (Movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do joelho.
	Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
	O LCP é o mais forte dos ligamentos cruzados, sendo menos oblíquo com algumas fibras mais curtas. Apresenta como medidas: 38 mm de comprimento e 3 mm de largura. Origina-se da área intercondilar posterior da tíbia, o ligamento passa a cima e à frente do lado medial do ligamento cruzado anterior para fixar-se na parte anteriolateral do côndilo medial do fêmur.
	O Ligamento cruzado posterior é estirado durante a flexão da articulação do joelho, impedindo o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento posterior da tíbia sob o fêmur. Também ajuda a impedir a hiperextensão do joelho.
	Ligamento Colateral Medial
	O ligamento colateral medial (LCM) divide-se em três camadas distintas. A primeira camada é a chamada fáscia profunda, que consiste na fáscia do sartório anteriormente e uma fina camada posteriormente. A fina fáscia posterior cobre a fossa poplítea e as cabeças do músculo gastrocnêmio.
	A segunda camada é conhecida como ligamento colateral medial superficial ou ligamento colateral tibial. Este ligamento nasce no epicôndilo femoral medial e se insere na tíbia distal, aproximadamente 4-5 cm abaixo da linha articular. A terceira camada é a cápsula articular do joelho. A cápsula é dividida em terços de anterior para posterior. O terço anterior da cápsula é a porção mais fina. Está ligado ao corno anterior do menisco medial e é reforçado pelo retináculo medial. O terço médio da cápsula consiste no ligamento colateral medial profundo. Está firmemente preso ao corpo médio do menisco medial. Proximal ao implante meniscal, é denominado ligamento meniscofemoral. O terço posterior da cápsula inclui o ligamento oblíquo posterior (LPO) e o ligamento poplíteo oblíquo.
	O ligamento colateral tibial é uma faixa achatada, larga e forte que se estende do epicôndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Ligamento Colateral Tibial apresenta 2 planos:
	Plano superficial: femorotibial
	
	Plano profundo: 3 tipos de fibras: – Meniscofemoral – Meniscotibial – Tibiotibial.
	As fibras profundas do ligamento colateral medial são firmemente presas ao menisco medial.
	
	Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial). O Ligamento Colateral Tibial é mais fraco que o Ligamento Colateral Lateral.
	O ligamento colateral medial (LCM) possui diversas funções, sendo a principal delas o que chamamos de estabilidade em valgo. Valgo é o nome dado ao movimento onde temos uma torção do joelho, direcionada para dentro (medialmente). Além disso, o ligamento colateral medial também estabiliza e “segura” o movimento de rotação externa da tíbia, em relação ao fêmur. Em termos mais gerais e sem tantos jargões, o ligamento colateral medial é aquele que “segura” o joelho para que ele não seja torcido em excesso para a parte de dentro da perna.
	Outra função importante é a de auxiliar o ligamento cruzado anterior, principalmente quando o joelho se encontra esticado.
	Ligamento Colateral Lateral(ou Fibular)
	É um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. O tendão do músculo poplíteo passa profundo ao ligamento colateral fibular, separando-o do menisco lateral. Impede o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral). Estão localizados em ambos os lados dos joelhos. O ligamento colateral medial está localizado do lado interno, e o ligamento colateral lateral, no lado externo. Eles controlam os movimentos laterais do joelho e impedem que faça movimentos indevidos.
	Durante a flexão os ligamentos colaterais estão frouxos, já os ligamentos cruzados, que fornecem estabilidade ao longo de toda amplitude de movimento, estão favorecendo o movimento de deslizamento das superfícies condilares. O LCA irá se desenrolar e relaxar, ficará frouxo, e o LCP tenso.
	Durante a extensão os ligamentos colaterais estão tensos, assegurando a estabilidade lateral do joelho. Já o LCP está frouxo, enquanto o LCA está tenso, limitando assim a hiperextensão.
	
	Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais estão frouxos e os ligamentos cruzados tendem a se inclinar paralelos entre si, ficando um pouco relaxados e permitindo o movimento de rotação.
	
	Durante a rotação interna, os ligamentos cruzados ficam enrolados um em relação ao outro e tensionados, portanto, a rotação encontra-se bloqueada. Os ligamentos colaterais estão tensos, o LCA tenso e o LCP frouxo.
	
	Ligamentos Intra-articulares da articulação do Joelho
	Os ligamentos intra-articulares dentro da articulação do joelho consistem nos ligamentos cruzados e nos meniscos (cartilagens semilunares). O tendão do músculo poplíteo também é intra-articular durante parte do seu trajeto.