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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 1 Meningit� INTRODUÇÃO O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas que revestem o encéfalo e são denominadas meninges. São elas: Dura-máter. Aracnóide. Pia-máter. Desempenham papel de proteção contra impactos, sustentar estrutura e frequentemente são acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningioma). *Nesses bolsões de líquidos -> cisternas entre pia máter e aracnóide -> pulsão lombar DURA-MÁTER - paquimeninge Mais superficial, espessa e resistente. Formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos. Ricamente inervada. Toda a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, uma vez que o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas. Logo, é responsável pela maioria das dores de cabeça. ARACNÓIDE Membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, separando-se dela por um espaço virtual chamado espaço subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. Separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém líquor, o líquido cérebro-espinal. Existe ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula. PIA-MÁTER É a mais interna das meninges, aderindo-se intimamente à superfície do encéfalo e assim seguindo cada movimento dele (dobras, sulcos etc) e da medula. Ela dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito mole. Portanto, incisões na pia-máter levam a herniações do tecido nervoso. Aracnóide + Pia máter -> Leptomeninge LÍQUOR É um fluido aquoso, incolor, que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. É uma solução salina. Tem como função principal a proteção mecânica do SNC, formando um coxim líquido entre este e o estojo ósseo, com o mecanismo de amortecedor de choques -> devido ao coxim -> princípio de Pascal. O líquido cerebrospinal normalmente contém pouca proteína e não há células sanguíneas. A presença de proteínas ou células sanguíneas no LCS sugere uma infecção. Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 2 Meningit� Expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro. Ocorre inflamação dá dura-máter, aracnóide, da pia-máter (mais contato com o encéfalo) e do LCR. A função cerebral permanece normal - não compromete o encéfalo. Pressão intracraniana e irritação meníngea. Causas: Viral (asséptica). Bacteriana/microbacteriana (pior). Fúngica Não infecciosa (químicas, neoplasias, hipersensibilidade, autoimune, trauma) Vias de infecção: disseminação hematogênica (bacteremia/nasofaringe colonizada) contiguidade (foco infeccioso contíguo com sinusite, otite e mastoidite) continuidade ou invasão direta (TCE, fístula liquórica) ENCEFALITE - quando compromete o encéfalo (meningo + inflamação do tecido/parênquima cerebral) -> disfunção neurológica. Principalmente se causa Viral Etiologia: Vírus - herpes vírus 1 e 2, enterovírus não pólio e arbovirus. Outras etiologias relevantes são a gripe (influenza) sazonal, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e herpes vírus 6, retrovírus. Bacterina - m.tuberculosis. Autoimunidade Características clínicas/evolução: afeta a função cerebral, empiema subdural (coleção purulenta entre a aracnóide e a dura máter, só com causa bacteriana) e meningoencefalite (sinais e sintomas mistos) Sinais de disfunção cerebral difusa: - Alteração do sensório: da consciência - letargia, confusão e obnubilação, coma - Incoordenação: marcha atáxica (de bêbado) - Convulsões - Febre - Cefaléia, vômitos (meningoencefalite) - Rigidez de nuca (meningoencefalite) - Déficits focais - Papiledema (aumento da pressão no fundo do olho) - Alterações comportamentais Manifestações sistêmicas: febre, linfadenopatia, erupção cutânea, artralgia, mialgia, sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais ou com história de exposição a fatores de risco conhecidos. MENINGITE ASSÉPTICA/ESTÉRIL é uma condição na qual existe uma inflamação das meninges, mas que não é causada por bactérias piogênicas. Não produz pus. Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 3 por não sabermos se é asséptica, consideramos meningite bacteriana para caso seja não atrasar o ATB visto que a meningite bacteriana é mais grave que a asséptica Quando suspender ATB empírico? LCR inicial não foi fortemente sugestivo de bactéria; culturas todas negativas e melhora ou estabilidade clínica. Causa bact improvável - ausência de melhora ou piora (apesar do uso correto de ATB) - pensar em outras causas de asséptica com terapias específicas A etiologia mais comum desta síndrome é viral - enterovírus responsável por mais de 80% dos casos. Outros agentes etiológicos virais envolvidos são: Arbovírus, vírus da caxumba, herpes vírus e adenovírus. Evidências clínicas e laboratoriais da meningite, com culturas negativas - Vírus - micobactérias, fungos, espiroquetas - Medicamentos, doenças sistêmicas como LES, doenças neoplásica A maioria dos vírus podem fazer quadro concomitante de encefalite. Como pode evoluir para encefalite -> ficar internado até ficar sem sintomas. Tratamento de suporte - analgesico, antitermico…. Geralmente ocorre melhora espontânea (autolimitada na grande maioria dos casos) Aciclovir - herpes vírus -> em casos graves Análise do LCR bioquímica normal do LCR - proteína: < 50mg/dL - relação glicose LCR/soro: >0,6 - celularidade: <5 células brancas/microL - lactato: <3,5 mEq/L Viral -> glicose não diminui, proteína aumenta pouco, celularidade mais baixa - linfócito - celularidade <500, >50% de linfócitos - proteína <80-100 - Glc normal - Gram negativo - atenção: idosos, imunocomprometidos, uso recente de ATB Reservatório O principal é o homem. Modo de transmissão Nas infecções por enterovírus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer também por via respiratória. Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 4 MENINGITE BACTERIANA - qualquer bactéria piogênica meningococo (Neisseria meningitidis), streptococcus pneumoniae, haemophilus, staphylococcus aureus incidência em queda nos países desenvolvidos (vacina) importante causa de morbimortalidade 1.2 milhões de casos/ano - 135.000 mortes emergência médica - sem tratamento, mortalidade de aproximadamente 100% qualquer bactéria: idade do paciente, foco séptico inicial, estado imunitário do paciente, idade, epidemiologia local. derivação ventrículo-peritoneal -> pacientes com hidrocefalia (produção de líquor grande que vai ser absorvido no peritônio). Agentes mais comuns no adulto e crianças maiores de 3m (temos 1 ATB que pega tudo) - Neisseria meningitidis/meningococo (sorotipo C têm vacina) - Streptococcus pneumoniae (vacina + doença invasiva como meningites, pneumonia) - Haemophilus influenzae (vacina) Pediatria/Geriatria (recém nascido - 0 a 28 dias) - Streptococcus grupo B (1-3 meses) - Listeria monocytogenes (nos idosos, ATB desse com às bactérias dos adultos) Lactentes podem fazer meningite sem febre -> centro regular do hipotálamo não totalmente desenvolvido. Às vezes até mesmo hipotermia. Pequeno ou Lactente até 18 meses -> pode não ter febre e tolera uma pressão intracraniana maior devido à fontanela anterior ou bregmática ainda ser aberta, porém ela se encontra abaulada e pulsátil. Por causa disso, pode não ter rigidez de nuca. Infecciona e inflama às meninges pela bactéria Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno (congestão e edema). Resistência no fluxo de líquido e do parênquima cerebral. Líquido não absorvido -> Pressão Intracraniana -> sinais de irritação meníngea (1a coisa que acontece e depois PIC). IRRITAÇÃO MENÍNGEA pesquisamos por: rigidez nucal (ver se têm possibilidade de encostar queixo no tórax, flexão passiva ou ativa) sinal de brudzinski (paciente deitado, flexão passiva da cabeça, flexão reflexa de joelhos e quadril por dor - meníngea acompanhada de região medular) sinal de kernig (paciente deitado com quadril a 90o, extensão da perna, resistênciaà extensão lombar) tríade clássica - vômito em jato (PIC), dor de cabeça (irritação meníngea), alteração estado mental (confusão mental, obnubilação, perda de consciência) Febre de início agudo e alta + rigidez de nuca + alterações do estado mental + cefaléia intensa e generalizada. - alta suspeição: não espere todos os sintomas da tríade clássica Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 5 Pacientes muito sintomáticos -> Rápida busca a serviço de saúde Sintomas Vômitos, mialgia, astenia (mais comum) Convulsões, sintomas focais, papiledema (complicações tardias) Petéquias e púrpura palpável (lesões como pontos hemorrágicos - analisados pela digitopressão não sumindo) - meningococo/Neisseria Artralgia e artrite Costuma poupar outros órgãos (exceção: sepse grave) Fatores de risco Reservatório O principal é o homem. Modo de transmissão Em geral é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe. Exame Físico sinais de irritação meníngea (podem não estar presentes em lactente) -> avaliar fontanela em neonatos examinar pele (meningocócica -> quadro purpúrico - rapidamente intervir) exame neurológico: podem ocorrer sinais focais (hemiparesia, afasia, fraqueza inicial); edema, oclusão vascular, congestão. Procurar sinais de hipertensão intracraniana - cefaléia, vômitos em jatos, papiledema, equimose palpebral espontânea e a tríade de Cushing (bradipneia, bradicardia e hipertensão) podendo dar hemorragia pressão liquórica aumentada e aumento da PIC - colher líquido subocciptal MENINGOCOCCEMIA (bact Neisseria) - quadro clínico agudo - febre alta e comprometimento rápido do estado geral - alteração nível de consciência - sinais de sepse - alastramento hematogênico da infecção. - púrpura e equimoses graves, equimose com necrose - quadro disseminadamente (ao mesmo tempo) Diagnóstico Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 6 - emergência médica - pesquisa bacteriana no líquor e sangue diagnóstico imediato e tratamento rápido -> atraso no início do tratamento é o fator mais importantes de morbimortalidade suspeitou - hemocultura (antes de antibiótico), LCR (fazer TC antes de colher para afastar risco de herniação, colher 1o, não atrasar coleta de LCR para fazer hemocultura) e antibióticos empíricos caso não tenha TC -> fazer punção suboccipital do que a lombar Caso de TC importante antes LCR: imunossuprimidos, papiledema, convulsão, alteração nivel consciência, massas espansivas, sinais focais neurologicos, hipertensão Contra indicações à punção lombar - paciente imunocomprometido - história da doença em SNC (tumoração, AVE, infecção) -> nem punção suboccipital - convulsões de início recente - papiledema - alteração do nível de consciência - sinais focais - diante massa expansiva -> TC antes de LCR Análise do LCR Pressão de abertura: habitualmente elevada em meningite bacteriana, em geral 350mmH2O (normal até 200) Líquido na piogênica -> turvo Bioquímica (proteína aumentada muito, utiliza glicose -> glicose baixa e celularidade alta porque chega a reação inflamatória no líquor - neutrófilo), gram, culturas bioquímica normal do LCR - proteína: < 50mg/dL - relação glicose LCR/soro: >0,6 - celularidade: <5 células brancas/microL - lactato: <3,5 mEq/L Achados muito sugestivos de bacteriana: - Celularidade: 1000-5000 leuco/microL - <100 até >10.000 - punção traumática ou hemorragia em SNC (subtrair 1 leucócito para cada 500 hemácias) - Proteína: >200mg/dL - Glicose: <40mg/dL (relação 0,4) Análise do LCR - GRAM sugerir a etiologia dias antes da cultura - sens 60-90%; especif cerca de 100% Diplococos gram +: Pneumococo Diplococo gram -: Meningococo Cocobacilos gram -: H.influenzae Análise do LCR Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 7 Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral Gram negativo X celularidade no líquor alta: nenhum outro parâmetro pode excluir com segurança etiologia bacteriana alta mortalidade X autolimitada (baixo limiar para início de ATB) Quando repetir LCR - não há indicação de rotina - ausência de melhora em 48h - resposta incompleta (ainda vômito, alteração do sensório) - persistência da febre se duvida de bacteriana ou viral -> começa a tratar com antibiótico pois a bacteriana é mais grave Manejo Não atrasar antibioticoterapia e dexametasona (pneumocócica - diminuir sintomas inflamação, reduzir complicações, sequelas neurológicas e morte. Continuar se Gram e cultura indicarem pneumococo, se não, suspender) Terapia empírica - não esperar resultados - drogas bactericidas, com acesso ao SNC (passe barreira hematoencefálica) - ajustar de acordo com resultados Adquirida na comunidade -> pneumococo, meningococo, H.influenzae e no lactente Streptococcos do grupo B Ceftriaxone 2g EV de 12/12h + Vancomicina 15-20mg/kg EV de 8/8h - 12/12h acrescentar + Ampinicilina 2g EV de 4/4h -> Listeria e Streptococcus Duração do tratamento - Pneumococo: 10-14 dias - Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10) - H.influenzae: mínimo de 7 dias (7-10) - Listeria monocytogenes: 21 dias Profilaxia Vacina - pneumococo e meningococo: qualquer faixa etária - H.Influenzae: populações especiais (2, 4 e 6 meses) nos menores de 19 anos e não vacinados, nas seguintes situações: - HIV/aids - imunodeficiência congênita isolada de tipo humoral ou deficiência de complemento - imunodepressão terapêutica ou devido a câncer - asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas - DM, nefropatia crônica, hemodiálise, síndrome nefrótica Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre 8 Quimioprofilaxia pós exposição: contato íntimo são considerados os moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente. - Meningococo: contatos próximos; sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento dos sintomas, início assim que possível - H.Influenzae: contatos próximos, crianças não vacinadas, adultos que sejam contactantes de crianças não vacinadas Nesses casos -> medicação oral -> Rifampicina 20mg/kg/dia se for hemofilus 2-4 dias e meningo 4 dias. Caso alergia a Rifampicina -> Ciprofloxacina Taxa de mortalidade com a terapia correta - pneumococo: 20% - Meningococo: 10% - Listeria: 20-30% - H.Influenzae: 5% Dano neurológico residual - 10 a 20% Complicações: perda de audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais. Avaliação oftalmológica e audiometria -> antes de alta hospitalar
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