Delirium: Síndrome Comportamental Orgânica

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Delirium:
-> É uma síndrome comportamental de origem orgânica. Trata-se de um quadro clínico comum nos hospitais e UTI no Brasil.
Características do Delirium: 
· É uma alteração de comportamento aguda, de origem orgânica. (Por exemplo, o paciente está com uma pneumonia e a alteração de comportamento pode ser o único sintoma que ele apresenta). 
· Início rápido
· Mais comum em idosos (principalmente aqueles com comorbidades), entretanto, não é uma doença exclusiva dos idosos.
· Cerca de 30% dos pacientes idosos apresentam delirium em algum momento durante a internação.
· Mais frequente em ambientes hospitalares, mas também pode acontecer na comunidade
· Doença que muda prognóstico, aumenta o tempo de internação, aumenta mortalidade.
· O delirium é frequentemente subdiagnosticado 
-> Existe mais de uma forma de Delirium. O Delirium Hipoativo, o Delirium Hiperativo e a forma mista. 
O delirium hipoativo cursa com lentificação da atividade psicomotora, rebaixamento de nível de consciência, prostração, sonolência e deixa o paciente pouco contactante. É muito mais comum do delirium hiperativo. A forma hipoativa passa muitas vezes despercebida. 
No Delirium Hiperativo o paciente fica agitado, confuso, muitas vezes com agressividade e risco de auto e heteroagressão.
Pode ocorrer ainda a forma mista, com alternância entre esses dois pólos.
Sintomas Cardinais: 
Alteração de Atenção – O paciente fica desatento.
Alteração de Consciência – Tanto do nível de consciência (pode ficar sonolento, torporoso, comatoso), ou pode ter alteração subjetiva da consciência (ficar desorientado, sem saber quem é ou quem está em sua frente).
Alteração da Cognição- Alterações na memória, linguagem, atenção complexa, capacidade de fazer cálculos. 
Alteração do Pensamento – Pensamento confuso.
Normalmente, o delirium ocorre em um período curto, de dias a semanas, e tem um curso flutuante ao longo dos dias ou ao longo de um mesmo dia. Muitas vezes cursando com inversão do ciclo sono-vigília. Portanto, esse paciente tem um estado confusional agudo, que necessita de tratamento específico. 
Outros sintomas do Delirium: 
Sintomas Prodrômicos: ansiedade, inquietação, irritação, distúrbios do sono; 
Alteração da atividade psicomotora (aumento ou redução)
Alterações de sensopercepção: alucinações visuais e táteis (no delirium é mais comum a alucinação visual, e não a auditiva, como nos quadros psiquiátricos). 
Sintomas afetivos (como irritabilidade, choro, ansiedade).
Escalas para Avaliação do Paciente com Delirium:
· CAM (essa é a escala para avaliação do Delirium mais comum, é uma escala simples em que são analisados 4 pontos, e são avaliados os sintomas cardinais do delirium).
O diagnóstico no CAM se dá na presença do 1° critério e do 2° critério somados ao 3° ou 4° critério. 
· Single Question (Simplesmente faz-se uma única pergunta para o acompanhante: “o paciente está mais confuso nos últimos dias?”, sensibilidade de quase 70%)
· MOTYB (teste simples de atenção, pedir para o paciente falar os meses de cima para baixo e de baixo para cima).
· Delirium Index
· 4AT
· MDAS
Diagnóstico de Delirium: 
O diagnóstico é clínico, devendo ser realizado a partir de anamnese e exame físico minuciosos. Deve ser avaliado a mudança do comportamento, consciência, funcionalidade e nível cognitivo do paciente, bem como questionar o uso de medicações ou de outras drogas. Além disso, o exame físico neurológico deve ser detalhado, buscando distinguir o Delirium de síndromes neurológicas focais que podem ser semelhantes a essa enfermidade. 
Exames Complementares solicitados: 
A solicitação dos tipos de exames complementares vai variar em cada paciente, sendo guiada por sua avaliação clínica. Normalmente, deve ser solicitado hemograma completo, eletrólitos séricos, função renal, glicemia, exame de urina I e Urocultura, Rx de Tórax, ECG e gasometria arterial. A necessidade de exames de TC e RM de crânio, liquor e eletroencefalograma ainda não é consenso, é apenas indicada quando a causa orgânica de Delirium permanece obscura após testes de rotina. 
Diagnósticos Diferenciais:
- Costuma ser um quadro clínico comum nos hospitais, mas muitas vezes passa despercebido ou é confundido com outro quadro clínico. 
Delirium x Depressão:
O delirium hipoativo é o mais confundido com os quadros depressivos. Eles têm certas semelhanças, por exemplo, os dois quadros cursam com lentificação, isolamento, vontade de o paciente ficar dentro do quarto e de não interagir com outras pessoas. Entretanto, os sintomas cardinais desses quadros são completamente diferentes.
Na depressão, o sintoma cardinal é o humor hipotímico (tristeza) e anedonia (falta de prazer), já o sintoma cardinal do Delirium é alteração da atenção e da consciência.
Além disso, o início da depressão costuma ser menos agudo, de semanas a meses (quadros subagudos), já o delirium evolui mais subitamente, em dias ou semanas (quadro agudo). 
O paciente deprimido pode ter alteração de atenção, mas a memória desse paciente se mantém normal. Já no delirium, há um estado confusional agudo, em que a atenção está alterada, assim como a memória, o pensamento. Portanto, as alterações cognitivas no Delirium são mais generalizadas. 
A depressão pode ter ideação suicida, já no Delirium isso não é comum. 
Delirium x Mania/Psicose
É muito comum o encaminhamento errôneo de pacientes com Delirium (sintoma de uma doença orgânica) para a ala psiquiátrica. Entretanto, mesmo o paciente psiquiátrico pode ter Delirium, por exemplo, ter uma infecção e cursar com uma alteração de comportamento. 
Normalmente a psicose tem um início variável, mais insidioso, em que o paciente vai ficando mais confuso e depois vai aparecendo as alucinações, já o Delirium tem início rápido, em poucos dias ele já está extremamente confuso.
O quadro psicótico é de curso estável, ele está assim todos os dias e o dia inteiro. Já o delirium tem um curso flutuante.
O paciente psicótico tem nível de consciência preservado (está vigil), já no delirium há alteração da consciência (o indivíduo pode estar sonolento, obnubilado).
Uma diferença primordial é que nos quadros psiquiátricos as alucinações mais comuns são as auditivas, já nos quadros clínicos, as alucinações mais comuns são as visuais. 
O delirium cursa com várias alterações cognitivas, incluindo alterações de memória, já no paciente psicótico a memória costuma estar preservada. 
Diagnóstico Diferencial entre Delirium e Demências:
É um diagnóstico diferencial muito difícil. Esses quadros têm muitas semelhanças. São as duas principais causas de estado confusional no adulto, sendo o Delirium um estado confusional agudo, e a demência, um estado confusional crônico.
A demência é um fator de risco para o paciente desenvolver Delirium, e, além disso, o Delirium é um fator de risco para o paciente desenvolver um quadro de demência posteriormente. Muitas vezes, inclusive, o Delirium pode ser uma causa de progressão da demência. Por exemplo, um paciente vem relativamente estável, tem alguma doença orgânica e passa um tempo internado, e nunca mais volta a ser o mesmo. 
Principais diferenças entre Delirium e Demências:
· Delirium é um quadro agudo, que evolui em dias ou semanas. Já a demência é gradual e lenta (com evolução de pelo menos seis meses).
· A demência é progressiva e irreversível, já o Delirium pode ser reversível (ao tratar a origem orgânica). 
· O paciente com Delirium geralmente tem flutuações que pode ser inclusive ao longo do mesmo dia, ou com o passar dos dias. Já a demência tem um quadro de flutuação bem peculiar denominado “Sundowing” – é um quadro muito específico, que acontece nas demências moderadas e avançadas, em que o paciente fica agitado no fim da tarde (na hora que a luz solar começa a diminuir, o paciente começa a ficar mais confuso e agitado).
· Os sintomas cardinais de Delirium são alterações de atenção e consciência (incluindo nível de consciência, deixando o paciente torporoso, sonolento). 
Já na demência, mesmo nos casos mais avançados, o nível de consciência pode estar normal(vigil). 
Nota: as características de demência acima estão se referindo à doença de Alzheimer (que representa a imensa maioria dos quadros).
 Entretanto, existe uma forma específica de demência, que é a Demência por Corpúsculos de Lewy. Essa forma de demência cursa com alucinação visual, cognição flutuante e Parkinsonismo. Os dois primeiros sintomas são sintomas também de Delirium, portanto, o diagnóstico diferencial entre Corpúsculos de Lewy e Delirium é muito difícil. A principal diferença é a questão da evolução e do tempo, sendo Corpúsculos de Lewy um quadro crônico, de evolução irreversível, já o Delirium um quadro agudo e reversível após tratamento. 
Nota: devemos sempre investigar, excluir doenças orgânicas antes de fazer o diagnóstico de Demência por Corpúsculos de Lewy (solicitar exames, TC, RM). 
Nota: outras características da demência são as alterações comportamentais. Apesar de a demência ser caracterizada por alterações cognitivas, elas sempre acompanham alterações comportamentais, como agitação, ansiedade e depressão. 
Tratamento de Delirium: 
O foco do tratamento não é necessariamente diminuir mortalidade. Os objetivos desse tratamento são:
· Reduzir o desconforto e estresse dos pacientes e familiares
· Melhorar os sintomas e diminuir a duração
· Controlar comportamentos de risco
· Garantir a manutenção do tratamento da causa base (esse paciente pode estar com Delirium devido a uma desidratação, mas ele está agitado e não está permitindo um acesso venoso. Dessa forma, tratar o Delirium contribui para possibilitar o tratamento da doença orgânica).
Prevenção do Delirium: 
A prevenção é muito importante no Delirium. Devemos fazer uma avaliação multiprofissional desse paciente, de modo que possamos identificar fatores de risco para essa doença. Nesses pacientes, quando internados, devemos tomar algumas medidas especiais. Deve-se evitar a polifarmácia, fazer intervenções ambientais (aumentar a iluminação, reduzir o barulho do ambiente). Caso esses pacientes usem óculos ou próteses auditivas, eles têm que se manter usando esses objetos, para que permaneçam mais guiados durante a internação. O uso de relógios e calendários também é útil para isso. 
Não existe medicação específica para prevenção de Delirium. Alguns estudos estão sendo realizados sobre o uso de alguns antipsicóticos para prevenção (como Risperidona, Olanzapina, Quetiapina). No entanto, ainda não há sustentação suficiente nesses estudos. Portanto, a prevenção de Delirium é através de medidas não farmacológicas. 
Tratamento do Delirium:
1. Sempre devemos identificar a tratar a causa base orgânica. (Nem sempre isso é possível, por exemplo, em caso de uma idosa que caiu, quebrou o fêmur, teve que fazer cirurgia e daí desenvolveu Delirium, nesse caso não tem como tratar a causa orgânica). 
Para tratar o Delirium, existem medidas não farmacológicas e medidas farmacológicas. Inicialmente, devemos sempre optar por Medidas Não-Farmacológicas.
Medidas de Tratamento Não-Farmacológicas:
· Evitar polifarmácia
· Ter o cuidado com as síndromes de abstinência, que devem ser tratadas.
· Fornecer dicas de memória para o paciente (relógios, calendários, fotos).
· Presença de familiar durante a internação
· Controle ambiental, especialmente de iluminação (luz forte durante o dia e fraca durante à noite)
· Estimular a mobilidade do paciente, fazer passeios pelo hospital, banhos de sol. (Ajudar o paciente a ficar mais orientado, estimular o ciclo sono-vigília). 
· Manter nutrição e hidratação
· Controle de dor, oxigenação.
· Evitar constipação intestinal. 
Nota: o Delirium pode ser hiperativo e hipoativo, sendo o hipoativo mais comum. Esses pacientes com lentificação psicomotora só precisam ser tratados com medidas não-farmacológicas. As medicações devem ser inseridas apenas se o paciente estiver se colocando em risco, ou se for muito necessário.
Medidas de Tratamento Farmacológicas:
As medicações de escolha são antipsicóticos, como o Haloperidol (antipsicótico típico), que pode ser utilizado tanto via oral quando intramuscular (em pacientes mais agitados, ou que não consigam ingerir medicação). 
Entretanto, também são muito utilizados os antipsicóticos atípicos, como a Olanzapina, a Risperidona e a Quetiapina. 
Todos eles devem ser utilizados em doses baixas e ir aumentando devagar a partir da necessidade do paciente. 
Importante: Não utilizar Benzodiazepínicos (BZD). Eles são contraindicados em casos de Delirium, podendo até piorar os sintomas dos pacientes. Só existem duas indicações formais para o uso de Benzodiazepínicos nos quadros de agitação ou de Delirium. São elas: agitação ou delirium secundário à síndrome de abstinência alcoólica, ou agitação ou delirium secundário ao próprio uso de Benzodiazepínico. 
Não sendo um desses dois quadros, a droga de escolha sempre é a de antipsicóticos, em doses baixas.
Nota: Nos pacientes com delirium hiperativo restrições físicas devem ser evitadas ao máximo possível, utilizadas apenas como último recurso. Elas não são indicadas porque estão associadas frequentemente a um aumento da agitação psicomotora, além de outras complicações, como perda de mobilidade, úlceras por pressão e prolongamento do delirium. 
Nota: Uma vez instalado, pode levar semanas ou meses para sua resolução completa do Delirium. Esses episódios podem afetar negativamente o curso de comorbidades graves, como na doença de Alzheimer.