Delirium

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O QUE É 
Delirium é uma síndrome neuro cognitiva com 
alteração da consciência e da atenção acompanhada de 
déficit cognitivo que não pode ser explicado por um 
quadro demencial preexistente. Ela se desenvolve em 
curto período de tempo, e a intensidade dos sintomas 
tende a flutuar durante o dia, com piora ao entardecer e 
à noite, quando diminuem os estímulos externos de 
orientação. 
Entre esses sintomas, estão as perturbações 
perceptivas e destacam-se a ocorrência de interpretações 
errôneas, ilusões ou alucinações, com frequências visuais. 
Estima-se uma frequência de delirium entre 10 e 
30% nos pacientes idosos admitidos em unidades de 
emergência, a incidência de delirium entre 29 e 31% nos 
idosos internados em unidades hospitalares. 
HISTÓRICO 
No século XVIII, o francês Peter Chaslin usou pela 
primeira vez um único termo, confusion mentale 
primitive, para descrever doenças somáticas que 
cursavam com transtorno mental agudo. Em 1980, todo o 
conhecimento acumulado sobre o delirium foi agrupado 
pelo americano Zbigniew J. Lipowski, que apresentou o 
conceito moderno de delirium e sugeriu que não fosse 
somente utilizado para o transtorno por abstinência, mas 
também para as condições somáticas que cursavam com 
estado confusional agudo. 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia do delirium envolve, 
marcadamente, uma resposta cerebral anormal a um 
distúrbio orgânico agudo. É considerado por muitos 
profissionais da saúde uma síndrome obscura, 
desconhecida, que faz parte da evolução natural do 
adoecimento de pacientes idosos, não sendo considerada 
uma urgência ou emergência. 
Um estudo recente demonstrou que até 60% dos 
casos de delirium não são corretamente diagnosticados 
em unidades hospitalares. Existe associação com 
desfechos clínicos negativos, como aumento do tempo 
de internação hospitalar, mortalidade e risco de quedas, 
além de acarretar, déficit funcional persistente, declínio 
cognitivo e necessidade de internação em casas de 
repouso. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DELIRIUM DE ACORDO 
COM O DSM-5 
a) Perturbação da atenção e da consciência; 
b) A perturbação desenvolve-se em um período breve 
de tempo (normalmente de horas a poucos dias), 
representa uma mudança da atenção e consciência 
basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo 
de um dia; 
c) Perturbação adicional na cognição (déficit de 
memória, desorientação, linguagem, capacidade 
visuoespacial ou percepção); 
d) As perturbações dos critérios “a” e “c” não são mais 
bem explicadas por outro transtorno neuro-cognitivo 
e não ocorrem no contexto de um nível gravemente 
diminuído de estimulação, como no coma; 
e) Há evidências a partir da história, exame físico ou 
achados laboratoriais de que a perturbação é uma 
consequência fisiológica direta de outra condição 
médica, intoxicação ou abstinência de substância, de 
exposição a uma toxina ou de que ela se deva a 
múltiplas etiologias. 
TIPOS DE DELIRIUM 
Existem três tipos de delirium, o hiperativo, o 
hipoativo e o misto. O primeiro é caracterizado por 
agitação, inquietação, aumento excessivo ou 
inadequação da atividade motora ao contexto. O delirium 
hipoativo é caracterizado por diminuição da atividade 
psicomotora e do discurso, além de apatia. Neste, o 
paciente parece ausente ou distante do ambiente. É o 
tipo mais comum, no entanto o mais negligenciado 
quanto ao diagnóstico, o que acarreta em pior 
prognóstico. Por fim, o delirium misto é caracterizado por 
um nível normal de atividade psicomotora ou quando o 
paciente oscila entre os espectros hiper e hipoativo. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
A avaliação do paciente com delirium baseia-se 
inicialmente no reconhecimento da síndrome, seguido da 
busca de evento que pode tê-la desencadeado. 
O delirium não apresenta características 
patognomônicas ou exclusivas e alguns aspectos da 
síndrome, somados ao padrão de evolução do quadro e a 
aspectos próprios do paciente, como fatores de risco, 
tornam o diagnóstico mais fácil. 
O início agudo (iniciar em horas ou dias) e a 
flutuação (alguns autores consideram que a ausência 
dessa flutuação deve indicar a possibilidade de outro 
diagnóstico) da intensidade dos sinais e sintomas (variam 
em minutos ou horas) são bastante específicos desta 
síndrome. A variação dos sintomas, no entanto, pode não 
ser perceptível em uma única avaliação pontual do 
paciente, sendo, portanto, fundamental entrevistar 
outros informantes ou consultar dados de prontuário. 
Durante a consulta, o paciente pode se 
apresentar distraído ou desconectado do ambiente (além 
de agitado, o que pode dificultar o diálogo) e é possível 
testar sua atenção pedindo para que ele conte de 20 a 1 
ou recite os dias da semana ou meses de trás pra frente – 
a atenção está sempre comprometida no paciente com 
delirium. A cognição nesses indivíduos também está 
prejudicada, o que culmina em dificuldade de abstração, 
de compreensão e em pensamento ilógico, e o nível de 
consciência é variável e testado pela escala de Glasgow. 
É importante lembrar que distúrbios do sono são 
muito frequentes, mas não são necessários para o 
diagnóstico, podendo variar desde fragmentação do sono 
até a inversão do ciclo, e que alterações psicomotoras são 
comuns e fundamentais para classificação nos subtipos. 
Em geral, o delirium pode ser classificado a partir 
da avaliação da quantidade e velocidade das atividades 
motoras – enquanto o delirium hiperativo chama a 
atenção dos profissionais e é reconhecido com facilidade, 
o delirium hipoativo pode não ser identificado ou 
erroneamente diagnosticado como depressão. 
DELIRIUM E DEMÊNCIA 
A diferenciação entre as 2 síndromes deve 
considerar o tempo e a evolução dos sintomas, pois o 
delirium costuma apresentar início agudo e flutuação dos 
sintomas, enquanto a demência é crônica. Assim, o 
delirium pode representar o prenúncio de um quadro 
demencial, evoluindo para déficit cognitivo persistente. 
CONFUSION ASSESMENT METHOD (CAM) 
1. Início agudo: há evidência de mudança aguda do 
estado mental de base do paciente? 
2. Distúrbio de atenção 
a. O paciente teve dificuldade em focalizar sua 
atenção? Por exemplo, distraiu-se facilmente 
ou teve dificuldade em acompanhar o que 
estava sendo dito? Ausente em todo 
momento da entrevista/presente em algum 
momento da entrevista, porém de forma 
leve/presente em algum momento da 
entrevista, de forma marcante/incerto. 
b. Se presente ou anormal, esse 
comportamento variou durante a entrevista, 
isso é, tendeu a surgir e desaparecer ou a 
aumentar e diminuir de gravidade? 
Sim/não/incerto/não aplicável. 
c. Se presente ou anormal, descreva o 
comportamento. 
3. Pensamento desorganizado: o pensamento do 
paciente era desorganizado ou incoerente, com 
conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias 
pouco claro ou ilógico ou mudança imprevisível de 
assunto? 
4. Alteração do nível de consciência: em geral, como 
você classificaria o nível de consciência do paciente? 
Alerta (normal)/vigilante (hiperalerta, hipersensível a 
estímulos ambientais, assustando-se 
facilmente)/letárgico (sonolento, facilmente 
acordável)/estupor (dificuldade para 
despertar)/coma/incerto. 
5. Desorientação: o paciente ficou desorientado 
durante a entrevista, pensando, por exemplo, que 
estava em outro lugar que não o hospital, que estava 
no leito errado ou tendo noção errada da hora do dia? 
6. Distúrbio da memória: o paciente apresentou 
problemas de memória durante a entrevista, como 
incapacidade de lembrar de eventos do hospital ou 
dificuldade de se lembrar de instruções? 
7. Distúrbios de percepção: o paciente apresentou 
sinais de distúrbios de percepção, como alucinações, 
ilusões ou interpretações errôneas (pensando que 
algum objeto fixo se movimentava)? 
8. Agitação psicomotora/retardo psicomotor 
a. Parte I: durante a entrevista, o paciente 
apresentou aumento anormal daatividade 
motora, como agitação e tamborilar com os 
dedos, ou mudança súbita e frequente de 
posição? 
b. Parte II: durante a entrevista, o paciente 
apresentou diminuição anormal da atividade 
motora, como letargia, olhar fico no vazio, 
permanência na mesma posição por longo 
tempo ou lentidão exagerada de 
movimento? 
9. Alteração do ciclo sono-vigília: o paciente apresentou 
sinais de alteração do ciclo sono-vigília, como 
sonolência diurna excessiva e insônia noturna? 
TESTE DOS 4 AS 
1. Alertness (nível de alerta): observar o paciente, 
julgando se ele está alerta, sonolento ou 
agitado/hiperativo; 
2. Abbreviated mental test: pergunta-se ao paciente sua 
idade, data de nascimento, local (nome do hospital 
ou edifício) e ano; 
3. Attention: solicita-se ao paciente que diga os nomes 
dos meses na ordem inversa, a partir de dezembro; 
4. Acute change or fluctuating course: restreia-se 
alteração do nível de alerta, cognição e outras 
funções mentais, iniciada dentro de 2 semanas e 
perceptível nas últimas 24 horas. 
EXAMES 
Hemograma e dosagem de ureia, creatinina, 
glicemia e eletrólitos séricos podem ser solicitados 
rotineiramente, pois podem também ser necessários para 
o manejo adequado. 
Gasometria arterial em pacientes com dispneia, 
bem como punção lombar no paciente febril com rigidez 
nucal e sem déficits neurológicos focais. 
A radiografia de tórax e o exame de elementos 
anormais do sedimento, igualmente, podem contribuir 
muito com o diagnóstico, uma vez que, como já referido, 
pneumonia e infecção do trato urinário são importantes 
causas de delirium em pacientes idosos. 
MANEJO 
Em geral, a principal medida para o manejo 
adequado do delirium é a correção, eliminação ou 
tratamento do fator precipitante da síndrome. Enquanto 
não é possível identificar o fator precipitante, ou quando 
o tratamento adequado não oferece melhora imediata do 
quadro, algumas medidas farmacológicas e não 
farmacológicas podem ser aplicadas. 
→ Medidas para prevenção do delirium 
Fornecimento de óculos e aparelhos auditivos 
para os pacientes que necessitem; reorientação 
periódica; estimulação cognitiva; promoção do sono; 
mobilização precoce; controle da dor; prevenção, 
identificação precoce e tratamento de complicações pós-
operatórias; manutenção de boa hidratação e nutrição; 
regulação da diurese e das evacuações; administração de 
oxigênio suplementar quando necessário; revisão das 
medicações em uso; evitar contenção física. 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Os benzodiazepínicos devem ser evitados no 
tratamento de delirium, pois apresentam efeitos 
colaterais que podem piorar o quadro confusional, além 
de aumentarem as chances de desenvolvimento dele. No 
entanto, devem ser utilizados em situações específicas, 
como abstinência alcoólica e manejo de crise epiléptica. 
OUTROS FÁRMACOS 
Apesar dos resultados conflitante e da limitada 
evidência disponível na literatura, o haloperidol em 
baixas doses (0,25-1mg) parece ser a melhor opção, uma 
vez que pode ser administrado por via oral, intramuscular 
ou intravenosa e não apresenta efeito anticolinérgico. 
É preciso cautela ao utilizá-lo, especialmente na 
forma intravenosa, devido ao risco de torsades de pointes 
e prolongamento do intervalo QT, sendo recomendada a 
realização de eletrocardiograma antes de seu uso, além 
de evitar o haloperidol, caso o QTc seja maior que 500 
milissegundos. 
Os antipsicóticos devem ser evitados em 
pacientes com demência por Corpos de Lewy e Parkinson 
devido ao maior risco de sintomas extrapiramidais 
provocado por esses medicamentos. 
Não há estudos que evidenciem o benefício da 
realização rotineira de tomografia de crânio, mas 
o exame é útil nos casos com déficit neurológico 
focal, alteração do nível de consciência, uso de 
terapia anticoagulante, história de queda ou sinais 
de trauma do crânio.