Resumo - Neuroinfecção

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CLÍNICA - NEURO
Aléxia Sousa Guimarães
MED III – 7º período
NEUROINFECÇÃO
MENINGOENCEFALITES AGUDAS
-Tanto a meningite quanto a encefalite podem cursar com vômito, cefaleia, alteração de consciência, febre, convulsão e os exames de imagem (TC ou RNM) podem estar normais. O diagnóstico é principalmente pelo exame do líquor
-Cada uma delas pode se manifestar com pródromo inespecífico de cefaléia e febre. Em um indivíduo sadio poderá ser tratada como benigna até que surjam alterações da consciência com sinais neurológicos focais ou crises convulsivas
	SÍNDROMES CLÍNICAS
	CARACTERÍSTICAS
	MENINGITE 
	· Reação inflamatória das meninges, causada por um agente infeccioso (ex: bactérias – mais grave – ou vírus – menos grave), químico ou por infiltração tumoral
· Consiste em uma infecção aguda, purulenta ou não, que envolve predominantemente o espaço subaracnóide. Quando há envolvimento cortical associado denomina-se MENINGOENCEFALITE
· A meningite grave cursa com grande reação edematosa tecidual
LETALIDADE: 
-A pneumo e meningo ocorrem mais comumente em adultos, enquanto o hemófillus em crianças 
-A meningo é a mais comum e juntamente com a pneumo são as de maior letalidade
PATOLOGIA:
-Leptomeninges: evidencia exsudato na superfície do cérebro
-Exame microscópico: neutrófilos em todo o espaço subaracnóideo
· Antibiótico: apesar de ser imprescindível e emergencial, a destruição das bactérias causa uma liberação de substâncias e toxinas que levam à uma reação inflamatória que aumenta as complicações neurológicas. Logo, o ATB pode ser DELETÉRIO para evolução do quadro. Por isso, usa-se concomitantemente CORTICÓIDE.
· Dexametasona (corticoide): VALE A PENA SER FEITO, apesar do benefício questionável e do pouco subsídio 
1.MENINGITE BACTERIANA AGUDA
ETIOLOGIA: 
· Neisseria meningitidis: diplococo gram-negativo
 -Coloniza a orofaringe 
-É a mais letal, sendo a segunda mais prevalente em adultos
-Seu pico ocorre no período do inverno e início da primavera e sua virulência relaciona-se ao seu padrão de endotoxinas produzidas
-MENINGOCOCCEMIA: 
 Patógeno realiza invasão nasofaríngea que acarreta bacteremia evoluindo com choque séptico, CIVD e hipóxia tecidual. É mais rara, porém mais grave, devido infecção disseminada
 Complicações: Sd.Waterhouse Friderichsen, SDRA, IRA, pericardite
 Tratamento: Benzilpenicilina,Cloranfenicol,Ceftriaxona e Cefotaxima
 Reação de Jarisch- Herxheimer: reação adversa, imunomediada, rara e benigna do uso de penicilina benzatina
· Streptococcus pneumoniae: diplococo gram-positivo
-É a mais prevalente em adultos, sendo o principal agente etiológico de infecções respiratórias adquiridas na comunidade (otites, sinusites e pneumonias)
-Tratamento: Ceftriaxona, se persistir associar vancomicina
OBS: Ceftriaxona é o tratamento de escolha para meningite bacteriana aguda, pois abrange os dois principais agentes etiológicos
· Haemophilus influenza: bacilo coco gram-negativo
-Tipo B: causa meningite
-Causa: otite média aguda, sinusite, pneumonia e exacerbação do DPOC, meningite e epligotite
-Tratamento: Ceftriaxona ou Cloranfenicol 
· Streptococos do grupo B
· Listeria monocytogenes
 QUADRO CLÍNICO: não necessariamente apresenta as 3 síndromes
TRÍADE CLÁSSICA cefaleia + febre + meningismo 
I)Síndrome infecciosa: 
-Mialgia de início súbito, febre e calafrios, hiporexia, letargia e irritabilidade e rash petequial
II)Síndrome de irritação radicular ou meníngea:
-Sinal de Brudzinsky, sinal de Kernig, Sinal de Laségue e rigidez de nuca
-Todos traduzem rigidez de nuca: o paciente deve manter o pescoço relaxado no momento do exame. Paciente com enxaqueca pode ter uma irritação e contralidade tão grande que pode ser confundida com rigidez de nuca.
III)Síndrome de HIC ou hipertensão encefalítica:
-Cefaléia intensa, vômitos (em jato, não precedido por náuseas), exame do fundo de olho mostrando edema de papila (fecha diagnóstico de HIC), alteração de sensório e topor ou coma
DIAGNÓSTICO:
Punção lombar
· Fazer TC antes se: 
-Presença de déficit neurológico focal (ex: hemiplegia, hemiparesia)
-Papiledema (se puncionar causará herniação)
-Rebaixamento do nível de consciência (cérebro pode estar encharcado de sangue)
-Convulsões (tratar antes)
-Imunossupressão (ex: HIV)
· Contra-indicações:
-HIC, Abscesso e Infecção no sítio da punção (ex: escara na região sacral)
TRATAMENTO: de acordo com a idade determina os antibióticos
· < 2 meses: Cefotaxima + Ampicilina
· >3 meses e < 50 anos: Ceftriaxone
· Imunodeprimidos e idosos > 50 anos: Ceftriaxone + Ampicilina
· TCE fechado: Ceftriaxone
· Presença de derivação: Ceftazidima + Vancomicina
· Pós trauma aberto ou pós neurocirurgia: Ceftazidima + Vancomicina
QUIMIOPROFILAXIA: 
-Feita em contactantes íntimos expostos até 7 dias do início dos sintomas (podem ter tido contato com a secreção - fazer cultura para avaliar se precisará ou não da profilaxia), apenas em casos de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae
-Rifampicina (12/12h por 2 dias) ou Ceftriaxone (dose única) ou Ciprofloxacino (dose única) ou Azitromicina (dose única)
	DOENÇA MENINGOCÓCICA
	HAEMOPHILUS INFLUENZAE
	-Contactantes domiciliares, quartéis e orfanatos, creche e pré-escola, pessoas expostas diretamente às secreções de orofaringe (por ex. por beijos), profissionais da saúde que tiveram contato com secreções respiratórias sem uso de máscara
	-Meningite por H. influenzae
-Contactantes domiciliares: somente quando além do caso índice houver crianças < 4 anos susceptíves (não vacinadas ou vacinação incompleta)
-Creches e pré-escolares: somente a partir do 2º caso confirmado, para contactantes próximos
COMPLICAÇÕES: são várias 
PROGNÓTISCO: 
 -Mortalidade alta
 -Pior prognóstico quando: 
· Demora no início do antibiótico
· Alteração do nível de consciência, hipotensão (traduz choque, pode indicar sepse)
· S. pneumoniae: quando não causa óbito normalmente deixa sequelas (não existe profilaxia)
· N. meningitidis: evolução desfavorável
2.MENINGITE VIRAL E ASSÉPTICA
-Bom prognóstico, exceto se houver encefalite: paciente às vezes NÃO tem alteração da consciência e nem coma e nem síndrome de HIC, cursa com quadro de irritação, letargia, chances de sequelas são mínimas
-Etiologia: maioria indeterminada
QUADRO CLÍNICO: 
· Cefaléia
· Febre
· Meningismo
· Síndrome viral
· Meningite de Mollaret (HSV tipo 2): rara e relacionada a herpes tipo 2
· Pode ocorrer neuralgia pós-herpetica, o Zoster tem tropismo pela mielorradiculite, causam mais patologias em raízes torácicas que em lombossacras, mas pode pegar raiz cervical.
ENTEROVÍRUS: 
 -Coxsackievirus e Echovirus: transmissão fecal-oral, com pico no verão/outono
 
FAMÍLIA HERPES VÍRUS:
 -Encefalite herpética: HSV-1 é o principal representante das encefalites; quadro grave com alta mortalidade, convulsões, confusão, agitação psicomotora, rebaixamento de consciência. Herpes tem tropismo pelo lobo temporal
 -HSV-2 (Mollaret)
 -Varicela Zoster vírus
 -Vírus da caxumba: pós-vacinal
 -Outros
DIAGNÓSTICO:
· Líquor: pleocitose de predomínio linfocítico, glicose normal ou ligeiramente baixa e proteínas elevadas (marcador inflamatório)
· PCR viral no líquor: fazer para toda família herpes
· Neuroimagem: RNM
TRATAMENTO:
· Aciclovir venoso somente nos casos de HSV, pois tem alta mortalidade e quadro é grave
	ENCEFALITE
	· Ocorre quando o tecido encefálico é diretamente lesionado por infecção viral
· É muito parecida com a meningite, mas possui sintomas muito mais ricos:
-Alteração do comportamento, surto psicótico, mudança de humor
· À princípio são TODAS virais (Herves vírus é o principal causador), consiste no acometimento do encéfalo
	INFECÇÕES FOCAIS (ABSCESSO CEREBRAL E EMPIEMA SUBDURAL)
	· EMPIEMA: coleção de pus dentro de uma cavidade natural. Pode ter empiema subdural e/ou epidural
· ABSCESSO: acúmulo localizado de pus em um tecido que estará em contato com o córtex
CEREBRITE: infecções focais que envolvem o telencéfalo
CEREBELITE: infecções focais que envolvem o cerebelo
ABSCESSO:possui cápsula
QUADRO CLÍNICO:
-Cefaléia, febre, déficit neurológico, HIC e papiledema
TRATAMENTO:
· DRENAGEM CIRÚRGICA
-Foco oral: Metronidazol + penicilina G cristalina
-Foco otológico ou sinusite: Metronidazol + ceftriaxone ou cefotaxime
-Foco hematogênico: Vancomicina (pode associar ao metronidazol)
-Pós-neurocirurgia: Vancomicina + cefitazidima ou cefepime
-Trauma penetrante: Vancomicina + ceftriaxone ou cefepime
-Dexametasona: efeito de massa
	TROMBOFLEBITE INFECCIOSA
	
NEUROTUBERCULOSE
	TUBERCULOSE
	-Representa 2-5% dos casos de tuberculose (infecção bacteriana temida, mas ainda muito rara), chegando a 10% nos pacientes com HIV
-O acometimento do SNC pode ocorrer por: 
· Meningite
· Abscesso
· Cerebrite focal
· Tuberculoma: constitui a forma de acometimento parenquimatoso mais comum, com uma zona central de necrose caseosa, circundada por uma cápsula de colágeno
· Mielopatia tuberculosa
-Há disseminação hematogênica a partir do complexo pulmonar ganglionar primário
QUADRO CLÍNICO: apresenta curso clínico subagudo
· Febre, cefaleia, rebaixamento do nível de consciência e irritação meníngea
· A meningite tuberculosa é mais arrastada: subaguda crônica
· Complicações: infarto, vasculite, abscesso e tuberculoma podem apresentar sinais focais ou crises epilépticas
-Histopatologicamente: exsudato inflamatório ao redor das cisternas da base (leva à obstrução dos espaços liquoricos, com consequente hidrocefalia, além de arterite podendo culminar com infartos – vasculites-), edema perilesional e infiltrado celular
DIAGNÓSTICO:
-Mal de Pott (BK vertebral)
-Imagem: tríade de realce meníngeo cisternal, hidrocefalia e infartos profundos
-Tuberculoma: apresenta lesão hipodensa com captação anelar de contraste (marca a quebra da BHE), circundada por grande área de edema
TRATAMENTO:
· RIPE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) por 2 meses
· RI (rifampicina + isoniazida) por 7 meses. Inicia após RIPE
	NEUROCISTICERCOSE
	-Umas das causas mais comuns de epilepsia de início tardio
· A presença de calcificações cerebrais são sequelas de neurocisticercose, cursam com crise epiléptica (quanto mais cortical forem as calcificações maior a chance de ocorrer as crises convulsivas; se forem no lobo temporal cursarão com crise epiléptica parcial completa
· Requer uso contínuo de anticonvulsivantes
· Cisticerco na fase aguda + imagem com edema perto da lesão = internar e usar anticonvulsivante, antiparasitário (albendazol)
-Locais de acometimento: parênquima cerebral, núcleos da base, subaracnóidea e intraventricular
QUADRO CLÍNICO
· Crises epilépticas
· Síndrome da HIC
· Meningite cisticercótica
· Distúrbios psíquicos (principalmente distúrbios comportamentais por atingir lobo temporal)
· Assintomáticos: grande maioria
SÍNDROME DE BRUNS: cefaleia súbita e de forte intensidade, náuseas, vômitos e vertigem, desencadeada por movimentos bruscos da cabeça
DIAGNÓSTICO:
-TC: pode identificar as calcificações cerebrais
-Líquor: eosinofilorraquia e positividade da reação de fixação do complemento
-Presença de escolex (verme vivo) no exame de imagem
TRATAMENTO
· Feito em ambiente hospitalar
· Fase aguda (edematosa): Albendazol ou prazinquantel
	NEUROESQUISTOSSOMOSE
	-Agente etiológico: Schistosoma mansoni tropismo por cone medular
-Patogenia: deposição de ovos, anticorpos ou forma granulomatosa
QUADRO CLÍNICO:
· Acometimento encefálico, meníngeo, mielítico (cone e epicone medular na maioria das vezes – Síndrome da cauda equina), pseudotumoral granulomatoso e mielomeningorradiculítico
· Paraparesia (perda parcial da função motora): na maioria das vezes progressiva
· Paraplegia: alguns casos
· Paraparestesia e hipoestesia: principalmente na região selar (S1 a S5)
· Alterações esfincterianas vesical e retal: incontinência ou retenção
· Impotência sexual
DIAGNÓSTICO: 
· EPF e biópsia intestinal ou líquor
· Áreas endêmicas: EPF, líquor e neuroimagem
TRATAMENTO:
-Prazinquantel ou Albendazol
HIV/SIDA (PROVA!)
· AIDS: infecção pelo HIV, ocorrendo queda da imunidade, onde as infecções oportunistas começam a surgir nos pacientes HIV comprometidos
· NEUROAIDS: 
-Na aérea neurológica de paciente com imunossupressão pelo HIV: neurotoxoplasmose (principal causa de infecção oportunista do HIV)
· Complicações: neuropatia, miopatia, mielopatia, demência e epilepsia
	NEUROTOXOPLASMOSE (PROVA!)
	-Infecção oportunista mais comum do SNC, ocorre em estágios avançados de imunossupressão, com CD4+ < 200 células/mm³ 
· Entre 100-200 surge a neurotoxoplasmose
QUADRO CLÍNICO:
· Cefaléia e febre
· Maioria dos pacientes: deterioração do estado mental (desorientação, confusão, alterações comportamentais), crises epilépticas e sinais neurológicos focais
Paciente com cefaleia + febre + sinais neurológicos focais: pesquisar lesões estruturais
Localiza-se predominantemente nos núcleos da base, tálamos e junção corticomedular dos hemisférios cerebrais (lobos frontais e parietais)
DIAGNÓSTICO:
-Lesão de caráter expansivo com realce irregular de contraste (realce anelar), circundada por edema vasogênico
-Diagnóstico diferencial: Leucoencefalopatia multifocal progressiva
TRATAMENTO: 
· SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO (PROVA!)
	NEUROCRIPTOCOCOSE
	-Constitui a infecção fúngica mais comum nos indivíduos com AIDS
-Ocorre por disseminação hematogênica de lesão pulmonar
-Criptococomas: mais comuns em pacientes imunocompetentes, sendo a meningite criptocócica mais comum no contexto da AIDS
QUADRO CLÍNICO:
· Cefaléia e sinais de irritação meníngeos subagudos (podem estar ausentes nos pacientes com AIDS)
DIAGNÓSTICO:
-Líquor: Criptococo (Nankin)
TRATAMENTO:
· Anfotericina B (por 15 dias)
· Fluconazol (400-800 mg/dia por 8 semanas): utilizado depois que cultura negativar
	LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)
	-Vírus JC
-Normalmente CD4 <100 
Acomete substância branca e a região de transição com a substância cinzenta, preferencialmente nas regiões parietooccipitais (cegueira notura, hemianopsia e quadrantanopsia)
QUADRO CLÍNICO:
· Déficits motores localizados, alterações cognitivas e distúrbios oftalmológicos (hemianopsia homônima, quadrantanopsia e cegueira cortical)
DIAGNÓSTICO:
-Líquor: Vírus JC 
TRATAMENTO:
· Melhorar a imunidade
Obs: óbito em 6-9 meses
	NEUROSSÍFILIS
	-Causada pelo Treponema pallidum, que acomete medula espinhal, meninges e parênquima.
-Fase terciária da sífilis, sendo que nem todo paciente com sífilis terá neurossífilis
QUADRO CLÍNICO
· PARALISIA GERAL SIFILÍTICA:
-Encefalite crônica, perda neuronal, células em bastonete (micróglia), demência e tetraparesia
· TABES DORSALIS:
-Degeneração das raízes e funículos posteriores da medula espinhal (afeta propriocepção consciente, esterognosia, tato epicrítico e sensibilidade vibratória)
-Afeta sensibilidade profunda
-Marcha talonante
-Teste de Romberg
· PUPILAS DE ARGYLL-ROBERTSON:
-Pupilas mióticas, irregulares, não fotorreagentes à luz, mas reagente à acomodação
DIAGNÓSTICO:
-VDRL > 1:2 ou FTA-Abs
VDRL positivo no Líquor: confirma diagnóstico
TRATAMENTO:
· Penicilina G cristalina aquosa intravenosa (12-24 milhões de UI em intervalos de 4h por 14 dias) em alguns casos causa a reação de Jarisch-Herxheimer