RESUMO DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

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RESUMO DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
1. Introdução
A ventilação mecânica consiste em materiais de suporte utilizados para substituir a respiração ou aliviar o trabalho respiratório do paciente. É utilizada em determinadas condições, nas quais o organismo não consegue satisfazer as demandas da ventilação ou oxigenação.
Ela pode ser classificada como invasiva ou não invasiva. Seu uso deve ser avaliado e, caso haja necessidade, implementado da forma correta. Apesar das indicações de quando utilizar a ventilação mecânica serem importantes, dá-se maior relevância ao tempo de permanência com o suporte e as indicações para a sua interrupção.
2. Desmame da Ventilação Mecânica
O desmame consiste no processo de retirada da ventilação mecânica e retomada da respiração espontânea em pacientes que permaneceram em ventilação invasiva por mais de 24 horas. Adiar esse processo pode trazer diversas consequências quanto a morbimortalidade do paciente, causando complicações como pneumonia, lesões laringotraqueais, tromboembolismo, atrofia muscular e toxicidade pelo oxigênio.
3. Critérios para Desmame
Antes de qualquer tentativa de retirada, deve-se avaliar o estado do paciente. Além disso, mais alguns critérios devem ser avaliados para que o paciente seja classificado como apto para desmame da ventilação. Esses critérios avaliam a estabilidade cardiovascular e metabólica, a oxigenação, a função pulmonar e o estado de consciência.
Obs.: Pacientes em uso de sedativos em infusão contínua, devem realizar interrupção diária.
4. Prova de Respiração Espontânea
Posteriormente, o paciente é submetido a um teste de tolerância à respiração espontânea. Essa prova é realizada entre 30min e 2h em ventilação com suporte pressórico (VSP) de 7cmH20, continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva contínua nas vias aéreas) ou em respiração espontânea não assistida através do tubo T.
Esses pacientes devem ser avaliados de perto e continuamente, caso apresentem alguma intolerância ou falência respiratória o teste deve ser interrompido. Os mesmos devem ser submetidos ao suporte anterior por pelo menos 24h e devem ser avaliados quanto à falha na resposta. Submete-se o paciente a novo teste após 24h da última tentativa, caso as falhas tenham sido identificadas.
O sucesso do teste consiste na autonomia da ventilação após 48h sem a necessidade de qualquer tipo de assistência.
5. Técnicas de Desmame
Existem diferentes técnicas que podem ser utilizadas para o desmame da ventilação. Há a Ventilação Mandatória Intermitente (IMV) e a Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV). Na primeira, o paciente pode respirar por conta própria e com a ajuda do respirador. A respiração é diminuída conforme a aceitação do paciente, até 2-4 respirações por minuto. Já o segundo, é o mais utilizado atualmente e consiste na presença de válvulas que liberam o fluxo gasoso a partir dos esforços inspiratórios do paciente. Existem alguns respiradores com válvula de demanda, a qual o paciente realiza uma pressão negativa para que ela se abra, gerando, assim, o fluxo. Outros respiradores possuem o sistema flow-by, na qual a válvula é parcialmente aberta, sem que exija maior esforço do paciente. Esses dois tipos de respiração são feitos de modo descontinuados.
Existe, também, o desmame gradual em tubo T. Há o fluxo intermitente entre respiração do paciente e com a ajuda de aparelhos. Porém, a respiração espontânea é estimulada gradualmente. Após 30 minutos de respiração espontânea, gasometria normal e sem sinais de descompensação, o paciente pode ser extubado.
A pressão de suporte (OS) consiste em um aparelho que libera pressão positiva na inspiração. O ciclo se completa quando o fluxo é reduzido a 25% do pico. Diminui-se progressivamente a pressão de acordo com a tolerância do paciente. Quando o PS fica abaixo de 10cmH20, o paciente pode ser extubado.
6. Falhas no Desmame da Ventilação Mecânica
Os principais fatores de risco para a falha no desmame consistem em: crianças menores que 6 meses, uso prolongado de analgésicos e sedativos, alta pressão média de vias aéreas, índice de oxigenação > 0,45, uso de drogas vasoativas, altas concentrações de oxigênio e má nutrição.
A relação frequência respiratória/volume corrente (f/VT – índice de respiração rápida superficial) parece ser o índice preditivo de falha mais acurado. Além dessa relação, esses índices também podem predizer o resultado do desmame, sendo eles: força inspiratória negativa, pressão inspiratória máxima, ventilação minuto, relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 milissegundos da inspiração pela pressão inspiratória máxima e complacência, frequência e oxigenação.
Recentemente, alguns autores idealizaram o índice integrative weaning index (IWI). Esse índice avalia a mecânica respiratória, oxigenação e padrão respiratório. Com esse índice, podemos avaliar o prognóstico de acordo com o seu valor.
Contudo, a falha no desmame também pode ocorrer devido a redução da eficiência do músculo respiratório, através de inibição central, doenças medulares, lesões frênicas, neuropatias, fraqueza muscular, entre outras. Em adição a isso, também podem estar presentes condições que aumentem a demanda ventilatória, como sepse, febre, dor, aumento do espaço morto, aumento do estímulo central, etc.
Alguns critérios são utilizados para definir a falha no procedimento, são eles: sinal de intolerância a respiração espontânea, PaO2 < 50-60mmHg com FiO2 > 0,5, SaO2 < 88-90% com FiO2 > 0,5, PaCO2 > 50 mmHg ou elevação de mais de 8 mmHg, pH < 7,32 ou redução em mais de 0,07, FR > 35 ciclos/min ou elevação em mais de 50%, FC > 140bpm ou elevação em mais de 20%, PAS >180 mmHg ou < 90 mmHg, agitação psicomotora incontrolável, redução do nível de consciência, sudorese excessiva e cianose e evidência de elevado esforço muscular respiratório.
7. Extubação Traqueal
Antes de extubar, o paciente deve receber alguns cuidados como elevação da cabeceira e aspiração de vias aéreas. A falha na extubação geralmente provém do comprometimento das vias aéreas superiores como laringoespasmo e muita secreção, comprometendo o tempo de ventilação mecânica e internamento, além de contribuir para o aumento da mortalidade.
8. Traqueostomia
A traqueostomia precoce (até 48h do início da ventilação mecânica) em pacientes com previsão de permanecer por mais de 14 dias em ventilação mecânica reduz mortalidade, pneumonia associada à ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e tempo de ventilação mecânica.
Referências Bibliográficas:
1. JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. Desmame e interrupção da ventilação
mecânica. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-
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2. REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA. Weaning from mechanical ventilation: let's
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3. JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. Parâmetros preditivos para o desmame da
ventilação mecânica. 2011. Disponível em:
<http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=71>. Acesso em: 01 jun.
2019.