ÁUDIO TRANSCRITO LITÍASE URINÁRIA 1

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LITÍASE URINÁRIA - CLÍNICA CIRÚRGICA
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	LITÍASE URINÁRIA
Fisiopatologia(geral): Algumas hipóteses a respeito de como se formam os cálculos
Hipersaturação
- Concentração do soluto ( o líquido existente não é suficiente para diluir esse sal, soluto. Ele acaba por cristalizar-se e formar o cálculo. Isto só ocorre com algumas pessoas e em determinadas situações: calor excessivo, o que predispõe a uma desidratação. Ocorre o mesmo quando se ingere pouco líquido, ou menos do que se deveria ingerir. É a água que mantém o fluxo urinário constante, a produção de urina constante, e os sais existentes serão eliminados)
-Carga iônica
Mecanismos de formação dos cálculos:
-Estados de hiperexcreção:
excreção exagerada de sais "precipitáveis"
- Alterações do pH urinário
-Insuficiência, na urina, de inibidores da precipitação, especialmente o 
citrato- pH urinário (cada indivíduo possui o seu pH: uma infecção pode mudar o pH, um trauma, e alguns tipos de cálculos poderão ser formados)
Presença de inibidores
-citrato,magnésio, pirofosfato, GAG
Alguns dos fatores que causam a Hipercalciúria:
- Quando a taxa de ingestão de sódio é excessiva, a excreção renal de cálcio também tende a aumentar ( a reabsorção tubular de cálcio segue estreitamente a de sódio). Esse mecanismo constitui a base para uma das medidas adotadas na terapêutica da nefrolitíase: a restrição à ingestão de sódio. 
- Pacientes que permanecem imobilizados por tempo prolongado
-Abuso de diuréticos de alça. 
	"Há várias razões para que a urina normal seja relativamente protegida da precipitação de sais de cálcio. A primeira delas é a presença de diversas substâncias que inibem essa precipitação. O mais importante desses inibidores é de longe o ânion citrato, um dos integrantes do Ciclo de Krebs e presente em vários alimentos do dia-a-dia. O citrato tem afinidade relativamente alta pelo cálcio (formando complexos solúveis), e a ligação dos mesmos tem o efeito de subtrair da solução íons cálcio livres que de outra forma poderiam precipitar com fosfato ou com oxalato.
	Outro elemento de defesa contra a formação de cálculos urinários é o magnésio, embora seu mecanismo de ação não tenha sido totalmente elucidado. O magnésio tende a formar complexos solúveis com o oxalato, retirando esse último da solução. Pode também inibir a absorção intestinal de oxalato, reduzindo sua excreção urinária." (BASES FISIOLÓGICAS DA NEFROLOGIA) 
	"Diversos estados patológicos subjacentes podem afetar a formação de cálculos. A infecção urinária crônica foi observada. Sarcoidose, acidose tubular renal, hiperolaxúria, cistinúria, doença inflamatória do intestino, síndrome do intestino curto e rim esponjoso medular são alguns dos fatores de risco importantes para cálculos.A desidratação relativa (morar e trabalhar em um ambiente quente) também é um fator de risco" (SABISTON)
Epitaxia (deposição de uma camada de uma substância qualquer, no caso cristais, sobre uma outra substância) 
Estase urinária, infecção (altera o pH local, muda todo o ciclo físico-químico do sistema urinário e pode gerar a formação de cálculos)
matriz (não-cristalina): uma substância qualquer que pode ficar parada e cristais se depositarão sobre ela.
Cálculos de oxalato de cálcio: O cálculo mais frequente; é a deposição de cálcio no túbulo coletor, no sistema...
- pH > 6 (o pH 
- hiperolaxúria (primária, dietética, entérica)
-Hipocitratúria
- Hipercalciúria (idiopática, hiperabsorção jejunal, perdas renais, reabsorção e hiperparatiroidismo)
- Hiperuricosúria
Ácido úrico
- pH < 5,5
- Hiperuricosúria
- Ocorre mais em homens, e tem relação com a ingesta bem maior de carnes, de sais de maneira geral pode predispor. Há também algumas alterações genéticas.)
Cálculos de cistina
- Defeito genético, autossômico recessivo (crom. 2p16 e mais recentemente 19 q 13.1)
- Absorção anormal, intestinal e tubular real de aminoácidos dibásicos, como cistina, ornitina, lisina e arginina
Cálculos de estruvite( fosfato amoníaco-magesiano)
- pH>7,2
- estase
- bactérias desdobradoras de urease (Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., mas não E. coli), tendo em vista que mulheres têm mais infecções de vias urinárias
- É um cálculo que geralmente se forma dentro do rim. Costuma se formar delimitando todaa pelve renal.Muitas vezes a forma de se tratar esse tipo de cálculo é totalmente diferente dos demais
	"Cálculos de fosfato-amônio-magnésio (estruvita), normalmente combinados com fosfato de cálcio, estão relacionados com a infecção urinária crônica por bactérias produtoras de urease (ex: Proteus, Klebsiella).Eles se formam no ambiente da urina alcalina criado por essas bactérias que infectam 	cronicamente e frequentemente formam cálculos ramificados no sistema coletor (cálculos coraliformes)" SABISTON TRATADO DE CIRURGIA 19ªED.
	Os cálculos podem se formar em vários pontos, pode se formar na pelve renal, no ureter e se mover para a bexiga, ou se formar em outro local. Cálculos menores que 0,5 cm costumam sair sozinhos
Clínica: 
- Assintomática
- Relacionada com obstrução e infecção
- Cólica renal: Quase sempre a causa é litiásica, mas pensar também em outras causas de obstrução (necrose papilar, coágulo, tumor- a tríade clássica do tumor renal é massa palpável, dor e hematúria)
É importante notar se o paciente está urinando (isso não exclui uma obstrução unilateral), está urinando pouco.
	"As apresentações da urolitíase variam dependendo do tamanho e localização do cálculo, grau de obstrução causado e outros fatores anatômicos e do hospedeiro. Cálculos caliciais renais não obstrutivos são geralmente encontrados acidentalmente ou durante uma avaliação de hematúria. Cálculos que obstruem a pelve renal ou o ureter normalmente apresentam-se de forma aguda, com dor, hematúria e possivelmente náusea, vômitos e íleo".(SABISTON)
Cólica Renal
Pródromos frequentes: Ocorrem antes da dor propriamente dita
- Náuseas e vômitos (mais frequentes)
- Hipotensão
- Hipersudorese
- Sialorréia
Características típicas:
- Caráter ondulante
- Sem posição de alívio
- Localização mal definida, visceral
- Piora com a ingesta hídrica (aumenta a pressão no sistema,causa distensão da cápsula. A causa da dor é a distensão da cápsula)
- Irradiação inguinal ou genital homolateral
"Não se deve supor que, pelo fato de a dor ter cessado, o cálculo tenha sido expelido. Com obstrução persistente do trato superior, a pressão no sistema coletor eventualmente diminui à medida que o fluxo sanguíneo renal diminui e a produção de urina cai. A dor pode desaparecer e o rim pode permanecer obstruído, sofrendo destruição silenciosa nas semanas e meses subsequentes" (SABISTON) 
Leucocitose baixa frequente (na faixa de uns 12.000)
Infecção grave requer terapêutica imediata
- Leucocitose com neutrofilia
- Febre alta com calafrios
- piúria
Avaliação: O primeiro passo é aliviar a dor para que o paciente consiga conversar com o médico. Dolantina é um ótimo medicamento para aliviar a dor, mas vicia. Segundo o professor é melhor usar morfina a Dolantina. Mas o ideal é sempre começar com analgésicos mais simples. 
- Diagnóstico de litíase (exame de urina pode demonstrar hematúria microscópica, piúria
- Caracterização da litíase
- Diagnóstico da obstrução
- Identificação da infecção associada
- Identificação de fatores de risco
Ecografia (USG)
- Melhor método para identificar presença de litíase e repercussão mecânica aguda sobre a via excretora
- Pode mostrar: repercussão crônica; existência de infecção do parênquima, da via excretora ou peri-renal e presença de fatores predisponentes
Limitações:
- Identificação química provável dos cálculos
- Avaliação do tamanho e da forma dos cálculos
- Visualização de cálculos do ureter médio (mas pode-se presumir a existência de um cálculo pela dilatação do ureter proximal. É claro que isso também pode indicar a presença de um tumor, mas pensa-se em cálculo por meio da clínica)
- Correta avaliação da massa litiásica- Avaliação da função renal
Outra limitação ocorre pelo fato de ser operador-dependente. 
O exame pode mostrar uma dilatação do ureter antes do cálculo, uma distensão do rim direito ou esquerdo, se há algum resíduo urinário na bexiga, pois o cálculo pode ter impactado na uretra, no orifício interno.
Rx Simples de Abdômen:Método mais simples para avaliar
- A natureza química da litíase (presumível)
- Corretamente a massa litiásica radiopaca
- A progressão dos cálculos
- A eficácia das terapêuticas
Se o cálculo for formado por cálcio, pode ser visualizado. Às vezes é possível enxergar o de estruvita. Mas, hoje em dia é um exame que é feito apenas se não houver outro. Isso ocorre até em razão da necessidade de se fazer outro exame depois do Rx, até mesmo se ele vier normal.
Urografia excretora
- Permite avaliação grosseira da função renal
- Correta avaliação da via excretora
- Identificação de cálculos radiotransparentes (porque aqui o médico não verá o cálculo em si, mas a parada da "descida do contraste, indicando onde está a obstrução)
- Identificação de imagens duvidosas
 Nesse exame injeta-se contraste na veia do paciente e esse contraste é filtrado pelo rim. Cada serviço tem um protocolo para a realização desse exame (o professor disse que no dele são feito 5 raios-X: com 1 min, 3, 5, 10 e 15 minutos
	A ideia é enxergar o contraste "caindo" no sistema coletor, e uma possível interrupção desse processo em um dos lados.É mais invasivo, e um problema é que o próprio contraste é nefrotóxico. Outro problema: não se deve fazer antiinflamatório para aliviar a dor do cálculo,pois ele também é nefrotóxico.
Tomografia Axial Computadorizada (TAC)-PADRÃO-OURO (TC sem contraste)
- Aquisição helicoidal ou "multislice"
- Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso
- Permite a visualização de cálculos "radiotransparentes" como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajeto do ureter
Análise sumária de urina
- Cheiro e urina turva, típicos de infecção
- Hematúria (às vezes microscópica, mas é comum na litíase)
- Eliminação de cálculos ou cristais 
- pH urinário
- Leucocitúria ou piúria
-Presença de bactérias
Laboratório (hematologia| Bioquímica)
- Uréia e creatinina
- Leucograma
- Glicemia
- Ionograma
- PCR
Cólica Renal: A abordagem imediata depende de:
- Tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea
- complicações médicas
- Obstrução grave
- Infecção 
- Sintomatologia
Indicações para hospitalização:
- Hidronefrose com cálculo> 10mm
- Febre >38ºC
- Anúria
- Insuficiência renal
- Sintomatologia grave (dor, vômitos com desequilíbrio hidroeletrolítico)
Tratamento:
- da dor
- da obstrução: nefrostomia percutânea, cateterização ureteral
- da insuficiência renal:
	- Alívio da obstrução é fundamental
	- Considerar hemodiálise
	- Correção eletrolítica
	- Controle da diurese pós-obstrutiva
- da infecção:
	- Alívio da obstrução é fundamental
	- Antibioticoterapia dirigida (Cefalosporinas ou Quinolonas; Aminoglicosídeos ajustados à função renal)
	- Drenagem de coleções purulentas 
- do Cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)
TERAPÊUTICA
- Medidas preventivas gerais (Reforço hídrico+++)-Há duas linhas que defendem pontos diferentes: uma defende hidratação: 2L de cristalóides EV. Vai doer, incomodar o paciente, mas vai também fazer uma "lavagem" das vias urinárias, e eliminar o cálculo. A outra linha diz que não se pode administrar esse líquido em razão da dor que o paciente já está sentindo.
- Litíase Oxalato|cálcica (restrição de oxalatos, liberalização do cálcio, magnésio, citrato)
- Litíase úrica (dieta pobre em purinas, alcalinização da urina, Alopurinol)
De modo geral, quando se trata de cálculos pequenos, menores que 1 cm, "não se faz nada", pois o organismo vai eliminá-los. Já os cálculos que estão mais altos, no rim, perto do ureter médio, devem ser retirados mecanicamente.
Espera-se o débito urinário de 1mL|Kg|h. Caso ele não tenha esse débito, as vias urinárias estão dilatadas ou há algum grau de insuficiência renal. Administra-se cristalóides para esse paciente, para estimular a diurese.
LITOTRIPSIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPORAIS (LOCE)
- Fonte de energia geradora de ondas de choque
- Interface de acoplamento
- Focagem das ondas
- Sistema de localização
Resultados:
		-80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2 cm
		- 50-60% de sucesso nos cálculos do ureter médio
		- A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos a 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
Contraindicações (relativas):
		- diátese hemorrágica
		- gravidez
		- Insuficiência renal
		- Obesidade extrema
		-Obstrução distal
LITOTRIPSIA ELETROHIDRÁULICA
- Faísca elétrica
	- Bolha de cavitação
-Onda de choque-fragmentação
	- Risco de lesão parietal
	- Mais usada na litíase vesical
LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA
- Menor eficácia|rapidez de fragmentação
- Maior segurança- praticamente isenta de lesão tecidular mecânica
- Existem aparelhos que combinam a litotripsia ultrassônica com a pneumato-mecânica
LASER
- Extrema facilidade na "entrega" de energia, que é transmitida por fibra ótica, muito flexível
- Permite o uso de endoscópios flexíveis
LITOTRIPSIA MECÂNICA
- Antigamente realizada quer às cegas, quer "sob visão" no tratamento da litíase vesical. No presente, interesse muito limitado.
- Vias de abordagem: 
	-Ureteroscopia- abordagem retrógrada
	- Nefrostolitotomia percutânea - abordagem anterógrada 
URETEROSCOPIA : Consegue identificar os ureteres, usa-se de sedação, peridural. Tenta-se ir até onde está o cálculo e trazê-lo. Usa-se uma pinça bem fina e longa, como um cesto, que será introduzida no ureter, e aberta,para capturar o cálculo.
- É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato
- Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter, embora com mais riscos que a LOCE
- Permite o uso de :
	-ureterolitoextração
	-Litotícia
- Taxas de sucesso
	-99% nos cálculos distais
	-70-80% nos cálculos médios
	- 70% nos cálculos proximais
NEFROSTOLITOTOMIA PERCUTÂNEA
- Indicações:
	-Cálculo coraliforme ou > 2,5 cm
	- Cálculo de cistina (litotrícia ultrassônica)
	- Anatomia contraindicando LOCE
	- Anomalias uretéricas estenosantes
	- Divertículos caliciais
- Fatores de escolha da terapêutica:
	- Massa litiásica
	- Número de cálculos
	- Localização de cálculos
	- Composição do cálculo
	-Anatomia: calicial, piélica, uretérica
- Contra-indicações:
	-Diátese hemorrágica
	- Obesidade extrema
	- Interposição cólica
	- Esplenomegalia franca
- Resultados: 
	- 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia
	- Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproximam-se de 100%
CIRURGIA ABERTA
- Ureterolitotomia
- Pielolitotomia
-Nefrolitotomia anatrófica e radiária
-Cistolitotomia (suprapúbica, transuretral)
	Em tese, os cálculos de diâmetro inferior a 10mm podem ser eliminados sem intervenção médica. Tal desfecho é o mais provável quando esse diâmetro não ultrapassa 5mm, mas é infrequente nos casos em que as dimensões do cálculo são intermediárias (diâmetros entre 5 e 10mm. (BASES FISIOLÓGICAS DA NEFROLOGIA)
	"O trato superior deve ser descomprimido com urgência por cistoscopia e inserção de stent ureteral retrógrado ou por inserção de nefrostomia percutânea a fim de evitar uma deterioração progressiva e potencialmente sepse e choque séptico. No contexto de infecção do trato superior, o objetivo é simplesmente descomprimir e drenar o trato superior infectado e obstruído e não tratar o cálculo definitivamente (o procedimento deve ser feito de forma eletiva, com o paciente estável e a infecção resolvida)". (SABISTON)
"A litotripsia percutânea pode resultar em hidrotórax ou pneumotórax decorrente de tratos de acesso transpleuralou peripleural e requer evacuação. Lesões a órgãos adjacentes (baço, cólon) e raramente , lesões vasculares também ocorreram com procedimentos de acesso renal percutâneo, exigindo intervenção cirúrgica". (SABISTON)
	Para cálculos muito grandes na bexiga, é necessária cirurgia aberta.
 
	Cálculos maiores próximos à pelve renal podem ser quebrados pela LOCE. Usa o rim como anteparo.
	Paciente grave com cálculo que não pode ser eliminado, para não perder o rim, drena-se a urina, e só depois deve se preocupar com o cálculo. Faz-se uma nefrostomia percutânea, identificando o órgão, passa-se um cateter na pelve renal, permitindo a saída da urina, e descomprimindo o sistema coletor;
	Cálculos de estruvita necessitam de cirurgia aberta
	Há casos de abscesso que necessitaram de nefrectomia (por causa de cálculos).
	O cateter duplo J é cheio de furos que servem para captar a urina. O professor já viu permanecer por seis meses, para manter o canal pérvio até que se possa retirar o cálculo. Tem a função de salvar o rim e a vida no paciente na presença de pielonefrite, obstrução, insuficiência renal.
	"A ureteroscopia e a ureterolitotripsia transureteroscópica têm sido cada vez mais utilizadas, graças ao aperfeiçoamento dos ureterorrenoscópios, a partir do início da década de oitenta. De todas as ureteroscopias realizadas, 94% se dirigem ao tratamento de cálculos ureterais . O ureterorrenoscópio rígido se presta mais ao tratamento de cálculos ureterais até a altura das artérias ilíacas, enquanto o ureterorrenoscópio flexível tem mais utilidade para tratamento de cálculos localizados no ureter proximal e rim.
	Para cálculos ureterais menores que 5 mm, deve-se aguardar sua eliminação espontânea. Quando isto não ocorre e/ou os sintomas exigirem, pode-se tratar com litotripsia extracorpórea por ondas de choque, ureterolitotripsia ou nefrolitotripsia percutânea e, por último, a cirurgia aberta
	Para cálculos localizados no ureter proximal, de tamanho entre 5 e 10 mm, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque é considerada a primeira opção de tratamento. A segunda é a ureterolitotripsia e a terceira é a nefrolitotripsia percutânea. Por último, pode-se empregar a cirurgia aberta. A cirurgia videolaparoscópica ainda não está estabelecida para cálculos pequenos. Para cálculos maiores de 10 mm, aceitam-se, igualmente, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque, a ureterolitotripsia e a nefrolitotripsia percutânea. Considera-se a cirurgia aberta quando há falha ou quando as outras modalidades de tratamento não estão disponíveis.
	Cálculos localizados no ureter inferior, de tamanho entre 5 e 10 mm, são considerados igualmente tratáveis por litotripsia extracorpórea por ondas de choque e ureterolitotripsia, embora algumas evidências apontem para maior sucesso com a ureterolitotripsia. Para cálculos maiores de 10 mm, são igualmente aceitáveis a litotripsia extracorpórea por ondas de choque e a ureterolitotripsia, embora também haja uma taxa maior de sucesso com a ureterolitotripsia. A opção de cirurgia aberta reserva-se a falhas ou indisponibilidade dos tratamentos anteriores"
http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/40-Ureteroscopia.pdf