SP 1 4_Sintese Provisória - Será que eu posso? - 1 semestre

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SP 1.4 – “Será que eu posso?” 
Mariana, aluna do primeiro ano de medicina, estagiava na Unidade de Saúde da Família “Ponte Alta”, aos cuidados da preceptora Marcela. Atenderam, logo pela manhã, uma jovem de 13 anos. A Dra. Marcela, muito gentil e atenciosa, a acolheu.
“– Bom dia, Clara, seja bem-vinda! Pode sentar-se e... você está sozinha? Onde estão seus pais?”
“– Sabe o que é, doutora, eles trabalham muito e eu tive que vir me consultar sem eles...”
“– Certo. E o que está acontecendo com você, Clara?” 
Após um breve silêncio, Clara começou a chorar. 
“– Estou com minha menstruação atrasada há 3 meses, com muito enjoo e meus pais não podem saber... Preciso fazer um exame de gravidez... Na verdade, estou pensando em tirar a criança se estiver grávida...” 
Silêncio total. Mariana não conseguia controlar seu espanto diante do pedido e da fala de Clara. E começou a imaginar o que faria se estivesse no lugar da Dra. Marcela. Daria ou não o pedido? Pediria para Clara voltar em outra consulta com os pais? Chamaria os pais de Clara na unidade para contar? Faria uma visita ao domicílio e contaria tudo? E se eles não aceitarem o bebê? E se Clara tentar um aborto? E se acontecer algo e a família descobrir que eu sabia da gravidez? Devo escrever isso no prontuário ou não? Existe uma regra ética para isso? 
Tantas coisas envolvem um pedido tão simples...
12 de maio de 2021
Turma: Medicina Primeiro Semestre B2
Coordenadora: Bruna
Relatora: Marianne
Equipe: Isadora Alberton, Katherine MangiliTramontin, Helena Meurer, Lara Fregonase, Geórgia Schilickmann, LuisaPossamai, Marianne Schrader de Oliveira, Luis Henrique Teodoro Rodrigues, Isabella Loos, William, Ana Júlia Turnes Martins, Bruna Raithz , Maria Laura, Laís Soares.
Palavras Novas:
- Não identificadas palavras novas
Problemas:
- Provável gestação na adolescência indesejada
- Falta de acompanhamento familiar da jovem
- Falta de educação sexualfamiliar e escolar
- Não utilização/eficácia dos métodos contraceptivos
- Possibilidade de desejo de aborto – existência de clínicas clandestinas
- Falta de conhecimento da aluna sobre ética profissional / sigilo médico
- Ausência familiar da jovem
- Procura médica tardia
- Desejo de ocultar a gestação
Hipóteses:
- Possível violência sexual/desconhecimento do possível pai
- Risco de busca de alternativas para realização do aborto
- Risco de doenças sexualmente transmissíveis
- Desconhecimento do uso de métodos contraceptivos
- Medo da desaprovação familiar pela jovem
- Foram seguidos procedimentos de ética médica
- Risco fisiológico da gestação na adolescência
- Problemas sociais vinculados à gestação na adolescência
Questões de Aprendizagem:
1- Qual seria a conduta de atendimento/abordagem perante violência sexual de jovens?
O Decreto nº 7.958/2013 assegura que durante o atendimento é preciso observar os princípios do “respeito da dignidade da pessoa, da não discriminação, do sigilo e da privacidade”, além de aspectos como: 
• O devido acolhimento em serviços de referência; 
• A disponibilização de espaço de escuta qualificada com privacidade, de modo a proporcionar ambiente de confiança e respeito; 
• A informação prévia das pessoas em situação de violência sexual, assegurada a compreensão sobre o que será realizado em cada etapa do atendimento e a importância das condutas profissionais, respeitada sua decisão sobre a realização de qualquer procedimento;
 • Divulgação de informações sobre a existência de serviços de referência para atendimento à violência sexual. 
A discussão sobre humanização da atenção e dos atendimentos não é uma novidade. Trata-se de premissa a ser assegurada em toda a rede de serviços que atendem as pessoas em situação de violência sexual.
ETAPAS DO ATENDIMENTO: acolhimento, registro da história, exames clínicos e ginecológicos, coleta de vestígios, contracepção de emergência, profilaxias para HIV, IST e Hepatite B, comunicação obrigatória à autoridade de saúde em 24h por meio da ficha de notificação da violência, exames complementares, acompanhamento social e psicológico, e seguimento ambulatorial (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2015).
MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. Norma técnica - Atenção humanizada às pessoas em situação de violência sexual com registro de informações e coleta de vestígios. v. 1, p. 1–44, 2015. 
2- Quais os riscos da gravidez na adolescência?
O corpo da mulher adolescente está em fase de formação. Há fatores de risco como: a bacia não estar desenvolvida o suficiente para o parto. Pode ocorrer eclampsia ou desproporção pélvica-fetal, complicações obstétricas durante o parto, prematuridade, anemia, aborto espontâneo, depressão pós-parto, cesariana de urgência, maior nível de vulnerabilidade ou riscos sociais para as mães e também para os filhos, até a morte da mãe e/ou bebe. 
A gravidez na adolescência pode ser considerada como um entrave social e um grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, devido às complicações que dela derivam. Entre as descritos na literatura encontram-se: evasão escolar, reprovação familiar, incentivo ao aborto pela família e companheiro, abandono do parceiro, discriminação social e gravidez de risco ‒esta, muitas vezes, associada a um pré-natal inadequado. (FERREIRA et al., 2014)
Em Santa Catarina, no ano de 2018, houve 10.632 nascimentos de crianças filhas de mães com idade entre 15 e 19 anos, o que corresponde à taxa de 43,9 nascimentos para cada mil adolescentes nesta faixa etária, sendo inferior a taxa mundial, com 46 nascimentos.
Fontes: 
Saúde alerta para riscos da gravidez na adolescência, disponível em: https://www.conass.org.br/saude-alerta-para-riscos-da-gravidez-na-adolescencia/, acesso em maio/2021. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. Informativo: Gravidez na adolescência : impacto na vida das famílias e das adolescentes e jovens mulheres. p. 1–5, 2019.
FERREIRA, E. B. et al. Causas predisponentes à gestação entre adolescentes. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, v. 6, n. 4, p. 1571, 2014. 
3- Quais métodos contraceptivos estão disponíveis nas unidades básicas de saúde?
Os métodos contraceptivos são recursos que podem ser comportamentais, medicamentosos, ou cirúrgicos, usados pelas pessoas para evitar a gravidez indesejada. Existem métodos femininos e masculinos, reversíveis e irreversíveis. Os contraceptivos disponíveis nas UBS são: 
Os preservativos feminino e masculino são os únicos que oferecem proteção contra doenças sexualmente transmissíveis, inclusive o HIV/aids e as hepatites virais.
Pílula anticoncepcional combinada: contêm dois hormônios similares produzidos pelos ovários da mulher, o estrogênio e a progesterona.
Minipílula anticoncepcional: É uma pílula que contém apenas um dos hormônios, a progesterona. Mais indicada durante a amamentação, iniciando o seu uso na 6ª semana após o parto.
Anticoncepcionais injetáveis: Existem dois tipos de injetáveis: injetável mensal e injetável trimestral (pode ser usada durante a amamentação) .Tal qual as pílulas anticoncepcionais, as injeções mensais são compostas de estrogênio e progesterona.
Diafragma - O diafragma, método anticoncepcional de barreira e não hormonal, é um anel feito de silicone ou látex.  O diafragma deve ser colocado em todas as relações sexuais antes de qualquer contato entre o pênis e a vagina e deve ser retirado oito horas após a última relação sexual.
Dispositivo intra-uterino – DIU - é um pequeno objeto de plástico revestido de cobre, colocado no interior da cavidade uterina com fins contraceptivos, de caráter temporário e reversível. Ele não provoca aborto, porque atua antes da fecundação. 
É um método altamente eficaz, que não apresenta os efeitos colaterais do uso de hormônios e pode ser utilizada para prevenir a gravidez por um período de até 10 anos. 
Em hospitais os métodos irreversíveis também são disponibilizados pelo SUS, desde que atendam algumas diretrizes (idade, número de filhos, entre outros), como a ligadura de trompas uterinas/ laqueadura e a vasectomia, sãoaqueles que, após utilizados, é muito difícil a pessoa recuperar a capacidade de engravidar. 
A escolha do método anticoncepcional deve contar com o auxílio e orientação de um profissional de saúde que oriente quais os métodos disponíveis, como utilizá-los, quais as vantagens e desvantagens de cada um e avalie junto com a mulher, o homem ou os dois qual o método mais indicado para cada situação. Estar bem informado é fundamental para se fazer a melhor escolha.
Fonte: Conheça mais sobre os métodos contraceptivos distribuídos gratuitamente no SUS, disponível em: https://www.unasus.gov.br/noticia/conheca-mais-sobre-os-metodos-contraceptivos-distribuidos-gratuitamente-no-sus, acesso em maio/2021. 
	
4- Qual a importância da educação sexual de jovens? Há programa/política para realização desta educação?
Link com vídeo de campanha da prefeitura de Tubarão: https://www.youtube.com/watch?v=NjCpiWtbi5w
A educação sexual para jovens é muito importante visando à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. A abordagem ao público jovem deve ser prática educativa, estar baseada em uma relação de diálogo e respeito ao paciente, estimulando um processo contínuo e ativo de reflexão da realidade, a fim de proporcionar a autonomia dos indivíduos e sua transformação. Nessa perspectiva, considera-se a importância de efetivar um contexto educativo humanizado, a fim de sanar todas as duvidas dos jovens e desmentir algumas crenças e mitos, pois as infecções sexualmente transmissíveis (IST) possuem múltiplas etiologias e sintomatologias, sendo importante considerar as complicações provenientes do não tratamento ou tratamento inapropriado, podendo ocasionar infertilidade masculina e feminina, doença inflamatória pélvica (DIP), câncer, aumento do risco de transmissão do HIV, além de complicações na gestação e nascimento, como abortos, natimortos, prematuridade em recém nascidos, mortalidade neonatal e infecções congênitas. São apontados como fatores que aumentam a chance de infecção pelo HIV nos jovens: o início precoce da vida sexual ; a falta de acesso à informações seguras sobre formas de transmissão e prevenção; e a carência de discussão sobre sexualidade em ambientes escolares e familiares . Destaca-se, ainda, o fato de o preservativo ser considerado apenas um método contraceptivo e o estigma de que seu uso diminua o prazer sexual. 
Desse modo, as práticas educacionais são fundamentais para mudanças em comportamentos de risco em jovens, fornecendo aos mesmos informações cientificamente corretas e, dessa forma, contribuindo para uma vida sexual saudável e diminuindo a incidência de IST entre eles.
Referência: ALESSANDRA GOMES DO CARMO, B. et al. Educação em saúde sobre infecções sexualmente transmissíveis para universitários de Enfermagem. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, v. 33, p. 1–7, 2020.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Saúde e Sexualidade de Adolescentes. 2017. 
5- Como funciona a lei de sigilo médico com pacientes menores de idade?
Incluir resposta Katherine. 
O médico guardará sigilo a respeito das informações de que detenha conhecimento no desempenho de suas funções, com exceção dos casos previstos em lei. 
É vedado ao médico: Revelar sigilo profissional relacionado à paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente. De acordo com Código Civil, as crianças e os adolescentes menores de 16 anos são representados pelos pais. 
A FEBRASCO recomenda que: 
A prescrição de métodos anticoncepcionais para adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critérios acima, não constitui ato ilícito por parte do médico. A prescrição de métodos anticoncepcionais para adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critérios acima, não constitui ato ilícito por parte do médico. O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem. Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas como, por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. 
A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem.
Em situações consideradas de risco torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.
• gravidez,
• abuso de drogas,
• não adesão a tratamentos recomendados, 
• doenças graves, 
• risco à vida ou à saúde de terceiros,
• frente à realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções cirúrgicas).
Em todas as situações em que se caracterizara necessidade da quebrado sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude.
Fonte: Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas - Sigilo Médico X Adolescente, Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, baseado no estatuto da Criança e do Adolescente e recomendações da FEBRASCO. 
6- Qual a diferença entre a ética e bioética médica no atendimento - relação entre estudante e profissional médico?
A ética implica um juízo crítico sobre valores, e, na prática profissional médica, não basta ser capaz de discernir o certo do errado. É necessário estabelecer limites legais para a regulamentação profissional, os quais estão elencados, para os médicos, no Código de Ética Médica(CEM)¹. Num sentido mais amplo, deve-se refletir sobre os valores que se referem à vida e à saúde, portanto, sobre uma Bioética como parte do cotidiano de todos. Essa limitação de visão enquanto médico, tecnicista, sem a capacidade de abordar o paciente como um ser biopsicossocial e a fragmentação do ensino podem ter criado a dificuldade de formar médicos generalistas. Entende-se, assim,que a Ética Médica (não restrita apenas ao ensino do Código de Ética Médica) é fundamental para permear no estudante de Medicina a essencialidade política, pois o leva a reflexões e orientações quanto a seus deveres e à moral, evitando a alienação, não devendo se limitar apenas à teoria, sendo fundamental o exemplo prático dos professores-médicos aos alunos,
CAMARGO, A.; ALMEIDA, M. A. S. DE; MORITA, I. Ética E Bioética: O Que Os Alunos Do Sexto Ano Médico Têm a Dizer. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 38, n. 2, p. 182–189, 2014. 
7- Qual o posicionamento do ECA frente à gestação na adolescência?
De acordo com o ECA: 
Art. 8 o É assegurado a todas as mulheres o acesso aos programas e às políticas de saúde da mulher e de planejamento reprodutivo e, às gestantes, nutrição adequada, atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e atendimento pré-natal, perinatal e pós-natal integral no âmbito do Sistema Único de Saúde. 
Art. 8º-A.  Fica instituída a Semana Nacional de Prevenção da Gravidez na Adolescência, a ser realizada anualmente na semana que incluir o dia 1º de fevereiro, com o objetivo de disseminar informações sobre medidas preventivas e educativas que contribuam para a redução da incidência da gravidez na adolescência.
1 o As gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas, sem constrangimento, à Justiça da Infância e da Juventude. 
A condição de pessoa em desenvolvimento não retira da criança e do adolescente o direito à inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral, abrangendo a identidade, a autonomia, os valores e as idéias, o direito de opinião e expressão, de buscar refúgio, auxílio e orientação.
Entende-se que o ECA foi outorgado como uma forma de assegurar direitos, legitimando o que foi destinado à criança e ao adolescente, porém existem no plano normativo nacional, leis que garantem ações fundamentais ao adolescente, mas que na prática não se apresentar com eficácia em decorrência da falta de integralidade e integração de diferentes segmentos sociais. Pode-se perceber que os programas direcionados a esta população ainda não obtiveramsucesso quanto ao atendimento das demandas individuais e sócio-familiares.
Fonte: LEI Nº 8.069, DE 13 DE JULHO DE 1990. - Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências, acesso em maio/2021. 
8- Quais seriam as possibilidades legais do aborto frente à legislação brasileira?
De acordo com o código penal Brasileiro, o aborto é considerado crime, exceto (artigo 128): 
- Aborto necessário: se não há outro meio de salvar a vida da gestante (não há período recomendado, pode acorrer no período em que houver risco a gestante de acordo com código penal);
- Aborto no caso de gravidez resultante de estupro: se a gravidez resulta de estupro e o aborto (recomendado procedimento de 20 a 22 semanas de acordo com código penal) é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Fonte: DECRETO-LEI No 2.848, DE 7 DE DEZEMBRO DE 1940. – Código Penal, Casa Civil, acesso em maio/2021. 
Além disso, em 2012, um julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu que é permitido interromper a gestação quando se nota que o feto é anencéfalo, ou seja, não possui cérebro.
9- Quais as vantagens e desvantagens de utilização de métodos contraceptivos de barreira e hormonal?
Incluir resposta da Luisa
	Método Contraceptivo
	Vantagens
	Desvantagens
	Barreira
	Se preservativo: Proteção contra DSTs
	Requerem aplicação antes de iniciar a relação sexual
	
	Prevenir a gravidez
	Pré-conceito de que o prazer seria menor
	Hormonais
	Prevenir a gravidez
	Não protege com DSTs.
	
	Regularização do ciclo menstrual
	Se comprimidos eficácia dependente da tomada diária
	
	Diminuição das dores na menstruação
	Ocorrência não rara de efeitos colaterais menores
	
	Proteção contra anemia por diminuir o volume e o tempo de sangramento menstrual
	Risco muito baixo de complicações sérias, como tromboses venosas profundas
	
	Proteção contra cistos foliculares, tumores benignos de mama e ovário, câncer ovariano e de endométrio e câncer colorretal
	
	
	Efeitos positivos sobre a densidade óssea
	
Já o DIU de cobre e o diafragma, também são contraceptivos de barreira, porém não previnem de doenças sexualmente transmissíveis. 
Fonte: Conheça mais sobre os métodos contraceptivos distribuídos gratuitamente no SUS, disponível em: https://www.unasus.gov.br/noticia/conheca-mais-sobre-os-metodos-contraceptivos-distribuidos-gratuitamente-no-sus, acesso em maio/2021. 
DIAS, V. P.; SOUZA, A. I.; TORRES, A. A. Caso priscila: métodos contraceptivos. [s.d.]. 
10- Quais as principais causas da gravidez na adolescência?
Como causas da gravidez na adolescência pode se citar: o surgimento de novos desejos, dúvidas e curiosidades, descoberta do próprio corpo e do prazer sexual, descuido, desejo próprio de serem mães, escolaridade e nível socioeconômico baixos, negligência quanto ao uso de preservativo nas relações sexuais, utilização inadequada do método contraceptivo, gestação precoce na família (mãe, avó). 
Fonte: FERREIRA, E. B. et al. Causas predisponentes à gestação entre adolescentes. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, v. 6, n. 4, p. 1571, 2014.