Delirium: Alteração de Comportamento Orgânica

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Delirium 
Introdução 
O delirium é uma alteração de comportamento de 
origem orgânica que se caracteriza por um declínio 
agudo nos níveis tanto de consciência quanto de 
cognição, com particular comprometimento da 
atenção; 
Costuma envolver perturbações da percepção, 
atividade psicomotora anormal e prejuízo do ciclo 
sono-vigília; 
Em sua forma clássica, apresenta início repentino 
(horas ou dias), um curso breve e instável e melhora 
rápida quando o fator causativo é identificado e 
eliminado; 
É uma condição frequentemente subdiagnosticada; 
Está associada com piora do prognóstico, aumento do 
tempo de internação, aumento da mortalidade e 
recuperação funcional. 
IMPORTANTE! 
Delirium x Delírio 
Delírio = sintoma psiquiátrico, o paciente tem uma 
alteração do pensamento, com ideia fixa, irremovível, 
impossível, que ele tem certeza que está sendo 
perseguido. 
Epidemiologia 
É um transtorno comum, sendo que grande parte da 
incidência e dos índices de prevalência é relatada em 
idosos; 
É relatado em 5 a 10% dos pacientes idosos atendidos 
em pronto-socorro; 
Ocorre em 70 a 87% dos pacientes em unidade de 
tratamento intensivo e em até 83% de todos os 
pacientes em cuidados de fim de vida; 
Desenvolve-se em 80% dos pacientes com doenças 
terminais. 
Fatores de risco 
Os dois principais fatores de risco são: 
→ Idade avançada; 
→ Doença cerebral preexistente (demência, 
tumor, AVC...); 
Outros fatores de risco são: 
→ Episódio prévio de delirium; 
→ Doenças psiquiátricas (depressão); 
→ Uso de drogas; 
→ Dor e imobilidade; 
→ Déficit visual; 
→ Algumas medicações, especialmente 
anticolinérgicos; 
→ Fraturas, transfusão de sangue e invasões; 
→ Duração da cirurgia e tipo de anestesia usada. 
Etiologia 
As principais causas de delirium são doenças do SNC 
(ex.: epilepsia), doença sistêmica (ex.: falência 
cardíaca) e intoxicação ou abstinência de agentes 
farmacológicos ou tóxicos. 
 
 
 
IMPORTANTE! 
Ao avaliar pacientes com delirium, o clínico deve 
presumir que todos os fármacos ou drogas que o 
paciente consumiu podem ser etiologicamente 
relevantes para o transtorno. 
Fisiopatologia 
Ainda existem estudos para um melhor entendimento, 
mas acredita-se que ocorre uma falência transitória do 
funcionamento cerebral; 
Aparentemente há um déficit de acetilcolina, mas 
serotonina e dopamina parecem estar envolvidos 
também; 
O sistema envolvido parece ser o sistema reticular 
ativador ascendente. 
Clínica 
As características fundamentais de delirium incluem: 
→ Consciência alterada, como nível reduzido de 
consciência; 
→ Atenção alterada, que pode incluir capacidade 
reduzida de concentrar, manter ou deslocar a 
atenção; 
→ Prejuízo nos outros domínios do 
funcionamento cognitivo: pode se manifestar 
como desorientação (em especial quanto a 
tempo e espaço) e diminuição da memória; 
→ Início relativamente rápido (de horas a dias); 
→ Curta duração (em geral de dias a semanas); 
→ Com frequência oscilações acentuadas e 
imprevisíveis quanto a gravidade e outras 
manifestações clínicas no decorrer do dia, às 
vezes piores à noite (confusão noturna), e que 
podem variar de períodos de lucidez a prejuízo 
cognitivo e desorganização graves; 
Algumas características clínicas associadas podem 
incluir: 
→ Desorganização de processos de pensamento; 
→ Perturbações da percepção, como ilusões e 
alucinações; 
→ Hiperatividade e hipoatividade psicomotora; 
→ Distúrbio do ciclo sono-vigília (frequentemente 
manifestado como sono fragmentado à noite, 
com ou sem sonolência diurna); 
→ Alterações do humor (desde irritabilidade sutil 
até disforia, ansiedade ou mesmo euforia 
evidentes). 
Diagnóstico 
Critérios diagnósticos 
A. Perturbação da atenção (i.e., capacidade reduzida 
para direcionar, focalizar, manter e mudar a 
atenção) e da consciência (menor orientação para 
o ambiente); 
B. A perturbação se desenvolve em um período breve 
de tempo (normalmente de horas a poucos dias), 
representa uma mudança da atenção e da 
consciência basais e tende a oscilar quanto à 
gravidade ao longo de um dia; 
C. Perturbação adicional na cognição (ex.: déficit de 
memória, desorientação, linguagem, capacidade 
visuoespacial ou percepção); 
D. As percepções dos critérios A e C não são mais bem 
explicadas por outro transtorno neurocognitivo 
preexistentes, estabelecido ou em 
desenvolvimento e não ocorrem no contexto de 
um nível gravemente diminuído de estimulação, 
como no coma; 
E. Há evidências a partir da história, do exame físico 
ou de achados laboratoriais de que a perturbação 
é uma consequência fisiológica direta de outra 
condição médica, intoxicação ou abstinência de 
substância (i.e., devido a uma droga de abuso ou a 
um medicamento), de exposição a uma toxina ou 
de que ela se deva a múltiplas etiologias. 
 
Exames físicos e laboratoriais 
Um exame do estado mental – como o Miniexame do 
Estado Mental, o exame do estado mental ou sinais 
neurológicos – pode ser usado para documentar o 
prejuízo cognitivo e fornecer um parâmetro para medir 
o curso clínico do paciente; 
O exame físico com frequência revela indícios para a 
causa do delirium; 
A bateria de exames laboratoriais deve incluir exames-
padrão e investigações adicionais indicadas pela 
situação clínica; 
O EEG em geral mostra uma lentidão generalizada de 
atividade e pode ser útil para diferenciar delirium de 
depressão ou psicose. 
Tratamento 
Ao tratar o delirium, o objetivo primário é abordar a 
causa subjacente; 
Outro objetivo importante do tratamento é fornecer 
apoio físico, sensorial e ambiental; 
→ Apoio físico: necessário para que o paciente 
delirante não se veja em situações nas quais 
haja risco de acidentes; 
→ A pessoa com delirium não deve ter privação 
sensorial nem estímulo demasiado no 
ambiente (principalmente no período da 
noite); 
→ Normalmente a pessoa com delirium se 
beneficia da presença de um amigo ou parente 
no quarto ou de um cuidador regular; 
→ É importante que as intervenções de 
reorientação sejam implementadas pelos 
familiares e pela equipe; o paciente deve ser 
lembrado – de forma gentil e quantas vezes for 
preciso – sobre o que está fazendo no hospital, 
o nome do hospital, quem o visitou nos últimos 
dias, o nome de pessoas da equipe que 
realizam o atendimento, que dia é hoje, a data 
de previsão da alta; 
Também é importante evitar mudanças desnecessárias 
de leito e da equipe assistente. 
É importante também manter o paciente hidratado, 
sem dor, com oxigenação adequada e com os 
distúrbios eletrolíticos corrigidos; 
Farmacoterapia 
Os dois principais sintomas de delirium que podem 
exigir tratamento farmacológico são psicose e insônia; 
Recomenda-se que os antipsicóticos sejam reservados 
para os casos de delirium hiperativo, no qual há as 
situações de agitação grave e/ou sintomas psicóticos 
importantes quando as medidas não farmacológicas já 
tiverem sido esgotadas; 
O uso dos antipsicóticos deve ser limitado para 
controle de agitação, uma vez que essa classe de 
fármacos não reduz a ocorrência nem a duração do 
delirium; 
Em grande parte dos casos, o haloperidol é o agente de 
primeira escolha por reunir o maior corpo de 
evidências e apresentar menor efeito sedativo; 
Nos casos de via oral impraticável, o haloperidol deve 
ser administrado por via intramuscular, com dose 
inicial que pode variar de 2 a 6 mg 
O médico deve sempre iniciar o tratamento com doses 
pequenas, com aumento lento e progressivo conforme 
a resposta ao tratamento 
O efeito começa a ser observado em 30 a 60 minutos 
e, portanto, uma nova dose pode ser repetida após 
esse período se o paciente continuar agitado; 
A dose diária total eficaz de haloperidol pode ficar na 
faixa de 5 a 40 mg para a maioria dos pacientes com 
delirium; 
O uso de antipsicóticos atípicos é alternativa 
terapêutica quando há necessidade de altas dosesde 
haloperidol para o controle dos sintomas; 
Assim que o paciente se acalmar, deve-se iniciar a 
medicação na forma líquida concentrada ou em 
comprimidos; 
O haloperidol foi associado a prolongamento do 
intervalo QT, por isso, é necessário que os clínicos 
avaliem eletrocardiogramas da situação inicial e, 
então, periodicamente e monitorar o estado cardíaco 
do paciente;