GRAVIDEZ ECTÓPICA

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G.O -> 09/03 
• Definida como qualquer implantação do ovo fora da cavidade endometrial 
• Fatores de risco 
o Doença inflamatória pélvica aguda 
o Uso de DIU 
o História de infertilidade 
o Gravidez ectópica anterior 
o Cirurgia tubária prévia 
o Laqueadura tubária 
o Anormalidade tubária documentada 
o História de cervicite 
▪ Inflamação do colo por Clamídia e Gonococo 
o Pílula do dia seguinte 
o Endometriose 
o Tb genital 
o Cirurgia abdominal previa 
o Tabagismo 
• Localização 
 
o Mais rara: cicatriz da cesárea 
o Local mais comum: trompas -> região ampular 
QUADRO CLÍNICO 
• GE rota 
• Dor abdominal em quase todos os casos 
• Sangramento vaginal em 60-90% dos casos 
• Atraso menstrual em 75-95% dos casos 
S INAIS E S INTOMAS 
• Atraso menstrual 
• Defesa abdominal 
• Sangramento vaginal 
• Massa anexial palpável 
• Útero < que idade gestacional esperada 
• Grito de Douglas (Sinal de Proust) 
 
Evolução: 
• Quadro grave de abdome agudo hemorrágico se houver rotura 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• 3 fatores essenciais para diagnóstico: clínica, beta HCG+ e USGTV 
o USG: 
▪ Ausência de SG ou sem imagem suspeita -> 
dosagem de beta HCG quantitativo 
▪ SG ectópico e BCF presente ou ausente; SG 
extrauterino com vesícula vitelina; massa complexa 
anexial e anel tubário; líquido na cavidade abdominal 
e fundo de saco 
▪ Pode afastar pela identificação de gestação 
intrauterina tópica 
▪ Saco gestacional visualizado + beta HCG >1500 
UI/mL 
▪ Certeza: visibilização de embrião com atividade 
cardíaca localizada fora da cavidade uterina 
▪ Anel intratubário -> Doppler 
o Beta HCG: duplica a cada 5-7 dias 
▪ Maiores que 1.500 mUI/mL e não visualizado o SG 
intrauterino à USG transvaginal 
▪ Menores que 1.500 mUI/mL -> repetir o US e 
beta HCG em 48h -> ausência de SG tópico -> 
aumento de beta HCG <50% 
Clínico 
• Palpação: dor localizada em um dos quadrantes em caso de GE íntegra ou 
generalizada após rotura 
• Sinal de Cullen 
o Equimose periumbilical proveniente de rotura 
• Sinal de Laffont 
o Dor na região escapular (*direita) devido a irrigação do nervo 
frênico 
• Sinal de Blumberg 
o Descompressão dolorosa do abdome -> DB+ 
• Sinal de Proust 
o Dor à mobilização do colo uterino e abaulamento 
o Dorme no fundo de saco de Douglas decorrendo do acúmulo 
de sangue no fundo de saco vaginal 
• Punção de fundo de saco de Douglas (culdocentese): fazer quando não 
tiver USG, risco de perfurar útero e intestino 
o Melhor em emergência para confirmar diagnóstico 
o Sangue: GE rota 
o Pus: apendicite 
• Reação de Arias-Stella 
o Consequente a hipertrofia das glândulas secretoras 
endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da 
gestação de GE 
o Encontrada em cerca de 50% dos casos de GE 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Doença inflamatória pélvica 
• Torção de cisto ovariano 
• Mioma subseroso torcido 
• Infecção urinária aguda 
• Endometriose 
• Aborto 
MANEJO 
• Cirúrgico 
o Condições hemodinâmicas estável 
▪ Instabilidade -> laparotomia 
o Videolaparoscopia 
o Radical Salpingectomia 
o Conservador Salpingectomia 
• Medicamentoso 
o Metotroxato IM dose única 50mg/m2; MTX IM 1mg/kg em 
dias alternados + ácido folínico; MTX injetável direto no ovo 
guiado pelo US ou Laparoscopia 
o Condições ideais para uso: saco gestacional <3,5 e massa 
anexial <4cm; feto sem atividade cardíaca e beta HCG <5.000 
(15%); GE íntegra, BCF ausente, HMG-Cr e enzimas hepáticas 
normais; quadro materno estável; líquido livre no peritônio 
ausente ou moderado; aumento de beta HCG <50% em 48h 
• Expectante 
SEGUIMENTO 
• Medicamentoso 
o Evitar exposição solar 
o Evitar ingestão de álcool 
o Evitar vitaminas com folatos 
o Controle laboratorial 
▪ Dia 1: beta HCG e injeção de MTX 
▪ Dia 4: beta HCG (pode subir sem significado) 
▪ Dia 7: HMG -> Cr e enzimas hepáticas; esperado 
queda de 15% 
▪ Seguimento semanal do beta HCG até negativação -
> pode levar semanas 
▪ Vigência de queda <!5% de beta HCG -> 
possibilidade de segunda dose de MTX 
o Abstinência sexual até negativar beta HCG 
o Gestante Rh-D negativo -> receber imunoglobulina como 
profilaxia Rhogam 300ug IM 
EFE ITOS COLATERIAS DO MTX 
• Supressão na medula óssea e insuficiência renal 
• Alteração do trato gastrointestinal 
• Hepatotoxicidade 
• Nefrotoxidade e fibrose pulmonar 
• Alopecia e dor abdominal 
• Diarreia e estomatite 
GRAVIDEZ CERVICAL 
• Ovo pode implantar-se e desenvolver-se no canal cervical 
• Incidência <1% (rara) 
o 1 em 8.600 a 12.400 gestações 
• Fatores predisponentes 
o Síndrome de Asherman 
o Cesárea prévia 
o Dilatação 
o Curetagem 
o Fertilidade in vitro 
o Doenças cervicais 
• Quadro clínico 
o Sangramento após período de amenorreia 
o Sangramento indolor espontâneo ou provocado pelo coito e/ou 
toque vaginal 
• Diagnóstico 
o Estável -> USG 
▪ Com BCF -> MTX intraovular: 1mg/kg IM 
▪ Sem BCF -> MTX sistêmico: 1mg/kg IM 
o Instável -> hemorragia -> tamponamento/sonda de Foley -> 
histerectomia 
GRAVIDEZ OVARIANA 
• Ocorrência estimada 1/10.000 gestações uterinas e de 1/1000 
gestações ectópicas 
• Íntegra é extremamente rara -> 3% dos casos 
• Pode resultar de 
o Rotura com reabsorção ovular 
▪ Evolução + frequente 
o Rotura evoluindo para tipo secundário -> abdominal 
• Resulta de alterações da função de captação ovular presente nas 
fímbrias tubárias 
• Processos aderência e inflamatórios 
• Impedem mobilização tubária e adaptação sobre a área ovariana em que 
ocorre ruptura folicular 
• Critérios de sapiegelberg 
o Presença de saco gestacional em topografia ovariana e 
parcialmente envolvido pelo parênquima ovarino 
• Diagnóstico diferencial 
o Útero bicorno 
• Tratamento 
o Cirúrgico 
▪ Poupar maior quantidade de tecido ovariano 
▪ Ooforectomia: só se justifica quando volume de 
tecido ectópico for extenso ou ocorrer dificuldade 
técnica e hemorragia de difícil controle 
GRAVIDEZ NA CICATRIZ CESARIANA 
• Forma mais rara 
• Diagnóstico 
o Beta HCG 
o USG: cavidade uterina e canal cervical estiverem vazias; 
desenvolvimento do SG pode ocorrer na porção anterior do 
segmento inferior do útero; ausência do miométrio saudável 
entre bexiga e SG; 
▪ Com Doppler colorido 
▪ TV 
▪ Tridimensional 
o RNM 
o Completado por: laparoscopia, cistoscopia, histeroscopia 
• Manejo 
o Hemorragia ativa -> laparoscopia ou histeroscopia 
o Instável -> laparotomia com histerotomia ou histerectomia 
o MTX IM -> pacientes estáveis; seguimento cuidadoso e pode 
estar associado a falha terapêutica 
 
 
 
 
GRAVIDEZ ABDOMINAL 
• Ocorre fora da cavidade uterina com implantação e desenvolvimento do 
SG dentro da cavidade abdominal 
• Proporção de 1 caso para cada 8 nascidos vivos; representa 0,15 a 1,4% 
das gravidezes ectópicas 
• Classificação 
o Primária: implantação acontece diretamente sobre o peritônio 
o Secundária: nidação abdominal ocorre após abortamento 
tubário ou extensão intraligamentar 
• Mortalidade materna 
o Cerca de 7,7x maior que a observada na gravidez tubária 
o 90x maior que a encontrada na gravidez intrauterina 
• Sintomas 
o Amenorreia 
o Dor abdominal agravada pelos movimentos fetais 
o Alterações do trânsito intestinal 
o Sangramento virginal 
• Diagnóstico 
o Palpação 
▪ Feto em situação transversa ou oblíqua 
▪ Dor a mobilização fetal 
▪ Ausência de contratilidade uterina 
o USG 
o RNM 
• Manejo 
o Fato vivo e viável: internação hospitalar 
o Evitar a prematuridade 
o Realizar exames de vitalidade fetal 
o Acima de 26 semanas: sem malformações aguardar 
maturidade pulmonar ou induzi-la com corticoide; proceder a 
retirada do feto 
o Laparotomia 
▪ Preparo intestinal 
▪ Antibioticoprofilaxia 
▪ Reserva de sangue 
o Placenta deve ser removida 
▪ Exceto se estiver implantada em região com 
estruturas vitais ou com vasos de grande calibre 
(aorta e veia cava inferior) 
▪ Ligar cordão umbilical-> aguardar involução -> 
segunda intervenção -> extração 
▪ Acompanhamento da involução -> beta HCG seriado 
que vai diminuído 
▪ Doppler: para estudo dos vasos que nutre e vão 
obliterando -> aumentando a resistência do fluxo 
até negativas 
▪ Acelerar involução -> MTX 50mg/m2 IM 
• Complicações 
o Placenta in situ 
o Hemorragia 
o Obstrução intestinal 
o Sepse 
o Abscesso 
o Formação de fístulas intestinais 
 
 
 
GRAVIDEZ CORNUAL 
• Intersticial/intramural/cornual 
• 2% dos casos 
• Incidência de 1 por 2.500-5.000 nascidos vivos 
• Associada a taxa de mortalidade materna de 2 a 3% 
• Principal causa de morte: hemorragia (85-90%) 
• Sintomas 
o Dor e atraso menstrual 
o Sangramento vaginal 
o Choque decorrente de rotura 
• Diagnóstico diferencial 
o Útero bicorno 
• Fator de risco 
o Salpingectomia anterior: 25% dos casos 
• Rotura 
o Geralmente ocorre da 9-10ª semana de gestação, podendo 
ultrapassar a 16ª semana 
o Sangramento é mais profuso 
• Diagnóstico 
o Obtido mediante avaliação clínica 
o Métodos propedêuticos disponíveis 
o USG: mostra assimetria do útero, com SG quando visualizado, 
na região cornual do útero 
o RNM: quando não firmada pelo USG 
o Laparoscopia 
• Manejo 
o MTX local ou sistêmico 
o Conservador por via laparoscópica 
o Cirurgia por laparotomia