Aula 3 -AVC Hemorrágico

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Brun� Win� Neve�
7° Semestr�
Medicin� Intern� II
Aul� 3
AVC Hemorrágic�
Epidemiologi�
● 15-20% dos casos de AVC.
● Incidência de 10-20 casos/100.000 habitantes.
● Homens > Mulheres
● Latinos, Negros e Japoneses (55/100.000)
● Subtipo de AVC de pior prognóstico.
● Mortalidade em 30 dias entre 35 e 52%.
● Mortalidade de até 65% em 1 ano.
Fatore� d� risc�
● Hipertensão arterial → principal
● Idade avançada
● Sexo masculino
● Negros, Asiáticos e Latinos
● Hipocolesterolemia
● Etilismo
● Tabagismo
● Uso de cocaína, anfetaminas e fenilpropanolamina
● Angiopatia amilóide
● Mutação subunidade α do fator XIII
● Apolipoproteína E є2 e є4
● Antiagregantes plaquetários
● Anticoagulação oral
Etiologi�
1. Primária:
- Hipertensão;
- Angiopatia amilóide;
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2. Secundária:
- Coagulopatia;
- Malformações vasculares (MAV, aneurismas, cavernomas);
- Trombose venal cerebral;
- Neoplasias;
- Endocardite;
Localizaçõe� Típica�: são as localizações, nas quais existem a hipertensão
Não - núcleos da base
Tem - tálamo
Pressão - ponte
Controlada - cerebelo
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Apresentaçã� Clínic�
● Rebaixamento do nível de consciência;
● Cefaléia;
● Sinais precoces de hipertensão intracraniana;
● Vômitos e aspiração;
● Alterações ECG;
● Hipertermia;
● Rigidez nucal;
● Hipertensão severa;
● Crises convulsivas;
● Deterioração neurológica precoce;
Abordage� inicia�
NIH Stroke Scale:
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Tomografia:
- Localização do hematoma;
- Volume do hematoma;
- Sangue intraventricular;
- Sangue no espaço sub-aracnóide;
- Hidrocefalia;
- Desvio de linha média;
- Herniação cerebral;
Investigação de neuroimagem
TC crânio:
● AVCh - Hipertensivo profundo;
● AVCh Lobar, idoso - Angiopatia Amilóide;
● Presença de HSA - Aneurisma;
● Hemorragia intraventricular isolada;
● Nível de fluídos - Coagulopatia;
● Contusão traumática;
RM: mesma sensibilidade da TC na fase aguda, superior para identificar MAV, tumores ou micro hemorragias
Angiografia: investigar causas vasculares, indicado em jovens não hipertensivos
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Diagnóstico
TC normal
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Achados tomográficos associados a mau prognóstico:
● Volume da hemorragia;
● Hemorragia intraventricular;
● Localização infratentorial do sangramento;
● Expansão do hematoma;
● Edema cerebral e efeito de massa tardio;
Volum� d� hematom�
Cálculo do volume ABC/2:
A X B X C
--------------
2
C= N°de cortes * espessura
Expansã� d� hematom�
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Angiopatia Amilóide Cerebral - achados na neuroimagem de RM
● Múltiplas micro-hemorragias lobares;
● Micro-hemorragia e siderose cortical superficial;
Tratament�
Existem os 3 pilares no manejo do hematoma intraparenquimatoso
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1. Correção de discrasias sanguíneas:
- Varfarina: vitamina K e plasma fresco congelado;
- Dabigatrana: idarucizumab;
- Rivaroxabana: sem antídotos disponíveis/pode usar complexo protrombínico;
- Alteplase: crioprecipitado;
- Plaquetopenia: transfusão de plaquetas se < 100 mil;
2. Controle da pressão arterial: meta → PA sistólica < 140 mmHg
Ainda não existe um tratamento específico.
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Estratégias terapêuticas em investigação na fase aguda:
- Controle da expansão do hematoma;
- Controle agressivo da pressão arterial;
- Evacuação precoce e cirurgia minimamente invasiva;
- Drenagem da hemorragia intraventricular;
- Hipotermia e craniectomia para efeito de massa tardio;
O controle da lesão neurológica secundária após um HIC é uma das prioridades no momento.
Abordagem Interdisciplinar
● Neurologia;
● Enfermagem;
● Neurocirurgia;
● Terapia intensiva;
● Neuro-radiologia intervencionista;
● Fisioterapia;
● Fonoaudiologia;
● Terapia ocupacional;
● Psicologia;
● Outras especialidades médicas;
Tratamento de suporte cerebral: semelhante ao AVC isquêmico:
● Evitar hiperglicemia e hipoglicemia;
● Evitar hipertermia;
● Pesquisar disfagia;
● Evitar aspiração;
● Pesquisar e tratar precocemente infecções;
● Tratamento das comorbidades (IAM, arritmias);
● Medidas anti-escara;
● Mobilização precoce (exceto se aumento PIC);
● Adequação nutricional;
● Reabilitação precoce;
Reversão da anticoagulação:
● Distúrbios da coagulação podem levar a HIC espontânea:
- Antiagregantes plaquetários;
- Anticoagulantes;
- Coagulopatias hereditárias;
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- Coagulopatias adquiridas;
● Entre 12-20% dos casos de HIC em anticoagulação oral:
- Pior prognóstico funcional;
- Maior expansão do hematoma;
Tratament� cirúrgic� precoc�
Indicações mais frequentes
● Hematomas cerebelares > 3cm de diâmetro ou com hidrocefalia;
● Hematomas superficiais grandes em pacientes que apresentam deterioração progressiva do nível de consciência
(GCS < 9-12);