HIV infecções oportunistas

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INTRODUÇÃO 
• Relembrando: para confirmação do diagnóstico do 
HIV é necessário que haja dois testes positivos. 
• Infecções oportunistas: são causadas por micro-
organismos que em pessoas com imunidade normal, 
não causam doenças, mas, em imunossuprimidos, 
podem causar infecções graves. 
• A AIDS pode apresentar no hemograma: anemia, 
plaquetopenia e linfopenia. 
 
EVOLUÇÃO DA AIDS 
A evolução do HIV para AIDS é ocasionada pela morte 
dos linfócitos TCD4. 
• TCD4 acima de 500: não apresenta problemas. 
• TCD4 350-500: pode haver a reativação de 
infecções bacterianas, herpes zoster (catapora), 
herpes simples e tuberculose típica. 
• TCD4 < 350: tuberculose atípica (tuberculose 
extrapulmonar), candidíase oral. 
• TCD4 < 200: pneumocistose, candidíase esofágica 
(mais invasiva), isosporidíase (protozoário 
intestinal que causa diarreia). 
• TCD4 < 100: neurotoxoplasmose, criptococose, 
Histoplasmose, sarcoma de kaposi, criptosporidíase. 
• TCD4 < 50: citomegalovírus, micobacteria avium, 
microsporidíase. 
Observação: chama-se de AIDS pacientes que possuem 
TCD4 abaixo de 200 ou 350 ou que possui alguma 
infecção oportunista (agentes pouco patogênicos que 
só afetam pessoas imunossuprimidas). 
• HIV/AIDS causa diarreia crônica, porém, a 
presença de agentes oportunistas intestinais pode 
potencializar esse sintoma. 
• Para avaliação das células TCD4 deve-se solicitar a 
contagem das células TCD4. 
 
PROFILAXIAS PRIMÁRIAS 
CD4 < 200: 
• Profilaxia para pneumocistose: utiliza-se o fármaco 
Sulfametoxazol-Trimetoprim (SMX-TMP) 800/160mg 
3x por semana. 
CD4 < 100: 
• Profilaxia para neurotoxoplasmose: utiliza-se o 
fármaco SMX-TMP 800/160 mg 1x ao dia. 
CD4 < 50: 
• Profilaxia para micobacteria complexo avium: 
utiliza-se o fármaco azitromicina 500 mg 3x por 
semana. 
 
Candidíase oral, candidíase vaginal e herpes zoster 
 
TRATAMENTO DE INFECÇÃO LATENTE DA 
TUBERCULOSE (ILTB) 
CD4 > 350: 
• Tratar ILTB se PPD (exame para identificar a 
presença de infecção pela Mycobacterium 
tuberculosis mesmo que latente) ≥ 5 mm. 
CD4 < 350: 
• Realizar PPD anualmente. 
• Considerar tratamento de ILTB independente do 
resultado do PPD. 
 
TRATAMENTO DA ILTB: 
• Isoniazida: 
➔ 5-10 mg/kg (máximo 300 mg); 
➔ 6 - 9 meses (180 - 270 doses); 
➔ Quando associada à bebida alcóolica pode 
causar cirrose hepática. 
• Rifampicina (R): 
➔ Preferencial em menores 10 anos, maiores de 
50 anos, hepatopatas. 
➔ 10 mg/kg/dia (máximo 600 mg) 
➔ 4 meses (120 doses) 
• 3HP: 
➔ Rifapentina 900 mg + Isoniazida 900 mg 1x 
por semana em TODO. 
➔ 12 semanas. 
HIV – Infecções Oportunistas 
 
 
HIV x TUBERCULOSE 
• TCD4+ > 350: quadro clínico semelhante ao HIV- 
• TCD4+ < 350: 
➔ Formas extra-pulmonares e disseminadas mais 
frequentes; 
➔ Menor sensibilidade dos teste diagnósticos; 
➔ Solicitar cultura e teste de sensibilidade. 
• TCD4+ < 50: microbactéria não-tuberculosa. 
 
 
PNEUMOCISTOSE 
• Fungo oportunista que se encontra no ambiente. 
• Não causa infecção em imunocompetentes. 
• Em cerca de 90% dos casos TCD4+ < 200. 
• Quadro clínico: dispneia progressiva e insidiosa 
(evolução lenta), tosse não produtiva e febre baixa 
ou ausente. 
• Em casos raros pode apresentar pneumotórax. 
• O exame físico pulmonar geralmente é normal, 
porém, ao esforço pode haver dessaturação. 
• No exame laboratorial apresenta: 
➔ paO2 < 70 mmHg 
➔ DHL > 500 mg/dL (> 1000 = pior prognóstico) 
• No RX de tórax há presença de infiltrado 
intersticial difuso e simétrico. 
 
• Na TC encontra-se infiltrado difuso em vidro fosco 
e pneumatoceles (cistos de ar/bolhas). 
 
Tomografia com infiltrado em vidro fosco 
 
Tomografia com pneumatoceles 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Clínico-Radiológico: história clínica + exames de 
imagem. 
• Pode ser necessária a realizaç3ão de exame 
invasivo: broncoscopia com LBA (com ou sem 
biópsia transbrônquica). 
➔ Pesquisa de Pneumocystis (azul de toluidina); 
➔ Imunofluorescência direta; 
➔ PCR. 
 
TRATAMENTO: 
• SMX-TMP 15-20 mg de TMP por dia de 6-8h. 
• Prednisona 1 mg/kg/dia q12h por 5 dias. 
➔ Redução 50% a cada 5 dias. 
NEUROTOXOPLASMOSE 
• Consiste na reativação de infecção latente pelo 
Toxoplasma gondii. 
• Acontece quando os TCD4 estão inferiores a 100. 
• Quadro clínico: sintomas neurológicos focais, 
confusão, convulsão e cefaleia. 
• Nos exames laboratoriais geralmente encontra-se 
IgG + e IgM – (precisa de ambos para confirmar o 
diagnóstico). 
➔ IgG+ não confirma; 
➔ IgG- não exclui. 
• Na tomografia de crânio com contraste há 
presença de múltiplas lesões nodulares, edema 
peri-lesional, realce anelar ao contraste e efeito 
de massa (desvio de linha média, apagamento de 
sulcos e compressão de ventrículos). 
➔ A punção lombar é contraindicada devido o 
risco de herniação encefálica. 
• A ressonância magnética é um exame com maior 
sensibilidade. 
 
• Para confirmação diagnóstica deve-se realizar um 
teste confirmatório: PCR para toxoplasma no 
líquido cefalorraquidiano e biópsia do SNC. 
• Diagnóstico diferencial: linfoma primário do SNC 
(apresenta PCR EBV LCR positivo e lesão única), 
abcessos piogênicos, micobacterioses, infecções 
fúngicas e doença de Chagas. 
 
NEUROCRIPTOCOCOSE 
• Causada pelo agente Cryptococcus neoformans – é 
um fungo leveduriforme. 
• Ocorrem quando há TCD4+ < 100. 
• Quadro clínico: cefaleia, síndrome de irritação 
meníngea subaguda e de hipertensão intra-
craniana. 
• Principal diagnóstico diferencial: Neurotuberculose. 
• Líquor (diagnóstico e terapêutico): 
➔ Pressão de abertura elevada 
➔ Celularidade aumentada com predomínio 
linfomonocelular (quanto menor o CD4, menor 
a celularidade). 
➔ Proteína leve ou moderadamente elevada. 
➔ Glicose reduzida 
➔ Provas específicas: tinta da china, prova do 
látex para criptococo (possível realizar no 
sangue) e cultura para fungos (possível 
realizar no sangue). 
TRATAMENTO: 
• Fase de indução: anfotericina + fluconazol 800 mg 
por dia (2 semanas). 
• Fase de consolidação: Fluconazol 400 mg por dia 
(8 semanas). 
• Fase de manutenção (profilaxia secundária): 
Fluconazol 200 mg por dia (12 meses). 
 
MENINGITE TUBERCULOSA 
• 3% dos casos de tuberculose (10% no HIV). 
• Doença pulmonar concomitante em cerca de 60% 
dos casos. 
• Acontece por ruptura de foco subependimário para 
o espaço subaracnóide. 
• Acometimento mais comum na região basal do 
cérebro, podendo ser acompanhada de vasculite 
(trombose, aneurisma, hemorragias focais). 
• Possui alta letalidade e morbidade. 
• Quadro clínico pode ser variável, apresentando: 
pródromo de mal estar, cefaleia intermitente e 
febre baixa; cefaleia contínua e limitante; vômitos, 
meningismo; sinais neurológicos focais, alteração 
de pares cranianos; confusão; convulsão e coma. 
• Nos exames de imagem (TC ou RNM), pode 
aparecer: infartos ou hemorragias focais, 
espessamento meníngeo da base do crânio, 
hidrocefalia e eventualmente pode apresentar 
nódulos parenquimatosos (tuberculomas). 
• Na avaliação do liquido cefalorraquidiano possui 
celularidade aumentada com predomomínio 
linfomonocelular, proteína elevada e glicose baixa. 
TRATAMENTO: 
• 2RIPE/7RI (mesmo tratamento da tuberculose). 
• Prednisona 1 - 2 mg/kg/dia por 2 semanas (fazer 
desmame gradual). 
RETINITE PELO CITOMEGALOVÍRUS 
• Ocorre reativação da infecção latente quando os 
linfócitos TCD4 são <50. 
• Deve-se realizar exame de fundo de olho periódico 
de rastreamento para detecção precoce. 
• Quadro clínico: perda de acuidade visual por 
necrose da retina, sem vermelhidão ou dor ocular, 
ocorre nos dois terços unilateral. 
• O diagnóstico é feito através do acometimento 
ocular, o qual presumido pelo exame oftalmológico. 
• O tratamento é feito com Ganciclovir 5mg/kg IV a 
cada 12h (2 semanas). 
 
SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA 
RECONSTITUIÇÃO IMUNE 
• Consiste na reação paradoxal de piora clínica 
ocasionada pelaredução da carga viral e melhora 
da resposta imune. 
• Ocorre algumas semanas após o início da terapia 
antirretroviral, mas a suspensão da TARV não é 
recomendada. 
• Geralmente está associada a co-infecções. 
• Possui diagnóstico clínico. 
• Tratamento: AINH ou corticoterapia.