ENTREVISTA CLÍNICA LAQUEADURA TUBÁRIA

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ENTREVISTA CLÍNICA – AVALIAÇÃO PARA LAQUEADURA TUBÁRIA 
I – IDENTIFICAÇÃO 
Nome: _______________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _______________ Religião: __________________ 
Escolaridade: _______________________________ Profissão/ocupação: _________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________ 
Telefone:_________________________________ E-mail: ______________________________ 
Com quem mora: _____________________________________________________________ 
Moradia: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros. 
II – Antecedentes Pessoais: 
Estado civil: __________________________ Tempo de União: __________ Namoro:________ 
Número de vezes que engravidou: ______Número de filhos:______Número de abortos:______ 
Tipo de parto de cada gestação:___________________________________________________ 
Filhos e idade: do casal ( ) _________ dele ( ) _________________ dela ( ) ______________ 
Faz uso de método contraceptivo? ( ) Não ( ) Sim, qual: _____________________________ 
Há quanto tempo usa? __________________________________________________________ 
Algum problema de saúde: 
( ) Diabetes ( ) Hipertensão 
( ) Neurológico ( ) Psiquiátrico 
( ) Cardiopatias ( ) Emocional 
( ) IST’s ( ) Outros: ___________________________________________ 
( ) Cigarro ( ) Bebida alcoólica ( ) Outras drogas 
Tempo: ______________________________________________________________________ 
III – Histórico Conjugal: 
Nome do marido: ______________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _______________ Religião: __________________ 
Escolaridade: _______________________________ Profissão/ocupação: _________________ 
Como classificam o relacionamento conjugal: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) ótimo 
Aspectos positivos: _____________________________________________________________ 
Alguma coisa para melhorar: _____________________________________________________ 
Como classificam a vida sexual: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) ótimo 
Alguma queixa: ( ) falta de desejo ( ) falta de excitação ( ) dor na relação ( ) dificuldade em 
sentir orgasmo ( ) dificuldade de sentir prazer – Frequência relação sexual: _______________ 
IV – Histórico Geral 
O que sabem sobre o procedimento de laqueadura 
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Como tomaram essa decisão? 
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Consideraram outro método, como, por exemplo, a vasectomia? 
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Quais expectativas do casal frente à cirurgia? 
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O que pensam sobre a irreversibilidade do procedimento? 
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Encaminhamentos: _____________________________________________________________ 
 
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Carimbo e Assinatura do Profissional