12- DOENÇAS MUSCULARES E DA JUNÇÃO MIONEURAL

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Isabela Didier		Prof. Kleiton Borges
AULA 12 NEUROLOGIA
DOENÇAS MUSCULARES E DA JUNÇÃO MIONEURAL
Introdução
· Diagnóstico
· Sindrômico 
· Topográfico (músculo/JNM) 
· Etiológico 
· Nosológico
A doença muscular/neuromuscular tem como sintoma típico a fraqueza, essa fraqueza é um pouco diferente da do paciente com AVC, será detalhado durante a aula. 
· Unidade motora:
Doença pode afetar o nervo (ex. neuropatia diabética); pode afetar a fibra muscular (ex. distrofia muscular de Duchenne); pode afetar comunicação entre músculo e nervo: JNM (miastenia gravis é o protótipo); problemas na ponta anterior na medula, 1° neurônio motor acometido com consequências no segundo (ex. esclerose lateral amiotrófica)
· Anatomia da fibra muscular:
· Fibra muscular:
Estrutura morfológica e molecular do músculo. Existem grupos de doenças para cada uma dessas moléculas. Distrofinopatias (grupo de doenças genéticas), ex: a distrofina mantém a arquitetura saudável da fibra (ancora as proteínas e influencia na efetiva interação entre actina e miosina) para que haja contração/movimentação efetiva, se há problema na engrenagem, não consegue atuar de modo conciso no movimento, gerando fraqueza e distrofia. São alterações tróficas nos músculos. Além de fraco, desorganizado. Uma doença que pode se exemplo desse caso é a distrofia muscular de duchenne. 
· Principais miopatias:
	1) Hereditárias (distrofinopatia)
	2) Adquiridas
	Distrofias musculares: distrofinopatias, dritrofias cintura-membros, distrofias musculares congênitas
	Miopatias inflamatórias: idiopáticas, síndromes de sobreposição
	Miopatias congênitas
	Miopatias endócrinas: complicações neurológicas das doenças sistêmicas, ex: problemas tireoideanos. 
	Distrofias miotônicas
	Miopatias tóxicas e induzidas por drogas: estatinas. 
	Canalopatias
	Miosites infecciosas: tendem a ser dolorodas. Ex: dermatomiosite, quadros virais podem dar miopatias. 
	Miopatias metabólicas primárias: glicogenoses, lipidoses
	Miopatias associadas a doenças sistêmicas: ex: LES
	Mitocondriopatias
	
Altos níveis de CPK (crestina fosfoquinase, deve estar no músculo), provavelmente, refere-se a doença muscular.
São doenças que tendem a ser relacionadas com problemas sistêmicas
· Neuropatias periféricas 
· Doenças mais comuns:
· Adquiridas:
· Neuropatias periféricas (grande destaque, causa mais comum é DM, seguida de álcool e deficiência de B12)
· Guillan-Barré: quadro de fraqueza de MMII ascendente e simétrica. 
· Miastenia Gravis ataque autoimune do receptor de acetilcolina na JNM; tratamento sintomático com inibidor da acetilcolinesterase. 
· Polimioisite
· ELA
· Hereditárias (mais raras)
· Atrofia muscular espinhal (AME, quadro parecido com a ELA, mas em crianças)
· Neuropatias hereditárias: CMT
· Miastenia congênita
· Distrofia de Duchenne (distrofinopatia)
· Sintomas
· Fraqueza muscular: tende a afetar mais o grupamento proximal (musculatura que estabiliza o movimento, grupamento robustos, é muito forte e trabalha muito, por isso é mais afetada), mas não é exclusivo. 
· Fadiga
· Mialgia: principalmente em miopatia infecciosa 
· Cãimbras
· Atrofia: muito frequente, ex: ELA.
· Hipertrofia: 
· Ptose palpebral: sintomas em quase todos os grupos do corpo, é um músculo que está sendo exigido o tempo inteiro. 
· Oftalmoparesia
· Intolerância ao exercício: importante em doenças metabólicas
· Rigidez muscular
· Hipotonia
· Contraturas e deformidades
· Hiperextensibilidade
· Disfagia
· Dispneia: músculos intercostais
· Mioglobinúria: mioglobina está dentro do musculo, ao ser destruído atinge o sangue, não é filtrado pelo rim mioglobunúria. Urina escura.
MANDAMENTOS EM MIOPATIAS
· Aqui sofre quem mais trabalha: miopatias tendem a ter padrão proximal
· Algumas miopatias genéticas tem padrão distal; miopatia por corpúsculos de inclusão (reumatológica, também tem padrão distal)
· Se existe suspeita de alteração em JNM: procurar fatigabilidade (começa o dia bem, mas a medida que o músculo é exigido, paciente vai cansando, ficando fadigado no fim do dia: ex: consegue estender roupa pela manhã, mas se deixar para a tarde, não é possível; caracterizar bem de acordo com o que o paciente faz) diferente do AVC: é súbita, mas acontece e permanece, nessa caso não é flutável. 
· Se existem alterações tróficas (atrofia, história genética) ao exame + fraqueza: pensar em distrofinopatias (desorganização e perda da arquitetura muscular; grande parte é doença genética)
· Miopatias podem estar dentro do contexto de doenças multissistêmicas (ex. dermatomiosite, LES, mitocondriopatia, HIV)
· “Se trabalhador não recebe, ele não trabalha”: defeitos metabólicos (matriz energética) podem cursar com miopatia. (defeitos na mitocôndria, um dos principais afetados é o músculo. Lembrar que é herança materna) 
· Quadro metabólico: órgãos de maior demanda são os mais afetados, ex: cérebro, músculo, coração, rim.
· Cada ponto enzimático pode criar uma afecção específica. 
· Defeitos na via glicolítica podem gerar miopatias (mutação na fosfofrutoquinase é um exemplo), o paciente é incapaz de gerar energia rápido (característica da via glicolítica). Clinicamente paciente não tolera exercício de alta intensidade, mais problemas no início do exercício; se paciente come grande aporte de carboidrato, manifesta sintomas (não é processado)
· Exercício intenso: explosão muito rápida, o que precisa de glicose muito rápida. Jejum. Grandes cirurgias de forma geral. 
· Não dá muita energia, mas oferece de modo rápido. 
Alterações na glicogênio fosforilase (é uma miofosforilase) = Doença de McArdle armazenamento da glicose não pode ser acessado fenótipo parecido com alterações na via glicolítica (diferencia por teste genético).
Para cada enzima, pode se desenvolver uma doença.
Sempre pensar em miopatia metabólica quando o quadro envolver intolerância ao exercício/ situações que precise de energia de modo rápido (paciente ainda pode apresentar destruição muscular e níveis de CPK elevados).
Avaliação diagnóstica
· História familiar (consanguinidade)
· Exame físico: identificar as fraquezas e os padrões 
· Avaliação laboratorial diagnóstico diferencial
· HMG, bioquímica sérica, exame de urina, CPK, aldolase (também está dentro do músculo), TGO, TGP, sorologias, perfil metabólico.
· ENMG: eletroneuromiografia: exame mais cabível nesse sentido, avalia condução e músculo. 
· RNM: cada vez mais usada p/ RNM de musculo. Não é solicitado p/ todos os pacientes, mas pode ser solicitado em caso de distrofias que quer identificar qual o grupamento mais afetado. 
Investigação um pouco mais avançada: 
· Biópsia muscular: ver organização das fibras. 
· Biópsia do nervo
· Análise do DNA
História clínica
· Pergunte ao paciente sobre suas queixas
· Idade de início: antenatal, nascimento, infância, vida adulta
· Importante questionar sobre a gestação, nascimento e DNPM
· Movimentos fetais
· Complicações na gravidez e perinatais: evidências de sofrimento fetal, insuficiência respiratória ou necessidade de reanimação após nascimento, hipotonia neonatal, choro fraco ou dificuldades de sucção
· DNPM (marcos de desenvolvimento):
· Sintomas de apresentação:
· Fraqueza, dor, câimbras, distúrbios de marcha, quedas
· Qual a dificuldade apresentada?
· Há dificuldade de subir escadas?
· Há dificuldade de se deslocar do chão para ortostase?
· Desempenho para atividades esportivas?
· Tarefas manuais? Tem apresentado quedas?
· Há sintomas cardíacos? Respiratórios? Surdez?
· Sintomas cognitivos? Como é a linguagem? Questionar o desempenho escolar.
· A queixa principal está evoluindo? O quadro é estático? 
· Quadro mais rápido, pensa em causa tóxica; mais arrastada, fator autoimune; causas genéticas tendem a vir e estacionar
· Velocidade de progressão: rápida, lenta, flutuante: flutuante, pensa em JNM como miastenia
· Se há história familiar positiva: heredograma (faltou tópico de doença genética)
· Antecedentes mórbidos:
· Endocrinopatias?
· Doenças cardíacas?
· Cirurgias prévias?
· Doenças reumatológicas?
· Complicações em gestações?
· Uso de medicaçõesMiopatia adquiridas 
	1) Endocrinopatias 
	2) Tóxicas
	Hipotireoidismo, hipertiroidimso, oftalmopatia de graves, síndrome de cushing, doença de addison, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperaldosteronismo primária, feocromocitoma
	Álcool, estatinas, outro, vincristina, amiodarona, conchicina, cloroquina, corticoesteroides, heroína, drogas que induzem hipocalemia (ex: diuréticos)
Estatina como grande causador de miopatia (sinva dá +); acompanhada de corticoide (atento p/ pacientes com doença autoimune que fazem uso crônico) e amiodarona.
Vincristina é Qx que pode levar a neuropatia também.
Exame físico
· Inspeção
· Hiperlordose, escoliose e outras deformidades, atrofia muscular, hipetrofia/pseudohipertrofia, contrações musculares anormais (fasciculações).
· Habilidades motoras:
· Marcha: normal, ponta dos dedos, calcanhar, Marcha anserina (acometimento proximal: anda rebolando. Caracteristicamente é de doença miopatica), escavante, simétrica, assimétrica...
· Miotonia (manual e percussão). Pode estar presente em língua. 
· Subir escadas
· Manobra de Gowers
· Levantar os braços (déficit proximal superior)
· Escápula alada
· Flexão de coluna (avaliar espinha rígida)
· Dados importantes para miopatias:
· Manobra de Gowers: paciente com alteração “se escala”, decomposição do movimento, “levantar miopático”.
Pontos de apoio para levantar de modo correto. Muito frequente em pacientes com doença miopatica. 
· Escápula Alada: fraqueza no trapézio ou serrátil anterior; faz teste pedindo p/ paciente empurrar a parede.
 
· Fraqueza facial
· Hipertrofia de músculos: língua, pseudohipertrofia da panturrilha (não é do musculo, desconfiar de Duchenne) 
· Contraturas
· Oftalmoplegia, ptose
· Miotonia
· Envolvimento cardíaco ou respiratório
Examinar língua, olhos e pele!
· Abra a boca do seu paciente:
· Palato arqueada: miopatias congênitas
· Macroglossia: DMD, SMD, FRP, SarcoG
· Atrofia de língua: ELA, AMEP
· Fasciculações: ELA, AMEP
· Deformidades em dente: DMD, DM1 precoce
· Distúrbios da deglutição: LEA, DMO, miofibrilar
· Olhos
· Miastenia
· Doença mitocondrial
· Distrofia óculo-faríngea
Ptose palpebral bilateral (fatigabilidade: olho vai ficando mais fechado durante o dia miastenia gravis)
· Deformidades na coluna / espinha rígida (paciente em bloco, sem mobilidade de tronco)
· Musculatura cervical: Fraqueza de extensores do pescoço “pescoço caído”; presente na ELA
· Envolvimento distal de MMII: atrofia de panturrilha (nas miopatias distais); pode ter pé caído associado. Nem sempre terá somente acometimento proximal. 
· Envolvimento cardiológico:
· DMD, DMB +++
· Distrofia miotônica +++
· Kearns-Sayre +++
· Miopatia fibrilar ++
· Nucleopatias +++
· Sarcoglicanopatias +/-
· Duchenne
 
· Envolvimento pulmonar: importante reabilitação adequada
· Doença de Pompe: defeito a via do glicogênio. 
· Miopatias congênitas
· Distrofias musculares distrofnopatias, LGMD FKRP
· Distrofia miotônica/ forma congênita
· Miopatia inflamatória
· Pele: dermatomiosite
 
1) Heliótropo 2) Sinal do xale
DISTROFIA MUSCULAR (PADRÃO) disse que não precisa 
Grande maioria é perfil A
Distrofinopatia
Alteração de coluna lombar + escápula alada+ pseudohipertrofia da panturrilha
Síndrome de Guillain Barré (poliradiculoparia aguda: diagnóstico sindrômico)
· Causa de paralisia flácida aguda. Causa mais frequente. 
· Poliradiculoneuropatia: raiz inflamada 
· Doença pós infecciosa (70% dos paciente). Não só infecção, mas também após vacina; infecção precedente (10-14d). 
· Campylobacter jejuni, CMV, EBV, enterovirus, zika vírus, Mycoplasma pneumoniae 
· Desenvolve-se auto AC contra gangliosideos GM1 e GD1a
· Ataque imune ocorre entre 14-21 dias após resolução. 
· Paciente de UTI, pois é muito frequente acometer SR e disautonomia, sendo ambos ameaçadores da vida 
· Instalação aguda/subaguda 
Infecção RI sintoma platô resolução
Fisiopatologia
· Mimetismo molecular
· Doença desmielinizante do SNP
Diagnóstico
· Fraqueza progressiva dos quatro membros, geralmente ascendente. 
· Arreflexia: de diminuído para zerado. 
· Progressiva ate quando: 4 semanas. Após isso, pode desenvolver formas crônicas. 
Critérios adicionais
· Simétrico
· Afeta motor >>>> sensitivo 
· Dor
· Desautonomia (pode ser ameaçadora a vida do paciente UTI) 
· Ausência de febre
· LCR: pode vir normal no começa da doença. 
· Dissociação albuminocitológica, muito proteína com poucas células. Paciente faz 180 de proteínas, sendo normal 45. Paciente tem 8 células, sendo o normal 5, mas o que importa é a dissociação. Não pode ser >50 células, pensar em outro diagnóstico, ex: causa infecciosas. Acontece no padrão poliradiculopatia em geral, não somente em Guillain Barré. Essa desproporção me faz pensar em inflamatória. 
· ENMG
· Bloqueio de condução: dismielinizantes, e afeta o fio isolante, mensagem passa lentamente ou passa bloqueada. 
· Dispersão temporal
· Latência de ondas F prolongadas 
· Preservação sural 
· RM
· Consegue ver realce nas raízes dos nervos 
Achados duvidosos (RED FLAGS)
· Assimétrico 
· Disfunção esficteriana
· LCR >50 células 
· Nível sensitivo: aponta para doença medular. Não deve ter nível sensitivo em casos que afeta raiz. 
· Resposta motora 
· Febre: lembrar que é pós infecciosa
· Progressão da fraqueza >4 semanas 
Tratamento
· UTI 
· Vigilância do padrão respiratória
· Arritmias cardíacas
· Ilieo paralitico 
· Profilaxia para TEV
· Manejo de dor neuropática 
· Profilaxia de ulceração da córnea 
· Equipe multidisciplinar 
· IVIG (imunoglobulina: bloquear o anti Ac) 
· Plasmaferese (“restart” recicla p/ tentar melhorar) 
· Coticoterpia ele não! Piora o desfecho dos pacientes em quadros agudos.
Take home message
· Aqui sofre quem mais trabalha – miopatia tendem a ter padrão proximal 
· Se existe suspeita de alteração em JNM – procurar fatigabilidade
· Se existem alterações tróficas ao exame + fraqueza + HF – pensar em distrofinopatias
· Miopatias podem estar dentro do contexto de doenças multissitêmicas
· Trabalhador que não recebe não trabalha – defeitos metabólicos. Matriz energética podem cursa com miopatia. 
· Reflexos osteotendíneos
· Há alteração sensitiva? Neuropatia associada?
· Graduação da força muscular:
	Graus
	Avaliação
	0
	Nenhuma contração
	1
	Esboço de contração
	2
	Movimento ativo sem gravidade
	3
	Movimento ativo com gravidade
	4-
	Vence leve resistência
	4
	Vence resistência moderadas
	4+
	Vence resistência forte
	5
	Normal