Caso20clinico20HMLJ-20Final

Prévia do material em texto

CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR
CAMPUS BARRA
GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Karina
Rakell
Thalia de Souza santos
RELATÓRIO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO III
RIO DE JANEIRO
2021
CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR
Karina
Rakell
Thalia de Souza santos 
RELATÓRIO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO III
Relatório apresentado como requisito para obtenção de aprovação na disciplina “Estágio Supervisionado III”, no Centro Universitário IBMR. 
Coordenação: Patrícia Santos
Profº supervisor: Patrícia Simões
Preceptor: Ana Paula 
Rio de Janeiro
2021
Sumário
1. LOCAL DE ESTÁGIO E SUAS CARACTERÍSTICAS...............................................4
2. DESCRIÇÃO DA EQUIPE DE NUTRIÇÃO DO HOSPITAL...........................4
3. ATIVIDADES REALIZADAS PELO ESTAGIÁRIO.........................................4
4. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE...................................................................5
4.1 DADOS DO PACIENTE................................................................................5
4.2 HISTÓRIA SOCIAL........................................................................................5
4.3 HISTÓRICO DE DOENÇA FAMILIAR (HF) E PREGRESSA (HPP).............5
5. EVOLUÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL DO PACIENTE..................................5
5.1 QUEIXA PRINCIPAL.....................................................................................5
5.2 DIAGNÓSTICO..............................................................................................5
5.3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL E SUA FISIOPATOLOGIA........................5
5.4 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO MOMENTO DA INTERNAÇÃO ATÉ A ALTA MÉDICA.....................................................................................................6
6. SEMIOLOGIA..................................................................................................7
7. DADOS LABORATORIAIS.............................................................................7
8. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E NUTRICIONAL...................................8
9. INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE................................................................9
10. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL..................................................................10
10.1 CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS..................................10
11 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL....................................................................11
11.1 CONDUTA NUTRICIONAL HOSPITALAR................................................11
11.2 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL AO PACIENTE.........................................11
12 PROGNÓSTICO...........................................................................................13
13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS............................................................13
Local de estágio
O Estágio Supervisionado III foi realizado no Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ), localizado na Avenida Ayrton Senna, nº 2.000, na Barra da Tijuca, Zona Oeste do Rio de Janeiro. 
A estrutura do HMLJ conta com a maternidade Leila Diniz, que é referência em procedimentos classificados como alto risco. 
O HMLJ atende indivíduos assistidos pela Área Programática do Município do Rio de Janeiro 4.0, que inclui a região da Barra da Tijuca, Recreio dos Bandeirantes e adjacências. E essa unidade de saúde é referência para atendimentos de trauma ortopedia. Atualmente conta com 1526 colaboradores e 241 leitos. 
Descrição da Equipe de Nutrição Hospitalar
O Hospital Municipal Lourenço Jorge conta com 17 profissionais de nutrição, sendo duas chefes de serviço, Andreia Ricardo e Ana Paula Abreu, responsáveis pelo serviço geral de nutrição da unidade e do Banco de leite, respectivamente. E os demais colaboradores de nutrição estão espalhados pelo serviço. 
Essa unidade de saúde conta com escalas de plantão 12x60 para os profissionais de nutrição clínica. 
Atividades realizados pelo estagiário
· Ambientalização
· Aula de consistências e evolução de dietas
· Visita às enfermarias, com objetivo de acompanhar evolução do paciente
· Aula sobre suplementos e Terapia Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Parenteral (TNP)
· Aula sobre avaliação antropométrica e semiologia
· Aula sobre aleitamento materno, com ênfase na composição do leite humano
· Aula sobre interpretação dos exames laboratoriais
· Aula sobre gasometria arterial
· Aula sobre a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) e avaliação nutricional de gestantes.
· Aula sobre o manejo do aleitamento materno.
Identificação do paciente
Dados do paciente
R, T, 23 anos, sexo masculino, residente do bairro de Jacarepaguá. 
História social
	Não foi possível colher declaração da paciente acerca de sua história social.
Histórico de doença familiar (HF) e pregressa (HPP)
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) prévia. Sofreu um aborto espontâneo em 2018.
EVOLUÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL DO PACIENTE
Queixa principal
Cefaleia, epigastralgia e visão turva.
Diagnóstico
Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG).
História da doença atual e sua fisiopatologia 
A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) é uma doença multifatorial que acomete as gestantes durante o segundo trimestre, caracterizado pela presença de hipertensão e proteinúria, e é classificada em pré-eclâmpsia, eclampsia e síndrome de HELLP. No Brasil, é a principal causa para mortalidade materna e perinatal, sendo 70% das situações hipertensivas na gestação por conta da DHEG, enquanto a hipertensão crônica é responsável por 30% das decorrências gestacionais dessa natureza (MONTENEGRO, BURLÁ e FILHO, 2013). E a síndrome de HELLP acomete aproximadamente 2 a cada 1.000 gestações (COELHO et al, 2009). 
Entre a 28 e 36ª semana gestacional ocorre um contato entre o tecido fetal e o sistema imunológico materno, por conta de uma invasão trofoblástica. As plaquetas circulantes aderem ao endotélio danificado, acarretando um aumento da destruição das plaquetas, e assim gerando uma plaquetopenia (COELHO et al, 2009).
A ruptura da placenta e liberação de ácido araquidônico e mediadores vasoativos provocam a vasoconstrição, vasoespasmos e aceleram a agregação plaquetária (COELHO et al, 2009).
Devido uma deposição de fibrina, em decorrência de uma cascata de reações que inicia no fígado, no interior dos sinusoides, acarretando uma obstrução relacionada à diminuição do fluxo hepático. E como consequência, essa isquemia provoca hemorragias intraparenquimatosas e infarto hepático (COELHO et al, 2009). 
Acompanhamento clínico do momento da internação até a alta médica
A paciente internou no dia 21/10 em emergência, com sinais clássicos de eclampsia evoluindo para síndrome de HELLP. Foi realizado uma cesárea, com feto nascido vivo, com 33 semanas e 5 dias, procedimento realizado na Maternidade Leila Diniz. 
No dia 22/10 a paciente deu entrada no CTI do Hospital Lourenço Jorge, a qual foi sedada por conta da sua instabilidade hemodinâmica. E apresentava hipertensão arterial sistólica em torno de 150/70. 
No dia 05/11 foi identificada uma sepse fúngica, por CandidaAlbican. E foi iniciado o protocolo médico com a medicação para infecção.
No dia 09/11 foi realizada a intervenção cirúrgica traqueostomia, a qual passou a ficar no ar ambiente.
Já no dia 23/11 a paciente se apresentava lúcida, sem sedação, e com estabilidade hemodinâmica. 
No dia 24/11 foi iniciada a dieta por via oral, em consistência líquida sem resíduo, associada a terapia nutricional enteral. A paciente apresentou uma boa aceitação. Além disso, apresentou um fechamento da cânula metálica de forma adequada. 
Já no dia 27/11 foi prescrita uma dieta constipante, pois a paciente estava apresentando diarreia. Aceitando bem a VO, sem queixas de náuseas e vômitos.
Dia 30/11 a paciente se apresentava acordada, lúcida, orientada, em bom estado geral, cooperativa, hipocorada (+/4+), eupneica em ar ambiente. Estava estável hemodinamicamente e apresentou melhora na diarreia.
Semiologia
Sem sinais de desnutrição. Apresenta abdômen flácido. Coloração adequada. Apresenta edema +/+4. 
Dados laboratoriais
	
	HEMOGRAMA
	
	05/11/202009/11/2020
	17/11/2020
	25/11/2020
	VALOR DE REFERÊNCIA
	Hemácias
	2,90*
	3,00*
	2,80*
	2,90*
	4 a 5,4 milhões/mm3
	Hemoglobina
	8,40*
	8,70*
	8,20*
	8,40*
	11,1 a 16,1 g/dL
	Hematócrito
	26,40*
	27,10*
	24,90*
	25,60*
	35 a 47%
	VGM
	91,03
	90,33
	88,92
	88,27
	80 a 98 fl
	HGM
	28,96
	29,00
	29,28
	28,96
	26 a 34 pg
	CHGM
	31,81*
	32,10
	32,93
	32,81
	32 a 36 g/dL
* os valores alterados sugerem a presença de uma anemia
	
	LEUCOMETRIA
	
	05/11/2020
	11/11/2020
	17/11/2020
	25/11/2020
	VALOR DE REFERÊNCIA
	Leucometria global
	8.600,00
	4.000,00
	7.400,00
	9.500,00
	3.600 a 11.000 mil/mm3
	Basófilos
	0,00
	0,00
	0,00
	0,00
	0 a 1%
	Eosinófilos
	1,00
	4,00
	4,00
	3,00
	1 a 6%
	Mielócitos
	0,00
	0,00
	0,00
	0,00
	0,00%
	Metamielócitos
	0,00
	0,00
	0,00
	0,00
	0 a 1%
	Bastões
	3,00
	1,00
	2,00
	2,00
	0 a 5%
	Segmentados
	78,00*
	74,00*
	72,00*
	73,00*
	54 a 64%
	Linfócitos
	13,00*
	15,00*
	16,00*
	17,00*
	21 a 35%
	Monócitos
	5,00
	6,00
	6,00
	5,00
	2 a 10%
	Plaquetas
	296.000,00
	227.000,00
	324.000,00
	261.000,00
	150.000 a 350.000/mm3
*os valores alterados sugerem a presença de uma infecção.
	
	BIOQUÍMICA
	
	05/11/2020
	09/11/2020
	17/11/2020
	25/11/2020
	VALOR DE REFERÊNCIA
	Ureia
	35,00
	47,00
	23,00
	17,00
	15 a 38 mg/dL
	Creatinina
	0,40
	0,50
	0,55
	0,59
	0,3 a 1,3 mg/dL
	Glicose
	94,00
	108,00*
	101,00*
	99,00
	70 a 99 mg/dL
	Potássio
	3,40
	2,90*
	2,80*
	5,20
	3,5 a 5,1 mmol/L
	Cálcio total
	7,60*
	8,20*
	8,20*
	7,10*
	8,5 a 10,1 mg/dL
	Sódio
	147,00
	141,00
	137,00
	137,00
	136 a 145 mmol/L
*a paciente apresentou carência de cálcio durante toda internação, e carência de potássio.
Avaliação antropométrica e nutricional
· Circunferência de braço: 35 cm = Não apresenta risco de desnutrição ou inadequação de massa muscular
· Circunferência de panturrilha: 41 cm 
· Adequação CB(%) = 41 X 100 / 28,5 = 143,8% = Obesidade
· Altura do Joelho: 51 cm
· Estimativa de altura
70,25 + (1,85 x 50,5) – (0,06 x 41)
70,25 + 93,425 – 2,46
70,25 + 90,965= 1,61m
· Estimativa de peso
 (1,01 x 50,5) + (2,81 x 35) – 66,04
51,005 + 98,35 – 66,0 = 83kg
Interação droga-nutriente
	DROGA
	FUNÇÃO
	INTERAÇÂO DROGA-NUTRIENTE
	BROMOPRIDA
	
	Não interage com os alimentos
	PROPORFOL
	Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico
	Não interage com os alimentos
	CLORIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA
	Sedação de pacientes em tratamento intensivo
	Não interage com os alimentos
	CLORIDRATO DE ONDANSETRONA
	Indicado na prevenção e tratamento de náuseas e vômitos em geral
	Não interage com os alimentos
	OMEPRAZOL
	Protetor gástrico, contra a alta produção de ácido clorídrico
	↓ absorção de Fe e Vit B12 
Interação benéfica: suco de laranja ou maçã
	MIDAZOLAM
	Sedação em Unidades Terapia Intensiva
	O alimento não afeta sua farmacocinética
	CITRATO DE FENTANILA
	Analgesia
	Não interage com os alimentos
	METRONIDAZOL
	Tratamento de vaginites
	Nutrientes retarda sua absorção, mas não interfere na concentração plasmática.
 O fármaco ↓ a absorção de Vit B12 
	DIPIRONA
	Analgésico e antitérmico
	Não interage com alimentos 
	ENOXAPARINA
	Anticoagulante usado para tratamento de isquemias e infarto do miocárdio
	Não interage com os alimentos
	CEFEPIME
	Tratamento de infecções por bactérias sensíveis
	Não interage com os alimentos
	NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
	Vasodilatador de ação rápida e curta duração
	Não interage com os alimentos
	ANLODIPINA
	Anti-hipertensivo
	Depleta: K, Ca e Vit D
	CLONIDINA
	Anti-hipertensivo
	Não interage com alimentos 
	RISPERIDONA
	Tratamento de transtornos mentais
	Não interage com alimentos
	CLORIDRATO DE HIDRALAZINA
	Anti-hipertensivo
	O alimento não afeta significativamente absorção
Diagnóstico nutricional
IMC: 
83,3 ÷ (1,61)2 = 32,1 kg/m2
Classificação: Obesidade grau 1
Estimativa de peso ideal:
20,8= P / (1,61)2
P = 53,900 kg
Adequação de peso:
83,3 x 100 ÷ 53,9 = 154% Obesidade
Peso ajustado
(83,3 – 53,9) x 0,25 + 53,9
Peso ajustado= 61,500 kg
Cálculo das necessidades energéticas 
GEB:
655,1 + (9,56 x 61,5) + (1,85 x 158cm) – (4.68 x 72) = 1.349 kcal/dia
VET = GEB x FA x FI 
VET = 1.349 x 1.3 x 1.0 = 1.753 kcal/dia 
Orientação nutricional
Conduta nutricional hospitalar
- Terapia Nutricional Enteral (inicialmente)
- Normocalórica, hiperproteíca, normoglicídica e normolipídica
- Suplementação de cálcio
- Suplementação de antioxidantes
- Após o fechamento da traqueostomia: Dieta por via oral. Consistência líquida.
- Dieta branda hipossódica sem resíduo (conduta para a alta hospitalar)
Orientação nutricional ao paciente
· Evitar consumo de álcool e tabaco
· Consumir alimentos fontes de cálcio
· Evitar o consumo de produtos processados e ultraprocessados como embutidos, conservas, molhos prontos, temperos prontos, biscoitos e bolachas.
· Evite consumo de refrigerantes.
· Retire sal de mesa e reduza quantidades de sal nas preparações.
· Consumir fontes de cálcio: laticínios e folhosos verdes escuros.
· Prefira carnes magras, como: filé de peixe, frango sem pele, patinho, coxão mole.
Proposta de educação alimentar e nutricional para alta do paciente
	A proposta de educação alimentar e nutricional para alta da paciente foi baseada na necessidade de diminuição do sódio em sua alimentação do dia a dia já que esta é hipertensa.
	Dessa forma, foi ensinado a receita de um sal de ervas em que temperos naturais são misturados a uma pequena quantidade de sal, além de ser entregue à paciente um folder mostrando a quantidade de sódio em diversos produtos industrializados com o objetivo de promover a conscientização pela substituição destes por comida de verdade.
	
Prognóstico
A paciente apresentou bom prognóstico, com desfecho em alta hospitalar no dia 30/11.
A conduta nutricional para a alta hospitalar foi dieta branda hipossódica sem resíduo
Referências bibliográficas
MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa; BURLÁ, Marcelo; FILHO, Jorge de Rezende. Toxemia gravídica – Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia. In: MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa; FILHO, Jorge de Rezende. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p. 485-513.
COELHO, Bernardo Cardoso Pinto et al. Síndrome HELLP: uma breve revisão. RevMed Minas Gerais, v, 19, n. 2. p. 107-111. 2009
INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR. Manual prescrição e administração segura de medicamentos[digital]. Disponível em: <https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Manuais/2017/ISGH_PLANO_MEDICAMENTOSO_250417_.pdf>. Acesso em: 26 nov. 2020. 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE CAMPINAS – SP. Orientação Nutricional para hipertensão. Disponível em: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/especialidades/nutricao/Orientacao_nutricional_para_Hipertensao_FO1229.pdf . Acesso em 11 dez. 2020.
2