Metodos de Triagem Nutricional aos Pacientes oncologicos

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Autor: Adriana Garófolo 
Nutricionista, Especialista em Nutrição Materno-Infantil, Mestre e Doutora pela UNIFESP. 
Implantou e coordenou por 11 anos o Serviço de Nutrição Clínica do IOP – GRAACC – 
UNIFESP. Experiência em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional: estágios no Hospital 
Universitário La Paz, em Madri e ESPEN Clinical Nutrition. Professora da disciplina de Nutrição e 
Oncologia em vários cursos de Pós-graduação e Diretora Científica do IAG – Assistência, Ensino 
e Pesquisa. 
 
Direitos Reservados 
Nenhuma parte pode ser duplicada ou reproduzida sem expressa autorização do Editor 
Editora do IAG - Ano: 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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UMÁRIO 
 
OBJETIVOS DA ATENÇÃO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO CÂNCER 4 
 
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 5 
 
ASPECTOS RELEVANTES PARA A CONDUTA NUTRICIONAL 8 
 
CONDIÇÕES DE RISCO NUTRICIONAL EM CÂNCER 9 
 
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL 10 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE COMPLICAÇÃO 16 
 
ESCALAS DE CAPACIDADE FUNCIONAL 17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
S 
 
 
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RIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
 
Aspectos teóricos 
 
A desnutrição pode ser definida como "um estado de nutrição subagudo, agudo ou 
crônico, em que diferentes graus de sobrepeso ou subnutrição, com ou sem atividade 
inflamatória, levaram a uma mudança na composição corporal e diminuição/comprometimento de 
função". Desnutrição Associada à Doença foi recentemente definida pelo Conselho Europeu 
como um “estado de insuficiente ingestão, utilização ou absorção de energia e de nutrientes, 
devido a fatores individuais ou sistêmicos, que resulta na perda de peso rápida e na disfunção de 
órgãos e que poderá estar associada a um pior resultado da doença ou do seu tratamento” 
(Council of Europe, 2003). 
Em idosos, a desnutrição pode ser definida como estado nutricional deficiente ou 
inadequado, caracterizado por ingestão alimentar insuficiente, falta de apetite, perda de massa 
muscular e perda de peso. Abrange componentes físicos e psicossociais, sendo precipitada por 
perda, dependência, solidão e doença crônica. Nesse grupo, a desnutrição é um sinal de mal 
prognóstico. Sem intervenção terá como desfecho a piora clínica, impacto na morbimortalidade e 
redução na qualidade de vida (Chen et al, 2001). 
Indicadores de triagem e avaliação para diagnosticar desnutrição refletem tanto a 
ingestão de nutrientes como a gravidade e duração da doença. Alterações importantes desses 
fatores têm como consequência alterações no comportamento orgânico e metabólico e estão 
associadas com mau prognóstico. 
Internacionalmente tem sido proposta uma abordagem para diagnosticar a desnutrição 
em adultos, com base na sua etiologia, integrando, nesse contexto, a compreensão atual sobre 
resposta inflamatória. Os seguintes diagnósticos foram propostos: 
(1) desnutrição associada à inanição: fome crônica sem inflamação 
(2) desnutrição associada à doença crônica: quando a inflamação é crônica, mas de grau 
leve a moderado 
(3) desnutrição associada à doença aguda ou grave: quando a inflamação é aguda e grave. 
 
(1). Triagem nutricional 
 
T 
 
 
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Agências reguladoras, incluindo Joint Commission on Accreditation of Healthcare 
Organizations (JCAHO) e Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) exigem que a 
triagem nutricional seja realizada em todos os centros de saúde. 
Triagem nutricional refere-se à avaliação clínica inicial usada para identificar pacientes 
com alto risco de desnutrição. Instrumentos ou programas de triagem devem ser projetados para 
identificarem de forma rápida e precisa, pacientes que possam necessitar de uma avaliação 
nutricional mais abrangente. Os indicadores de triagem comumente utilizados incluem altura, 
peso, mudança de peso e mudança na capacidade de alimentar-se (Charney & Cranganu, 
2010). 
As ferramentas de triagem nutricional disponíveis atualmente, que podem ser usadas em 
uma variedade de instituições de cuidados, incluem a Ferramenta de Triagem de 
Desnutrição/Malnutrition Screening Tool (MST), a Ferramenta Universal de Triagem para 
Desnutrição/Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), a Triagem de Risco 
Nutricional/Nutrition Risk Screen (NRS-2002) e a MNA (Charney & Cranganu, 2010). Apenas as 
três últimas citadas são as ferramentas recomendadas nas diretrizes publicadas pela ESPEN 
(Kondrup et al, 2003). 
Assim, instrumentos de triagem são utilizados para detecção de risco; já a avaliação 
nutricional, visa realizar um diagnóstico nutricional. 
Um bom instrumento de triagem deve ser aquele que possibilita a identificação precoce 
de pacientes sob risco nutricional. Qualidades associadas com instrumentos de triagem 
nutricional bem desenhados são: apresentar rapidez para a aplicação, poder ser realizado por 
qualquer profissional de saúde, ter sensibilidade aceitável, especificidade e valor preditivo 
positivo e negativo, apresentar melhor custo-benefício e apresentar baixo risco para o indivíduo 
que está sendo avaliado (Charney & Cranganu, 2010). 
O principal objetivo desta é reconhecer situações que levarão ao desfecho nutricional 
ruim, que interferem no prognóstico e na qualidade de vida, antes que ele ocorra. 
 
(2). Avaliação nutricional 
Os pacientes que apresentam um resultado de triagem "positivo" devem ser 
encaminhados à consulta nutricional com um nutricionista para uma avaliação mais abrangente. 
Dados recolhidos na avaliação nutricional são, geralmente, agrupados nos seguintes grupos: 
 História Nutricional 
 Exames médicos, laboratóriais e procedimentos 
 
 
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 Histórico do paciente 
 Dados antropométricos 
 Exame físico com foco nutricional 
Objetivos da avaliação nutricional: 
• Detectar o comprometimento nutricional e o risco nutricional, antes e durante o 
tratamento 
• Realizar um diagnóstico nutricional 
• Propor orientação e terapia nutricional direcionadas 
• Justificar a indicação, implantação e acompanhamento da terapia nutricional 
• Oferecer base para o desenvolvimento de protocolos para melhorar os resultados da 
terapia nutricional no paciente com câncer 
 
Metas da atenção nutricional: 
 Promover condições favoráveis, minimizando os efeitos deletérios da doença 
 Prevenir e tratar a desnutrição 
 Adequar a alimentação às necessidades individuais do paciente, corrigindo deficiências 
(de energia, proteína, vitaminas e elementos-traço) e minimizando o balanço 
nitrogenado negativo 
 Melhorar a resposta imunológica e terapêutica 
 Realizar orientação e terapia nutricional para minimizar os efeitos colaterais e sinais e 
sintomas gastrintestinais ou metabólicos decorrentes do tratamento antineoplásico e 
favorecer a digestão, absorção e metabolismo dos nutrientes 
 Aumentar a tolerância do organismo ao tratamento específico, reduzindo os episódios e 
a gravidade da toxicidade do tratamento 
 Manter o padrão normal de crescimento e desenvolvimento nas crianças e adolescentes 
 Adaptar o tratamento nutricional às alterações fisiológicas da idade em idosos 
 Aumentar a sobrevida e melhorar o prognóstico 
 Oferecer qualidade de vida. 
 
(3). Métodos de triagem e avaliação nutricional 
 
 
 
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O papel dos instrumentos de triagem é predizer a probabilidade de um resultado melhor 
ou pior, devido a fatores nutricionais, bem como avaliar se condições nutricionais podem 
influenciar nesse resultado. O resultado do tratamento pode ser avaliado de várias formas: 
1. Melhora, ou no mínimo prevenção, da deterioração da função mental e física. 
2. Redução no número ou gravidade das complicações da doença ou do seu tratamento. 
3. Recuperação mais rápida da doença, abreviandoo período de convalescência. 
4. Redução da necessidade de recursos hospitalares, ou seja, tempo de hospitalização e outras 
prescrições (Kondrup et al, 2003). 
Existem diferentes métodos para triagem e avaliação nutricional. Entre os métodos de 
triagem, alguns são baseados em índice de massa corporal e perda de peso, outros incluem 
mais dados como mobilidade do paciente, alimentação, apetite, alterações gastrintestinais, 
estresse físico ou doença (Stratton et al, 2006; ESPEN – NRS 2002; Vandebroek & Schrijvers, 
2008). 
Embora um número elevado de instrumentos para triagem e avaliação nutricional 
estejam disponíveis, ainda não há consenso sobre qual destes poderia ser considerado“padrão-
ouro”. 
O estudo de Amaral et al (2008) comparou dois métodos de triagem (Malnutrition 
Screening Tool/MST e Malnutrition Universal Screening Tool/MUST), usando como método de 
referência a triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002) na identificação de pacientes 
nutricionalmente em risco. O tempo médio de internação foi duas vezes maior em pacientes 
desnutridos. As três ferramentas de triagem avaliadas concordaram ao identificar pacientes com 
câncer de cabeça e pescoço como aqueles que apresentaram os maiores percentuais de risco 
nutricional da amostra, seguido por portadores de outros cânceres como gastrintestinais, 
linfáticos e peritoneal. Eles também concordaram em relação à identificação de pacientes de 
risco nutricional zero em várias categorias, embora o MST não tenha conseguido identificar 
pacientes de maior risco nutricional em várias categorias de doença que apresentam baixa 
freqüência de risco. O MST apresentou o menor número de pacientes em risco nutricional. 
Em pacientes com câncer, as ferramentas de triagem devem identificar precocemente 
indivíduos com mais risco de complicações nutricionais e gastrintestinais decorrentes da doença 
e do tratamento com quimioterapia, radioterapia, cirurgias e transplantes. Detectar o risco de 
forma precoce pode garantir uma intervenção nutricional mais adequada e menor risco de 
déficits nutricionais, sarcopenia, caquexia e ganho de peso excessivo ou a própria obesidade. 
 
 
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Como a triagem nutricional detecta apenas a presença de um risco nutricional, outras 
ferramentas devem ser incluídas na avaliação, para que haja uma classificação mais específica 
da gravidade do estado nutricional e das alterações de composição corporal. Alguns 
instrumentos de triagem e avaliação nutricional serão descritos abaixo. 
 
Existem vários métodos de triagem que contemplam diferentes situações. Esses 
instrumentos podem ser aplicados em pacientes adultos ou idosos, hospitalizados ou na 
comunidade. 
Entre os diferentes métodos de triagem, um dos mais indicados em pacientes 
hospitalizados é a Triagem de Risco Nutricional (Nutritional Risk Screening – NRS, 2002). Pode 
ser aplicada também em pacientes com câncer, apresentando como diferencial, a idade do 
paciente, incluída na pontuação, e considera todas as situações: clínicas, cirúrgicas e outras de 
âmbito hospitalar (Kondrup et al, 2003; Charney & Cranganu, 2010). 
O propósito da triagem nutricional NRS- 2002 (Tabelas 1 e 2) é identificar, como as 
demais ferramentas de triagem, o risco nutricional ou a presença de desnutrição. A NRS – 2002 
foi inicialmente desenvolvida para aplicação em indivíduos no âmbito hospitalar. Essa ferramenta 
contém os componentes nutricionais da MUST e, além disso, uma classificação de gravidade de 
doença, refletindo o aumento das necessidades nutricionais. Inclui quatro questões como pré-
triagem, para locais com poucos pacientes de risco. Abrange todas as condições mórbidas, 
podendo ser aplicada a todos os tipos de pacientes adultos, independentemente da doença e da 
faixa etária (Kondrup et al, 2003). 
A Triagem Universal para Desnutrição (Malnutrition Universal Screening Tool MUST) foi 
desenvolvida pelo Malnutrition Advisory Group - British Association for Parenteral and Enteral 
Nutrition (BAPEN) com o objetivo de identificar adultos com baixo peso e sob risco de 
desnutrição. O MUST tem sido aplicado em pacientes adultos e idosos, no âmbito hospitalar, sob 
várias condições clínicas diferentes. Também pode ser aplicado em saúde pública. A 
categorização rápida de doentes em risco de desnutrição por meio desta ferramenta demonstrou 
facilidade, consistência e reprodutibilidade. Alterações na ingestão alimentar, IMC e percentual 
de perda de peso não intencional entre três e seis meses fazem parte do questionário do MUST 
(BAPEN, 2008). 
A Figura 1 mostra a Triagem Universal para Desnutrição (MUST), instrumento que 
considera o índice de massa corporal, perda de peso e ingestão alimentar para a classificação 
de risco. 
 
 
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Poucas ferramentas validadas têm sido desenvolvidas para avaliar o estado nutricional 
em pacientes com câncer. Instrumentos de avaliação que têm sido estudados incluem a 
Subjective Global Assessment/Avaliação Global Subjetiva (AGS), a Patient-Generated Subjective 
Global Assessment/Avaliação Global subjetiva gerada pelo paciente/ (PG-SGA; uma variação do 
SGA que não tem sido extensivamente validado), e o Nutrition Risk Index/Índice de Risco 
Nutricional (NRI). 
 
Avaliação Global Subjetiva/Patient Generated-Subjective Global Assessment (PG-SGA) 
Instrumento de avaliação nutricional adaptado da Avaliação Global Subjetiva (Subjective 
Global Assessment - SGA), desenvolvido especificamente para oncologia (Charney & Cranganu, 
2010). 
É uma ferramenta de avaliação reconhecida pelo Oncology Nutrition Dietetic Group da 
American Dietetic Association como o método de avaliação nutricional de referência nesses 
pacientes. Este instrumento permite a identificação dos indivíduos desnutridos e indica o tipo de 
intervenção nutricional mais adequada para este tipo de doentes, em hospital ou em ambulatório 
(McVallun et al, 2000). 
O PG-SGA consiste em duas seções: uma seção para o paciente completar quatro 
questões e uma seção para o profissional de saúde. A seção do paciente fornece informações 
sobre a história de peso, presença de sintomas relacionados à nutrição, ingestão alimentar e 
atividade/nível funcional. As seções preenchidas pelo profissional de saúde incluem a avaliação 
da demanda metabólica, presença de doença e sua relação com as necessidades nutricionais e 
componentes do exame físico (Charney & Cranganu, 2010). 
Esta ferramenta de fácil utilização e custo baixo é uma opção de abordagem para a 
identificação de indivíduos em risco nutricional e triagem de pacientes para a terapia clínico- 
nutricional em uma variedade de situações clínicas. 
Porém, algumas dificuldades relacionadas com a morosidade da sua aplicação e a 
necessidade de avaliadores uma pouco mais treinados para aplicação e codificação do 
questionário, limitam a sua aplicação. 
 
Mini Avaliação Nutricional/Mini Nutritional Assessment (MNA) 
Mini Avaliação Nutricional (MNA) foi desenvolvida para avaliar e triar a desnutrição em 
idosos. Essa ferramenta de 18 itens está dividida em duas seções: triagem e avaliação. 
 
 
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O segmento de rastreamento contém seis questões relacionadas à ingestão de 
alimentos, peso perda, mobilidade, estresse e índice de massa corporal. A avaliação de 12 itens 
concentra sobre a história médica específica e hábitos alimentares, bem como medidas 
antropométricas. A pontuação total de menos de 17 pontos indica desnutrição, enquanto que 
uma pontuação de 17 a 23,5 indica risco de desnutrição. Não há diretrizes de intervenção 
associada ao MNA. 
As vantagens do MNA incluem a inclusão de vários indicadores e validade estabelecida 
na população idosa. Além disso, a MNA é rápida e de fácil aplicação. No entanto, esta 
ferramenta não foi validada para utilização na população em oncologia. 
 
Mini Avaliação Nutricional Reduzida/Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) 
A MNA original preenche alguns dos critérios de triageme avaliação, pois é um método 
de baixo custo e de fácil aplicabilidade, identifica indivíduos em risco e fornece informações 
necessárias para um plano de intervenção, além de não necessitar de exames laboratoriais. A 
aplicação da MNA original tem média complexidade e lentidão que impedem seu uso como uma 
ferramenta breve de rastreamento. Muitas questões necessitam treinamento do aplicador (como 
antropometria) ou implicam em julgamentos subjetivos. 
A partir da MNA original, indicada para idosos, desenvolveu-se a MNA – SF. Atualmente 
é amplamente utilizada entre adultos (Figura 2). Essa avaliação inclui questionários alimentares 
e aspectos mentais e físicos, que freqüentemente interferem no estado nutricional de idosos. A 
MNA - SF tem como finalidade preservar a sensibilidade, a especificidade e o diagnóstico 
fidedigno da MNA original, como também reduz o tempo da entrevista e o treinamento 
necessário para sua aplicação (Raslan et al, 2008). 
Porém, quando comparado ao MNA, o NRS é aplicável em quase todos os pacientes e 
necessita muito menos tempo para sua execução. Além disso, é melhor validado, tendo sido 
aplicado em diversas populações de pacientes. Mas a NRS não foi desenvolvida 
especificamente para população idosa. Assim, a recomendação européia é o uso do MNA para 
os idosos não hospitalizados e a NRS para pacientes hospitalizados. 
Embora a NRS e a MNA tenham demonstrado ser altamente associadas entre si, a NRS 
identificou mais pacientes com risco de desnutrição do que a MNA, sendo o principal resultado 
observado em pacientes geriátricos recém-admitidos no hospital (Drescher et al, 2010). 
Diante do exposto, não há consenso sobre o melhor instrumento de triagem nutricional, 
pois os descritos na literatura possuem limitações, vantagens e desvantagens quando utilizados 
 
 
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em populações específicas. Atualmente, as agências internacionais recomendam os 
instrumentos de triagem nutricional considerados adequadamente desenvolvidos e validados. 
 
Avaliação do risco nutricional em pacientes oncológicos 
 
Além dos instrumentos de triagem tradicionais, no paciente oncológico outros aspectos 
devem ser levados em consideração para avaliação do risco nutricional. 
De acordo com Caro et al (2008), a classificação do riso nutricional deve considerar a localização 
e tipo de tumor, bem como o tipo de terapêutica. De forma geral, os autores consideram de alto 
risco pela doença/localização os cânceres de cabeça e pescoço de boca, faringe e laringe, 
tumores de esôfago, abdominais do aparelho digestivo e os hematológicos, quando indicado o 
transplante de medula óssea (Figura 3). De acordo com o tipo de tratamento, considera-se de 
médio risco terapia com altas doses de cisplatina a cada três semanas, antracíclicos 
(fluorouracila, irinotecano e docetaxel), entre outros em altas doses; e alto risco a administração 
de radioterapia e quimioterapia concomitantemente, principalmente nos cânceres de cabeça e 
pescoço e de esôfago e transplante de medula óssea (Figura 4). 
 
 
Avaliação clínico-metabólica para risco de complicações 
 
Até pouco tempo, os níveis de proteínas séricas hepáticas de transporte, como a 
albumina, pré-albumina e transferrina, eram utilizadas como marcadores de estado nutricional. 
Atualmente, o papel dessas proteínas hepáticas está bem claro na resposta de fase aguda. 
Somam-se a esse fator, os novos conhecimentos sobre os mecanismos fisiológicos da inanição, 
concluindo-se que esses marcadores não são adequados para a avaliação do estado nutricional, 
pois durante estados de desnutrição, essas proteínas são mantidas em níveis normais ou quase 
normais, até uma fase mais tardia do processo. Essa falta de especificidade de tais proteínas 
para a identificação da desnutrição simples significa que pacientes com perda de peso e baixa 
ingestão alimentar teriam resultados falso-negativos a partir de uma triagem ou avaliação 
realizada exclusivamente com essas proteínas hepáticas de transporte. 
Tais marcadores apresentam seus níveis reduzidos em resposta ao estresse metabólico, 
e não em resposta a mudanças na ingestão alimentar. Pacientes com câncer são 
freqüentemente hipermetabólicos, como resultado da presença de doença ou em função das 
 
 
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terapias oncológicas. Como conseqüência, o uso de proteínas hepáticas de transporte para 
avaliar o estado nutricional é problemático e pode não refletir com precisão o estado nutricional 
(Charney & Cranganu, 2010). 
A proteína C-reativa (PCR) é um indicador inespecífico de inflamação, que se eleva até 
três mil vezes durante um estado inflamatório, dependendo do tipo e grau lesão. Os níveis de 
proteínas positivas de fase aguda, incluindo PCR, geralmente aumentam com insultos clínicos 
agudos ou crônicos, simultaneamente à redução dos níveis das proteínas de transporte, tais 
como pré-albumina, albumina e transferrina. 
Albumina e pré-albumina são proteínas negativas de fase aguda, que tendem a diminuir 
suas concentrações séricas durante o processo inflamatório. Isto ocorre devido à inibição da sua 
síntese pelas citocinas pró-inflamatórias e ao aumento da permeabilidade vascular, com 
conseqüente saída para os espaços extra-vasculares. 
Desse modo, tem-se proposto a utilização dessas proteínas como marcadores 
prognósticos (Murri et al, 2007; Mosby et al, 2009). A relação PCR/albumina como um indicador 
prognóstico foi avaliada recentemente, demonstrando-se útil nesse contexto para o diagnóstico 
dos graus de risco de complicações em vários tipos de doenças (Corrêa et al, 2002). 
Para sua classificação: PCR (mg/l) /Albumina (g/l) 
• 2 - alto risco de complicação 
 1,2 - 2,0 - médio risco de complicação 
 0,4 - 1,2- baixo risco de complicação 
 < 0,4 - sem risco 
 
Avaliação da capacidade funcional 
 
Ferramentas adicionais usadas para avaliar o estado nutricional incluem Atividade Diária 
da Vida (ADL), Modelo de Mensuração PedsQL e Escore de Karnofsky. 
A ADL avalia atividades de rotina (por exemplo, comer, tomar banho, vestir-se, ir ao 
banheiro, andar, etc.), atividades geralmente realizadas todos os dias sem assistência (Charney 
& Cranganu, 2010). 
O Modelo de Mensuração PedsQL mede a qualidade de vida relacionada à saúde em 
crianças e adolescentes saudáveis, bem como em indivíduos com condições agudas e crônicas 
 
 
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de saúde. Ele integra escalas genéricas e módulos específicos de doenças em um único sistema 
de medição (Charney & Cranganu, 2010). 
A pontuação de Karnofsky é uma medida subjetiva utilizada para quantificar o “bem 
estar”geral de pacientes com câncer. Esta ferramenta de avaliação é útil ao longo do tempo, 
como uma medida seqüencial que pode ajudar a controlar o processo da doença. As pontuações 
vão de 100 a 0, onde 100 indica uma boa saúde e 0 é igual a morte (Charney & Cranganu, 
2010). Existem outras ferramentas, como EGOG, bem como a escala de Lansky para crianças . 
 
Avaliação Nutricional 
 
Técnicas de medição das dobras (ou pregas) cutâneas 
 
Como aproximadamente 75% da gordura corporal está localizada na região subcutânea, as 
dobras 
cutâneas são bons marcadores de reserva de gordura. Estas são obtidas em pontos específicos 
do corpo por meio de adipômetros especiais e técnicas específicas para assegurar exatidão e 
confiabilidade às medidas. 
Para que as medidas de espessura das dobras ou pregas cutâneas apresentem maior precisão, 
são necessários alguns cuidados, como: 
 
1.O tipo de adipômetro ou plicômetro utilizado: deve-se evitar a utilização de adipômetro de 
plástico. 
ƒƒ 
2.A familiarização dos avaliadores com as técnicas de medida. 
ƒƒ 
3.A identificação exata do ponto anatômico a ser medido. 
ƒƒ 
4.A influência das variações intra-avaliador e interavaliadores. 
 
Em relação à reprodutibilidade intra-avaliador, sabe-se que seus índices variam de acordo 
com a experiência do avaliador. Já os erros interavaliadores ocorrem principalmentedevido 
às diferenças quanto à exata localização e definição dos pontos de medida. Desse modo, 
somente com rigorosa observação quanto às padronizações adotadas e com acentuado domínio 
 
 
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da técnica de medida será possível minimizar os erros atribuídos ao emprego dessa 
técnica. 
 
Existem diferentes padronizações para a medida de dobras cutâneas, e não há uma técnica 
mais correta que outra. O importante é utilizar sempre a mesma padronização para que 
comparações longitudinais possam ser realizadas. Além disso, para aumentar a precisão dos 
dados, é importante utilizar equações específicas, desenvolvidas para a população em estudo, 
ou que tenham características muito semelhantes. 
 
As principais dobras cutâneas utilizadas são: 
 
Dobra cutânea triciptal 
Dobra cutânea biciptal 
Dobra cutânea subscapular 
Dobra cutânea suprailíaca 
Dobra cutânea 
 
Somatório das pregas cutâneas 
Pode-se realizar a análise do somatório das pregas cutâneas - tricipital, bicipital, subescapular e 
suprailíaca - calculando-se a densidade corporal(DC) por meio de equações de regressão 
(Tabela 1); a partir do resultado, estima-se o percentual de gordura em relação ao peso corporal 
por meio de equações (Tabela 2). Outra forma simples e rápida de se estimar o percentual de 
gordura corporal é o método proposto por Durnin & Womersley (1974), 
segundo o qual a massa magra é obtida subtraindo-se a gordura corporal do peso total do 
indivíduo. 
 
 
Tabela 1: Equações para estimativa da densidade corporal (kg/m3) de acordo com a faixa etária, 
por meio da soma (Σ) das pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. 
 
Idade (anos) 
Densidade 
17 a 19 D = 1,1620 – 0,0630 × log Σ pregas 
 
 
15 
 
20 a 29 D = 1,1631 – 0,0632 × log Σ pregas 
30 a 39 D = 1,1422 – 0,0544 × log Σ pregas 
40 a 49 D = 1,1620 – 0,0700 × log Σ pregas 
>50 D = 1,1715 – 0,0779 × log Σ pregas 
Idade (anos) 
Densidade 
16 a 19 D = 1,1549 – 0,0678 × log Σ pregas 
20 a 29 D = 1,1599 – 0,0717 × log Σ pregas 
30 a 39 D = 1,1423 – 0,0632 × log Σ pregas 
40 a 49 D = 1,1333 – 0,0612 × log Σ pregas 
>50 D = 1,1339 – 0,0643 × log Σ pregas 
 
Tabela 2: Equações para o cálculo do percentual de gordura corporal: 
 
Equação de Siri (1961): 
Gordura corporal (%) = (4,95/DC – 4,5) × 100 
 
Equação de Brozek et al. (1963): 
Gordura corporal (%) = (4,57/DC – 4,142) × 100 
 
Maiores detalhes podem ser encontrados no livro de Nutrição Clínica Funcional e Preventiva 
Aplicada à Oncologia - Ed Rubio. Autor Adriana Garófolo; ano, 2012. 
 
 
Necessidades nutricionais 
Fornecer quantidade adequada de energia é essencial para manter o peso ou impedir a 
perda de peso associada ao câncer ou seu tratamento. Embora a calorimetria indireta continue 
sendo o padrão ouro para determinar o gasto de energia, as necessidades de energia são 
freqüentemente estimadas por equações porque a calorimetria, geralmente não está disponível. 
As diretrizes a seguir são recomendadas para estimar o gasto energético de pacientes com 
câncer: 
• Indivíduos normometabólicos: 25-30 kcal / kg / dia 
 
 
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• Ganho de peso desejado ou hipermetabólicos: 30-35 kcal / kg / dia (mais de 35 kcal / kg / dia 
podem ser necessárias para manter ou promover ganho de peso em algumas situações). 
• Pacientes obesos: 21-25 kcal / kg / dia, quando a manutenção de peso é a meta (Charney & 
Cranganu, 2010). 
Algumas equações (Harris Benedict em adultos e a da OMS ou de Schofield em 
crianças) também podem ser utilizadas, em especial nos estados mais graves, principalmente 
para evitar a superalimentação. Estas são aplicadas para avaliar a demanda metabólica basal ou 
de repouso. Quando necessário, fatores de termogênese, atividade e doença podem ser 
adicionados (Harris Benedict, 1919; WHO, 1985; Finan, 1997; Garófolo, 2005). 
As necessidades de energia podem ser aumentadas, quando o estado nutricional está 
se deteriorando. O fornecimento adequado de proteína também é importante para prevenir ou 
reduzir o balanço nitrogenado negativo e atender a demanda crescente para a síntese protéica 
durante e após as intervenções antineoplásicas. 
Recomendações para as necessidades de proteína são: 
 Indivíduos sem estresse metabólico: 1-1,5 g / kg / dia 
 Indivíduos hipermetabólicos ou apresentando enteropatia perdedora de proteínas: 1,5-
2,5 g / kg / dia. 
A desidratação é prevalente em muitos pacientes com câncer, especialmente entre os 
que recebem quimioterapia e / ou radioterapia. Agentes quimioterápicos podem causar danos à 
mucosa gastrintestinal e desencadear diarréia. Além disso, pacientes submetidos à irradiação 
para tratamento do câncer de cabeça e pescoço são propensos à desidratação, devido à 
dificuldade de seguir de forma adequada as medidas de reposição de fluidos por via oral, por 
perdas associadas à xerostomia (boca seca), mucosite, disgeusia, disfagia e odinofagia. 
Os pacientes de alto risco devem ser cuidadosamente monitorizados quanto aos sinais e 
sintomas de desidratação, urina escura e concentrada; débito urinário diminuído, boca seca, 
perda de peso aguda e fadiga. As necessidades de fluidos de pacientes com câncer são 
similares às de pacientes sem doença renal (30-35 mL / kg / dia), embora possam estar 
aumentadas em decorrência das perdas de fluido e eletrólitos, relativas a vômitos, diarréia, má 
absorção, ostomias e fistulas. 
Deficiências de vitaminas, em particular folato, tiamina, B12, vitamina C, retinol, vitamina 
E, e minerais como magnésio, zinco, selênio, cobre e ferro podem ocorrer como resultado direto 
do efeito da doença maligna, das citocinas, processos infecciosos, má digestão e má absorção, 
 
 
17 
 
quimioterapia, radiação e interação droga-nutriente, aumentando as necessidades metabólicas 
ou as perdas, bem como por alimentação inadequada. 
Embora a ingestão de micronutrientes adequada seja considerada importante, 
recomendações nutricionais específicas para essa população não foram estabelecidas. O uso 
diário de polivitamínicos e poliminerais com níveis entre uma a duas vezes o consumo dietético 
recomendado pode beneficiar a maioria dos pacientes submetidos à quimioterapia e/ou 
radioterapia, principalmente naqueles com perda de peso ou desnutrição (Garófolo, 2005; 
Charney & Cranganu, 2010). 
 
Conclusão 
O conjunto de informações geradas pelas várias formas de triagem e avaliação 
nutricional compõe o resultado mais adequado para o estabelecimento do plano nutricional. 
Portanto, independente de quais ferramentas cada instituição poderá optar, é importante 
conhecer os vários aspectos do estado clínico-nutricional e metabólico do paciente para 
identificar riscos e protocolar e implantar intervenções individualizadas. 
 
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19 
 
nstrumentos de triagem nutricional 
 
 
Figura 1. Triagem Universal para Desnutrição - Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I 
Escore de IMC (kg/m2)
IMC > 20,0 (>30,0 Obeso) = 0
IMC 18,5 – 20,0 = 1
IMC < 18,5 = 2
Escore de perda de peso (PP)
(não intencional em 3 a 6 meses)
PP < 5% = 0
PP 5 – 10% = 1
PP > 10% = 2
Escore de efeito agudo da doença
Adicionar escore de 2 na expectativa 
de baixa ingestão alimentar por 
período superior a 5 dias.
Risco global de desnutrição e conduta
0
Risco baixo
Cuidados clínicos de rotina
1
Risco médio
Observação
2
Risco alto
Tratamento
•Repetir triagem:
Semanal: paciente hospitalizado
Mensal: cuidado domiciliar
Anual: população - grupos 
especiais (> 75 a)
•Coleta de ingestão alimentar de 3 dias nos 
cuidados no hospital ou domiciliar
• Se ingestão alimentar melhorou ou 
corrigiu, necessidade de orientação menos 
frequente; se não melhorou , necessidade 
de orientação frequente.
•Repetir triagem:
No mínimo semanal: paciente 
hospitalizado
No mínimo mensal : cuidado domiciliar
A cada ano: comunidade/população
•Encaminhar para nutricionista e equipe 
de terapia nutricional ou implementar 
políticas locais de terapia nutricional.
•Orientação para melhorar a ingestão de 
alimentos orais
•Monitorar e rever todo o planejamento 
da terapia:
Semanal: paciente hospitalizado
Mensal: cuidado domiciliar e população.
Considerar que se houver deterioração do 
estado ou nenhum benefício ocorrer, há 
grande risco de morte. 
 
 
20 
 
Figura 2. Mini Avaliação Nutricional – Reduzida (MNA-SF) para os idosos 
 
 
 
 
18 itens: 
Triagem (6 questões): ingestão alimentar, perda de peso, mobilidade, estresse e índice de 
massa corporal. 
*Avaliação (12 questões): história médica, hábitos alimentares e medidas antropométricas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Ingestão de alimentos tem diminuído ao longo dos últimos três meses, devido à perda de
apetite, problemas gastrintestinais ou dificuldades de mastigar ou engolir?
0 = perda grave de apetite
1 = perda moderada de apetite
2 = sem perda de apetite
B Perda de peso nos últimos meses?
0 = perda de peso superior a 3 kg
1 = não sabe
2 = perda de peso entre 1 e 3 kg
3 = sem perda de peso
C Grau de mobilidade:
0 = cama ou cadeira de rodas
1 = capaz de sair da cama / cadeira, mas não sai
2 = costuma se movimentar
D Sofreu estresse físico ou doença aguda nos últimos 3 meses?
0 = sim
2 = não
E Problemas neuropsicológicos?
0 = demência ou depressão de grau grave
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
F Índice de Massa Corporal (IMC) peso (kg) / estatura (m)2
0 = IMC inferior a 19
1 = IMC de 19 a menos de 21
2 = IMC 21 a menos de 23
3 = IMC de 23 ou maior
Escore de triagem Pontuação de triagem (total máximo = 14 pontos)
12
11
pontos ou mais: normal - sem em risco - não há necessidade de complementar a avaliação
pontos ou abaixo: possível desnutrição - continuar avaliação*
 
 
21 
 
Figuras 3 e 4 - Triagem de Risco Nutricional - Nutritional Risk Screening NRS - 2002 
 
 
 
 
 
22 
 
 
spectos relevantes para a conduta nutricional: 
 
 
 
Somatória de condições para conduta nutricional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
 
 
23 
 
 
 
 
 
valiação de risco nutricional: 
 
1. Risco nutricional de acordo com o diagnóstico de câncer 
 
 
A 
 
 
24 
 
2. Risco nutricional de acordo com a terapia antineoplásica 
 
 
etodologia para classificação do estado nutricional: 
 
 
 
 
M 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
stado nutricional: categorização e classificação Children’s Oncology Group (COG) 
Nutrition Committee-2008 
 
Categoria idade: 
• < 2 anos: P/E ou Peso ideal 
• > 2 anos IMC ou Peso ideal (P/E) 
 
 
Classificação: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicador
Baixo peso Normal Risco de 
sobrepeso
Sobrepeso
IMC < 5 th 5 – 85 th > 85-95th > 95 th
P/E < 10 th 10 – 90 th - > 90 th
Peso ideal
GRAVE < 70 – 80% > 90 – 110 % 110 – 120% > 120%
MODERADA > 70 – 80%
LEVE > 80 – 90%
E 
 
 
27 
 
orcentagem de equivalência nas amputações de membros 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais localizações para amputação. 
Membro inferior Percentual de equivalência 
Desarticulação da coxa 16% 
Terço proximal da coxa 12,64% 
Terço distal da coxa 9,27% 
Perna (tíbia) 5,9% 
Terço proximal da tíbia 4,44% 
Terço distal da tíbia 2,97% 
Membro superior Percentual de equivalência 
Desarticulação do braço 5% 
Terço proximal do braço 4,1% 
Terço distal do braço 3,2% 
 Amputações bilaterais: dobrar as porcentagens. 
 Equação: Peso estimado = Peso atual x 100 (100 - % de amputação) 
P 
 
 
28 
 
valiação por meio de pregas cutâneas e circunferências (Blackburn e Thorton, 1979) 
 
 
 
valiação laboratorial 
 
 
 
Proteína sérica Valor normal Limitação
Albumina  3,5 g/dl Edema, inflamação, 
Depleção leve 3 – 3,5 D.renal ou hepática
Dep moderada 2,4 – 2,9
Dep grave 2,4
Pré albumina 20 - 50 mg/dl Edema, inflamação
Depleção leve 10 – 15 D.renal ou hepática
Dep moderada 5 - 10
Dep grave < 5
Nitrogênio urêico sangue 7 - 22 mg/dl D.renal
Proteína urina 24hs Valor normal Limitação
Índice creatinina/altura > 0,9 (curva) D.renal, ing. protéica 
hipercatabolismo
Balanço nitrogenado Ingestão - excreção D.renal,enteropatia 
perdedora de prot. 
A 
A 
 
 
29 
 
Excreção de creatinina 
 
 
 
 
isco de complicação (J Bras Patol Clin Lab 2002; 38: 183-90) 
 
 
 
 
Relação PCR / albumina
PCR (mg/l) Alb (g/l)
Classificação:
> 2 - alto risco de complicação
1,2 - 2,0 - médio risco de complicação
0,4 - 1,2- baixo risco de complicação
< 0,4 - sem risco
R 
 
 
30 
 
 
valiação da capacidade funcional – escalas de capacidade funcional 
 
 
Escore de Karnovsky: 
 • 100: atividade normal, sem queixas ou sinais de doenças 
 • 90: atividade normal, pequenossintomas ou sinais de doença 
 • 80: atividade normal com algum esforço, alguns sintomas ou sinais de doenças 
 • 70: cuida de si mesmo, mas não é capaz de realizar atividade normal ou de trabalho 
 • 60: requer alguma ajuda, mas capaz de lidar com a maioria das necessidades pessoais 
 • 50: requer cuidados e ajuda médica, na maioria das vezes 
 • 40: deficiente; requer cuidados especiais e ajuda constante 
 • 30: com deficiência grave; tem indicação de hospitalização, mas sem risco de morte 
 • 20: muito doente; requer hospitalização e medidas de suporte ou tratamento 
 • 10: moribunda; processo da doença fatal avança com rapidez 
 • 0: morte 
 
 
 
 5 . Morte 
Reference: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., 
Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am 
J Clin Oncol 5:649-655, 1982. 
A 
 
 
31 
 
 
Escore de Lansky (crianças) 
100 – atividade plena, normal 
90 – pequenas restrições em atividade física mais intensa 
80 - ativo, mas se cansa mais rapidamente 
70 – restrição mais importante para brincar; passa menos tempo brincando 
60 – se movimenta, mas apresenta mínima atividade brincando; passa mais tempo com 
atividades tranquilas 
50 – fica deitado na maior parte do dia; consegue se vestir; não participa de bricadeiras 
ativas, mas consegue realizar jogos e brincadeiras tranquilas 
40 – encontra-se no leito, mas participa de atividades tranquilas 
30 – confinado ao leito; necessita de assistência mesmo para realizar atividades/brincadeiras 
tranquilas 
20 – dorme na maioria do tempo; totalmente limitado a atividades muito passivas 
10 – sem atividade; não sai do leito 
0 – sem resposta 
 
 
 
 
 
 
 
IAG – Assistência, Ensino e Pesquisa 
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