Tipos de Diabetes e suas Características

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DIABETES 
INTRODUÇÃO 
- IDF: 9,3% dos adultos entre 20-79 anos vivem com DM
- Projeções: 2030 (578 milhões com DM); 2045 (700 milhões de indivíduos com DM) 
- Brasil ocupa o sexto lugar na lista com maior número de diabéticos após China, Índia, EUA, 
Indonésia e Paquistão
CLASSIFICAÇÃO 
- Diabetes Tipo 1
- Diabetes Tipo 2
- Tipos específicos devido outras causas: neonatal e MODY (relacionados à síndromes monogê-
nicas de diabetes); doenças do pâncreas exócrino (associado a um processo inflamatório: fi-
brose cística, pancreatite, trauma, pancreatectomia); associado a outras endocrinopatias (Sd 
Cushing, Feocromocitoma); DM induzido por fármacos (ex: glicocorticóide, antipsicóticos)
- Síndrome de Cushing: hipercortisolismo
- Feocromocitoma: tumor produtor de adrenalina e noradrenalina, mas pode ainda produzir 
corticoide e outras substâncias que levam à hiperglicemia
- Diabetes melito gestacional
• DM tipo 1 
- Representa 5 a 10% dos DM
- Caracteriza-se por destruição autoimune das células beta pancreáticas (DM tipo 1A) ou 
mais raramente idiopática (DM tipo 1B)
- DM tipo 1A: geralmente associado à presença de auto-anticorpos
- Autoanticorpos: anti-ilhotas (ICA), anti-Znt8, Anti-insulina (IAA), anti-GAD. -> 
avaliados no sangue
- Anti-Znt8: anti-transportador de zinco
- Anti-GAD: detectado em adultos
- Anti-insulina: ao usar o hormônio exógeno, pode aumentar a produção anti-
insulina. 
- Deficiência absoluta de insulina
- Tendência à cetose
- Complicação: cetoacidose diabética
- Predomina em crianças e adolescentes
- Hiperglicemia é permanente quando 90% das ilhotas são destruídas 
- Observação: período da lua de mel -> paciente em hiperglicemia significativa é insuliniza-
do e em seguida diminuída a dose de insulina: como se apresentasse certa produção de 
insulina/viabilidade de célula pancreática. Depois é necessário retornar a uma dose mais 
elevada. Esse período pode apresentar duração variável. 
• Diabetes autoimune latente do adulto (LADA) 
- Apresenta destruição das células pancreáticas é mais lenta do que no DM 1
- “DM 1 tardio”
- Geralmente apresenta os autoanticorpos, mas a destruição é mais lenta 
- Mais comum em pacientes de 30-50 anos
- Tem sido visualizada precocidade no seu desenvolvimento, podendo ser associada 
ao novo estilo de vida (sedentarismo; alimentação inadequada)
- Forma híbrida de Diabetes
- Apresenta os anticorpos de DM 1, mas ao mesmo tempo não são magros (geralmen-
te apresentam excesso de peso e resistência à insulina)
- Medicamento para retardar o desenvolvimento de diabete dependente de insuli-
na: inibidor de DPP4
- Os níveis de peptídeo C (reserva de insulina) diminuem mais lentamente do que em DM 1
- Positividade para anti-GAD como o marcador mais sensível
- Não necessitam de insulina por pelo menos seis meses após o diagnóstico -> inicia o tra-
tamento com hipoglicemiante, mas em dado momento o medicamento deixa de ser sufi-
ciente. 
• DM tipo 2 
- 85 a 90% de todos os casos de Diabetes
- Associado à predisposição genética (herança poligênica) + fatores de risco (principalmen-
te relacionados ao estilo de vida [atividade física e alimentação])
- Maioria apresenta sobrepeso ou obesidade
- Mais comum após 40 anos
- Associação com Sindrome Metabólica (70-90%)
- Síndrome metabólica: aumento da gordura abdominal (circunferência abdominal 
maior que 80 em mulher/90 em homens) associada a duas alterações metabólicas 
relacionadas à glicemia, pressão ou dislipdemia.
- Início insidioso, podendo ser assintomático por longo tempo
- DM 2 com tendência à cetose: não é comum
- Diabetes atípico -> DM tipo 1,5 (sem classificação pela IDF atual)
- Manifestação inicial cetoacidose diabética com evolução para hipoglicemiante oral
- Inicia-se com quadro de cetoacidose e não evolui utilizando insulina. Mantém-se 
com hipoglicemiante oral.
- Autoanticorpos negativos (Antígenos HLA classe II DRB103 e 04)
- Fisiopatologia não conhecida
• DM monogênico 
- Associado à defeitos genéticos da função da célula beta
- MODY 
- DM adulto jovem
- Início < 25 anos de idade em pelo menos um membro da família
- Muitas vezes visualizado histórico de DM em duas gerações consecutivas
- Autoanticorpos negativos
- Sem sinais de resistência insulínica (apresentam secreção de insulina: peptídeo C 0,6 
após 5 anos do diagnóstico de DM)
- Diabetes é controlado com hipoglicemiante oral e mesmo após 5 anos o peptí-
deo C é viável, evidenciando que apresentam produção insulínica.
- Utilização de sulfa (hipoglicemiante; ex gliclazida, glimepirida) no tratamento -> esti-
mulam a produção de insulina pela célula beta
- Há 14 subtipos de MODY (com variação na idade de início e padrão de hiperglicemia)
- Prevalência 3,6% (DM em < 30 anos)
- Diagnóstico: testes genéticos com sequenciamento
- Características clínicas:
- Maioria dos pacientes com peso normal
- MODY 1 (HNF4A) e 3 (HNF1A): defeito secretório de insulina com evolução
- MODY 2 (GCK): hiperglicemia leve/assintomática
- MODY 2 e 3 são os mais comuns no Brasil -> tratamento geralmente com sulfas 
(estimulam pâncreas a produzir insulina)
• DM induzido por drogas 
- Medicamentos normalmente envolvidos: glicocorticóides, clozapina, olanzapina, inibido-
res de proteases (antiretrovirais -> paciente HIV+), interferon-alfa
- São medicações que interferem na resistência à insulina: altera a sensibilidade à in-
sulina.
- Uso de metformina, que aumenta a sensibilidade à insulina, geralmente é suficiente 
para o tratamento. Retirada ou redução de dose dos medicamentos citados também 
é uma alternativa. 
- O indivíduo é capaz de secretar a insulina, mas de forma errática. Respondem bem à 
sulfa e geralmente não progride.
• DM gestacional 
- Principal complicação metabólica da gravidez
- Prevalência de 3-25% das gestações
- Fatores de risco:
- Idade materna avançada
- Sobrepeso ou obesidade no início da gestação
- SOP
- História familiar de DM 2 em parentes de primeiro grau
- HbA1c (hemoglobina glicada) maior ou igual à 5,9% no início da gestação
- Como se tivesse um pré-diabetes
- Crescimento fetal excessivo, bebê macrossômico (mais de 4kg), polidrâmnio
- Observação: glicemia normal na gestação é diferente da normal na população: 
- Gestação: < 92
- Glicemia acima de 126 apresenta diabetes -> provavelmente a mãe já apresen-
tava diabetes/alteração metabólica
- Glicemia entre 92 e 125: possibilidade de diabetes gestacional. Necessidade de 
complementação do teste (TOTG: dosagem de glicose basal e depois de inges-
tão de 75g de dextrosol [após 1 e 2 horas])
- População: < 99
DIAGNÓSTICO 
- Critérios diagnósticos para população geral: que confirmam o diagnóstico de diabetes
- Glicemia de jejum maior ou igual à 126, realizada duas vezes (duas medidas, realizadas 
com pelo menos 24h de diferença)
- Dosagem glicose pode ser realizada com jejum de 8h, sem necessidade de 12h de 
jejum.
- TOTG (teste de tolerância à glicose): dosagem de glicose basal e após ingestão de 75g de 
dextrosol após duas horas (deve ficar em repouso durante esse período para evitar o con-
sumo da glicose).
- Após 2 horas:
- Normal: glicose menor que 140
- Pré-diabetes: 140-199
- Diabetes: acima de 200
- Glicada maior ou igual à 6,5%
- Glicemia plasmática aleatória (sem jejum) maior que 200, 1 vezes apenas, com apresenta-
ção de sintomas (nictúria, poliúria, polaciúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal signifi-
cativa)
- Observações:
- Após a primeira hora de alimentação, o normal é apresentar glicemia abaixo de 180.
- Glicada acima de 9%: insulinização necessária
- Diagnóstico pré-DM
- Glicemia em jejum entre 100 e 125
- TOTG: 140-199 após 2h do uso de dextro-
sol 
- Clicada entre 5,7 e 6,4%
- Observação: pré-diabetes já deve ser trata-
da com medicação.
- Critérios para investigação (assintomáticos):
- Adultos com sobrepeso ou obesidade, que têm um ou mais dos seguintes fatores de ris-
co:
- Parente de primeiro grau comdiabetes
- História de doença cardiovascular (IAM, AVC, etc)
- Hipertensão (≥ 140/90 mmHg ou em terapia)
- Dislipidemia (HDL baixo ou triglicerídeo elevado)
- HDL baixo: padrão sedentário, pois atividade física aumenta HDL
- Triglicerídeo elevado: padrão de quem ingere mais carboidrato
- SOP
- Sedentarismo
- Acantose nigricans (hiperpigmentação em região axilar, cervical ou inguinal, típica de 
quem apresenta aumento de insulina)
- Observação: insulina basal normal é menor do que 13. É importante dosar glico-
se e insulina, para que seja verificada possível resistência à insulina. No entanto, 
dosagem de insulina não confirma diagnóstico de diabetes.
- Pacientes com pré-diabetes (devem ser testados anualmente)
- As mulheres que foram diagnosticadas com DM gestacional devem fazer o teste ao 
longo da vida, pelo menos a cada 3 anos
- Para todos os outros pacientes, o teste deve começar aos 45 anos
- Se os resultados forem normais, o teste deve ser repetido em intervalos mínimos 
de 3 anos, com consideração de testes mais frequentes, dependendo dos resul-
tados iniciais e do status de risco.
- HIV+: pacientes podem apresentar lipodistrofia e fazem uso de medicações antirre-
trovirais que aumentam a resistência à insulina
- Interpretação HbA1C:
- O jejum não é necessário e a amostra pode ser coleta-
da em qualquer horário do dia
- Apresenta baixa variabilidade biológica individual e não 
é afetada por estresse agudo
- Kit que fornece a média das glicemias dos últimos 2 a 
3 meses (tempo de sobrevida das hemácias)
- Nível da glicada está relacionado com complicações crônicas -> sua elevação aumenta o 
risco de complicações micro e macrovasculares.
- Valores: 
- Falsamente baixos: anemia hemolítica; estados hemorrágicos; gravidez; altas doses 
de vitamina C e E; hemoglobinopatias
- Falsamente altos: uremia; hipertrigliceridemia; álcool; uso de AAS e opiáceos
- Portanto, a quantidade de hemoglobina e a alteração do processo de glicação po-
dem gerar alterações nos valores
- Há diferenças étnicas e raciais que influenciam a capacidade de glicação da hemoglobina. 
Alguns estudos indicam que níveis de HbA1C são menores em brancos do que em negros 
e hispânicos.
- Outros exames:
- Frutosamina:
- Proteína glicada (constituída principalmente de albumina)
- Kit que reflete glicose de 7 a 14 dias
- Pode ser solicitada para verificar a evolução de um paciente insulinizado, por 
exemplo, já que a glicada em 15 dias não irá evidenciar alterações.
- Boa correlação com HbA1C
- Se a frutosamina está diminuindo, provavelmente a glicada também está.
- Não é válida para diagnóstico de DM -> é um exame para acompanhamento do dia-
bético
- Pesquisa de corpos cetônicos 
- Característicos de CAD
- Maioria pelo método nitroprussiato (dosagem do acetoacetato e acetona) -> disponí-
vel no SUS
- Não reconhece o beta-hidroxibutirato (principal corpo cetônico)
- Dosagem de peptídeo C
- Avalia a capacidade secretória do pâncreas
- Reserva insulina ainda viável: acima de 0,6 ng/dL 
- Deve ser realizada, de preferência, fora do jejum em qualquer horário do dia.
- Autoanticorpos contra célula beta
- Solicitar quando há suspeita de DM1A ou LADA
- Principal: anti-GAD (anticorpo tardio) -> 80% dos casos DM1
- ICA, IAA, anti Znt8A: tendem a desaparecer após 2 a 3 anos de duração da doença
MONITORIZAÇÃO 
- Glicosímetro
- FreeStyle (Libre)
- I-port
COMPLICAÇÕES DA DIABETES 
- Alterações microvasculares: neuropatia, nefropatia e retinopatia
• Nefropatia 
- Alterações precoces
- Hiperfiltração mediada por SGLT2 
- Observação: há medicamento inibidor de SGLT2 (Jardiance, Forxiga, Ebymect, 
etc) utilizado na DM2, atuando no controle glicêmico e na redução da progres-
são renal
- Aumento de reabsorção de glicose e NaCl no túbulo proximal 
- Paciente diabético já reabsorve muita glicose
- Hipertrofia glomerular e de túbulos renais
- Alterações tardias -> doença renal instalada
- Espessamento da membrana basal glomerular e esclerose mesangial
- Liberação de citocinas e moléculas de adesão
- Lesão e apoptose dos podócitos
- Perda de néfrons e progressão de DRC
- DRC ocorre em 20 a 40% dos pacientes com DM
- Definição pelo KDIGO: progressão rápida da queda da taxa de filtração glomerular = per-
da superior a 5 ml/min/ano 
- Diagnóstico: utilização de 2 parâmetros
- Albuminúria: relação albumina-creatinina em amostra urinária isolada
- Taxa de filtração glomerular
- Recomendações e tratamento:
- Albumina urinária: Spot (1x/ano)
- Atenção: exercícios dentro de 24 horas, infecção, febre, insuficiência cardíaca 
congestiva, hiperglicemia acentuada (paciente descontrolado), menstruação e 
acentuada hipertensão pode elevar independentemente do dano renal
- Taxa de filtração glomerular (1x/ano)
- Caso albumina urinária > 30 mg/g e/ou e-IFG < 60 mL/min: monitorização 2x/ano
- Albumina urinária normal: < 30 mg/g
- Microalbuminúria: 30 a 200 mg/g
- Macroalbuminúria: > 300 mg/g
- Manter PA estável (ECA e Bra) 
- Inibidor de ECA: ex enalapril, captopril
- BRA: ex losartan, olmesartan, candesartan
- Restrição de Sódio (<1500mg/dia)
- Controle glicêmico
- iSGLT2 e aGLP1: opções para tratamento de DM2
- iSGLT2: inibidor de GLT2
- aGLP1: análogo de GLP1
- Restrição da ingestão proteica: Ingestão diária 0,8g/Kg peso 
- Encaminhamento para nefrologista quando: 30 mL/min/1.73 m2
- Terapia de substituição renal: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante
- Tabela: quais medicações devem ter dose diminuída ou ser realizada a retirada completa
- iSGLT2: retirada quando TFG < 30	 
- aGLP1: retirada quando TFG < 15 (no caso da Semaglutida)	 
• Retinopatia diabética: 
- Mais frequente causa de novos casos de cegueira entre adultos com idade entre 20-74 
anos
- Glaucoma, catarata e outros distúrbios do olho ocorrem mais cedo e mais frequentemente 
em pessoas com DM
- Além da duração do diabetes, fatores que aumentam o risco ou são associados a retino-
patia: hiperglicemia crônica, nefropatia, hipertensão e dislipidemia
- Paciente com microalbuminúria e alteração de função renal provavelmente já apre-
senta alteração no fundo de olho
- Quando avaliar:
- DM1: exame com 5 anos de doença
- DM2: investigação já no diagnóstico
- Opções de tratamento:
- Fotocoagulação a laser
- Injeções intravítreas de fator anti-crescimento endotelial
- Avaliação oftalmológica 
• Neuropatia diabética 
- Os sintomas variam de acordo com a classe de fibras sensoriais envolvidas.
- Os sintomas iniciais mais comuns são induzidos pelo envolvimento de pequenas fibras e 
incluem dor e disestesia (sensações desagradáveis de queimação e formigamento - em 
bota e luva).
- O envolvimento de grandes fibras podem causar dormência e perda de sensação proteto-
ra. Fator de risco para ulceração do pé diabético
- Testes clínicos para avaliar a função das fibras pequenas e grandes:
- Função da fibra pequena: picada e sensação de temperatura
- Função da fibra grande: vibração por percepção e monofilamento de 10g
- Neuropatia autonômica: geralmente no paciente diabético de longa data com doença não 
controlada.
- Desconhecimento da hipoglicemia
- Taquicardia em repouso
- Hipotensão ortostática
- Tratamento: ingestão adequada de sal, evitar medicamentos que agravam a hi-
potensão ou usar roupas compressivas sobre as pemas, exercício físico
- Gastroparesia
- Tratamento: desafiador, baixa ingestão de fibra, retirando dragas com efeitos 
adversos na mobilidade gastrointestinal, incluindo opióides, antidepressivo tricí-
clicos. Pró-cinéticos são uma opção.
- Constipação
- Diarréia, incontinência fecal
- Disfunção erétil
- Tratamento: inibidores da fosfodiesterase tipo 5
- Bexiga neurogênica (vai retendo urina)
- Tratamento:
- Controle glicêmico 
- Uso de analgésicos para dor (pregabalina, duloxetina ou gabapentina)
- Pregabalina é um medicamento da classe dos anticonvulsivantes que age ligan-
do-se à subunidade alfa-2-deltados canais de cálcio dependentes de voltagem 
no SNC e modulando o influxo de cálcio nos terminais nervosos, inibindo assim 
a liberação excitatória de neurotransmissores -> favorece o controle da sensibi-
lidade do paciente. 
- Duloxetina: antidepressivo; provavelmente age alterando o limiar da dor.
- A dor neuropática pode ser severa e pode impactar a qualidade de vida, limitar a 
mobilidade e contribuir para a depressão e disfunção social
- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), venlafaxina, carbamazepina e capsaicina tó-
pica, embora não seja aprovado para tratamento de neuropatia diabética dolorosa, 
pode ser eficaz