10 - DIP, P2 - RAIVA

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Iasmyn Paixão Referência: Aula Fernanda Calixto + Medcurso
AULA X, P2 – DIP 
RAIVA 
Definição
· Antropozoonose causada por vírus de RNA de caráter neurotrópico. 
Epidemiologia
· É uma doença rara
· Endêmica em vários países da África e Ásia. Raramente em Oceania e Antartida. 
· O vírus que transmite a raiva pode ser encontrado em todos os continentes
· 59mil mortes/ ano
· 45% crianças <15 anos
· 100% dos casos são preveníveis 
· Brasil: 16 humanos que morrem de raiva/ano 
· Norte>Nordeste
· Letalidade de (aproximadamente) 100%
Transmissão
· Mordedura, lambedura e arranhadura de animais contaminados, 99% dos casos de raiva no mundo são transmitidas por mordida de cachorros. Observam-se gatos e cachorros por 10 dias. Os demais não se conseguem observar. 
· No ciclo rural: Bovinos e equinos
· No ciclo urbano: Observam-se cães e gatos e define-se a necessidade de vacina. 
· Ciclo silvestre ou de ciclo aéreo: precisa que haja vacinação. A manutenção do ciclo silvestre no Br é mantida pelo morcego. 
· Mordedura de morcego hematófago: mordida mais lateralizada, elíptica. 
· O frutífero: puntiforme. 
 
· No caso do morcego, o paciente deve ser vacinado mesmo que não seja possível encontrar a lesão, pois ele pode morder o couro cabeludo, por exemplo, o que é dificilmente encontrado na busca pelo médico. 
Coelhos e roedores não transmitem raiva!!!
Outras formas de transmissão
· Zoofilia 
· Transplacentária e transmamária
· Ingestão de carne, leite e outros derivados (necessidade de alta carga viral)
Quem é o vírus da raiva?
· Ordem: mononegavirales
· Família: Rhabdoviridae
· Gênero: Lyssavirus
· Espécie: Rabies lyssavirus
· Fita única, RNA vírus sentindo negativo que sintetiza apenas 5 proteínas.
A raiva aumenta a quantidade de glutamato. 
Proteínas virais em ação
· Inibe interferon alfa
· Inibe interferon e a ativação promielócitos
· Inibe interferon beta e apoptose
· Glicoproteína
· L – RNA polimerase 
Despista o SI, pois não provoca inflamação. 
Vírus inoculado aumenta disseminação no tecido muscular atinge nervo sensitivo e se propaga lentamente até o gânglio dorsal (sensitivo) atinge SNC
 “Primeiro sobe e depois desce disseminando tudo” (preferência por diencéfalo, hipocampo): paciente desenvolve ansiedade, agressividade, agitação por aumento do tônus adrenérgico
Aumento da quantidade de glutamato justifica o uso de quetamina no protocolo (antagonista NMDA)
Pode durar semanas (caso raro de anos)
Paciente desenvolve Encefalite
Período de incubação
· Humano
· Variável, habitualmente entre 2-8 semanas
· Outros animais:
· 15-4 meses
· Morcego: portador são? Não desenvolve a doença. 
Quadro clínico
Fases da raiva
· 20-90 dias: período de incubação. Média de 45 dias.
· 2-10 dias: fase prodrômica. Início dos sintomas gerais.
· Síndrome febril
· Cefaleia difusa
· Tontura
· Mal estar inespecífico
· Dores vagas pelo corpo (leve e intensa)
· Lingadenomegalia 
· Sintomas relacionados a orofaringe
· Odinofagia
· Disfagia
· Sialorreia
· Tosse seca
· Pigarro 
· Ansiedade: sede sem conseguir beber água
· Sintomas relacionados ao TGI 
· Dor abdominal
· Náuseas e vômitos 
· Alteração de hábito intestinal 
· Fezes sanguinolentas
· HDA
· Sintomas neurológicos 
· Prurido ou paresteisa no local da ferida
· Desorientação 
· Hipoacusia
· Diplopia, visão turva e estrabismo 
· Retenção urinária, incontinência
· Priaprismoo acompanhada ou não de aumento da libido 
· Muitos desses sintomas podem perdurar nas demais fazes.
· 2-7 dias: fase neurológica aguda: raiva furiosa X paralítica
· Ansiedade nervosismo, insônia
· Agressividade e depressão
· Exacerbação de características da própria personalidade
· Parestesia paresia paralisia (começa no local da ferida, simula SGB)
· Afasia
· Incoordenação e rigidez de nuca
· Acompanha piora da febre e pode haver convulsões
· Fobias
· Hidrofobia
· Aerofobia
· Fonofobia
· Fotofobia
· Estímulos leves podem precipitar quadro epiléptico 
· Torpor 
· Alterações de TGI 
· Íleo paralítico, enterorragia, hematêmese
· Pancreatite
· Miofasciculação
· Mioedema
· Desidratação: pode culminar em choque hipovolêmico. Mas também pode ser distributivo ou cardiogênico.
· 0-14 dias: coma: raiva paralítica
· Coma
· Hipotensão 
· Hipoventilação
· Infecções secundárias
· Morte: maioria evolui com morte.
Definição de caso suspeito
· Qualquer paciente com quadro clínico de encefalite com hidrofobia, aerofobia e fotofobia ou com paresia, parestesia e paralisia que tenha história ou não de exposição.
· Considerar áreas endêmicas
· Morte encefálica 
Diagnóstico não específico
· Hemograma normal
· Hiponatremia
· LCR: pleocitose LMN <100 cél/dl, proteína discretamente alterada, glicose normal.
· EEG: normal ou com alterações inespecíficas
· ENMG: achados de desmielinização periférica (pode simular SGB)
Exames de imagem – acompanhamento e DDs
· DTC: pesquisa de vasoespamos cerebral 
· RNM
· TC
Diagnóstico específico de raiva humana
· Imunofluorescencia direta (IFD)
· Saliva
· LCR 
· Soro 
· Folículo pilose
· Imprint de córnea: não faz de rotina e feito por profissionais treinados. 
· RT PCR 
· Saliva
· Base do folículo piloso da nuca
· Coletas são seriadas. 
Na evolução para o óbito
· Necropsia 
· Pesquisa de inclusão viral 
· IFD 
Tratamento
· Começa sempre pela prevenção
· Não há CI a vacina (vírus morto)
Profilaxia pré-exposição
· Indicações: (paciente de alto risco) 
· Veterinários, amantes dos animais, turismo de aventura em locais endêmicos. 
· Esquema: 3 doses (0, 7, 28) 
· IM profunda: no deltoide ou vasto lateral da coxa. 
· Não aplicar no glúteo (risco de pegar gordura, diminui a absorção) 
· Intradérmica: 0,1ml na inserção do musculo deltoide 
· Faz sorologia 14 dias após ultima dose do esquema. 
· Títulos de AC >0,5UI/ml, se <0,5 nova dose. 
· Repetir a cada 6 meses se Ac abaixo de 0.5: reforço
· Se exposição e tem sorologia >0,5UI/ml 
· Sim: duas doses nos dias 0 e 3 
· Não: considerar esquema incompleto e vacinar conforme esquema pós-exposição 
· Diminui a necessidade de soro caso o paciente seja exposto a uma situação de mordedura. 
Profilaxia pós-exposição
Animal sem risco de raiva apenas observa, mesmo que lesão grave. 
Morcego: soro + vacina sempre!
· Como foi a lesão?
· Cuidados com a ferida/iodo/álcool 
· Lavar com água corrente e sabonete se em ambiente domiciliar e com antissépticos degermantes se em ambiente hospitalar. 
· Locais de maior gravidade (mãos, pés e rosto)
· Sobre o animal 
· Não é indicada profilaxia para roedores ou lagomorfos (urbanos ou de criação) incluir ratazana de esgoto. 
· Animais silvestres: não consegue acompanhar e nunca está vacinado.
· Domésticos: pode acompanhar
· Contexto de alimentação/trauma/puerpério
· Mudança brusca de comportamento e desmotivado: hipersalivação, engasgo e paralisia 
· Observação de 10 dias em cães e gatos 
· Incubação: 30-45 dias + 2-5 dias de início de transmissão 
· 2-5 de início de sintomas. Ou seja, o período de transmissão compreende 10 dias, mas em 2-5 dias de sintomas o animal morre. 
· Contexto de agressão/contato 
· Possibilidade de ser observado?
· Onde foi o local geográfico ocorrido 
	Vacina
	Soro antirrábico
	Vírus inativo
	Imunidade passiva
	Imunidade ativa
	AC antirrábicos
	Produzido em:
Cultivo celular
Tecido nervoso
	Produzido em:
Equinos (heterólogo), Humanos (imunoglobulina)
Profilaxia na reexposição
	Tipo
	Tempo
	Completo
	≤ 90 dias: não necessário
>90 dias: 2 doses (0,3)
	Incompleto
	≤90 dias: completar
>90 dias: novo esquema
Vacina 
· Doses 0, 3, 7, 14 e 30
· Aplicar no deltoide junto com a DT 
· DT no braço não dominante, pois pesa. 
	Leves
	Graves
	Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e pés) em decorrência de mordedura ou arranhadura com unha e dentes.
	Ferimento na cabeça, face, pescoço, mãose pés.
Lambedura de mucosa expostas
	Lambedura de pele com lesões superficiais
	Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos em qualquer região do corpo
	
	Lambedura de mucosas ou de pele onde há lesão grave
	
	Ferimento profundo causando por unha de animal
O que fazer na exposição?
· Não indicar profilaxia 
· Contato indireto, lambedura de pele íntegra, agravo por lagomorfo ou roedor urbano.
· Observar o animal 
· Casos leves sem suspeita de raiva e ciclo animal pode ser observado.
· Iniciar vacina e observar
· Casos leves que n podem ser observados e em localidades onde não houve controle da raiva. Não iniciar soro – mesmo em casos graves 
· Vacinar
· Exposição leve em caso de animal não observável e não silvestre. Realizar esquema completo 
· Vacina e soro 
· Esquema completo e soro nos casos graves sempre quando há exposição por animal silvestre 
· O soro é indicado na borda da lesão. 
	Acidente
	Animal não suspeito
	Animal suspeito
	Leve: superficiais, pequenos, tronco e membros
	Observar por 10 dias
Sadio: interrompe
Sintoma, morte ou some: vacina 4 doses (0,3,7,10).
	Vacina 2 doses: 0,3 + observar por 10 dias
Sadio: interromper
Sintoma, morte ou some: completar 4 doses.
	Grave: cabeça, face, mãos, pés, profundos, lambeduro de mucosa
	Idem de animal suspeito e soro se: sintoma, morte ou some.
	Idem de animal suspeito + soro sempre! Morcego se encaixa nessa categoria. 
Animal suspeito: atitude suspeita. 
Eventos adversos
· Locais 
· Gerais: urticária, tremores, tosse, náusea.
· Choque anafilático: raro, pode ocorre nas 2 primeiras horas após aplicação 
· Doença do soro 
· Preparo 
· Antagonista H1 e CCt 
· Tempo de infusão do soro: 30min 
Protocolo
· Cuidados intensivos: Neurointensiva e suporte
· Isolamento de contato 
· Antivirais
· Bioterina
Quem é elegível
· Suspeita clínica com vínculo epidemiológico 
· Profilaxia inadequada para raiva 
Excluídos do protocolo
· Paciente sem história de febre
· História de doença superior a 14 dias
· Sem vínculo epidemiológico
· Que tenha concluído profilaxia pósexposição em tempo oportuno 
· Confirmada outra doença 
· Paciente com indicação de paliação por doença de base 
Complicações
· Morte
· DHE: sódio (desidratação, SSIADH, SCPS)
· Disautonomia
· HIC 
· Vasoespamos cerebral
· Convulsões
· IRAS 
DD
· Infecciosas 
· Tétano 
· Poliomielite
· Encefalites
· Malária cerebral
· Febre tifoide
· Botulismo
· Bócio tireotóxico por vírus 
· Infecção por campilobacter 
· Não infecciosas
· Intoxicação exógena (atropina/estricnina)
· SGB
· Reação vacinal 
· Aneurisma cerebral 
· AVC 
· TCE
· Delirim tremens
· Uso de drogas 
O que é cringe na abordagem da raiva
· Indicar profilaxia quando o animal pode ser observado
· Não infiltrar o soro antirrábico no ferimento 
· Não suturar ferimentos (Pelo MS a indicação é a princípio, não suturar, pois isso aprofunda a ferida. Mas que é importante avaliar caso a caso, como por exemplo, prejuízo estético como lesões na face, ou se lesões extensas, é importante fazer a aproximação de bordas).
· Não analisar a forma que ocorre o incidente
· Não indicar antitetânica, ATB, sintomáticos. (na aula, professor pontuou que ATB não está indicado de rotina?. Mas, pelo Medcurso, faz-se ATB profilático: amoxicilina com clavulanato por 3-5 dias, pela presença de microrganismos na boca do animal como Pasteureulla multocida).
· Não cuidar dos ferimentos
· Não convocar faltosos