12 - Bradicardia

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Bradicardia 
Definição 
- Ritmo cardíaco com frequência cardíaca menor que 
50 bpm 
- Ocorre devido à disfunção das células com 
atividade de marca-passo ou bloqueio do estímulo 
elétrico em algum ponto do sistema de condução 
- Relembrando a frequência cardíaca em diferentes 
regiões do coração:
• Células no nódulo sinusal – FC: 70 bpm
• Células no miocárdio atrial – FC:60bpm
• Células ao redor do nódulo AV – FC: 40 - 60 bpm
• Células do sistema His-Purkinje – FC: 20 - 40 bpm
Etiologia 
- Principais causas:
• Fisiológica: atleta, sono
• Ação parassimpática: síncope vaso-vagal, vômito, hipersensibilidade do seio 
carotídeo
• Doença do nó sinusal 
• Isquemia miocárdica/infarto agudo do miocárdio
• Drogas: beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio (verapamil, diltiazem), digoxina, 
amiodarona
• Aumento da pressão intracraniana (HSA) 
• Hipotireoidismo clínico não tratado 
• Hipotermia 
- A bradicardia apresenta duas possíveis etiologias: 
• 1. Doença do nó sinusal: 
• Causas:
• Fibrose degenerativa idiopática
• Isquemia
• Cardiomiopatias
• Miocardiopatias infiltrativas: sarcoidose, hemocromatose
• Cardiopatias congênitas
• Cirurgias para correção de cardiopatia congênita envolvendo o átrio direito
• Drogas
• Hipotireoidismo
• Disfunção autonômica
• Sintomas:
• Palpitações e Tontura (principal)
• Síncope 
• Fadiga
• Angina 
• Dispnéia
• Manifestações eletrocardiográficas:
• Bradicardia sinusal
• Parada sinusal > 3.0 seg
• Batimentos de escape juncional
• Fibrilação atrial com resposta bradicardica 
• Síndrome de taqui-bradiarritmia
• Batimentos de escape ventricular 
• Incompetência cronotrópica
• 2. Bloqueios atrio-ventriculares: 
• Causas:
• Ocorre por interrupção ou atraso na condução do estímulo elétrico dos átrios 
para os ventrículos devido a anormalidades no sistema de condução no 
nódulo A-V ou no sistema His-Purkinge
• Pode ocorrer de forma fisiológica por aumento da frequência cardíaca atrial 
ou durante o sono por aumento do tônus vagal
• Principais Causas:
• Isquemia miocárdica, particularmente no infarto agudo do miocárdio
• Fibrose no sistema de condução: doença de Lenegre
• Metabólica: hipercalemia, hipermagnesemia
• Induzido por drogas: beta-bloqueadores adrenérgicos, amiodarona, 
antagonistas do cálcio, digoxina, carbonato de lítio, combinação de 
drogas
• Doenças inflamatórias ou autoimunes: LES, Esclerodermia, Amiloidose
• Neoplasia: Linfoma, radioterapia
• Infecção: endocardite infecciosa, doença de Chagas, doença de Lyme
• Sintomas:
• Fraqueza
• Fadiga
• Dispneia de esforço 
• Tontura
• Síncope
• Manifestações eletrocardiográficas:
• Bloqueio A-V de primeiro grau:
• Condução AV 1:1, com intervalo PR > 0.20 seg
• Bloqueio A-V de segundo grau:
• Mobitz tipo I, com FC sinusal < 100 bpm, intervalo PR variando até que 
ocorra o bloqueio da onda P
• Mobitz tipo II: P-P com FC < 100 bpm, intervalo PR constante e bloqueio 
súbito de uma onda P
• BAV 2:1: P-P com FC < 100 bpm, com intervalo PR constante e bloqueio 
de ondas P alternado
• BAV avançado: ≥ 2 ondas P bloqueadas, com intervalo PR constante e FC 
fisiológica
• BAV de terceiro grau ou BAVT:
• Ritmo supraventricular sem evidência de condução AV
Quadro Clínico 
- A bradicardia pode ser: 
• Assintomática
• Intermitente
• Permanente
- Os principais sintomas incluem: 
• Palpitações
• Tontura
• Sensação de cabeça leve
• Insuficiência cardíaca 
• Pré-síncope
• Síncope
Avaliação Clínica 
- Avaliar o contexto em que a arritmia ocorreu
- Verificar sintomas de infarto do miocárdio (predispõe doença do nó sinusal)
- História de Exposição ao frio: inverno, pós-operatório de cirurgia cardíaca
- História de DAC predispõe a DNS; valvopatia aórtica/troca de válvula aórtica/
endocardite infecciosa predispõe a BAV
- Fazer ECG durante bradicardia: FC; ondas P presentes? Associação com QRS?; 
duração do QRS
- Exame clínico: PA, sinais de IC; sôpros (EAo.), sinais de hipotireoidismo, de 
hipertensão intracraniana.
Manejo 
- Depende da causa e do tipo da bradicardia
- Suspender drogas que diminuam a frequência cardíaca
- Diagnosticar a causa base: p.ex.:Infarto do miocárdio, hipotireoidismo
- Caso seja necessário tratamento a longo prazo, geralmente consistirá de um implante 
de marca-passo definitivo.
Doenças do Nó Sinusal 
- Ritmo juncional (nodal): 
• O impulso elétrico origina-se no nodo AV, e se dissipa em direção retrógrada e 
anterógrada 
• Ondas P ausentes ou negativas antes do QRS e com intervalo PR < 0.12 segundos
• Apresenta ritmo regular
• Ritmo juncional de acordo com a FC:
• FC < 50 —> ritmo juncional clássico
• FC > 50 —> ritmo juncional ativo
• FC > 100 pm —> taquicardia juncional
• Analisado nas derivações de parede inferior (D2, D3 e AVF)
- Parada sinusal e Batimento de Escape juncional: 
• Quando há ausência de onda P (indicando parada do nó sinusal) e posteriormente 
ocorre um batimento originado no nó AV (batimento de escape juncional)
• Normalmente, depois o paciente retorna ao ritmo sinusal 
- Síndrome de taqui-bradiarritmia: 
• É uma forma de disfunção do Nodo Sinusal que se caracteriza por lentificação dos 
batimentos cardíacos (bradicardia ou pausas) acompanhada por períodos de 
taquicardias, secundarias a exacerbação dos focos ectópicos automáticos 
(taquiarritmias atriais) numa tentativa de compensar a bradicardia.
• Tratamento é uma combinação de marcapasso de beta-bloqueador 
Bloqueios Atrio-ventriculares 
- Bloqueio AV de 1º grau:
• Para BAV de 1º grau, a condução é alentecida, sem falha de batimento
• Todas as ondas P normais são seguidas por um complexo QRS, mas o intervalo PR 
é mais longo que o normal (> 0,20 s)
• O BAV de primeiro grau pode ser fisiológico em pacientes mais jovens com tônus 
vagal exacerbado e em atletas bem treinados 
• O BAV de primeiro grau raramente é sintomático e não é necessário nenhum 
tratamento, mas pode ser indicada investigação ulterior, quando estiver 
acompanhado de outra cardiopatia ou aparentemente ser causado por fármacos
• É assintomático, porém é um marcador de risco para Fibrilação atrial a longo prazo 
• Etiologias:
• Sexo masculino
• Idade
• Aumento do tônus vagal
• Fatores genéticos 
• Medicações
• Fibrose no átrio direito
• Dilatação do átrio esquerdo
• Atraso na condução do nódulo A-V
• Atrasos na condução no feixe de His ou fibras de Purkinje
- Bloqueio AV de 2º grau:
• Algumas ondas P normais são sucedidas por complexos QRS, mas outras não.
• Há 4 tipos:
• Mobitz tipo 1 (Wenckbach): 
• O intervalo PR prolonga-se progressivamente a cada batimento até que o 
impulso atrial não é conduzido (bloqueio da onda P) e o complexo QRS não 
ocorre (fenômeno de Wenckebach)
• A condução nodal AV é retomada no próximo batimento e a sequência se 
repete
• O BAV de 2º grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico em pacientes mais jovens 
e atléticos
• O bloqueio ocorre no nó AV em cerca de 75% dos pacientes com complexo 
QRS estreito e em pontos infranodais (feixe de His ou seus ramos ou 
fascículos) em repouso
• Se o bloqueio tornar-se completo, desenvolve-se caracteristicamente um 
ritmo de escape juncional mais seguro
• Dessa forma, o tratamento é desnecessário, a menos que o bloqueio 
provoque bradicardia sintomática e as causas reversíveis e transitórias 
tenham sido excluídas
• O tratamento é o implante de marca-passo, o que também pode beneficiar 
pacientes assintomáticos com BAV de 2º grau Mobitz tipo I em pontos 
infranodais, detectados por estudo eletrofisiológico efetuado por outras 
razões.
• Mobitz tipo 2: 
• O intervalo P-R permanece constante
• Ocorre bloqueio súbito de uma onda P, provocando uma pausa
• A frequência do bloqueio pode ser 5:4, 4:3 e 3:2 
• Os batimentos deixam de ser conduzidos de forma intermitente e os 
complexos QRS não ocorrem, geralmente em um ciclo repetitivo a cada 3ª 
(bloqueio 3:1) ou 4ª (bloqueio 4:1) onda P
• O BAV de 2º grau, Mobitz tipo II, sempre é patológico• O bloqueio ocorre no feixe de His em 20% dos pacientes e nos ramos nos 
demais 
• Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver sensação de 
desfalecimento, pré-síncope e síncope, dependendo da razão dos 
batimentos conduzidos e bloqueados
• Os pacientes têm risco de desenvolver BAV completo ou de grau avançado e 
sintomático, no qual o ritmo de escape tem probabilidade de ser ventricular, 
com frequência muito baixa e incapaz de manter a perfusão sistêmica; por 
isso, o implante de marca-passo está indicado
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-das-arritmias#v936709_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/marca-passos-card%C3%ADacos
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/marca-passos-card%C3%ADacos
• Variantes do Bloqueio Mobitz tipo 2:
• Bloqueio AV 2:1: 
• FC < 100bpm com intervalo PR constante e bloqueio de ondas P 
alternado
• A cada duas ondas P, uma não conduz para os ventrículos (é bloqueada) e 
não há QRS
• Bloqueio AV avançado: 
• No bloqueio AV de 2º grau mais grave, toda 2ª onda P (ou mais) é 
bloqueada (ver figura Bloqueio AV de 2º grau – avançado)
• O intervalo PR pode ser Constante (doença no His-Purkinje) ou Variável 
(doença no nódulo AV)
• Pode ocorrer bloqueio 3:1 ou maior
• OBS:
• A distinção entre bloqueios Mobitz tipos I e II é difícil de ser efetuada, pois 2 
ondas P nunca são conduzidas em uma série
• Também é difícil prever o risco de bloqueio AV total, e o implante de um marca-
passo costuma ser indicado.
• Os pacientes com qualquer forma de BAV de 2º grau e cardiopatia estrutural 
devem ser considerados candidatos a marca-passo permanente, a menos que 
exista causa reversível ou transitória.
- Bloqueio AV de 3º grau:
• É o bloqueio AV total (BAVT)
• Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e não há 
qualquer relação entre ondas P e complexos QRS (dissociação AV)
• A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular
• Os ritmos de escape que se originam acima da bifurcação do feixe de His registram 
complexos QRS estreitos, frequência cardíaca relativamente rápidas (> 40 bpm) e 
seguras e sintomas leves (p. ex., fadiga, sensação de desfalecimento relacionada à 
postura e intolerância ao esforço)
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/bloqueio-atrioventricular#v938064_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/marca-passos-card%C3%ADacos
• Os ritmos de escape que se originam abaixo da bifurcação registram complexos 
QRS mais largos, frequências cardíacas mais baixas e inadequadas e sintomas mais 
graves (p. ex., pré-síncope, síncope e insuficiência cardíaca)
• Os sinais são aqueles da dissociação AV, como ondas a em canhão, flutuações da 
pressão arterial e alterações de intensidade da B1
• O risco de síncope relacionada à assistolia e morte súbita será maior, se o ritmo de 
escape for lento.
• Resumindo, há um ritmo atrial que não consegue passar para os ventrículos (ondas 
P sem associação com QRS)
• Presença de onda P regulares reflete um ritmo sinusal independente de um ritmo de 
escape com QRS estreito (juncional) ou QRS alargado (ventricular)
• Pode ocorrer em Fibrilação Atrial ou Flutter Atrial
• A maioria dos pacientes necessita de implante de marca-passo. Se o bloqueio for 
provocado por fármacos antiarrítmicos, a interrupção do fármaco pode ser efetiva, 
embora possa ser necessário marca-passo temporário.
- Dissociação AV:
• Existem dois marca-passos funcionando de forma independente
• Não confundir com bloqueio AV total (apesar de no BAVT ocorrer dissociação AV)
- Assistolia:
• É uma parada cardíaca
• Não há débito cardíaco ou atividade elétrica (nenhuma despolarização) 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/marca-passos-card%C3%ADacos
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/f%C3%A1rmacos-para-arritmias
• Pode ser:
• Primária:
• Resulta de isquemia ou degeneração do nódulo sinusal ou do nódulo AV
• Geralmente é precedida de uma bradiarritmia: parada sinusal, BAVT ou 
ambos
• Secundária:
• Ocorre como resultado de uma alteração independente da geração de um 
impulso elétrico
• Por ex: hipóxia ou acidose metabólica em sepse ou como degeneração após 
FV não cardiovertida ou após tentativas de cardioversão
• Frequentemente resulta em óbito
Tratamento dos Bloqueios Atrio-ventriculares 
- Marca-passo temporário deve ser implantado: 
• Pós infarto do miocárdio com BAV >= segundo grau até que se faça uma 
angioplastia primária
• Deverá ser mantido (o marca-passo) até que o BAV retorne para a condução AV 
normal em ritmo sinusal e condução 1:1
• Caso não retorne para a condução AV normal, um marca-passo definitivo deverá ser 
implantado
• Pacientes que cheguem no PS com BAV >= segundo grau, hipotensos ou instáveis, 
até que se possa programar o implante definitivo
• Pacientes com suspeita de hipercalemia ou qualquer outra anormalidade que possa 
causar um BAV transitório