Roteiro de anamnese bT

Prévia do material em texto

ROTEIRO DE ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade
Sexo
Cor
Estado civil
Profissão atual e anterior
Local de nascimento
Residência atual e anterior
Grau de escolaridade - instrução
Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL – máx. 3 queixas com duração.
3. HISTÓRIA DOENÇA ATUAL (HDA)
Início: - fator desencadeante 
Localização
Duração;
Frequência 
Intensidade
Caráter: tipo, característica
Alívio/ Piora
Sintomas associados
Situação atual do sintoma.
4. HISTORIA PATOLOGICA PREGRESSA (HPP)
Doenças de infância (sarampo, caxumba, varicela, rubéola, coqueluche) - amigdalites, doenças reumáticas, etc., e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas);
Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes;
Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;
Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose;
Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;
Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e consequências;
Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações;
Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; História sexual: sífilis, gonorréia, ulcerações, verrugas, epididimite, corrimento, esterilidade, impotência, contracepção.
Histórico Ginecológico/Obstétrico: menstruações (ciclo, duração/quantidade), menopausa, dismenorréia, corrimento, irregularidade, gravidez, partos normais, partos cesários, abortos.
Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.
5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF)
Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infectocontagiosas.
6. HISTÓRIA SOCIAL (HS)
Condições de habitação (moradia) – nº de cômodos na casa, água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo;
Dieta habitual - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc;
Hábitos de higiene;
Sono - n.º de horas por dia;
Tipo de trabalho - ocupação atual;
Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais;
Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;
Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;
Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;
Uso de drogas tóxicas.
7. REVISÃO DE SISTEMAS
Geral: alteração do peso, febre/calafrios, astenia, fadiga, sudorese/suores noturnos. 
Pele: alteração nas unhas, prurido, erupções, umidade, lesões, manchas ou feridas, alterações de sensibilidade. 
Cabeça: cefaléia, traumas, alopecia.
Olhos: visão/óculos, dor ocular, queimação ou ardência, lacrimejamento, visão borrada, fotofobia, diplopia, escotomas, inflamação, exoftalmia. 
Ouvidos, nariz e boca: dor, surdez, corrimento, zumbido, vertigem, epistaxe, pólipos, prurido, espirros, obstrução, sinusite, rinite, dentes, gosto, gengivas, hálito, dentadura. 
Pescoço: movimentos, nódulos, bócio. 
Respiratório: sibilos, dispnéia, hemoptise, dor torácica, tosse, expectoração.
Mamas: nódulos, dor, corrimento. 
Gastrintestinal: náuseas/vômitos, hematêmese, melena, hematoquezia, enterorragia, diarréia, dor, azia, pirose. 
Cardiovascular: palpitação, dor, dispnéia, ortopnéia, sopros, pressão arterial, cianose, edema, claudicação. 
Geniturinário: poliúria, oligúria/anúria, polaciúria, nictúria, hematúria, disúria, redução da força do jato urinário; incontinência urinária; cálculos renais; corrimento, prurido, feridas, diminuição da libido, disfunção erétil.
Endocrinológico: polaciúria, polifagia, polidipsia, aumento de peso. 
Ossos, articulações e músculos: trauma, edema, dor/artrite. 
Sangue e linfático: anemia, tendência a sangramentos, hematomas, eritemas, dor, adenomegalia. 
Neurológico: síncope, convulsões, marcha, coordenação, paralisia/força, percepção. 
Psicológico: memória, humor, sono, ansiedade, distúrbio emocional, problemas com drogas, álcool.
8. EXAME FÍSICO
1. SINAIS VITAIS: Pulso:____ Pressão Arterial:____ FC:____ FR:____ Temp.:____ Peso:____ Altura:____ 
2. ASPECTO GERAL: Estado geral de saúde, vestimentas, estado de hidratação e nutrição, fácies, atitude, nível de consciência. 
3. PELE: Temperatura, umidade (palmas), coloração (palidez, cianose, icterícia, alterações pigmentares), turgor, elasticidade. Descrever outras alterações. 
4. ANEXOS: Unhas (forma, coloração, alterações), textura do cabelo, couro cabeludo, distribuição de pelos no corpo, cílios, sobrancelha. Descrever outras alterações. 
5. GÂNGLIOS LINFÁTICOS: Cervicais anteriores e posteriores, retroauriculares, ocipitais, submandibulares, supraclaviculares, axilares, inguinais: descrever a quantidade, tamanho, consistência, mobilidade, confluência, temperatura, sensbilidade e outras alterações. 
6. CABEÇA: Forma e simetria do crânio e face, outras alterações. 
7. OLHOS: Acuidade visual, conjuntiva (umidade, coloração), pálpebras (ptose, edema, processo inflamatório, tumor), coloração da esclerótica, pupilas (tamanho, forma, simetria) reflexos fotomotor e consensual (presente/ausente), movimentos do globo ocular, fundoscopia. 
8. ORELHAS: Acuidade auditiva, inspeção do conduto auditivo externo, sensiblidade, presença de secreção. Tímpano. Descrever outras alterações. 
9. NARIZ: Septo, cornetos, mucosa (coloração, umidade, sensibilidade). Secreções. 
10.BOCA E OROFARINGE: Lábios, mucosa oral (cor, umidade), língua, dentes, gengivas, amígdalas, canal de Stenon, faringe (cor, parede posterior, úvula, movimento do palato mole). 
11. PESCOÇO: Simetria, mobilidade, massas palpáveis, sensibilidade. Tireoide. Outras alterações. 
12. TÓRAX: Forma (normal, tonel, cifótico, escavado, carinado), simetria. 
- Aparelho Respiratório: Inspeção: Amplitude de movimento, expansibilidade. Palpação: Pesquisa de frêmito. Percussão e ausculta: Distribuição do murmúrio vesicular, ruídos adventícios, localização. 
- Aparelho Cardiovascular: Inspeção: Ictus, abaulamentos, retrações. Palpação: frêmito, ictus (localização, extensão: mobilidade). Ausculta: Ritmo (regular/irregular), desdobramentos de bulhas (normo, hipo, hiperfonéticas), sopros. Descrever outras alterações. Pulsos: Radiais carotídeos, femurais e pediosos (ritmo, intensidade, simetria, presença de sopros), turgência de jugular (sim/não). Presença de edema pré-tibial e varizes. 
13. ABDÔME: Forma (atípico, globoso, ventre de batráquio, avental, pendular, escavado), simetria, circulação visível, presença de cicatrizes. Dor à palpação superficial e profunda, vísceras palpáveis (fígado, baço, rim ou outras), defesa à palpação (voluntária/involuntária), ruídos hidroaéreos, som à percussão. 
14. MÚSCULO ESQUELÉTICO: Mobilidade articular, sinais inflamatórios, tônus muscular, coluna vertebral (sensibilidade, desvios), sensibilidade muscular, punho-percussão lombar, deambulação, outras alterações. 
15. NEUROLÓGICO: Pares cranianos V,VII,IX,X,XI,XII: reflexos fotomotor e consensual, bicipital, patelar, aquileu, cutâneo plantar (ausência/presença), hipo/hiperreflexia, simetria; função motora (marcha).