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Meninges - RESUMO

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à
extensão lombar)
tríade clássica - vômito em jato (PIC), dor de cabeça (irritação meníngea), alteração
estado mental (confusão mental, obnubilação, perda de consciência)
Febre de início agudo e alta + rigidez de nuca + alterações do estado mental + cefaléia
intensa e generalizada.
- alta suspeição: não espere todos os sintomas da tríade clássica
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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Pacientes muito sintomáticos -> Rápida busca a serviço de saúde
Sintomas
Vômitos, mialgia, astenia (mais comum)
Convulsões, sintomas focais, papiledema (complicações tardias)
Petéquias e púrpura palpável (lesões como pontos hemorrágicos - analisados pela
digitopressão não sumindo) - meningococo/Neisseria
Artralgia e artrite
Costuma poupar outros órgãos (exceção: sepse grave)
Fatores de risco
Reservatório
O principal é o homem.
Modo de transmissão
Em geral é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções
da nasofaringe.
Exame Físico
sinais de irritação meníngea (podem não estar presentes em lactente) -> avaliar
fontanela em neonatos
examinar pele (meningocócica -> quadro purpúrico - rapidamente intervir)
exame neurológico: podem ocorrer sinais focais (hemiparesia, afasia, fraqueza inicial);
edema, oclusão vascular, congestão.
Procurar sinais de hipertensão intracraniana - cefaléia, vômitos em jatos, papiledema,
equimose palpebral espontânea e a tríade de Cushing (bradipneia, bradicardia e
hipertensão) podendo dar hemorragia
pressão liquórica aumentada e aumento da PIC - colher líquido subocciptal
MENINGOCOCCEMIA (bact Neisseria)
- quadro clínico agudo
- febre alta e comprometimento rápido do estado geral
- alteração nível de consciência
- sinais de sepse - alastramento hematogênico da infecção.
- púrpura e equimoses graves, equimose com necrose - quadro disseminadamente
(ao mesmo tempo)
Diagnóstico
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- emergência médica
- pesquisa bacteriana no líquor e sangue
diagnóstico imediato e tratamento rápido -> atraso no início do tratamento é o fator
mais importantes de morbimortalidade
suspeitou - hemocultura (antes de antibiótico), LCR (fazer TC antes de colher para
afastar risco de herniação, colher 1o, não atrasar coleta de LCR para fazer
hemocultura) e antibióticos empíricos
caso não tenha TC -> fazer punção suboccipital do que a lombar
Caso de TC importante antes LCR: imunossuprimidos, papiledema, convulsão,
alteração nivel consciência, massas espansivas, sinais focais neurologicos,
hipertensão
Contra indicações à punção lombar
- paciente imunocomprometido
- história da doença em SNC (tumoração, AVE, infecção) -> nem punção
suboccipital
- convulsões de início recente
- papiledema
- alteração do nível de consciência
- sinais focais - diante massa expansiva -> TC antes de LCR
Análise do LCR
Pressão de abertura: habitualmente elevada em meningite bacteriana, em geral
350mmH2O (normal até 200)
Líquido na piogênica -> turvo
Bioquímica (proteína aumentada muito, utiliza glicose -> glicose baixa e celularidade alta
porque chega a reação inflamatória no líquor - neutrófilo), gram, culturas
bioquímica normal do LCR
- proteína: < 50mg/dL
- relação glicose LCR/soro: >0,6
- celularidade: <5 células brancas/microL
- lactato: <3,5 mEq/L
Achados muito sugestivos de bacteriana:
- Celularidade: 1000-5000 leuco/microL
- <100 até >10.000
- punção traumática ou hemorragia em SNC (subtrair 1 leucócito para cada 500
hemácias)
- Proteína: >200mg/dL
- Glicose: <40mg/dL (relação 0,4)
Análise do LCR - GRAM
sugerir a etiologia dias antes da cultura
- sens 60-90%; especif cerca de 100%
Diplococos gram +: Pneumococo
Diplococo gram -: Meningococo
Cocobacilos gram -: H.influenzae
Análise do LCR
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Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral
Gram negativo X celularidade no líquor alta: nenhum outro parâmetro pode excluir com
segurança etiologia bacteriana
alta mortalidade X autolimitada (baixo limiar para início de ATB)
Quando repetir LCR
- não há indicação de rotina
- ausência de melhora em 48h
- resposta incompleta (ainda vômito, alteração do sensório)
- persistência da febre
se duvida de bacteriana ou viral -> começa a tratar com antibiótico pois a bacteriana é
mais grave
Manejo
Não atrasar antibioticoterapia e dexametasona (pneumocócica - diminuir sintomas
inflamação, reduzir complicações, sequelas neurológicas e morte. Continuar se Gram e
cultura indicarem pneumococo, se não, suspender)
Terapia empírica
- não esperar resultados
- drogas bactericidas, com acesso ao SNC (passe barreira hematoencefálica)
- ajustar de acordo com resultados
Adquirida na comunidade -> pneumococo, meningococo, H.influenzae e no lactente
Streptococcos do grupo B
Ceftriaxone 2g EV de 12/12h + Vancomicina 15-20mg/kg EV de 8/8h - 12/12h
acrescentar + Ampinicilina 2g EV de 4/4h -> Listeria e Streptococcus
Duração do tratamento
- Pneumococo: 10-14 dias
- Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10)
- H.influenzae: mínimo de 7 dias (7-10)
- Listeria monocytogenes: 21 dias
Profilaxia
Vacina
- pneumococo e meningococo: qualquer faixa etária
- H.Influenzae: populações especiais (2, 4 e 6 meses)
nos menores de 19 anos e não vacinados, nas seguintes situações:
- HIV/aids
- imunodeficiência congênita isolada de tipo humoral ou deficiência de
complemento
- imunodepressão terapêutica ou devido a câncer
- asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas
- DM, nefropatia crônica, hemodiálise, síndrome nefrótica
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Quimioprofilaxia pós exposição: contato íntimo são considerados os moradores do
mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de
creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
- Meningococo: contatos próximos; sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento
dos sintomas, início assim que possível
- H.Influenzae: contatos próximos, crianças não vacinadas, adultos que sejam
contactantes de crianças não vacinadas
Nesses casos -> medicação oral -> Rifampicina 20mg/kg/dia se for hemofilus 2-4 dias e
meningo 4 dias.
Caso alergia a Rifampicina -> Ciprofloxacina
Taxa de mortalidade com a terapia correta
- pneumococo: 20%
- Meningococo: 10%
- Listeria: 20-30%
- H.Influenzae: 5%
Dano neurológico residual - 10 a 20%
Complicações: perda de audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade
motora e distúrbios visuais.
Avaliação oftalmológica e audiometria -> antes de alta hospitalar