GLÂNDULA SUPRARRENAL

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GLÂNDULA SUPRARRENAL (ADRENAL)
· Duas glândulas localizadas acima do pólo superior dos rins
· Possui duas porções (que funcionam como estruturas independentes entre si):
· Córtex (mais externa)
· Medula (mais interna)
CÓRTEX DA SUPRARRENAL
HIPOTÁLAMO (CRH) >> HIPÓFISE (ACTH) >> CÓRTEX ADRENAL
 
 - GLICOCORTICOIDE (CORTISOL)**
 - ANDROGÊNIOS 
 - MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA)*
(*) A liberação de mineralocorticoide (aldosterona) não é controlada pelo ACTH, mas sim pelo sistema renina angiotensina aldosterona
(**) Glicocorticoides (cortisol): o único a fazer o feedback (-) hipotalâmico-hipofisário (excesso de glicocorticoide/ cortisol >> inibe hipotálamo / hipófise >> inibe a liberação de ACTH; o contrário também é verdadeiro)
Hipófise: Pro-opiomelanocortina (POMC) >> é clivada em vários fragmentos que são liberados ao mesmo tempo >> um dos fragmentos é o ACTH, outro fragmento de importância prática é o hormônio estimulador de melanócito >> quando há excesso de ACTH há também excesso de hormônio estimulador de melanócitos >> hiperpigmentação cutânea.
MEDULA DA SUPRARRENAL
Produção hormonal CATECOLAMINAS (ex.: noradrenalina)
AÇÕES HORMONAIS
	CORTISOL
	Ação catábolica (quebra de nutrientes armazenados >> visando a formação de glicose) - glicose (hiperglicemiante)
Ação permissiva às catecolaminas
	ALDOSTERONA
	Reabsorção de Na+, trocando por K+ ou H+
	ANDROGÊNIOS
	Pilificação feminina *
	CATECOLAMINAS
	 Tônus vascular – vasoconstrição 
(*) Para os homens, os androgênios da suprarrenal não fazem diferença – pois a maior produção é testicular
	HIPOFUNÇÃO
	Insuficiência adrenal
	HIPERFUNÇÃO
	Síndrome de Cushing 
Hiperplasia adrenal congênita 
Hiperaldosteronismo primário 
Feocromocitoma 
Prednisona = é um glicocorticoide – exerce o papel do cortisol endógeno >> faz feedback (-) no hipotálamo e na hipófise >> quem usa cronicamente >> não libera mais ACTH >> suas adrenais não irão mais produzir cortisol >> contudo, enquanto ela receber o corticoide exógeno, este fará o papel do hormônio endógeno >> contudo, a suspensão abrupta é um problema, pois não há tempo para que o eixo seja ‘desinibido’ >> doente abre um quadro de insuficiência adrenal (o que geralmente é feito para suspensão = a cada 2 semanas >> redução lenta da dose) 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Estamos nos referindo à insuficiência de hormônios produzidos no CÓRTEX
· Se o problema for primário (no córtex) = insuficiência adrenal primária (Doença de Addison)
· Se o problema estiver no hipotálamo/ hipófise = insuficiência adrenal secundária
	PRIMÁRIA (ADDISON)
	SECUNDÁRIA
	 CORTISOL, ANDROGÊNIO e ALDOSTERONA
 ACTH
	 ACTH
 CORTISOL e ANDROGÊNIOS
ALDOSTERONA NORMAL
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA ADRENAL:
	Primária (Addison)
	Secundária
	Destruição da glândula
	Interrupção do eixo
	· Adrenalite auto-imune
· Infecções
	· Suspensão abrupta de corticoide exógeno
· Lesão de hipófise
· Lesão de hipotálamo
CLÍNICA E LABORATÓRIO:
As manifestações clínicas são dependentes do comportamento hormonal
	 CORTISOL
	PA, dor abdominal, glicose, eosinofilia
	 ANDROGÊNIO
	 Pilificação feminina 
	 ALDOSTERONA
	 Na+, K+, acidose (H+)
	 ACTH
	Hiperpigmentação (POMC)
(+ evidente em áreas de cicatrizes prévias, mucosa labial e áreas fotoexpostas)
Os glicocorticoides de forma geral possuem um efeito eosinopênico, ou seja, induzem a apoptose de eosinófilos.
 Somente na insuficiência adrenal primária **
TRATAMENTO:
· Reposição de glicocorticoide (1ª. opção – hidrocortisona)
· Reposição de mineralocorticoide se for insuficiência adrenal primária (Fludrocortisona – Florinef ®)
Obs.: reposição androgênica = é opcional
	DESMAME DE CORTICOIDE
Uso de corticoide por período < 2-3 semanas (independente da dose) = não é suficiente para inibição do eixo >> pode ser suspenso abruptamente
	Dose de prednisona em uso
	 da dose a cada 2 semanas
	≥ 40 mg
	10 mg
	20-40 mg
	5 mg
	10-20 mg
	2,5 mg
	5-10 mg
	1 mg
SÍNDROME DE CUSHING
Excesso de glicocorticoide (cortisol)
CAUSAS:
· Iatrogênica = principal causa
· Doença de Cushing: adenoma de hipófise produtor de ACTH
· Secreção ectópica de ACTH: oat cell, carcinoide, ca medular de tireoide
· Adenoma/ hiperplasia suprarrenal
· Carcinoma suprarrenal
Quais causas são cobradas nas provas:
	ACTH DEPENDENTES
	ACTH INDEPENDENTES
	Doença de Cushing
Secreção ectópica de ACTH
	Adenoma/ hiperplasia suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
CLÍNICA E LABORATORIAL:
· Obesidade central 
· Gibosidade e face de “lua cheia”
· Hiperglicemia
· Hirsutismo (pelos em áreas até então desprovidas de pilificação)
· Estria violácea/ espessas/ principalmente no abdome
· Osteopenia
· Hipertensão + hipocalemia (efeito mineralocorticoide do excesso de cortisol >> o excesso de cortisol produz efeitos no rim semelhantes ao efeito dos mineralocorticoides)
· Hiperpigmentação (se ACTH)
Med Brasil
ALGORITMO DIAGNÓTISCO E TERAPÊUTICO:
	SUSPEITA
 TRIAGEM (SCREENING)
(1) 1mg de dexametasona às 23h >> sem cortisol sérico de 8h
(2) Cortisol livre urinário (24h) >> elevado
(3) Cortisol salivar à meia noite >> elevado
 Se 2 exames alterados ... 
 Adenoma/ hiperplasia suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
SÍNDROME DE CUSHING
Doença de Cushing
ACTH ectópico
 DOSAR ACTH
ACTH SUPRIMIDO
ACTH ALTO/ NORMAL
TC DE ABDOME
Carcinoma, Adenoma, Hiperplasia
RNM de sela túrcica
Teste de supressão com altas doses de dexametasona (2mg 6/6h por 48h) – “Liddle 2”
RNM (+) e SUPRESSÃO
RNM (-) e SEM SUPRESSÃO
ADRENALECTOMIA
ACTH ECTÓPICO
DOENÇA DE CUSHING
· Exames de imagem
· Cirurgia (se possível)
Cirurgia transesfenoidal
	1mg de dexametasona às 23h - em pessoas normais: dexametasona (glicocorticoide) >> feedback (-) no hipotálamo e hipófise >> ao receber a dexa às 23h, passará toda a madrugada sem liberar ACTH (sem estimular a suprarrenal a produzir cortisol) >> se o cortisol plasmático for dosado às 8h, haverá redução do cortisol plasmático. 
	Teste de supressão com altas doses de dexametasona (2mg 6/6h por 48h) – “Liddle 2”: é possível que altíssimas doses de dexametasona consigam inibir a produção hormonal pela tumor hipofisário. Porém, em casos de tumores de pulmão/ timo/ pâncreas/ timo produtores de ACTH , essa supressão não ocorre
CÁLCIO
Metabolismo do cálcio:
· Cálcio =um dos principais constituintes da massa óssea (fosfato de cálcio)
· Principal fonte de cálcio = alimentar 
· Absorção de cálcio intestinal = necessita de vitamina D (para que ocorra ativação da vitamina D = é necessário uma hidroxilação feita pelos rins >> portanto, os rins devem estar funcionantes)
· Remodelamento ósseo (turn over)=processo contínuo
· Paratormônio = cálcio ‘sai do osso’ e vai para o sangue
 	VITAMINA D (ativada pelo RIM) 	INTESTINO
 		Absorve cálcio
 	
PARATORMÔNIO (PTH) 
				 SANGUE
Tira Cálcio do osso
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
(1) Hiperparatireoidismo primário – PTH alto
(2) Neoplasia (metástase, PTH-rP)- PTH baixo 
(3) Hipervitaminose D – PTH baixo (sem OSTEOPOROSE)
 
HIPERPARATIREODISMO PRIMÁRIO
Causas:
ADENOMA SOLITÁRIO (>80%) – as outras paratireoides ficam atrofiadas pois não precisam produzir hormônio, visto que há um excesso de produção pelo adenoma
HIPERPLASIA/ CARCINOMA
Laboratório: PTH CálcioObs.: no pós-operatório pode ser esperado hipocalcemia por 3-5 dias – no caso de adenoma devemos lembrar que as outras paratireoides estavam atrofiadas
Clínica: 
· Assintomático
· FRAQUEZA, MIALGIA
· Nefrolitíase 
(por hipercalciúria)
· Doença óssea 
(osteíte fibrosa cística)Tratamento (Paratireoidectomia)
(1) SINTOMÁTICO
(2) ASSINTOMÁTICO SE:
Ca > 1,0mg/dL do limite
<50 anos
Osteoporose (T-score< -2,5)
Cl Creatinina < 60
Fratura vertebral
Calciúria >400mg/24h + outra alteração urinária de risco para cálculo
Nefrolitíase