Resumo - Insulinoterapia

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Insulinoterapia
Diabetes tipo 2
Conduta inicial conforme a condição clínica do paciente
Manifestações graves + A1C > 9% → insulina ou agonista do receptor de GLP-1
Quais são essas manifestações graves? Perda significativa de peso não intencional outros sintomas 
graves/significantes
a insulina consegue controlar essa glicemia em 24-48h, preserva células beta, diminui a resistência 
insulínica
O que vai fazer eu escolher o aGLP-1 → pacientes com obesidade, podem se beneficiar dos efeitos dos 
aGLP-1
Hospitalização se glicemia > 300 mg/dL, com cetoacidose diabética e estado hiperosmolar OU doença 
grave intercorrente/comorbidade → insulina
Dificuldades na utilização da insulina por parte dos médicos: dificuldade na logística de treinar o 
paciente para o uso, desconhecimento quanto a dose inicial e como ajustar, medo da hipoglicemia, 
preocupação com o ganho de peso;
Dificuldades na utilização da insulina por parte dos pacientes: medo da injeção e da dependência, 
sensação de que o diabetes está grave, medo de hipoglicemias, dificuldade nos horários de aplicação
Como iniciamos a insulina em um paciente que já está em uso de antidiabéticos e não está 
conseguindo controlar?
Mantemos a medicação tudo igual e acrescentamos uma insulina basal por dia
❗ A insulina basal não precisa ser aplicada em jejum, diferente da insulina que deve ser aplicada antes 
das refeições
Objetivo é controlar a hiperglicemia do jejum! Fazer ajustes até atingir a meta da glicemia de jejum, sem 
hipoglicemia noturna
💡 Se o paciente utiliza medicamento disponibilizado pelo SUS, como a NPH, o melhor horário 
para aplicar (visando controle da glicemia noturna), é a pela noite, assim “aguenta” até a 
manhã. 
💡 Se o paciente vai usar glargina (depois do meio dia) ou detemir ou degludeca, podemos 
combinar o melhor horário para aplicação (pois são insulinas que duram o dia todo)
Dose inicial: 10U ou 0,2U/kg/dia; preferível calcular dose a partir do peso, pois o peso contribui para o fator 
de resistência
Depois disso: aumentar 2 (pacientes mais idosos ou mais complicados ou comorbidades) a 4U 
(pacientes mais resistentes ou mais jovens ou mais hígidos) a cada 3 dias até chegar na meta de glicemia 
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de jejum; ao atingir a meta, verificar outas glicemias pré e pós prandiais
Acompanhamento: paciente tem que ter acesso ao médico, para ir auxiliando!
Efetividade: normaliza a glicada em mais de 70% dos pacientes
Meta: em geral, GJ < 100, glicada < 7%; paciente idoso meta um pouco maior, pois essa glicemia fica muito 
próxima da hipoglicemia, então nesse caso podemos deixar GJ em 130 e glicada em 8%
Precauções com a insulinoterapia
→ ❗ HIPOGLICEMIA → ingerir 15g de açúcar! Evitar alimentos que tenha gordura pois pode atrasar a 
absorção do açúcar → (curto prazo)
→ Ganho de peso: 2/3 em gordura e 1/3 em massa magra → (médio a longo prazo)
→ Retenção hídrica nos primeiros dias → efeito antidiurético
→ Técnica correta de aplicação 
→ Educação do paciente e familiares é fundamental → Medição da glicemia é fundamental! Paciente deve 
estar convencido que o controle é o melhor para ele e não porque só o médico acha.
Insulinização basal-bolus (plena) no DM2
Adicionar insulina de ação rápida antes das refeições
Indicação: normalização da glicemia de jejum se atingir a meta da hemoglobina glicada OU quando a 
insulina basal atingir a dose de 0,5U/kg/dia, sem atingir a meta da GJ
Importância do controle: ao medir o controle depois de 2h das refeições é possível saber em qual momento 
necessita de atenção/qual glicemia fica acima do esperado
Controle da basal → GJ
Controle da rápida → glicemia pós-prandial (< 160)
Suspensão medicamentosa: secretagogos! Sulfonilureias e glinidas podem ser suspendidas pois não há 
sentido em estimular a secreção de insulina sendo que o pâncreas já não está conseguindo
Os outros medicamentos podem ser mantidos, desde que não haja contra indicação
Dose inicial: uma dose de insulina rápida antes da principal refeição (4U ou 0,1U/kg); caso necessário 
acrescentar em outras refeições
Aplicações basal 
com glargina/detemir/degludeca → dose única
com NPH 2 - 3x ao dia
Aplicações da rápida: pré-prandial → com R ou aspart/lispro/glulisina
Insulinoterapia em idosos
Cuidados necessários: requer boa acuidade visual, motora e cognitiva, ou que haja disponibilidade de 
familiares ou cuidadores bem treinados
Risco de hipoglicemia → evitar esquemas complexos como múltiplas injeções
Quando vamos tolerar níveis glicêmicos maiores: pacientes com complicações crônicas, comorbidades, 
estado funcional comprometido ou menor expectativa de vida; mas suspender pode ser extremo dependendo 
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do paciente pois pode causar desidratação, causar muita sede, entre outros sintomas
Fatores que interferem na absorção da insulina
→ exercício ou massagem no local da aplicação → estimulam a absorção
→ temperatura → evitar banhos quentes
→ local de aplicação → mais rápido no abdome
→ lipohipertrofia → atrasa absorção (paciente costuma aplicar ali pois dói menos)
Monitorização
Pode ser capilar ou contínua (libre); relação importante entre as glicemias e a glicada!
Cuidados com a insulina
→ armazenada na geladeira em temperatura de 2 - 8 °C. 
→ não pode ser congelada ou ficar em temperatura superior a 30°C
→ pode ficar em temperatura ambiente por até 28 dias
→ glargina e detemir não podem ser misturadas na mesma seringa com outras insulinas
→ NPH pode variar pois com o tempo ocorre sedimentação (diminui a duração da ação) → deve ser feita 
homogeneização de 20 ciclos pelo menos
Diabetes tipo 1
Quando iniciar tratamento com insulina? No diagnóstico
Tratamento eficaz em reduzir a frequência de complicações crônicas: tratamento intensivo, com três ou 
mais doses diárias de insulina!
Melhor escolha de medicamentos: uso de análagos de insulina mimetizam melhor o funcionamento do 
pâncreas e reduzem as hipoglicemias
Fase inicial ao diagnóstico: 0,5 a 1U/kg/dia
Dose da insulina basal: corresponde a 40-60% da dose total de insulina calculada
Correção de insulina: utilização de bolus, aplicada antes das refeições ou aleatoriamente se for necessário
Fator de sensibilidade ou fator de correção: quanto uma unidade de insulina reduz a glicemia 
FS = 1500/dose total de insulina ao dia
Exemplo: se um paciente tem dose total de 50 unidades, fator de sensibilidade é 30. Com uma unidade 
de insulina baixa 30 de glicemia (não é exato)
Exemplo: se o paciente aplicou insulina meio dia e as três da tarde está alta, ele pode corrigir! Supondo 
que estava em 250 de glicemia e ele queira chegar em 120, tem que diminuir 130 dá um pouco mais de 4, 
então ele vai aplicar 4U para baixar essa glicemia
Contagem de carboidratos e análogos de insulina ultra rápida: razão insulina/carboidrato; 500 a 400/pela 
dose total de insulina
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Quanto de carboidrato ele come para a unidade de insulina? 500 por 50, dá 10. Uma dose de insulina 
rápida ele consegue comer 10g de carboidrato; se ele for comer 40g de carboidratos, ele vai aplicar 4U 
para comer essa quantidade. Se depois ainda estiver alta, corrige novamente. 
Diabetes/hiperglicemia hospitalar 
Fisiopatologia da hiperglicemia hospitalar: aumento dos hormônios contra reguladores, dificuldade na 
alimentação, infusão de glicose, falta de atividade física, aplicações de insulina irregulares, medicações 
hiperglicemiantes, suspensão do tratamento domiciliar 
Quando é considerado hiperglicemia hospitalar: a partir de 140 mg/dL em pacientes que não eram 
diabéticos; 
💡 caso a hiperglicemia tenha sido recém diagnosticada, uma glicada acima de 6,5% indica 
diabetes prévia
Consequência da hiperglicemia
→ Distúrbio hidro-eletrolítico ( diurese osmótica). 
→ Diminuição da função dos glóbulos brancos. 
→ Retardo do esvaziamento gástrico. 
→ Complicações cirúrgicas: infecções hospitalares e da ferida cirúrgica. 
→ Aumento do tempo de permanência hospitalar. 
→ Pior prognóstico das patologias cardiovascularese infecciosas a curto e longo prazo.
Metas para pacientes hospitalizados
Meta glicêmica: 140 - 180 mg/dL
Porque evitar valores <100 → aumento das taxas de hipoglicemia e mortalidade
Por que não usar “insulina ultrarrápida conforme glicemia”, dose pronta disponibilizada no hospital? 
Não funciona, aumenta risco de cetose e hipoglicemia, muita oscilação de glicemia; individualizar a 
intervenção! Ou seja, precisamos colocar uma basal e dar insulina sim quando for se alimentar.
💡 IMPORTANTE! Protocolo de tratamento basal-bolus 
Na admissão: suspender os medicamentos orais ou injetável não insulínico 
Cálculo da dose total: 0,5U/kg/dia de peso corporal; cálculo muda em pacientes idosos (>70 
anos) ou com creatinina >2mg/dL, 0,3U/kg/dia
Divisão da dose: metade basal, metade ultrarápida; se for glargina, 1x ao dia no mesmo horário, 
se for NPH dividir 2-3x; insulina ultrarrápida divida em 3 doses antes das refeições principais 
No dia da cirurgia: paciente em jejum, então permanece só com a basal!
No momento da alta:
→ Se HbA1c < 7% - manter o mesmo tratamento 
→ Se HbA1c 7% - 9% acrescentar insulina aos hipoglicemiantes orais 
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→ Se HbA1c > 9% - insulinoterapia plena (posso receitar a metformina pra ele, mas tem que suspender 
secretagogos)
Vacinas importantes para o paciente com DM:
→ Influenza
→ Pneumocócica conjugada 13-V
→ Pneumocócica polissacarídica 23-V
→ Hepatite B
→ Varicela e herpes zoster