Coqueluche: A Tosse de Guariba

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Coqueluche:
Popularmente chamada como “Tosse de guariba” Era uma causa importante de morbimortalidade no século XX, mas houve redução importante da sua incidência com a vacinação universal. Recentemente, o tema voltou a ser relevante porque está havendo um aumento do numero de casos de coqueluche. Houve uma mudança epidemiológica. 
Na era Pré-Vacinal a coqueluche era mais comum em crianças de 1-9 anos. 
Já na era pós-Vacinal (atualmente): 
· É comum em adolescentes (perda de imunidade natural – causada pela doença ou perda da imunidade causada pela vacinação DTP. Essa imunidade pela vacina dura em torno de 10 anos) 
· Comum em < de 1 ano.
Nota: os adolescentes infectados por Coqueluche acabam atuando como reservatório que infecta crianças menores de 1 ano. 
Maior risco da Coqueluche: 
Infecção em lactentes < 3 meses (porque nessas crianças temos menos de 2 doses da vacina. Há quadros mais graves e com maior morbimortalidade.
Agente Etiológico:
Bordetella pertussis, é um cocobacilo aeróbio gram negativo cujo homem é o único hospedeiro. 
Em 85 a 95% esse é o agente etiológico da Coqueluche, mas também pode haver outras espécies de Bordetella levando à doença, como:
· B. parapertussis
· B. bronchiseptica
· B. holmesii
· Transmissão: 
Principalmente por gotículas, mas também através do contato com secreções infectantes.
Nota: a Coqueluche é uma doença extremamente contagiosa, e apresenta uma taxa de ataque em contatos domiciliares não imunizados de 100%.
Quadro Clínico:
Período de Incubação: 7 a 10 dias
Fase Catarral: 1 a 2 semanas (bastante congestão nasal, rinorreia, lacrimejamento, mal-estar, tosse leve e é raro ter febre na coqueluche clássica).
Fase Paroxística: 2 a 6 semanas (é a fase mais característica de coqueluche, a que mais ajuda no diagnóstico)
Há tosse importante, paroxística, que leva até a pletora facial (edema facial) e cianose facial. Pode haver inclusive vômitos pós-tosse. 
Obs: adolescentes e adultos com coqueluche podem não ter a fase paroxística característica, e por isso acabam ficando sem diagnóstico, e acabam atuando como reservatório da doença na população.
Fase de Convalescença: 1 – 12 semanas
Redução progressiva da frequência e gravidade da tosse. 
Nota: durante a fase de convalescença, se o paciente se infectar com, por exemplo, um resfriado comum ou sinusite, pode haver retorno da tosse paroxística da coqueluche. (Não é a toa que antigamente a Coqueluche era chamada de tosse comprida ou tosse de 100 dias).
Maior Transmissão: Pode ocorrer na fase catarral, mas ocorre principalmente nas 3 semanas iniciais da fase paroxística (porque há uma tosse muito eficaz). 
O que considerar como caso suspeito de coqueluche:
Em crianças ≥ 6 meses:
Independe do estado vacinal
Tosse ≥ 14 dias
Associada a qualquer um dos seguintes achados:
· Tosse Paroxística (5 a 10 sequências de tosse forçada em uma única inspiração)
· Guincho respiratório (barulho que faz ao inspirar após as tosses consecutivas, devido à inspiração súbita)
· Vômitos após a tosse 
Nota: Deve-se fazer notificação Compulsória dos casos suspeitos, e sempre coletar swab de nasofaringe (pesquisa de Bordetella pertussis em cultura e PCR). Essa coleta deve ser realizada preferencialmente nos primeiros 7 a 10 dias da tosse. 
Em lactentes:
Nessa faixa etária temos uma fase catarral mais curta, e podemos não ter tosse paroxística. Pode-se ter apenas apneia. 
Apneia em lactentes deve levar à suspeita de coqueluche. A definição do ministério da saúde para caso suspeito de Coqueluche em menores de 6 meses é: 
tosse por 10 dias ou mais, associada a qualquer um dos seguintes achados: 
· Tosse paroxística
· Guincho inspiratório
· Vômitos Pós-Tosse
· Apneia ao engasgo
· Cianose
Achados em Exames Complementares: 
Ao raio X: achado do “coração felpudo”. Há um infiltrado peri-hilar no coração, é bem característico da coqueluche, mas é raro atualmente. Geralmente, hoje em dia, os raios-X de tórax das crianças com coqueluche estão normais. Pode haver também opacidades. 
Ao hemograma: pode haver leucocitose (≥ 30mil), com predomínio de linfócitos.
Nota: a leucocitose está associada à maior gravidade, já que pode desencadear hipertensão pulmonar (a hiperleucocitose pode entupir os vasos pulmonares).
Principal diagnóstico diferencial da Coqueluche:
Bronquiolite (faixa etária predominante semelhante).
Deve-se pensar em COQUELUCHE e não em bronquiolite quando há tosse paroxística, com êmese pós-tosse. Ou quando há cianose e apneia durante a tosse. Geralmente, ao contrário da bronquiolite, na coqueluche não há desconforto respiratório muito importante, assim como não há sibilos e febre associada. História de contato com adulto ou adolescente com tosse há mais de 14 dias também indica mais o diagnóstico de coqueluche. 
Notas:
· Em casos raros pode ser provocada pela Bordetella papaertussis, Bordetella bronchiseptica e adenovírus. 
· Importante lembrar que lactentes menores de 3 meses com coqueluche não apresentam os estágios clássicos da doença. A fase catarral pode ser determinada quando após estímulos sutis, um lactente jovem aparentemente bom começa a sufocar e agitar as extremidades apresentando hiperemia facial. A tosse pode não ser proeminente; a cianose pode vir após um paroxismo de tosse ou pode ocorrer apneia com tosse. Assim, uma das manifestações clínicas que pode surgir nessa faixa etária é a apneia e devemos lembrar que esse sinal não é o único.
· Em crianças maiores e adultos, a coqueluche se apresenta com tosse arrastada, acesso de tosses com guincho, petéquias em face, hemorragia conjuntival etc. Entretanto, Em crianças < 3 MESES, não cursa com esse quadro clássico com guincho, de modo que a APNEIA + CIANOSE PODEM SER AS ÚNICAS MANIFESTAÇÕES). Os hemogramas nos casos de coqueluche apresentam leucocitose com predomínio linfocitário, e na radiografia de tórax, encontramos a descrição de hiperinsulflação e infiltrado pericárdico, chamado de “coração felpudo”.
· A coqueluche é uma doença que apresenta elevada morbimortalidade em lactentes, principalmente na presença de alguns fatores de risco.
Fatores de Risco: 
· Sexo Masculino
· Idade < 3 meses
· Prematuridade
· Baixo Nível Socioeconômico
· Febre > 37,5°C à entrada
Além dos fatores de risco, devemos nos atentar para alguns sinais de alerta que indicam a evolução para um quadro mais grave da coqueluche.
Sinais de Alerta:
· Taquipneia > 60 ipm
· Bradicardia <50 bpm
· Leucocitose > 50mil/mm³
· Hipóxia persistente após paroxismos de tosse
Todos esses pacientes são os mais graves. Todos esses pacientes, além daqueles pacientes que tem cianose durante os acessos de tosse, devem ser internados. 
Internação: 
Isolamento de gotículas (utilizar máscara cirúrgica para entrar no quarto desse paciente)
Cuidado com o contato (sempre lavar as mãos e usar álcool em gel).
O paciente com Coqueluche deve permanecer em isolamento por pelo menos 5 dias depois do início do antibiótico.
Tratamento:
Antibioticoterapia: o uso dos antibióticos reduz a gravidade e a duração dos sintomas, além de reduzir o período de infectividade desse paciente. Com isso, eles reduzem o risco de transmissão da B. pertussis. 
A 1° escolha são os macrolídeos, e o mais indicado é:
Azitromicina por 5 dias.
2° escolha: 
Claritromicina por 7 dias.
3° escolha:
Eritromicina por 7 a 14 dias. (Não podemos utilizar eritromicina em lactentes, porque há o risco de Estenose Hipertrófica do Piloro).
Em caso de Alergia a macrolídeos: Sulfametoxazol + Trimetoprim (Bactrim) por 7 dias. (Não podemos utilizar esse antibiótico em menores de 2 meses, devido ao risco de hiperbilirrubinemia). 
Nota: É importante que a antibioticoterapia seja instituída precocemente, tanto devido à redução da transmissão, mas também porque se o antibiótico for iniciado 3 semanas após o início da tosse, há redução pequena da tosse, então não há tanto benefício clínico assim. 
Medidas adjuvantes: 
· Oxigenoterapia (às vezes quando o paciente só tem cianose durante as crises de tosse, utilizar o oxigênio apenas durante as crises – orientar a mãe a utilizá-lo).
· HidrataçãoEndovenosa 
· Pode haver necessidade de suporte nutricional (via sonda ou até nutrição endovenosa, dependendo da gravidade da tosse).
 Nota: corticoide e broncodilatadores não são eficazes e não são prescritos na Coqueluche. 
 Hipertensão Pulmonar:
Caso o paciente evolua para hipertensão pulmonar, devemos fazer:
· ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) 
Ou
· Realização de Exsanguineotransfusão. 
A hipertensão pulmonar na coqueluche ocorre principalmente em menores de três meses e ocorre por conta da obstrução dos capilares pulmonares pela hiperleucocitose. (Por isso esse tipo de hipertensão pulmonar não responde bem a vasodilatadores). 
Tais tratamentos (ECMO e exsanguineotransfusão), além de controlar a hiperleucocitose, também removem a toxina pertussis, que é a responsável pela geração da leucocitose.
Quimioprofilaxia para contatos: 
É indicada em algumas situações.
Comunicante dos pacientes: aqueles que mantêm contato íntimo prolongado, por pelo menos 21 dias antes dos sintomas e por 3 semanas após o início da tosse. (São aqueles contatos que moram em uma mesma casa, ou que permanecem juntos boa parte do tempo, como em creches). 
Nesses comunicantes, devemos indicar profilaxia se:
· Comunicante é < 1 ano (independentemente da vacinação, já que é um grupo de risco para coqueluche grave)
· Comunicante <7 anos e não é vacinado, ou se ele recebeu < 4 doses da vacina DTP.
· Comunicante > 7 anos e não recebeu dTpa (que é a acelular, é a vacina recente, a única vacina DTP disponível para maiores de 7 anos) 
Nota: profissionais de saúde também são indicados para a quimioprofilaxia, caso eles precisaram fazer alguma intubação, aspiração, oroscopia nesses pacientes. (Eles só precisam fazer essa quimioprofilaxia se não tiverem recebido vacina dTpa recente). 
Realização da quimioprofilaxia: - Mesmo esquema terapêutico (Azitromicina por 5 dias ou Claritromicina por 7 dias).
Profilaxia da Coqueluche:
Vacina DTP 
· Compõe a vacina pentavalente, que é aplicada aos 2, 4 e 6 meses de vida. 
· Depois há um reforço com a DTP isolada, com 15 meses e com 4 anos de vida.
· Gestantes tem indicação de receber a dTpa do adulto, entre 27 e 36 semanas de idade gestacional. O propósito dessa vacina é que elas produzam anticorpos e passem esses anticorpos via transplacentária para proteger aqueles lactentes antes das suas primeiras doses de vacina.
Importante: a imunidade garantida por essas vacinas não é permanente, de forma que o ideal seria que fizéssemos reforço com DTPa (que só está disponível no particular) para todos os indivíduos a cada 10 anos. Essa vacina seria ideal para evitar que sejamos reservatórios da coqueluche na população. Mas a DTPa para todos não está disponível para o SUS, então não é tão realizada. 
Observações: 
Os recém-nascidos e os lactentes jovens constituem o grupo de indivíduos sob maior risco de apresentar formas graves e complicações da coqueluche. Nos menores de 6 meses de vida, a letalidade chega a 4%. Os sinais de gravidade nestes pacientes, que constituem importantes alertas são crises de tosse associadas a queda na saturação de oxigênio, taquipneia, bradicardia no momento da crise ou fora dela e exames laboratoriais evidenciando leucocitose importante, acima de 50.000/mm³ (a magnitude da leucocitose se correlaciona com a gravidade do quadro)