Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV)

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Giovanna Faria 
INFECTO 
 Síndrome da Imunodeficiência 
 Adquirida 
INTRODUÇÃO: 
• A infecção pelo HIV caracteriza-se por perda progressiva da imunidade celular e incapacidade do 
organismo de frear a multiplicação viral. 
• São conhecidos 2 tipos: HIV-1 (com sub grupos M, N, O) e o HIV-2 (com oito grupos, de A a H). Os 
dois tipos têm vários subtipos e estudos mostram que a evolução da doença tem relação com o 
grupo e o subtipo ao qual o vírus pertence 
• Os receptores celulares CD4 facilitam a entrada do vírus nas células, devido à afinidade da 
glicoproteína viral gp120 com a proteína do receptor, mas não são os únicos. 
• Outra forma de infecção pode ser de célula a célula por transferência dos pseudópodes das células 
infectadas para as células não infectadas. 
• O alvo principal são os linfócitos T CD4, essenciais à manutenção dessa competência, e que 
representam no ser humano adulto 60% a 80% dos linfócitos circulantes. 
• As alterações causadas pelo HIV nas células efetoras da imunidade são qualitativas e quantitativas 
e a sua destruição se dá por mecanismos diretos e indiretos. Promove modificações na membrana 
celular, há formação de sincícios e apoptose e necrose por ação direta das proteínas virais ou por 
efeito de citocinas. 
Nos macrófagos, os vírus se multiplicam tão bem como nos linfócitos T CD4, eles quando 
infectados perdem parte de suas funções fagocíticas e aumentam a produção de citocinas pró e 
anti-inflamatórias. 
Os monócitos infectados diminuem a capacidade de migração a determinados estímulos. 
As células NK perdem parte da sua citotoxicidade direta e dependente de anticorpos. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Os primeiros casos da doença foram notificados em grupos de homossexuais – homens jovens, de 
classe social alta, moradores de grandes cidades. 
• Entretanto, a partir de 1990, ocorreu uma transição do perfil epidemiológico da doença resultando 
na heterossexualiazação, feminização, envelhecimento, pauperização e interiorização. 
• A proporção de mulheres infectadas pelo HIV vem aumentando significativamente, o que resulta 
em um aumento do número de casos em crianças por transmissão vertical. 
 
ETIOPATOLOGIA: 
• A aids é causada por um retrovírus, a base de RNA, com dois tipos biológicos, HIV-1 e HIV-2. 
• Os vírus dessa família se caracterizam por apresentarem curso crônico da doença, longo período 
de latência clínica, replicação viral persistente e envolvimento do sistema nervoso central. 
• O quadro clínico da aids causada pelo HIV-2 tem curso mais benigno, causando menor 
imunodeficiência que o HIV-1. Ambos replicam nas células T CD4. 
• Vírus politrópico: pode infectar quase todas as células do organismo. 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• A infecção pelo HIV estimula inicialmente a resposta inata. 
• As células do sistema inato reconhecem a conformação do patógeno e respondem de maneira 
imediata com a produção de citocinas. Estas atingem o agente infeccioso, ao mesmo tempo em 
GT1 
 
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que ativam a resposta imune adaptativa, principalmente células NK e linfócitos T. Os macrófagos e 
as células dendríticas fazem a ponte entre os dois sistemas. 
• Os anticorpos específicos contra o HIV são sintetizados 1 ou 2 semanas após a infecção e podem 
ser identificados no sangue e nos fluidos corporais. 
• Apesar de presentes, os anticorpos neutralizantes são produzidos em níveis insuficientes. 
• A desregulação das células T leva à proliferação de células B com ativação policlonal e 
hipergamaglobulinemia induzida por proteínas virais e alimentada por citocinas. Entre as 
imunoglobulinas liberadas por células B estão os autoanticorpos. 
• O HIV está associado a várias alterações autoimunes envolvendo vasos sanguíneos, articulações e 
músculos. 
HIV penetra no organismo do hospedeiro: 
• Penetração ocorre através da mucosa genital (relação sexual). 
• Glicoproteína de superfície (GP-120) liga-se às células dendríticas através dos receptores CD4 
presentes no epitélio cervicovaginal, nas amígdalas e adenoide (sexo oral).. 
• Ligação da GP-120 ao CD4: 
o Induz mudança conformacional na GP120. 
o Essa mudança expõe os sítios de ligação para dois correceptores presentes na célula do 
hospedeiro: CCR5 (fases iniciais da infecção) e CXCR4 (fazes mais avançadas da infecção). 
o Crucial para a entrada do vírus na célula, sem os correceptores não ocorre entrada do vírus 
na célula. 
• Molécula CD4 é um receptor primário e necessário para o HIV-1 e o HIV-2. 
 
Após entrada na célula: 
• Ocorre fusão do envoltório lipoproteico do vírus com a membrana da célula, mediada pela 
glicoproteína GR41. 
• Assim, o capsídeo e o material genético do vírus são liberados no citoplasma. 
• No citoplasma, o RNA viral é convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa e 
ribonuclease H. 
• A dupla fita do DNA é integrada no genoma da célula hospedeira pela enzima integrase. 
• O DNA viral vai ser transcrito em RNAm (mensageiro) e a partir daí são produzidas proteínas que 
vão compor a partícula viral. 
• A enzima protease torna as proteínas produzidas menores e capazes de realizar suas funções. 
 
Obs: A transcriptase reversa erra muito ao transcrever o DNA, criando várias variantes e dificultando a 
criação de uma vacina. 
Alterações causadas pelo HIV nas células efetoras da imunidade: 
• Promove modificações na membrana celular. 
• Formação de sincícios e apoptose e necrose por ação direta das proteínas virais ou por efeito de 
citocinas. 
• Macrófagos: 
o Vírus se multiplicam tão bem como nos linfócitos T CD4. 
o Servem de reservatório, com produção viral contínua. 
o Nas fases tardias da doença, cepas citopáticas do HIV podem destruí-los por necrose. 
o Macrófagos infectados: 
▪ Perdem parte de suas funções fagocíticas. 
▪ Aumentam a produção de citocinas pró e anti-inflamatórias. 
▪ Perdem a quimiotaxia e os mecanismos de lise dos parasitos intracelulares. 
• Monócitos diminuem a capacidade de migração a determinados estímulos. 
• Células NK perdem parte da sua citotoxicidade direta e dependente de anticorpos. 
 
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Período de incubação: tempo entre a infecção pelo HIV e os sinais e sintomas da fase aguda é de 1 a 3 
semanas. 
Disseminação viral: 
• Células infectadas com o HIV se fundem com linfócitos CD4 e disseminam o vírus pelo organismo. 
o Detectado nos linfonodos regionais dentro de 2 dias da exposição. 
o Detectado no plasma surgem em mais 3 dias da exposição. 
▪ Outros órgãos são também infectados pelo HIV, como cérebro, baço e demais 
linfonodos. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• A história natural da infecção pelo HIV, sem tratamento, tem duração média de 8 a 10 anos entre a 
infecção e a morte do paciente. 
• O diagnóstico clínico inclui sinais e sintomas causados pelo HIV, por infecções oportunistas e 
neoplasias. 
 
• Existem formas clínicas evolutivas da infecção pelo HIV: 
 
 
 
 
 
 
 
INFECÇÃO AGUDA: 
➔ SÍNDROME RETOVIRAL AGUDA: 
➔ Síndrome mononucleose simile 
• Após a infecção, em 2 dias os vírus migram para os linfonodos regionais, alterando sua arquitetura, 
e diminuindo a sua função imunológica. 
• A viremia acontece em 5 dias, com intensa migração para o sistema nervoso central. 
• Dependendo do volume da infecção, do subtipo do vírus e da competência imunológica do 
hospedeiro, o paciente poderá ou não apresentar manifestações clínicas. 
• Síndrome retroviral aguda precede a elevação dos anticorpos, sugerindo que os sinais e sintomas 
são mediados por células e produção de citocinas pró-inflamatórias. 
• Gravidade dos primeiros sintomas está associada a mau prognóstico de progressão para a aids, 
assim como as manifestações neurológicas e o baixo nível de T CD4. 
• Evolução autolimitada, o paciente se recupera e permanece assintomático. 
Fase aguda assintomática: 40% dos pacientes. 
Fase aguda sintomática: de 1 a 4 semanas. 
• Síndrome febril inespecífica: 
o Febre elevada ou moderada, cefaleia,dor retro orbitária, sudorese noturna; mialgia e artralgia, 
odinofagia. 
• Sintomatologia mais intensa (resposta inflamatória com grande produção de citocinas): 
 
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o Vômitos e diarreia, hepatite subclínica, gengivites, candidíase oral, ulcerações de boca, 
esôfago, anus e vagina; adenomegalia nas cadeias cervicais e axilares; exantema macular 
não pruriginoso, de início em face e tronco e, depois, nos membros. 
• Manifestações clínicas ainda mais graves: 
o Pneumonite, meningoencefalite viral, pneumocistose 
o Os quadros duram em média 1 a 3 semanas. 
 
➔ Deve ser pensada sempre que o paciente relatar uma provável exposição ao vírus e apresentar 
uma doença febril, de início agudo ou uma síndrome mononucleose-símile com monoteste negativo 
Exames laboratoriais: 
• Intensa replicação viral (mais de 1.000.000 de vírus/mL de sangue). 
• Intensa depleção de células T CD4+. 
• Aumento de células T CD8. 
• Os anticorpos específicos se elevam algumas semanas após a infecção aguda, num período 
conhecido como janela imunológica, que varia de 2 semanas a vários meses. 
Diagnóstico diferencial: 
• Mononucleose por vírus Epstein-Barr (monoteste negativo), citomegalovírus e toxoplasma, sífilis 
secundária, dengue, infecção gonocócica disseminada, tuberculose ganglionar e leucemias e 
linfomas. 
 
LATÊNCIA CLÍNICA 
➔ INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA 
• Período biologicamente ativo, com replicação viral, no qual o paciente transmite o vírus por sangue, 
esperma e secreções genitais. 
• Período de latência clínica (assintomática) mas NÃO de latência virológica. 
• Replicação viral lenta e persistente, eliminando células T CD4+ por citotoxicidade direta ou 
apoptose indireta. 
• Pode ou não ter: Sinais e sintomas: 
o Linfadenopatia generalizada persistente: 
▪ Replicação viral ocorre nos linfonodos, que passam a ser o maior reservatório do 
HIV. 
▪ Modificação da função imunológica dos linfonodos, por destruição da sua arquitetura 
e dos centros germinativos. 
o Longos períodos de febre, de 38°C a 39°C, intermitente ou contínua; 
o Emagrecimento; 
o Fadiga; 
o Sudorese noturna; 
o Diarreia; 
Exames: 
• Os exames laboratoriais podem estar inalterados e a biópsia dos gânglios mostrar linfadenopatia 
reacional inespecífica. 
Diagnóstico diferencial: 
• sarcoidose, linfomas, tuberculose ganglionar, sífilis secundária, toxoplasmose. 
 
 
 
 
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PÓS LATÊNCIA 
➔ SÍNDROME PRÉ AIDS 
• Já é considerada crônica 
• Presença de doenças oportunistas mas não as definidoras de Aids. 
• Já pode ter sintomas e continua a replicação viral. 
• Diminuição acentuada de TCD4 e aumento da carga viral. 
• Primeiros sinais de baixa imunidade são doenças menos graves: 
o Candidíase oral de repetição (vulvovaginal persistente ou resistente) 
o Herpes zoster em pacientes com menos de 60 anos 
o Gengivite e úlceras recorrentes na boca 
o Infecção respiratória alta de repetição 
o Também fazem parte dessa fase as alterações cutâneas: a pele apresenta turgor e 
elasticidade diminuídos em todas as idades 
• Sintomas menos pronunciáveis: 
o Febre intermitente com ou sem calafrios, de 38oC a 39oC por mais de 30 dias 
o Emagrecimento leve 
o Ansiedade, depressão, astenia, anorexia 
o Diarreias, sem pus ou sangue e sem tenesmo 
o Anemia, plaquetopenia e neutropenia inexplicáveis. 
Diagnóstico diferencial: 
• síndromes consumptivas, anemias graves, diabetes descompensados, gastrenterites crônicas. 
 
AIDS 
➔ PORTADOR DE AIDS: 
• Dois testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV e um teste confirmatório reagentes. 
• Contagem de T CD4 no sangue abaixo de 200/mm3. 
• Apresente doença definidora de aids com qualquer nível de T CD4. 
 
➔ A infecção latente pode ser ativada experimentalmente por irradiação de raios UV, pirimidinas 
halogenadas, choque térmico, citocinas pró-inflamatórias, reinfecções e coinfecções com outros 
vírus. Na prática, os hábitos de vida (drogas lícitas e ilícitas), antecedentes genéticos, estimulação 
antigênica endógena e exógena (vacinas), supressão da imunidade por drogas e outros fatores 
favorecem a ativação. 
Tipos de progressão em infectados não tratados: 
• Progressores rápidos: Evoluem para aids em menos de 3 a 5 anos, às vezes meses (4-10%). 
• Progressores médios: Evoluem para a aids no tempo médio de 8 a 11 anos (55% a 80%). 
• Progressores não lentos (LTNP): Permanecem na fase latente por mais de 10 anos, controlando 
a multiplicação viral (10% a 15%). 
o Controladores de elite: Viremia persistentemente baixa, menos de 50 cópias/mL (1%). 
 
➔ Os pacientes que tiveram uma síndrome retroviral aguda sintomática com mais de 2 semanas de 
duração têm uma progressão mais rápida; 
 
➔ Os portadores de HIV-2 têm um período de latência maior que a dos infectados por HIV-1, 
assim como a infecção por HIV-1 do grupo A tem uma evolução mais lenta em relação às infecções 
do HIV-1 do grupo B. 
 
 
 
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Doenças definidoras de AIDS: 
. 
 
Critérios para definição de AIDS em indivíduos com 13 anos ou mais: 
 
 
 
SÍNDROME CONSUMPTIVA: 
• Perda inexplicável de mais de 10% do peso corpóreo, acompanhada de febre e diarreia, não 
atribuíveis a outras condições associadas à aids, como nas infecções oportunistas. 
• Trata-se de um estado complexo multifatorial, resultante da somação de anorexia, vômitos, 
aumento de metabolismo, interação de citocinas, má absorção dos nutrientes devido à inflamação 
do intestino e distúrbios psicológicos. 
• O aparecimento da síndrome consumptiva é considerado um indicador de progressão para aids. 
 
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS: 
• Estão presentes em todas as fases da infecção por HIV. 
• Podem ser as primeiras manifestações e ajudar no diagnóstico e no prognóstico. 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO: 
• As manifestações neurológicas causadas pelo HIV podem ser observadas na fase aguda, mas 
predominam nas fases tardias. O vírus tem tropismo para o SNC e nele se diferencia. 
 
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• Mesmo com o uso dos antirretrovirais, 25% dos pacientes infectados têm manifestações 
neurológicas que vão desde discretas alterações de comportamento até graves plegias, 
incoordenações motoras e demência. 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA DIGESTÓRIO: 
• A enteropatia causada pelo HIV atinge todas as pessoas infectadas, assim como o vírus pode ser 
encontrado na mucosa intestinal dos pacientes em todas as fases 
• Caracteriza-se por alterações da permeabilidade das células intestinais, pela perda da resposta 
imunológica e o desmembramento da função dos microtúbulos epiteliais. 
• A depleção das células T CD4 da submucosa causa quebra da barreira imunológica, facilitando a 
disseminação de bactérias para a circulação sanguínea. 
 
 
ALTERAÇÕES PULMONARES: 
• O HIV atinge os pulmões, diferencia-se e pode causar alterações imunológicas. 
• As manifestações pulmonares podem ser divididas em duas etapas: antes e após o acesso às 
drogas profiláticas e às combinações antirretrovirais. 
• Atualmente, nos pacientes em uso de medicação específica, as doenças pulmonares mais 
frequentes são a tuberculose, a hipertensão pulmonar, os carcinomas broncogênicos, os linfomas e 
a síndrome de reconstituição imunológica. 
 
INFECÇÕES OPORTUNISTAS: 
• Causadas, geralmente, por agentes etiológicos de baixa patogenicidade, sendo dificilmente 
erradicadas. 
• Aproveitam a imunodeficiência para promover infecções disseminadas. 
• Requerem o uso de medicações profiláticas até o restabelecimento da imunidade. 
• Órgãos mais atingidos: sistema nervoso central, trato gastrintestinal e pulmões. 
o Leucoplasia pilosa: lesão específica da mucosa oral. 
O exame físico mostra uma superfície de contornos irregulares formada por vilosidades 
microscópicas. São indolores e o sintoma mais frequente é uma sensação de hipertrofia das papilas. 
Localizam-se nas bordas da língua, bilateralmente e raramente na mucosajugal. 
 
o Candidíase: comuns nas mucosas na fase pré-aids. 
A apresentação mais frequente é a candidíase de orofaringe. Formam-se placas 
pseudomembranosas brancas de diferentes diâmetros na mucosa oral, nas gengivas, na região peridental, 
no palato, na mucosa geniana, de fácil remoção, indolores, rodeadas por um halo de hiperemia. 
Nos estágios mais avançados da imunossupressão, pode invadir o esôfago e o trato digestório até 
o ânus. As candidíases esofagianas e traqueais são critérios de aids. 
o Tuberculose: HIV facilita a infecção primária e a reativação da infecção latente. 
Sintomas de infecção respiratória alta, com tosse inicialmente irritativa, depois produtiva por mais 
de 3 semanas. Febre de 37,5ºC ou mais, diária, vespertina, com sudorese noturna, astenia, anorexia, 
perda de peso. 
A imagem radiológica mostra opacidades heterogêneas apicais com cavitações e consolidação 
alveolar. Qualquer órgão pode ser atingido, sendo os mais frequentes o fígado, o baço, o sistema nervoso 
central, a medula e o sistema geniturinário. 
 
 
 
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o Pneumocistose 
O Pneumocystis jirovecii é um fungo unicelular, encontrado na forma de trofozoíto ou de 
pseudocisto extracelular nos pulmões dos pacientes imunodeprimidos. Sua multiplicação produz um 
exsudato alveolar espumoso, onde predominam células mononucleares. 
Há consolidação do parênquima, espessamento da membrana alveolar, edema e fibrose, sendo 
uma causa frequente de acometimento pulmonar e morte nos pacientes sem tratamento. É uma das 
infecções oportunistas dos pacientes com aids e T CD4+ inferior a 200/mm. 
o Toxoplasmose: entre as infecções oportunistas do SNC, toxoplasmose cerebral é a mais 
frequente. 
Durante 2 semanas ou mais, o paciente apresenta febre, cefaleia intensa e constante, alterações 
de comportamento, fotofobia, sinais de intensidade variável e progressivos de localização, como 
monoplegia, hemiplegia espástica, síndromes cerebelares, crises convulsivas, confusão mental, 
obnubilação e coma. 
 
DIAGNÓSTICO: 
➔ EXAMES PARA DIAGNÓSTICO: 
• Demonstram a presença de anticorpos contra o HIV em material (sangue, saliva, liquor). 
 
• Elisa positivo (Imunoenzimático)+ WB sequencial (sorológico) positivo, na mesma amostra. 
Em seguida, deve-se realizar um novo Elisa, com uma amostra diferente, para anular as 
possibilidades de troca de amostra. Se o segundo Elisa vier positivo, o diagnóstico está 
confirmado. 
 
o Caso negativa e com comportamento de risco: repetir em 30 dias. 
• Dois testes rápidos positivos de marcas diferentes, realizados com amostras diferentes. 
o Obs: em pacientes com exposição de risco os testes deverão ser repetidos em 1, 3 e 6 
meses. 
o Caso negativo e com comportamento de risco: repetir em 30 dias. 
 
➔ EXAMES PARA ACOMPANHAMENTO 
 
• Deverão ser solicitados na 1a consulta: VDRL, anti-HAV IgG, anti-HCV, anti-HBs, radiografia de 
tórax PA e perfil 
• Deverão ser solicitados para acompanhamento: hemograma, TGO/TGP, ureia, creatinina, 
glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, urina rotina, EPF, carga viral e CD4. 
• Em mulheres: importante Papanicolau 
 
➔ Contagem de linfócitos CD4+: feita por meio da citometria de fluxo. 
o Não é necessário acima de 350mm3 
o Os valores normais são de 800 a 1000 células/mm3. 
o Indicações para realização: estadiamento da doença e monitorização do tratamento. 
o A imunossupressão leva à inversão na relação de linfócitos CD4 e CD8. 
➔ Carga viral do HIV: avalia o prognóstico da infecção e risco de transmissão vertical; útil na 
monitorização do tratamento. 
Não detectável quando menor que 40 cópias. 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO: 
DEVE TRATAR TODO MUNDO 
• Início da terapia antirretroviral nunca é uma emergência. 
o Não iniciar antes que se complete a avaliação clínica e laboratorial (o tratamento antes pode 
tornar a carga indetectável já no primeiro exame). 
o Não iniciar antes que se obtenha completa compreensão do mesmo sobre os objetivos do 
tratamento, a necessidade da medicação e do rigoroso cumprimento de doses e horários. 
o Exceção relativa a estas considerações é a gravidez. 
 
• Inibidores de transcriptase reversa análogos nucleosídios (ITRN): comportam-se como bases 
nitrogenadas e portanto, são incorporados ao DNA viral no momento da transcrição reversa. Com 
isso, o DNA viral é lido de maneira errada e as proteínas virais não são produzidas corretamente. 
• Inibidores de transcriptase reversa não análogos nucleosídios (ITRNN): inibem a enzima 
transcriptase reversa diretamente, competindo com seu substrato. 
• Inibidor da integrase: impedem que o DNA viral entre no núcleo da célula e seja integrado ao 
genoma do hospedeiro. 
• Inibidores de protease: Inibem a atividade da protease, impedindo o processamento das 
proteínas virais e a formação de novos vírus. 
• Inibidores de entrada: Atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor CD4 ou aos correceptores 
(CCR5 ou CXC4). 
ESQUEMA INICIAL DE TRATAMENTO: TERAPIA COMBINADA 
• Dois análogos nucleosídeos (inibidores da transcriptase reversa) + inibidor de integrasse (inb. de 
protease ou não análogo) 
Ex: Tenofovir + lamivudina (2 inibidores da transcriptase reversa) + dolutegravir (inibidor da 
integrase) 
 
PROFILAXIA 
• Pré-exposição: utilizada em indivíduos que estão sempre expostos (como profissionais do sexo 
e/Ou usuários de drogas). É um comprimido diário cujo objetivo é evitar a infecção. 
• Pós-exposição: Pode ser tomado em até 72h pós-exposição, contudo, sua eficácia é maior se 
tomar com duas horas. O uso deve ser feito por 28 dias.