Demência: Tipos e Diagnóstico

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GUSTAVO MORENO T19
 DEMÊNCIA: 
Introdução:
Alzheimer - mais comum
Vascular - segunda maior causa de demência (segunda mais comum).
Fronto temporal -  segunda causa de demência degenerativa antes dos 65 anos***
Corpos de Lewy - segunda maior causa de demência (segunda mais comum).
· Todas essas são primárias
· Acometem mais em idosos
· Vascular e fronto temporal - fase mais jovem
· Corpos de lewy - normalmente sintomas motores associados
· Nem toda demência é alzheimer
 
demência é uma condição adquirida, que representa um decréscimo em relação ao nível cognitivo prévio do indivíduo com comprometimento das funções sociais e funcionais, em geral com memória e outras funções acometidas
 
Comprometimentos de AVD - atividades de vida diária
· SUS  - escala CDR (para conseguir a medicação para o alzheimer)
Caso que não acomete as atividades vida diária - transtorno cognitivo leve
 
Comprometimento de no mínimo 2 domínios cognitivos
· Memória: Anterógrada (recente) e retrógrada (remota).
· Funções executiva: Capacidade de realizar tarefas.
· Função visuoespacial: Quando consegue desenhar, escrever
· Alteração da linguagem: São problemas para encontrar palavras, diminuição da fluência, compreensão ou designação
· Obs - Nem sempre vai ter o comprometimento da memória, mesmo sendo o mais acometido;
 
Triagem para possibilidade de demência
· Mini exame do estado mental - mini metal
· “Mini mental” → exame fácil e prático, que faz em poucos minutos e avalia todas as funções cognitivas
 orientação, tempo, espaço, escolaridade, memória imediata, atenção e cálculo ou soletrar “mundo” ao contrário (avaliação da atenção), nome do objeto e função dele, linguagem, alteração gnosias e paraxiais, escrever a frase (ter sujeito), desenhar figura (polígono se encontrando)
· Orientação 10 pontos -  No tempo e no espaço. Que horas são? Em que dia estamos? Que dia do mês?
· Memória imediata 3 pontos  - Médico fala 3 palavras e logo em seguida pede para o paciente repetir.
· Normal (30)
· (22) - demência inicial (vascular)
· Exame de triagem, não para alzheimer 
· Orientação → temporal (data/ mês) e espaço (cidade, bairro, estado)
· Memória imediata (mais acometida no alzheimer) - amnésia 
· Atenção e cálculo
· Função visuoespacial → Pedir para copiar/desenhar dois polígonos intercalados. Também tem o teste do relógio (desenhar o relógio com os ponteiros, números e a hora que for determinada).
· Linguagem → Apraxias (função de determinado objeto - e reconhecer) gnosias (não reconhecer o objeto)
· Memória de Evocação (repetição de palavras, espera e repete novamente)
 
Teste de MOCA - montreal cognitive assessment
· Para paciente jovem
· Alto grau de escolaridade
· Sensibilidade maior
 
Teste do Relógio
· Avaliação visual espacial, memória imediata
Teste fluência verbal
· Falar maior quantidade de animais ou objetos com a palavra F em 1 minuto
 
Demência:
· Problema de saúde pública
· Aposentadoria, internações, custo de medicações
· Podem ser divididas por diferentes categorias:
· Degenerativas e não degenerativas
· Potencialmente tratáveis e irreversíveis
· Rapidamente e lentamente progressiva
 
Demência de Alzheimer (DA):
· Doença Degenerativa mais comum
· Forma mais frequente em idoso
· Taxa de prevalência aumenta a partir dos 60 anos
· Brasil 60% dos casos de demência
· Incidência 14,8 / 1000
· Fatores de risco:
· Avançar da Idade
· Adquiridos (HAS, DM, obesidade, TCE, idade paterna, depressão, doença cardiovascular, uso de AINES, estrogênio e tabagismo)
· Baixa escolaridade
· Presença de 1 ou mais genes apolipoproteína 4 (APOE4)
· Fator de risco cardiovascular
· Histórico familiar
· Fator protetor: atividade física, alta escolaridade - reserva, Ômega 3 (fator relativo)
· Maioria dos casos - esporádicas 2/3 pacientes (sem relação familiar)
· Formas familiares → 5% do total de casos!
· Geralmente antes dos 60 anos → antes quadro hereditário
· Mutações nos cromossomos 1, 14, 21*
· Fisiopatologia:
· Achados anatomopatológico - macroscópico
· Macroscópico → Atrofia cortical → principalmente no hipocampo (área de memória)
· Microscopia:
· Perda neural
· Excesso de glutamato > Faz morte dos neurônios colinérgicos > Diminui acetilcolina. É por isso que os inibidores de acetilcolinesterase são usados no tratamento.
· Depósito beta amiloide → antecedem 1 década
· Emaranhados neurofibrilares***
· Acúmulo de peptídeo beta amiloide principal evento fisiopatológico:
· Proteína precursora amilóide → clivagem
· Beta e gama secretadas peptídeo beta amilóide → excesso → deposita no extracelular sob a forma do oligômeros (efeito neurotóxico) → cascata de eventos → placas neuríticas
· Ocorre no cromossomo 21
· Pessoas normais → quem faz a clivagem é feita pela alfa secretase produzindo fragmento não amiloidogênicas
· Emaranhados neurofibrilares
· Constituinte molecular principal → Proteína TAU**
· TAU é codificada por um gene do cromossomo 17
· Condições fisiológicas, a proteína TAU está associada a formação do citoesqueleto neuronal, responsável pelo transporte axonal
· Na DA a proteína TAU é hiperfosforilada, formando filamentos helicoidais insolúveis, que se agregam formando os emaranhados neurofibrilares.
· A densidade dos emaranhados aumenta com o passar dos anos, tanto em pessoas sem demência quanto naquelas com demência. Sendo, a diferença é que em pacientes com demência a densidade dos emaranhados é maior.
· Condições fisiológicas: formação estrutural do citoesqueleto neuronal, proteína é codificada por um gene localizado no cromossomo 17
· No Alzheimer forma filamentos insolúveis que se agregam formando os emaranhados fibrilares
· Córtex entorrinal e formação hipocampal - principais áreas acometidas pelos emaranhados
· Depois os núcleos colinérgicos cursando com perda de inervação colinérgica para o córtex cerebral. Depois se dissemina para áreas neocorticais.
· Exame padrão ouro → Neuropatológico** → biópsia
· Fisiologicamente
· Proteína TAU participa da formação do citoesqueleto neuronal
· OBS - resumindo → 2 componentes principais:
· Acúmulo de peptídeos beta amiloides
· Emaranhados neurofibrilares - proteína TAU hiperfosforilada
· Núcleos colinérgicos acometendo córtex associativo → alterações comportamentais (neuropsiquiátricas)
Placas amiloides*** importante
Emaranhados neurofibrilares***
· Quadro clínico:
· Sintomas cognitivos: 
· Perda da memória anterógrada (Recente)
· Distúrbio da linguagem
· Desorientação temporal, espacial
· Apraxia
· Distúrbios perceptivos e visuais
· Anosognosia 
· Neuropsiquiátricos: (Fase avançada da doença)
· Apatia
· Depressão (quadro crônico)
· Distúrbio do sono***
· Distúrbio do apetite
· Ansiedade
· Agressão
· Delírio e alucinação (fase avançada)
· Irritabilidade
· Quadro clínico muda com o avanço da doença
· Diversos sintomas ocorrem em fases distintas
· Importante para diagnóstico → anamnese
· Anamnese: tempo de início, tipo de sintomas, modo de instalação (insidioso e rápido), modo de evolução (alzheimer tem evolução lenta), histórico familiar, impacto sobre atividades cotidianas***
· Quadro clínico principal → perda de memória
· Inicialmente memória é anterógrada (recente)
· Memória remota: estágio tardios (avançados)
· Distúrbio de linguagem: prejuízo da memória semântica
· Anomia
· Paciente fica incapaz de se comunicar
· Desorientação espacial e temporal
· Neuropsiquiátricos: ansiedade, distúrbio do sono, alucinações, apatia, depressão, agressividade, irritabilidade, distúrbio do apetite, delírio, desinibição.
· Apresentação mista: critérios de DA, mas tem evidência de:
· Doença cerebrovascular concomitante
· Características de demência por corpos de Lewy
· Outra doença neurológica ou uso de medicação
· Alzheimer - provável quadro:
. Início insidioso → piora cognitiva → déficit cognitivo iniciais e mais proeminentes → apresentação não amnéstica → linguagem → visão visuoespacial → função executiva
· OBS - Fisiopatologia:
. Proteína TAU - participa na formação do citoesqueleto neuronal
. Alzheimer → proteína TAU forma filamentos insolúveis que se agregam → córtex entorrinale hipocampo → núcleos colinérgicos
· Diagnóstico:
· Presença de alterações cognitivas, comportamentais e funcionais
· Exclusão de outras causas de demência
· Exames complementares
· Hemograma, sorologia para HIV, creatinina, sódio, potássio, cálcio, vitamina B12, TSH 
· Tomografia (crânio)
· Ressonância (melhor avaliação do hipocampo) - Atrofia cortical e hipocampal [volumetria];
· PET (usado mais em pacientes jovens com dúvida do diagnóstico) - tomografia por emissão de pósitrons
1. Mostra hipometabolismo temporoparietal posterior
· SPECT - tomografia por emissão de fóton único
1. Mostra hipofluxo regional temporoparietal posterior
· Líquor (para apresentação precoce – para pacientes antes dos 65 anos, para afastar doenças infecciosas) 
· Dosagem de beta amilóide e proteína TAU
· Eletroencefalograma (afasta encefalopatias) 
1. Para Diagnóstico diferencial de epilepsias, encefalopatias tóxico-metabólica, Creutzfeldt Jakob.
· Estudo genéticos (APOE não é recomendada)
· Exclusão de outras causas de demência
· Tríade do diagnóstico:
· Alterações cognitivas, comportamentais e funcionais.
· Exclusão de outras causas de demência
· Exames complementares
· Tratamento:
· Sintomáticos
· Drogas que atuam nas vias colinérgicas ou glutamatérgicas
· Donepezila rivastigmina e galantamina (esses 3 n se misturam)
· Aumentam a acetilcolina na fenda sináptica
· Sem evidência superioridade
· Memantina: fase moderada e grave
· Associada a qualquer outro
· Anticolinérgicos: (cai dose) prova**** 
· Atuam nas vias colinérgicas – efeito colateral
· Donepezila 5 e 10 mg 1 x ao dia
· Galantamina 8; 16 e 24 mg 1 x dia
· Rivastigmina 1,5; 3; 4,5 e 6 mg 2x dia (única 2 x ao dia)
· Obs: início donepezila 5 mg dia 30 dias e após 10 mg dia
· Inicio baixo e depois aumenta (devido ao efeito colateral)
· Rivastigmina patch 4,6; 9,5; 13 mg 24 horas
· Efeito colateral - cutânea
Inibidor do receptor NMDA – atuam na via glutamatérgica
        	Memantina 10 mg 2x ao dia****
                   	Nao usado como monoterapia
Antagonista não competitivo dos receptores NMDA – diminui a ação do glutamato
Usados em fase moderada e grave (Mini Mental <17 – indicativo de utilização).
                   	
· Sempre começar com anticolinérgico!!
· Efeito gradual da dose
· Aumentar até a dose máxima padronizada
· Espera-se uma queda 3 pontos no MEEM
· Depois de 6 meses
 - Troca o anticolinérgico e repete depois o MEEM
·         Volta em 4 meses
·         Obs - nunca vai aumentar o MEEM → ideal se manter!! e não cair
· Se houver piora acentuada → trocar o anticolinérgico ou associar memantina
· Memantina - pacientes em fase moderada a grave
· Medicação tem o intito de estabilizar a doença ou diminuir a sua progressão, mas não existe uma medicação que faça reverter ao que era antes.
DEMÊNCIA VASCULAR:
· Prejuízo da memória e outros domínios cognitivos
· Condição adquirida cm decréscimo em relação ao nível cognitivo prévio com comprometimento social e funcional (pelo menos 2 domínios cognitivo)
· Comprometimento de AVDs
· Relação entre o AVC e o início dos distúrbios demenciais.
· Doença Cerebrovascular
· TC/RM
· Infarto de múltiplos grandes vasos ou único estratégico
· Prevalência de distúrbios cognitivos em pacientes que apresentaram infarto vascular 10 - 30% depois 3 meses
· 30 a 48% podem evoluir com demência
· Demência vascular isolada ou mista - segunda causa
· Infarto único estratégico, múltiplos infartos → ressonância
· Demência mista
· Lesão subcortical de substância branca 
 
 	Etiologia:
· Não é uma doença degenerativa. Tem uma causa AVC
· Demência por múltiplos infartos → lesões em territórios de grandes artérias
· Demência por infarto estratégico → tálamo, hipocampo, giro angular (início abrupto)
· Demência por lesões de pequenos vasos → associada a HAS e DM, infartos lacunares no gânglios basais, disfunção executiva, apatia, sintomas parkinsonianos
· Quanto maior o número e o tamanho dos infartos → maior a chance de desenvolver DV
· Infarto único estratégico – tálamo, hipocampo e giro angular. Com início abrupto
· Múltiplos infartos – várias regiões, lesões em territórios de grandes artérias, na cerebral média, cerebral anterior. Ocorre hipoperfusão
· Demência por lesões de pequenos vasos – HAS, DM, infartos lacunares nos núcleos da base.
· Lesão subcortical de substância branca
Critérios clínicos para o diagnóstico:
· DV possível:
· Presença de demência com sinais neurológicos focais em pacientes sem exames de imagem para confirmar a DVC, ou
· Na ausência de uma relação temporal clara entre a demência e o AVC, ou **
· Em pacientes com início sutil e curso estável ou com melhora do distúrbio cognitivo, e evidência de DVC relevante.
· DV definida:**
· Critérios clínicos para DV provável
· Evidência histopatológica de DVC na biópsia ou necropsia*** (importante)
· Ausência de emaranhado neurofibrilares e placas neuríticas excedendo o esperado para a idade
· Ausência de outros transtornos clínicos ou patológicos capazes de produzir demência
· DV provável:
. Demência com comprometimento de pelo menos duas outras funções cognitivas além da memória.
. **Critério de exclusão**:  (a)casos de distúrbio de consciência, delirium, psicose, afasia grave ou comprometimento sensório motor que impeçam o exame neuropsicológico. (b) ocorrência de transtorno sistêmico ou neurológico (incluindo DA) que possa por si só ser o responsável pelas perdas cognitivas.
. Doenças vasculares cerebral (DVC), definida clinicamente por sintomas neurológicos e evidências nos exames de imagem (tomografia computadorizada [TC] de crânio ou ressonância magnética [RM] de encéfalo)
. Relação entre a síndrome demencial e a DVC, inferida de (a) inicio da demência dentro de 3 meses após o AVC ou (b) deterioração abrupta das funções cognitivas ou progressão flutuante, em degraus, das perdas cognitivas;
· Tomografia de crânio
· Descarta outras causas - tumores, hidrocefalia, hematoma subdural e etc.
· Infartos lacunares, lesões subcorticais
· Ressonância de crânio:
· Exame de Padrão Ouro
· Tem que ter lesão para DVC 
· Sequência T2 e FLAIR*
· Inexistência de lesões é indicativo de baixa probabilidade
· Escalas de Fazekas 
· Escala radiológica, utilizada em ressonância magnética pra graduar a microangiopatia.
· 0 - Ausente
· 1 - focos esparsos menores que 10mm, áreas de lesões confluentes menores que 20 mm em diâmetro / múltiplos pontos
· 2 (Lesões maiores) - confluência inicial: lesões únicas entre 10 e 20mm e áreas de lesões agrupadas com mais de 20 mm de diâmetro ; / iniciando lesões confluentes
· 3 (bastante confluências) - confluência severa: amplas áreas de confluência, com lesões únicas maiores que 20mm de diâmetro. / extensas lesões confluentes
· Variam com o território afetado / Quadro clínico:
· Problemas de concentração e fala
· Depressão
· Sintomas do AVC, depressão, crise epiléptica 
· Acometimento da memória
· Confusão aguda
· Crises epilépticas
 
· Tratamento:
· Tratar o fator de risco vasculares
· Farmacológico
· Inibiores da Colinesterase pequena resposta com a galantamina,
· Memantina: Sem indicação
· Bloqueador do canal de cálcio: Anlodipina não tem eficácia nenhuma
· Inicial → AVC → AAS
 
DEMÊNCIA DE CORPOS DE LEWY:
· Sinucleinopatia, associada à deposição de alfa sinucleína no citoplasma e nos neurônios que levaria à formação dos corpos de Lewy
· Segunda causa de demência degenerativa
· Critérios para o diagnóstico dependem de 2: manifestação central da doença
· Parkinsonismo atípico – instabilidade postural, tremor de repouso, bradicinesia e rigidez extrapiramidal.
· Alucinações visuais recorrente (logo no início da doença)
· Flutuações cognitivas  - períodos de melhora e piora da memória
· Manifestações psiquiátricas – irritabilidade, agressividade e depressão
· Obs - alteração motora de parkinsonismo
· Alucinações
· Distúrbio do sono - REM (agitado, agressivo)
· Flutuações da atenção → sonolento durante o dia
· Comprometimento cognitivo tanto na DCL como na DDP ocorre com comprometimento da função executiva e função visuoespacial
· Diagnósticodiferencial principal:
· Demência da doença parkinson (sintomas parkinsoniana + neuropsiquiátricas)
· Diferença → tempo!! -linha do tempo-
· O comprometimento cognitivo tanto na DCL como na DDP ocorre com o comprometimento da atenção, função executiva e função visuoespacial
· Parkinsonismo - bradicinesia ***, instabilidade postural, tremor, rigidez extrapiramidal, alucinações (sintomas cognitivos)
· 1º sintomas cognitivos e sintomas motor (antes ou junto) → LEWY ****
· 1º primeiro sintomas motor e depois de 1 ano sintomas cognitivos e psiquiátricos → parkinson (PROVAAA)***
· Tratamento
· Controle dos sintomas psiquiátricos
· Donezepila, rivastigmina, galantamina, memantina – baixa eficácia 
· Prognóstico ruim;
 
DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL:
· Segunda causa de demência degenerativa na população com menos de 65 anos
· Início dos sintomas 45 - 65 anos (pacientes mais jovens)
· Homens = mulheres
· Sobrevida de 6 a 8 anos
· Atrofia circunscrita em geral assimétrica
· Lobos frontais e temporais***
· Sintomas de início insidioso
· Mudança de personalidade e comportamento**
· Acometimento da área pré frontal
· Redução na expressividade emocional
· Labilidade emocional 
· Comportamento social inapropriado
· Falta de autocrítica - insight
· Alteração de hábitos alimentares
· Sintomas psicóticos são raros
· Diagnóstico → clínico
· Diagnóstico diferencial – Alzheimer
· Prognóstico ruim
· Neuroimagem: TC / RM - atrofia frontal e temporal
· SPECT / PET: hipofluxo / hipometabolismo
· Não é patognomônico
· Tratamento:
· Sintomáticos 
· ISRS (inibidores seletivos da receptação de serotonina) e ISRSN (inibidores seletivos da receptação de serotonina e noradrenalina)
· Trazodona
· Antipsicóticos atípicos - Quetiapina
· Inibidores da colinesterase: sem boa resposta
 
OUTRAS DEMÊNCIAS:
· DOENÇA DE WILSON:***
· Acúmulo de cobre - solicitar exames
· Jovens com Transtorno psiquiátricos juntamente com motores
· Parkinsonismo
· Tratamento D-Penicilamina
· Solicitar avaliação oftalmológica para ver se tem anéis de Kayser-Fleischer
· NEUROSSÍFILIS:
· Torno de 50 anos, sempre pedir VDRL (tanto sérico quanto o líquor)
· Normalmente volta ao normal depois do tratamento para sífilis
· HIPOTIREOIDISMO - declínio cognitivo, mudança da vida diária, correção melhora
· HIV - principalmente jovens, exames de triagem (avisar o pacientes) e quadro atípico
· DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 - etilistas, alimentação ruim, marcha tabética
· DOENÇA DE CREUTZFELDT JACOB** prova
· Doença da vaca louca
· Rapidamente progressiva
· Altamente contagiosa
· Abalos mioclônicos*****
· Proteína 14-3-3 no LCR****
· Sem tratamento
· Prognóstico sombrio
· "Cérebro fica uma esponja”
· 1 ano fica acamado e em estado vegetativo ou óbito em torno de 6 meses
· HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL (HPN)**
· Tríade:
· Distúrbio da marcha - parkinsonismo
· Demência 	
· Incontinencia urinaria
· Passível de tratamento cirúrgico
· Normalmente surge na sequela de uma meningite, TCE ou hemorragia subaracnoide
 
OBS →
	Degenerativas: Alzheimer.
Não degenerativas: Demência vascular.
Corticais: Orientação e memória de armazenamento comprometidos.
Subcorticais: Atenção, memória, processamento mental e motricidade comprometidos.
Potencialmente reversíveis: Por deficiência de B12, hipotireoidismo.
Irreversíveis: Alzheimer, Creutzfeldt-Jakob (demência da vaca louca).
Rapidamente progressivas: Creutzfeldt-Jakob.
Lentamente progressiva: Alzheimer.