REVISÃO PNEUMOLOGIA - P2

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GABRIELLA PACHECO – MED102 
REVISÃO PNEUMOLOGIA – P2 
DERRAME PLEURAL 
 Homem, 60 anos, HAS, há 1 ano com dispneia aos esforços, na última semana com dispneia em repouso, MVUA reduzido em 1/3 
inferior bilateral, com discreta crepitação. Raio X de tórax com opacidade homogênea em 1/3 inferior bilateral, com opacificação de seio 
costofrênico bilateral, um pouco maior à direita. Conduta: Furosemida. * 
 Mulher, 30 anos, há 5 dias com febre e tosse com secreção purulenta, refere dor em hemitórax esquerdo há 24 horas, iniciou 
amoxicilina + clavulanato. Laboratório com 15000 leucócitos, 8% de bastões, raio X com opacidade homogênea do 1/3 inferior do HTE, com 
opacificação de seio costofrênico lateral. Foi submetida a toracocentese com cultura do líquido revelando crescimento de diplococos gram 
positivo. Conduta imediata: Inserção de dreno no espaço pleural. 
 Realizada a toracocentese, mostrou a necessidade de procedimento cirúrgico para evacuação da cavidade pleural. Achados: Derrame 
loculado com análise de pH < 7,2 e Gram e cultura negativos. 
 Paciente, 25 anos, há 7 dias com tosse, secreção purulenta e febre, radiografia revelou consolidação no lobo inferior direito e iniciou 
tratamento com levofloxacina, nas últimas 24 horas queixa-se de dor torácica à direita, e nova radiografia evidenciou a presença de derrame 
pleural à direita com espessura > 10 mm no decúbito lateral. Conduta: Toracocentese. * 
 Paciente de 60 anos, com diagnóstico de derrame pleural neoplásico recidivantes à direita, queixando-se de dispneia, com acúmulo 
do líquido, sem reexpansão pulmonar devido obstrução brônquica, com alívio da dispneia após retirada do líquido. Conduta: Cateter pleural de 
longa permanência. 
 Paciente, 65 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca, evolui com derrame pleural unilateral à direita recidivante. 
Submetido à análise do líquido pleural com bioquímica revelando relação proteína pleural / proteína sérica = 0,3 e LDH pleural / LDH sérico = 
0,4, gradiente de albumina > 1,2. Conduta com maior probabilidade de resolver o problema e evitar o risco de complicações: Drenagem pleural 
seguida por pleurodese. 
 Derrame pleural – neoplasia: Método com maior sensibilidade para o diagnóstico: Pesquisa de células oncóticas no líquido pleural. * 
 Análises que devem ser feitas: Citometria total e diferencial, proteínas totais e LDH no sangue e no líquido pleural, citologia do líquido 
pleural, pH. * 
 Após a toracocentese, a análise do líquido que autoriza a iniciar tratamento específico é: Exsudato com 90% de linfócitos, ADA = 65, 
citologia e BAAR negativos. 
 Exsudato com 80% de mononucleare e ADA = 70. 
 Método com maior capacidade/sensibilidade para o diagnóstico: Histopatológico e cultura de fragmento pleural para Mycobacterium 
tuberculosis. ** 
 Cultura do líquido com S. pneumoniae indica considerar a realização de abordagem cirúrgica. 
 Indicação de abordagem de inserção de dreno pleural: Cultura do líquido com crescimento de bactéria. 
 Análise de líquido pleural: Líquido amarelo citrino, proteína elevada, citometria aumentada com predomínio de linfócitos. 
 Tuberculose pleural: Raio X de tórax com opacidade homogênea com parábola de Damoiseau na metade inferior do hemitórax direito. 
 A USG tem indicação quando existe escassa quantidade de líquido ou há suspeita de derrame encistado. 
 
TEP 
 Mulher, 63 anos, dor pleurítica de início súbito, tosse e um episódio de hemoptise, taquipneia, raio X evidenciou discreto derrame 
pleural e elevação da cúpula diafragmática à esquerda. Exame diagnóstico: Angio-TC. D-dímero mais compatível: 1023 nglmL, nesse caso o 
resultado dele não definiria o caso pois há dados clínicos que não suportam sua requisição. 
 No dia seguinte a internação, após a realização do exame que definiu o diagnóstico, o residente optou por dar alta a paciente para 
tratamento ambulatorial, de acordo com essa conduta, o preceptor deveria: Discordar, pois os dados clínicos sugerem gravidade e uma 
reavaliação com maior tempo é necessária. 
 Mulher, 47 anos, PA 140x100, FC 72, FR 24, SatO2 96%. Conduta: Iniciar apixabana oral ambulatorial e acompanhar por 3 meses sem 
associação com varfarina ou heparina. 
 Paciente que está indicada a solicitação da dosagem do D-Dímero: Mulher, 37 anos, admitida a emergência do HUV com dispneia 
súbita com evolução de 3 horas, com PA 130x80, FC 87, FR 26, com ECG sem alterações e radiografia de tórax normal. * 
 A utilidade da radiografia convencional de tórax no TEP pode ser entendida como: Assim como outros exames menos específicos, é 
útil para afastar outros diagnósticos diferenciais. 
 No tratamento da fase aguda da embolia pulmonar a melhor conduta para um paciente hemodinamicamente estável e com trombo 
localizado em ramo de grande calibre da artéria pulmonar direita será: Iniciar Heparina de baixo peso molecular e associar a antagonista de 
vitamina K com avaliação do INR seriada. 
 Tratamento: Heparina de baixo peso molecular via subcutânea. * 
 Quadro clínico de melhor prognóstico: Paciente com intensa dor torácica pleurítica, hemoptise, com pressão arterial normal, Angio-
TC com área de infarto pulmonar periférica. 
 A Angio-TC de tórax pode identificar trombos na artéria pulmonar e seus ramos segmentares com grande sensibilidade e é o principal 
exame de imagem para diagnóstico de TEP. 
 A oligoemia focal constitui o sinal de Westermark. 
 A principal vantagem da heparina não fracionada é sua meia vida curta, o que é especialmente útil nos pacientes em que se deseja 
controle hora a hora do grau de anticoagulação. 
 A varfarina deve ser iniciada juntamente com a anticoagulação com heparina, pois seu efeito máximo ocorre por volta do 5º dia de 
superposição do tratamento, e seu controle ocorre através da verificação do INR. 
 Os êmbolos pulmonares são, em sua maioria, originários das veias profundas dos membros inferiores e pelve. 
 Cintilografia ventilação perfusão com alteração não pareada. 
 Gasometria arterial com PO2 = 60, PCO2 = 35: Hiperventilação. 
 Exame: Angio-TC 
 Dímero 400 descarta a suspeita de TEP. 
 Achados mais comuns na radiografia: Atelectasias laminares, elevação do diafragma e derrame pleural. 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 
TUBERCULOSE 
 Mulher, 21 anos, diabética, há 1 mês com tosse seca associada à perda do apetite e sudorese noturna, raio X de tórax com cavidade 
em segmento posterior do lobo superior direito. Confirmação do diagnóstico: BAAR no escarro induzido. 
 Homem, 30 anos, tosse produtiva, emagrecimento, febre vespertina há 2 meses, fácies de doença crônica, descorado, hipotenso, raio 
x compatível com sua hipótese. Conduta: Baciloscopia do escarro no primeiro atendimento e alta com orientação de nova coleta para BAAR ao 
despertar na manhã seguinte. ** 
 Homem, 25 anos, etilista e usuário de drogas, diagnóstico há 6 meses de tuberculose pulmonar, abandou o tratamento após cerca de 
3 meses, retorna com tosse produtiva, febre e emagrecimento de 15 kg. Conduta: BAAR e cultura com teste de sensibilidade para Mycobacterium 
tuberculosis, reiniciando RHZE caso baciloscopia positiva. ** 
 Diante de uma mulher de 35 anos com tuberculose pulmonar bacilífera recém diagnosticada, que convive no mesmo domicilio com 
dois filhos, além do marido, onde todos os 3 contatos estão assintomáticos. Conduta: Preconiza-se a realização de prova tuberculínica e caso 
maior ou igual a 5 mm (reator) deve-se indicar radiografia de tórax. * 
 Mulher, 30 anos, realizou prova tuberculínica cujo resultado foi 12 mm / 15 mm, sem histórico prévio de tuberculose, assintomática e 
com radiografia de tórax normal. Conduta: Prescrever monoterapia com isoniazida 300 mg para infecção latente por 6-9 meses. * 
 PPD 15 mm e radiografia de tórax normal significa que houve infecção, mas não é diagnóstico de doença. 
 Ao atender um paciente no PS com suspeita de tuberculose e que necessitará ficar em observação ou até mesmo internado, a conduta 
deve ser: Considerando a internação em quadro de precaução respiratória, a máscaracirúrgica deve ser utilizada pelo paciente durante o 
deslocamento para exames. 
 Padrão radiológico da tuberculose primária: Linfonodomegalias são os achados mais frequentes. 
 Padrão radiológico da tuberculose secundária: Opacidades parenquimatosas heterogêneas em mais de um lobo são comuns. O 
aumento de linfonodos pode comprimir brônquios ocasionando atelectasias. Lesões são mais frequentes no segmento posterior dos lobos 
superiores e segmento superior do lobo inferior. 
 Do ponto de vista da biossegurança ao lidar com um paciente com tuberculose dentro de um ambulatório ou no hospital: Profissionais 
devem utilizar máscara PFF2 ou N95 sempre que estiverem em contato paciente bacilífero. 
 Pessoas com baciloscopia POSITIVA são capazes de transmitir a doença para 10-15 pessoas em média em uma comunidade em um 
ano. 
 Esquema de tratamento: RHZE 2 meses + RH 4 meses. 
 A mudança de coloração da urina é universal e a negativação da baciloscopia é quem determina a não transmissibilidade. 
 
PNEUMONIA 
 Homem, 35 anos, tosse com expectoração amarelada há 5 dias, febre, crepitações localizadas no terço inferior do hemitórax direito à 
ausculta pulmonar e radiografia de tórax que mostra imagem de hipotransparência homogênea no lobo inferior direito. A imagem radiológica 
deve-se à: Presença de plasma e células nos alvéolos. 
 Homem, 35 anos, sem comorbidades, refere tosse seca persistente, dor torácica e febre, ausculta pulmonar normal, raio x de tórax 
mostrou infiltrado reticular em lobo inferior direito, discreta leucocitose, sem desvio à esquerda. Conduta: Monoterapia com Claritromicina. 
 Mulher, 25 anos, previamente hígida, mialgia, tosse com expectoração mucopurulenta, febre e dor torácica ventilatório dependente 
em bate de HTX esquerdo, há 5 dias, ausculta com presença de estertores crepitantes finos em topografia de LIE, realizada propedêutica 
complementar com RX de tórax que confirma pneumonia lobar esquerda. Terapêutica: Tratamento domiciliar com Macrolídeo ou betalactâmico. 
 Homem, 47 anos, confusão mental, febre, dispneia e tosse com expectoração amarelada, sintomas com início há 4 dias, ausculta 
pulmonar com crepitações em terço inferior do hemitórax esquerdo, com diminuição do murmúrio vesicular nessa região e roncos difusos, raio 
x de tórax mostrou imagem hipotransparente homogênea em terço inferior do hemitórax esquerdo. Conduta: Internar, solicitar gram, cultura 
de escarro e hemocultura, iniciar amoxicilina com clavulanato + claritromicina por via endovenosa. 
 Paciente, 45 anos, internado na UTI em pós operatório complicado de obstrução intestinal, intubado e sob ventilação mecânica, no 
10º dia inicia com sintomas de pneumonia. Conduta: Ciprofloxacino + Piperaciclina + Tazobactam 
 Na suspeita de pneumonia adquirida na comunidade, a pesquisa etiológica não necessita ser realizada. 
 M. pneumoniae: Infiltrado intersticial no lobo inferior esquerdo em paciente que apresenta quadro insidioso de tosse 
predominantemente seca, com febre baixa e leucocitose discreta. **** 
 H. influenzae: Não pode deixar de ser considerado por ser prevalente sua colonização nesse tipo de paciente. Nódulos peribrônquicos, 
colaescentes, no lobo médio. 
 Streptococcus pneumoniae: Condensação homogênea com broncograma aéreo no lobo inferior direito. 
 Stafilococcus aureus: Nódulos de dispersão randômica, bilaterais e condensações perihilares bilaterais. 
 Paciente com PAH leve ou moderada, de início a qualquer tempo, sem comorbidades: Ceftriaxona. 
 Paciente com pneumonia grave de início recente: Ceftriaxona. 
 O diagnóstico de PAH é definido pela presença de infiltrado radiológico novo ou progressivo associado a, pelo menos, 2 dos seguintes: 
febre, secreção purulenta e leucocitose ou leucopenia. 
 O uso de antibiótico nos últimos 2 meses é fator de risco para pneumonia para germe resistente. 
 Escore CURP: Pacientes tratados no ambulatório deverão ser prescritos com betalactâmicos, Macrolídeos ou Quinolonas respiratórias. 
 Quando houver comorbidade: Fluorquinolona respiratória.* 
 Paciente neutropênico febril, sem evidências de foco infeccioso, normotenso, sem mucosite: Cefepime + Vancomicina. 
 Infecção devido a aspiração: Condensação com broncograma aéreo. 
 
 
 
 
 
 
 
P1 94, P1 95, P1 96, P1 99, P1 100, P2 94, P2 95, P2 96, 2ª Chamada 96, Final 94, 2ª Época 94, 2ª Época 95