Aids Doenças Definidoras e oportunistas

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FECHAMENTO 04 MOD 15
01) Descrever os sinais e sintomas que alertam para a suspeita de imunodeficiência subjacente (dados da anamnese e do exame físico). 
ANAMNESE 
No primeiro momento, o médico de família e comunidade deve abordar com a pessoa questões relacionadas à sexualidade: início das relações sexuais, parcerias sexuais passadas e presentes, práticas sexuais, gestações pregressas e atuais, ISTs. Ele deve também procurar saber sobre a existência de uso de drogas e álcool, fatores que aumentam a vulnerabilidade para a transmissão. Quando há história de uso de drogas injetáveis, deve-se questionar se houve compartilhamento de seringas e agulhas. Transfusões sanguíneas são importantes, principalmente se feitas há mais de 15 anos. Testes anti-HIV prévios devem ser questionados. No relato da história patológica pregressa, ele deve atentar para infecções, dermatoses e neoplasias prévias – grau de recomendação forte; (B).1,28 Ao solicitar o teste anti-HIV, ele deve explorar o que a pessoa sabe sobre o HIV/Aids e sobre seus sentimentos em relação ao tema.11,29 O aconselhamento pré-teste deve, então, ser realizado.
EXAME FÍSICO 
É necessário verificar e registrar peso e altura para cálculo do índice de massa corporal (IMC), bem como a circunferência abdominal. Uma ectoscopia completa pode ser realizada na busca de lesões de pele. A observação da cavidade oral pode revelar lesões, e a palpação de cadeias ganglionares deve ser realizada, como também a ausculta pulmonar. Fígado e baço serão palpados em busca de hepatoesplenomegalia. Exame da genitália poderá detectar sinais de infecção sexualmente transmissível (IST). O exame neurológico pode ser útil, se houver sintomas.
02) Caracterizar a síndrome da imunodeficiência quanto a: 
01) EPIDEMIOLOGIA 
· Estatísticas demonstram que o pico ocorreu em 1996 93,5 milhões de infectados) 
· NO Brasil desde o ínicio da pandemia 960 mil casos de Aids
· 65% no sexo masculino, 35% sexo feminino 
· Maioria ocorreu no Sudeste (25 a 39 anos) 
· Prevalência atual é de 0,4% da população 
· Taxa de incidência de 17,8 casos novos para 100 mil Habitante
· Taxa de mortalidade atual é de 4,4 óbitos para 100 mil habitantes. 
· Atualmente a maioria dos casos se concentram na região sul e sudeste, porém a Incidência está nessas regiões e nas regiões norte e nordeste. 
· É importante ressaltar que nos últimos anos houve uma tendencia de aumento da infecção pelo HIV isso é resultante ao aumento de jovens homens entre a idade de 15 e 19 anos. 
· Outras pessoas com maior vulnerabilidade além dos homens: pessoas trans (31,2%), homens que fazem sexo com homens (10,5%), Usuários de Drogas (5,9%), mulheres profissionais de sexo (4,9%) 
02) VIROLOGIA E VIAS DE TRANSMISSÃO 
· HIV é um retrovírus (vírus de RNA que necessita ser transcrito de forma reversa em DNA para infectar o ser humano) 
· Isso é feito pela transcriptase reversa 
· O virion do HIV é uma partícula icosaédrica com superficio compostas de espículas formadas por glicoproterinas (gp120 e gp41) 
· Quando o vírus brota da célula infectada ele carreia um envoltório lipoproteíco (envelope externo) onde se encontram também moléculas do hospedeiro como MHC 
· O capsídeo (envelope interno composto pelo antígeno p24
· Há dois tipos principais de Vírus: HIV-1 e HIV-2, cada tipo é dividido em grupos M, N, P, O para o HIV-1 e de A a G para o HIV-2. 
· Cada grupo é dividido em clades que se recombinam, com pequenas diferenças genéticas entre si. 
· Principal responsável pelos casos de AIDS no Mundo é o HIV-1 do Grupo M (“M de maior”)
· HIV-2 quase que exclusivo do oeste da África. 
· Vírus tem grande capacidade de evoluir e se diversificar 
 O ciclo de vida do HIV-1 é um processo com múltiplas etapas que inclui: (1) ligação do receptor CD4+ com receptor quimiocina (p. ex., CCR5); (2) internalização, fusão do envelope do vírus com a da célula hospedeira e transcrição reversa; (3) integração ao DNA da célula hospedeira onde persiste em estado de latência; (4) replicação em conjunto com a ativação do linfócito T do hospedeiro e (5) disseminação.
A primeira etapa do ciclo de vida é a entrada do HIV, um processo em três etapas que começa com a ligação da glicoproteína de membrana externa (gp120) ao receptor de CD4 na superfície do linfócito T. Essa ligação induz uma alteração conformacional na gp120, permitindo a segunda etapa da entrada do HIV, ligando-se a um segundo receptor celular, o receptor de quimiocina, tanto o CCR5 (ligado por vírus R5) quanto oCXCR4 (ligado por vírus X4). Algumas linhagens de HIV são dual-trópicas e podem-se ligar tanto ao receptor CCR5 quanto ao CXCR4, sendo que alguns indivíduos estão infectados com uma população mista de linhagens virais R5 e X4. A ligação ao receptor de quimiocina induz uma alteração conformacional adicional, permitindo que a proteína viral gp41 perfure a membrana da célula-alvo e depois dobre-se sobre si mesma numa interação em bobina em bobina, levando à fusão das membranas celular e viral e extrusão dos conteúdos das partículas virais (RNA viral, proteínas virais) para dentro do citoplasma da célula.
Dentro da célula, o RNA viral é transcrito em DNA viral por uma enzima específica chamada transcriptase reversa do HIV. Após a transcrição, duas fitas de DNA formam um complexo de dupla-fita catalisado por uma segunda enzima viral específica chamada integrase do HIV, a qual também promove o transporte do complexo de DNA viral para dentro do núcleo da célula e a transferência de fita — a integração aleatória do DNA viral no genoma celular. No ponto de integração do DNA viral, a célula é infectada por toda a vida. Pode entrar num período latente, com uma vida celular tão longa quanto 60 anos, ou pode ser ativada para transcrever tanto DNA celular quanto viral em RNA e depois traduzir o RNA em proteínas, incluindo proteínas virais, as quais são montadas na superfície da célula e depois brotam para fora como novas partículas virais. Após o brotamento, uma terceira enzima viral específica, protease do HIV, cliva proteínas virais precursoras, uma etapa que é necessária para a maturação e infecciosidade viral. Uma célula infectada pode produzir centenas a milhares de partículas virais, e muitas serão capazes de iniciar o processo novamente ao encontrar outro linfócito T CD4+.
· Transmissão 
· Principais formas de transmissão:
· Contato sexual 
· Contato com sangue, hemoderivados e tecidos 
· Transmissão vertical (intraútero, intraparto e aleitamento materno)
· No sexo heterossexual (principal via de disseminação), o HIV ´encontrado tanto no fluido vaginal quanto no sêmen, essa via é pouco eficiente na transmissão (cerca de 0,10% pelo coito desprotegido) 
· A transmissão Homem – Mulher é mais eficiente que a de Mulher – Homem, uma vez que o sêmen permanece em mais tempo em contato com a mucosa vaginal. 
· Sexo oral oferta menores riscos 
· Sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão (1,4% de coito desprotegido), quem recebe o sexo anal apresenta maior risco, isso pois a mucosa retal é mais frágil, e mais fina, favorecendo o contato com as células TCD4+
· Alguns fatores influenciam a chance de transmissão sexual, tais como: ISTs, Carga viral, Circuncisão, Anticoncepcionais orais, 
· Em relação aos hemoderivados, apresentam > 90% risco de contágio após exposição 
 
· Em relação a transmissão vertical em 23-30% transmitem durante a gestação, 50-65% durante o parto e 12-20% durante o aleitamento. 
03) História natural da doença (fisiopatologia) e mecanismo de progressão da infecção pelo HIV, (caracterizar as fases clínicas e diferenciar claramente o paciente soro positivo com o paciente com SIDA) 
· AIDS é caracterizada por uma queda progressiva na contagem de linfócitos TCD4+ 
· Isso resulta em infecções e neoplasias oportunistas - estado de profunda imunodeficiência. 
· História Natural da Doença 
· INFECÇÃO PRIMÁRIA 
· Como maioria das infecções são por via sexual, o HIV pode atravessar o epitélio de mucosas e se acoplar a células dendríticas para transitas pela lâmina própria ou aindaser apenas inoculado na lâmina própria. 
· Uma vez na submucosa ele busca as células TCD4 (principalmente T helper) 
· Essas células podem estar em repouso, parcialmente ativados ou inativados, são nas células ativadas que ocorrem os primeiros ciclos de ativação 
· Os vírions dessas primeiras replicações são drenados para os linfonodos regionais, onde encontram concentrações de células alvos, iniciando uma replicação exponencial 
· Os vírus são disseminados por todos os órgãos e regiões 
· A replicação inicial será desacelerada pelo surgimento de uma resposta imune adaptativa poderosa, alcançando um controle parcial e NÃO total 
· Essa viremia inicial não indicativo de prognóstico, apenas a viremia basal após seis meses a 01 ano podem indicar a capacidade do organismo em atingir um equilíbrio. 
· Durante o pico inicial da viremia pode ocorrer a Síndrome retroviral aguda.
· GALT (tecido linfoide associado a mucosa intestinal) é um dos alvos preferenciais do HIV no início da infecção devido sua alta proporção de células ativadas.
· Muitas pessoas, quando são infectadas incialmente pelo HIV, apresentam uma síndrome semelhante a mononucleose conhecida como infecção primária, que pode durar algumas semanas. Essa fase aguda inclui febre, fadiga, mialgia, dor de garganta, sudorese noturna, distúrbios gastrintestinais, linfadenopatia, erupção cutânea maculopapular e cefaleia. Durante a infecção primária, existe aumento da replicação viral, que resulta em cargas virais muito altas, algumas vezes superiores a 1.000.000 cópias/mℓ, e queda da contagem de linfócitos T CD4+. De modo geral, os sinais/sintomas da fase primária da infecção pelo HIV surgem aproximadamente 1 mês após a exposição ao HIV, embora possam aparecer mais cedo. Após algumas semanas, o sistema imunológico atua para controlar a replicação viral e reduzir a carga viral a um nível mais baixo. Essa carga viral permanece, com frequência, nesse nível mais baixo. 
· INFECÇÃO CRÔNICA – LATÊNCIA ASSINTOMÁTICA 
· O fato do HIV conseguir driblar o hospedeiro com maestria permite que ele escape da imuneliminação completa, e a replicação viral persiste mesmo após o estabelecimento de uma resposta imune adaptativa. 
· Assim, mesmo que o indivíduo fique assintomático o vírus pode ser encontrado no sangue a todo momento pois não existe “latência virológica”
· Como o alvo da infecção do HIV das células dendríticas, a resposta imune automaticamente oferece maior substrato para a proliferação do vírus (isso consiste no paradoxo da resposta) 
· DOENÇA AVANÇADA 
· Pessoas que não recebem a terapia antirretroviral ou quando há falha no tratamento, evoluem para um estado de imunodepressão profunda, caracterizado pela queda da contagem de TCD4+ <350
· Neste estágio, diversas infecções e neoplasias oportunistas podem surgir de forma abrupta, mesmo nos pacientes que se mantiveram assintomáticos por todo o curso da infecção. 
· Essa queda ocorre pelo fato de todos os TCD4 infectados serem destruídos ao longo da infecção, até chegar a um momento que o organismo não consegue suprir a necessidade de produzir novos linfócitos TCD4 (provavelmente pela destruição de precursores no timo).
· Nessa fase pode ocorrer uma ativação aberrante do sistema neuroinflamatório, isso ocorre pela ativação contínua de células de defesa, podendo chegar a exaustão e a ocorrência de lesões orgânicas associadas ao estado inflamatório crônico, como a aterosclerose acelerada. 
· Galt é comprometido desde o início da infecção isso propícia maior translocação bacteriana, deixando produção de citocinas em altas concentrações 
· Também podem ocorrer fenômenos autoimunes, pela estimulação generalizada de Linfócitos T e B que produzem Hipergamaglobulina policlonal e síntese de autoanticorpos.
· Papel da genética: gene que codifica o CCR5 (principal correceptos do HIV) defeituoso associa com resistência a infecção pelo HIV (salvo algumas xepas que utilizam apenas CXR4 para transmissão)
04) Fluxograma do diagnóstico 
· O diagnóstico laboratorial para maiores de 18 meses é sempre em duas etapas 
· 1) etapa de triagem: extremamente sensível – propicia falso-positivos, 
· 2) teste confirmatório: mais específico, descarta falso-positivo 
· Existem 05 “caminhos” que devem ser usados de acordo com a disponibilidade e o período de infecção
· FLUXOGRAMA 01
· Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostras de sangue 
· FLUXOGRAMA 02
· Um teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) seguido por um teste rápido utilizando sangue (TR).
TESTAGENS EM LABORATÓRIO 
· Fluxograma 03: Imunoensaios (IE) de 4º geração + teste molecular 
· É o mais utilizado, permite diagnóstico mais precoce
· Existem três situações nas quais esse fluxograma necessita que testes adicionais sejam realizados para a definição do diagnóstico:
1º) Em indivíduos controladores de elite que desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar Carga Viral inferior a 5.000 cópias/mL, levando a um resultado falso-negativo;
· 2º) Embora os IE4ªG detectem anticorpos anti-HIV-2, alguns testes moleculares não são desenvolvidos para detectar o ácido nucleico do HIV-2. Portanto, havendo suspeita de infecção pelo HIV-2, o DDAHV deverá ser contatado para encaminhar a resolução do diagnóstico;
· 3º) Em amostras que apresentarem resultado falso positivo no teste 1 - teste de triagem. 
· Fluxograma 04 IE 3ª geração + teste molecular 
Existem três situações nas quais esse fluxograma necessita que testes adicionais sejam realizados para a definição do diagnóstico: 1o Em indivíduos controladores de elite que desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar Carga Viral indetectável ou muito baixa, levando a um resultado falso-negativo; 2o Embora o IE3ªG detecte anticorpos anti-HIV-2, alguns testes moleculares não são desenvolvidos para detectar o ácido nucleico do HIV-2. Portanto, havendo suspeita de infecção pelo HIV-2, o DDAHV deverá ser contatado para encaminhar a resolução do diagnóstico; 3o Em amostras que apresentarem resultado falso positivo no teste 1 - teste de triagem.
· Fluxograma 05: IE 3ª geração + teste sorológico confirmatório (western BLOT, Imunoblot ou Imnuboblot rápido)
· O Fluxograma 5 é a representação do fluxograma convencional e atualmente não representa um avanço no esforço de tornar o diagnóstico do HIV mais precoce, preciso e com custo mais acessível. O único avanço oferecido é a indicação de que, quando possível, seja realizado um teste molecular nas amostras que apresentarem resultado indeterminado ou discordante entre os testes. Esse fluxograma oferece a opção de utilizar um imunoensaio de 3ª geração como teste de triagem e um teste sorológico complementar/confirmatório do tipo WB/IB/IBR para amostras reativas na triagem. Cabe ressaltar que o IE de triagem é mais sensível do que os testes complementares (WB/IB/IBR).
05) Avaliação laboratorial inicial em um paciente HIV, e os exames importantes
· TESTE ANTI-HIV 
· Respeitar o período de janela imunológica (90% dos casos período de 29 dias após infecção, MS recomenda 60 dias) 
· EXAMES COMPLEMENTARES 
· Hemograma completo com leucograma: grau de recomendação forte (A). Deve ser solicitado na primeira consulta . 
· Possíveis alterações: anemia, leucopenia, trombocipenia 
· Avaliação hepática com transaminases e bilirrubina: Grau de recomendação médio (C), solicitado na primeira consulta para linha de base e avaliação de possíveis alterações com o uso de TARV
· Exame qualitativo de urina (EQU), creatinina sérica para Taxa de filtração glomerular – grau de recomendação forte (A): realizados como linha de base porque há risco aumentado sobretudo em pessoas negras e com morbidades. 
· O EQU pode revelar proteinúria associada ao HIV. Uma TFG < 60 mL/min/1,73m2 contraindica o uso de tenofovir.
· Dosagem de lipídeos: grau de recomendação forte (a). Solicitar na primeira consulta pois podem surgir alterações no colesterol e triglicerídeos pelo próprio HIV e por alguns medicamentos da TARV.
· Glicemia de jejum: pois podem surgir alterações no colesterole triglicerídeos pelo próprio HIV e por alguns medicamentos da TARV.
· EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES (recomendação do Protocolo Brasileiro) 
· Veneral disease research laboratory (VDRL) ou Rapid plasma reagin (RPR) – grau de recomendação forte; (A). Solicitar na primeira consulta.
· Punção lombar (PL) – grau de recomendação forte; (A).Será necessária se os testes forem positivos e houver sintomas neurológicos ou oculares.
· Intradermorreação para TB (derivado de proteína purificada [PPD)] – grau de recomendação forte; (A).Solicitar na primeira consulta e anualmente. Quando há história de contato, a profilaxia prescinde da realização desse exame.
· Citopatológico de colo uterino – grau de recomendação forte; (B).Devem ser realizados dois exames com intervalo de 6 meses. Se os dois forem normais, repetir anualmente.
· Citopatológico anal – grau de recomendação forte; (B).Considerar em situações de prática receptiva anal.
· Antígeno de superfície para hepatite B (HBsAg), anti-HBs e anti-HBc total – grau de recomendação forte; (A).Solicitar na primeira consulta. Se negativos, indicar vacinação.
· Antígeno para vírus da hepatite C (anti-HCV) – grau de recomendação forte; (A).Solicitar na primeira consulta.
· Antígeno para vírus da hepatite A (anti-HVA) – grau de recomendação forte; (A).Indicar para os portadores de hepatite B ou C, HSH e usuários de drogas injetáveis. Essas pessoas são candidatas à vacina.
· Imunoglobulina G (IgG) para toxoplasma – grau de recomendação forte; (B).Solicitar após a primeira consulta.
· Radiografia torácica – grau de recomendação forte; (B).Solicitar na primeira consulta. Deve ser feita nas pessoas com PPD positivo para diagnóstico de lesões ativas. Se houver cicatriz de TB sem tratamento prévio, indicar profilaxia com isoniazida. Em outras pessoas, pode diagnosticar lesões prévias.
· A sorologia para doença de Chagas deve ser realizada apenas em pessoas de áreas endêmicas. A sorologia para vírus da leucemia de células T humanas tipos 1 e 2 (HTLV 1 e 2) será solicitada quando houver manifestações neurológicas suspeitas.
06) Identificar as principais doenças oportunistas relacionadas à SIDA de acordo com os sintomas acometidos 
O número de linfócitos T CD4+ está diretamente relacionado com o risco de desenvolvimento de infecções oportunistas.
As infecções oportunistas são, mais frequentemente, categorizadas pelo tipo de microrganismos causal (p. ex., fungos, protozoários, bactérias, micobactérias, vírus). 
As infecções oportunistas causadas por bactérias e micobactérias incluem pneumonia bacteriana, salmonelose, bartonelose, tuberculose (M. tuberculosis) e infecções causadas pelo complexo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC). 
As infecções oportunistas fúngicas incluem candidíase, coccidioidomicose, criptococose, histoplasmose, peniciliose e pneumocistose. 
As infecções oportunistas por protozoários incluem criptosporidiose, microsporidiose, isosporidiose e toxoplasmose. As infecções oportunistas virais incluem aquelas causadas por citomegalovírus (CMV), herpes-vírus simples (HSV), herpes-zóster, papilomavírus humano (HPV) e vírus JC, o agente causal da leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP).
Neurotoxoplasmose
 Principal etiologia de lesão cerebral com efeito
de massa no paciente HIV+
 Quadro Clínico: déficit neurológico focal
subagudo, paralisias focais, cefaleia, febre, alteração do
nível de consciência, convulsões...
 Diagnóstico: exames de imagem (TC e RNM de
crânio)
o Lesões focais com centro hipodenso e captação
“anelar” (periférica) de contraste, com edema
associados, predominando em núcleos da base
 Doença de reativação  são tipicamente os
portadores de infecção latente (IgG anti-toxoplasma
positivo)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
 Vírus JC (poliomavírus humano)
 Gera destruição de substancia branca e
desmielinização difusa
 Aumenta progressivamente de tamanho,
coalescendo e se espalhando pelos hemisférios
cerebrais, tronco encefálico e cerebelo
 Quadro Clínico: Perda de força muscular
progressiva, demência, perda visual → evolução fatal
 Diagnóstico: detecção de DNA viral do vírus JC
no líquor em associação as características no exame de
imagem.
Neurocriptococose
 Meningite fúngica → agente Criptococcus
 Quadro Clínico: febre, cefaleia, rigidez de nuca,
sinais meníngeos, alterações do sensório
 Complicação: hipertensão intracraniana
 Diagnóstico: punção lombar e análise de líquor
Pneumocistose Pulmonar (PCP)
 Infecção oportunista causada pelo fungo
Pneumocystis jiroveci
 Causa pneumonia grave em indivíduos com o
sistema imunológico comprometido
 É o principal agente da pneumonia no paciente
HIV+
o Antes da TARV, causa infecção pulmonar em
mais de 80% dos pacientes HIV+
 Quadro Clínico: curso arrastado, semanas de
queixas inespecíficas: febre, fadiga, dispneia aos
esforços, tosse seca (ou com escarro claro), dor torácica
retroesternal e perda ponderal.
 Diagnóstico: clinico, laboratorial (PaO2 baixa e
DHL alto), radiológico (infiltrado intersticial difuso) e
lavado brônquico com cultura do escarro
Tuberculose
 Risco aumentado em 100 vezes no paciente
HIV+
 Todo paciente com diagnóstico de tuberculose,
deve ser automaticamente investigado para coinfecção
pelo HIV!
 Paciente HIV+ que não possuem sintomas de
tuberculose ativa devem realizar a Prova Tuberculínica
(PT), repetindo esse exame anualmente.
 Quem já teve o contato prévio, mas não
desenvolveu a doença adquire a Infecção Latente por
tuberculose, podendo evoluir para TB-doença no
futuro.
 Quadro Clínico: sintomas clássicos como tosse,
expectoração, perda de peso, sudorese e febre, além da
cavitação.
o Variável de acordo em função da contagem de
CD4+
 Diagnóstico: TRM-TB (teste rápido molecular),
Baciloscopia e cultura para BK com teste de
sensibilidade.
Criptococose
 Segunda micose pulmonar mais comum
 Quadro Clínico: febre, tosse, dispneia,
eventualmente hemoptise.
 Diagnóstico: RX de tórax- infiltrado intersticial,
muitas vezes difuso e acompanhado de derrame
pleural/adenopatia.
 Diagnóstico definitivo: hemocultura positiva para
C. neoformans
 Maioria cursa com meningoencefalite associada.
Candidíase Esofágica
 Causado pelo fungo Candida Albicans
 Quadro Clínico: dor retroesternal, odinofagia e
vômitos
 Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta
 Exsudato branco, geralmente indolor, com base
eritematosa
Citomegalovírus esofágico/intestinal
 Vírus da família Herpes vírus
 Quadro Clínico: epigastralgia, dor
retroesternal, odinofagia (esôfago), diarreia crônica
com risco de perfuração intestinal (Intestino)
 Diagnóstico: EDA + BX (Esôfago), colonoscopia
+ BX (intestino)
 Lesão puntiforme profundas com alto risco de
perfuração
Herpes Zoster
 Reativação de herpes vírus
 Quadro Clínico: vesículas próximas, intensamente
dolorosas que acompanham 1 ou mais dermátomos
 A neuropatia pode vir antes do aparecimento das
vesículas
Sarcoma de Kaposi
 Associação do HIV com herpes vírus tipo 8
 Câncer originário no endotélio dos vasos
sanguíneos → doença angioproliferativa
 Quadro Clínico: surgimento de doenças vasculares
em pele, membrana mucosas e vísceras.
o Tendem a aparecer em regiões expostas ao sol
ou a traumas
o Locais mais acometidos: pulmões, pele,
linfonodos e TGI.
o Pulmonar: dispneia, e sinais radiológicos de
infiltrado bibasal com derrame pleural
bilateral (70%)
o TGI: sangramentos, obstrução intestinal,
colestase/colangite
Diagnóstico: biópsia de lesões
07) Caracterizar as doenças definidoras de SIDA quanto a: etiologia, quadro clínico e diagnóstico (pneumocistose, tuberculose extrapulmonar, meningite, criptocócia, neurotoxoplasmose, linfoma primário do SNC, LEMP, sarcoma de Kaposi, micobacteriose, atípica e Histoplasmose). 
Pneumocistose:
Etiologia: fungo unicelular Pneumocystis jivoreci (principal agente etiológico da pneumonia em HIV +)
Quadro Clínico: quadro se arrasta por semanas com queixas inespecíficas tipo febre, fadiga, tosse seca, dispneia aos esforços, dor torácica retroesternal, perda ponderal. Ausculta alteradaem 1/3 casos com roncos e estertores.
Diagnóstico: RX pode ser normal ou apresentar infiltrado intersticial bilateral e difuso, TC de alta resolução é o método mais sensível, revela presença de áreas de vidro fosco ou pneumonite. Exames inespecíficox não são capazes de confirmar diagnóstico, mas podem ser sugestivos: Na PCP são espserados, discreta leucocitose ou leucograma normal; LDH muito aumentado (>500); Hipoxemia (pO<70)
Diagnóstico definitivo requer demonstração de fungo em material obtido na via aérea 
Lavado broncoalveolar com biopsia transbronquica sensibilidade próxima a 100%
 
Tuberculose extrapulmonar:
Etiologia:
Quadro clínico:
Diagnóstico:
Meningite:
Etiologia:
Quadro clínico:
Diagnóstico:
Criptocócia:
Etiologia: principal causa de meningite oportunista na aids, risco em CD4<100
Quadro clínico: quadro subagudo com febre, náuseas e vômitos, cefaleia holocraniana, alterações progressivas do sensório e sinais de irritações meníngea 
Diagnóstico: bioquímica e citologia do líquor costumam ser pouco expressivos, o que chama atenção é a presença de Hipertensão Liquórica significativa – justifica sinais e sintomas de hipertensão intracraniana (detectável pela Punção lombar, pressão de abertura); pesquisa de C, neoformans com emprego de corantes específicos na microscopia assim como detecção de antígeno ou cultura do liquor são essenciais. 
Neurotoxoplasmose
Etiologia: é a principal etiologia ded lesão cerebral com efeito de massa no HIV +, costuma ser doença de reativação (IgG anti-toxoplasma positivos) o parasita pode permanecer nos tecidos durante anos, desenvolve abscessos necrosantes no parênquima cerebral pela recrudescência de cistos teciduais de T. Gondii na imunodepressão progressiva
Quadro clínico: déficit neurológico focal subagudo, acompanhado de febre e cefaleia. Podem ter conculsoes e sinais de hipertensão craniana 
Diagnóstico: feito de forma empírica , pelo encontro de alterações radiológicas clássicas (lesões focais com centro hipodenso e captação anelar de contraste, com edema associado predominando nos núcleos de base) 
Linfoma Primário do SNC
Etiologia: É um tipo de Linfoma não Hodgkin, 20% dos
linfomas nos pacientes com HIV
Positividade para o DNA do EBV nas células
tumorais é quase 100%
Doença de péssimo prognóstico  acomete
indivíduos severamente imunodeficientes
Quadro clínico: surgimento de déficit
neurológico focal, febre persistente e
inexplicada exames de neuroimagem com
poucas lesões (uma a três): aspecto de lesão focal
com efeito de massa, edema perilesional e
captação anelar de contraste
Diagnóstico:
LEMP – Leucocefalopatia multifocal progressiva 
Etiologia: Vírus JC passa por reativação, surge pequenos focos de dismealinização na substancia branca subcortical que aumentam, coalescendo e espalhando pelos hemisférios, tronco, cerebelo 
Quadro clínico: evolução arrastada e pontuada por déficit neurológicos focais sucessíveis e cumulativos, pode haver alteração sensório e crises convulsivas. (quadros agudos com cefaleia, febre, náuseas não indicam LEMP) 
Diagnóstico: detecção de DNA do vírus JC no Líquor por PCR em associação a presença de múltiplas lesões desmielinizantes na substancia branca (essas lesões são hipodensas e não capitam contraste na TC de crânio) 
Sarcoma de Kaposi
Etiologia: Doença angioproliferativa, necessita da interação do vírus do HIV, HHV-8 ou Herpesvírus tipo 8 – células fusiformes são estimuladas por altos títulos de citocinas
Quadro clínico: Doença multicêntrica, caracterizada pelo surgimento de nódulos vasculares em pele, membranas, mucosas e vísceras, envolvimento dos pulmões causam dispneia, pode ocorrer sangramento, obstrução e colangite. 
Diagnóstico: feito por meio de biópsia de lesão com presença das células fusiformes 
Micobacteriose atípica 
Etiologia: infecções por outras bactérias que não são BK, etiologias mais frequentes são: M. avium e o M. intracellulare – subgrupo MAC
Quadro clínico: apresentação mais comum febre, perda ponderal, sudorese, pode ocorrer diarreia, dor abdominal, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia
Diagnóstico: espera-se anemia e aumento da fosfatase alcalina, RX de tórax pode mostrar disseminação miliar (micronodulos bilaterais e difusos com predomínio nos lobos inferiores e ademopatia hiliar mediastinal) 
Diagnóstico confirmado por demonstração de patógeno nos tecidos, hemocultura positiva em 85% dos casos
Histoplasmose
Etiologia: Causada pela inalação de esporos presentes no
solo do fungo Histoplasma capsulatum
Pode ocorrer por infecção primária ou por
reativação endógena e sua apresentação
clínica varia de acordo com o grau de
comprometimento imunológico
Contagem dos CD4 <150 aumenta o risco da
doença
Quadro clínico: poucas queixas respiratórias, tosse e dispneia em 1/3 dos casos, sinais multiorgânicos como febre, linfadenopatia periférica, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões mucocutaneas 
Um quadro fulminante marcado por hipotensão arterial, insuficiência respiratória e renal, elevação das aminotransferasese trombocitopenia pode ser observado em 10% dos casos. 
Diagnóstico: O RX de tórax apresenta infiltradointersticial difuso em cerca de 50%. Hemocultura e cultura de medula óssea também costumam serpositivas na PDH, e antígenos de
Histoplasma podem ser detectados no sangue e/ou urina dopaciente.
08) Medidas de profilaxia, indicações de isolamento, (ou não), e as precauções ou não para pacientes com HIV. 
Principal atividade preventiva é de impedir ou minimizar a possibilidade de contaminação. 
Uso de preservativo deve ser incentivado e enfatizado ( em até 97% a transmissão) 
Desaconselhamento do uso de drogas injetáveis, orientar para o não compartilhamento 
Profilaxia pré-exposição
Uso de profilaxia com tenofovir e entricitabina tem sido indicada para HSH, homens e mulheres sexualmente ativos e usuários de drogas injetáveis
Liberação é recente e tem sido realizada nos Centros de Testagem e Apoio Serviços de Atenção Especiallizada 
Profilaxia pós-exposição 
Exposição ocupacional percutânea, mucosa ou pele não intacta: buscar sorologia da fonte. Se o risco for considerado alto deverá ser oferecido Profilaxia-pós exposição (TDF 300 mg + 3TC 300mg +ATV 300 mg) 
Deve ser iniciada em até 72h e será usada por 28 dias (caso paciente fonte HIV – suspender) 
Profissional deve ser testado 6, 12 semanas e 6 meses 
Exposição não ocupacional (relação sexual, estupro, compartilhamento de seringas) segue a mesma lógica. 
09) Indicações de TARV em pacientes com HIV, incluindo o mecanismo de ação dos antirretrovirais. 
Todas as pessoas HIV+, independente da contagem de CD4 e sintomas 
Na expectativa de reduzir a transmissão da infecção 
Situações de PRIORIDADE para início de tratamento, registro de maiores benefícios: presença de sintomas (doença definidora de aids, sinais de imunodepressão moderada, nefropatia/cardiomiopatia/alterações neurocognitivas associadas ao HIV; CD4<350; gestante, TB ativa; coinfecção por HBV; coinfecção por HCV, risco cardiovascular elevado (>20% pelo escore de Framingham) 
ATENÇÃO 
Pacientes com boa adesão á TARV conseguem manter a carga viral em nível indetectáveis por um período maior ou igual a seis meses (doença se torna intransmissível) 
Medicações 
Os medicamentos antirretrovirais inibem diferentes etapas do ciclo de replicação do HIV (Fig. 388-1). Dois tipos de inibidores de entrada do HIV têm como alvo a primeira etapa do ciclo de vida do HIV, a entrada viral, inibindo ou a ligação ao receptor de quimiocina CCR5 (antagonistas do CCR5) ou a fusão à membrana (inibidores de fusão). Os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs) têm como alvo a enzima viral específica transcriptase reversa do HIV. Uma segunda classe de inibidores da transcriptase reversa do HIV são os inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNNs), os quais se ligam a uma parte diferente da mesma enzima. Os inibidores da transferência de fita da integrase (ITFIs) inibem a enzima viral específica integrase do HIV objetivando especificamente a transferênciade DNA viral para o genoma da célula do hospedeiro. Os inibidores da protease do HIV (IPs) ligam-se ao sítio ativo da enzima protease do HIV e previnem clivagem proteica precursora, maturação viral e infecciosidade.
A primeira escolha no Brasil é tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg (coformulados), 1 comprimido/dia + dolutegravir 50 mg, 1 comprimido/dia.
Todos os esquemas devem conter no mínimo 03 drogas 
Fármacos empregados no tratamento inicial devem ser eficazes, bem tolerado, de fácil posologia e baratos, além de possuírem elevada barreira genética ( probabilidade de induzir resistência viral) 
Para pacientes adultos virgem de TARV o esquema inicial consiste em na associação de 2 Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleosídeo/inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleotídeo 
As “duplas” de ITRN/ITRNt 
A primeira escolha é tenofovir com lamivudina (TDF/3TC)
Tenofovir é o único ITRNt em uso clínico, possui meia vida longa (dose única diária), principal desvantagem é a nefrotoxicidade 
Lamivudina raramente causa efeitos adversos e também pode ser usado uma vez ao dia 
Esse esquema também é eficaz em casos de coinfecção com HBV
Se tenofovir não puder ser usado utiliza-se abacavir (risco de hipersensibilidade, pesquisar marcador genético) 
Em casos contraindicado para ambos usa-se zidovudina – paraefeitos: mielotoxicidade e lipoatrofia 
“última linha” usa didanosina – risco de efeitos colaterais grave como pancreatite aguda, neuropatia diabética. 
INIBIDOR DE INTEGRASE 
Primeira escolha: dolutegravir – vantagens: elevada potência, poucos efeitos colaterais, alta barreira genética, dose única ao dia
Em gestantes é preferível raltegravir, não há estudos suficientes com o DTG, nesse caso deve haver a monitorização regular do hepatograma 
DTG níveis de metformina (em diabéticos ajustar para 1 g/dia)