Atendimento ao paciente traumatizado (1)

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ATENDIMENTO AO PACIENTE
TRAUMATIZADO: TRM, TCE, 
TÓRAX, ABDOME E PELVE
Profª Virginia Polli
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Lesão Traumática da raqui (coluna) e 
medula espinhal resultando algum 
grau de comprometimento temporário 
ou permanente das funções 
neurológicas
TRAUMA RAQUIMEDULAR
▪ Cerca de 5% dos doentes 
com trauma crânio 
encefálico, apresentam, 
também, uma lesão na 
coluna, e reciprocamente, 
25% do doentes com trauma 
de coluna têm, pelo menos, 
TCE leve.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
➢Epidemiologia
✓55% região cervical;
✓15% região torácica;
✓15% transição tóraco-lombar;
✓15% região lombo-sacra
TRAUMA RAQUIMEDULAR
➢Etiologia
✓Acidente de trânsito – colisão
✓Acidente de trânsito – atropelamento
✓Queda de altura
✓Acidente de recreação (jogos de contato físico, 
mergulho)
✓Ferimento por projétil de arma de fogo
✓Ferimento por arma branca
✓Lesão por corrente elétrica
LESÃO CERVICAL
C4 Paralisia diafragma Óbito
C5
C6
C7
Paralisia Tetraplegia flácida
T1
Paresia MMSS
Paresia de MMSS
Paralisia de mãos
Abdução e flexãoMMS
Pronação MMSS
Pequenos músculos da mão
C1
C2
Processo odontoide
Fratura do enforcado Óbito
Óbito
TRAUMA RAQUIMEDULAR
➢Epidemiologia
✓Maior causa é o acidente de trânsito – 50%
✓Homem jovem 25 a 35 anos
✓Brasil - 70 a 90 casos/100.000 habitantes
✓Mortalidade – 30% no local 
10% 1° ano
50% tetraplégicos
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES
As lesões medulares podem ser classificadas de acordo 
com (1) o nível, (2) a gravidade do déficit neurológico, (3) o 
tipo de síndrome medular e (4) a morfologia.
O nível neurológico de lesão é definido pelo segmento mais 
caudal da medula, que se traduz através de funções 
motoras e sensoriais normais em ambos os lados do corpo. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES
As lesões traumáticas dos primeiros 8 segmentos cervicais 
da medula resultam em quadriplegia, enquanto as abaixo 
de Tl acarretam paraplegia. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES
GRAVIDADE DO DÉFICIT NEUROLÓGICO
Lesões medulares podem ser categorizadas quanto a: 
• Paraplegia incompleta (lesão torácica incompleta) 
• Paraplegia completa (lesão torácica completa) 
• Quadriplegia incompleta (lesão cervical incompleta)
• Quadriplegia completa (lesão cervical completa) 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES
SÍNDROMES MEDULARES
Nos doentes portadores de lesão medular, são encontrados, 
com frequência, alguns padrões característicos de lesão 
neurológica, tais como síndrome central da medula, síndrome 
anterior da medula e síndrome de Brown-Séquard. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES
MORFOLOGIA 
As lesões traumáticas de coluna podem ser descritas como 
fraturas, fraturas-luxações, lesões medulares sem 
anormalidades radiológicas e lesões penetrantes. Cada lesão 
poderá ainda ser classificada como estável ou instável.
DIAGNÓSTICO TRAUMA RAQUIMEDULAR
Radiografia de coluna cervical
Tomografia computadorizada
Ressonância Nuclear Magnética
TRATAMENTO DAS LESÕES MEDULARES
O tratamento básico das lesões de coluna e medula 
espinhal inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos, 
medicações e transferência, 
Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a 
imobilização contínua do doente como um todo, usando 
um colar cervical semirrígido, imobilizadores de cabeça, 
uma prancha, antes e durante o transporte para uma 
unidade que possua os recursos necessários para o 
tratamento definitivo 
Mobilização com rolamento em bloco – quatro pessoas
TRATAMENTO DAS LESÕES MEDULARES
FLUIDOS ENDOVENOSOS 
Em doentes com suspeita de lesão de coluna, administram-se 
líquidos endovenosos da mesma forma que se faz durante a 
reanimação do doente traumatizado. A hipotensão 
persistente após a reposição de líquido deve ser interpretada 
- choque neurogênico. Choque hipovolêmico - taquicardia e 
choque neurogênico - bradicardia.
TRATAMENTO DAS LESÕES MEDULARES
MEDICAMENTOS
Atualmente, as evidências são insuficientes para sustentar o 
uso rotineiro de esteroides em lesões medulares. 
TRANSFERÊNCIA
Os doentes que apresentam fraturas de coluna ou déficits 
neurológicos comprovados devem ser transferidos para 
serviços que possuam recursos para proporcionar-lhes 
tratamento definitivo.
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
➢ É uma das principais causas de morte no adulto jovem (menos de 
50 anos)
➢ EUA 500 mil pessoas/ano
➢ 10% desses doentes morrem antes de chegar ao hospital;
➢ 75% podem ser classificados como leves; 
➢ 15% como moderados;
➢ 10% como graves; 
➢ 80-90 mil doentes/ano sofrem algum grau de invalidez;
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
Classificação do TCE
➢Gravidade da Lesão
✓Avaliação segundo Escala de Coma de Glasgow:
✓ Leve – Escore 14-15;
✓Moderado – Escore 9-13;
✓Grave – Escore 3-8
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
MORFOLOGIA 
O trauma craniencefálico pode incluir fraturas 
de crânio e lesões intracranianas tais como 
contusões, hematomas, lesões difusas e 
inchaço resultante de edema/hiperemia.
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
TRAUMATISMO TORÁCICO
TRAUMA DE TÓRAX
 Causa significante de mortalidade;
 Responsável por uma a cada quatro mortes por trauma 
(EUA);
 Muitas dessas mortes são evitadas através de diagnóstico e 
tratamento imediatos;
 A maioria dos pacientes são tratados com procedimentos 
simples, sendo que uma pequena porcentagem exige 
intervenções agressivas.
TRAUMA DE TÓRAX
O tórax abriga 
órgãos vitais da 
respiração e 
circulação, 
representa 18% da 
superfície corporal, 
em posição 
proeminente, 
portanto alvo fácil 
nos acidentes e 
agressões
TRAUMA DE TÓRAX
CLASSIFICAÇÃO
❖ Lesões identificadas na avaliação 
primária (comprometem a 
respiração e circulação)
Obstrução da via aérea
Pneumotórax Hipertensivo 
Pneumotórax Aberto 
Hemotórax Maciço 
Lesões traqueobrônquicas
Tamponamento Cardíaco
TRAUMA DE TÓRAX
EXAME PRIMÁRIO
 VIAS AÉREAS Permeabilidade
Fluxo de ar
❖ SINAIS Estridor
Mudança na qualidade da voz
Trauma visível no pescoço, clavículas e esterno
Inspeção da orofaringe
Expansibilidade torácica
TRAUMA DE TÓRAX
EXAME PRIMÁRIO
RESPIRAÇÃO Exposição do pescoço e de 
todo o tórax
Inspeção
Palpação
Ausculta
Percussão
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
✓Acúmulo progressivo de ar no espaço pleural 
(válvula unidirecional);
✓Aumento da pressão na cavidade torácica 
ocasionando colapso pulmonar;
✓Deslocamento do mediastino para o lado oposto 
com compressão do pulmão contra-lateral;
✓Diminuição do retorno venoso promovendo 
instabilidade hemodinâmica.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
RECONHECIMENTO
 Dor torácica
 Desconforto respiratório
 Assimetria torácica
 Desvio de traquéia
 Ausência de MV
 Timpanismo à percussão
 Taquicardia
 Hipotensão
 Estase julgular
 Enfisema subcutâneo
 Cianose
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Tratamento
 Descompressão imediata –
 Descompressão torácica (punção torácica): 5º espaço intercostal na 
linha axilar média
 Drenagem torácica deve ser feita utilizando drenos de menor calibre, 
entre 28 e 32 fr;
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(“FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA”)
✓Comunicação da cavidade pleural com o meio externo, 
permitindo a entrada e saída de ar durante os movimentos 
respiratórios;
✓Resulta de grandes ferimentos da parede torácica que 
permanecem abertos; 
✓O ar passa pelo local que oferece menor resistência 
ocorrendo equilíbrio entre pressões intratorácica e 
atmosférica;
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(“FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA”)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(“FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA”)
RECONHECIMENTO
 Dispnéia
 Taquicardia
 Timpanismo à percussão
 Murmúrio vesicular diminuído ou abolido
 Assimetria torácica
 Hipoventilação
 Cianose 
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(“FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA”)
RECONHECIMENTO
 Traumatopnéia: defeito > 2/3 diâmetro traquéia (±2cm)
 Nos esforços respiratórios, o ar passa preferencialmente
pela lesão da parede – menor resistência Ventilação prejudicada - hipóxia
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(“FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA”)
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
CURATIVO VALVULADO
(TRÊS PONTAS)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(“FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA”)
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
CURATIVO VALVULADO
 Curativo quadrangular estéril – encobrir todo o ferimento
 Fixação de três lados com fita adesiva
 Válvula unidirecional:
 Inspiração – oclusão do ferimento pelo curativo
 Expiração – escape de ar pelo lado não fixado
HEMOTÓRAX MACIÇO
✓Acúmulo rápido de mais 
de 1500 ml de sangue na 
cavidade torácica; 
✓ Em geral produzido por 
ferimentos penetrantes;
✓ Fontes de sangramento: 
grandes vasos;
✓Prejuízos na dinâmica 
respiratória e na 
hemodinâmica.
HEMOTÓRAX MACIÇO
RECONHECIMENTO
Ausência de murmúrio vesicular 
Macicez à percussão
Sinais de choque hipovolêmico
Veias jugulares colapsadas 
HEMOTÓRAX MACIÇO
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Infusão de cristalóide / sangue
DRENAGEM PLEURAL
Se drenagem imediata  1500 ml ou 200 ml/h 
por duas a quatro horas continuamente
TORACOTOMIA DE URGÊNCIA
TAMPONAMENTO CARDÍACO
✓Acúmulo rápido de sangue no saco 
pericárdico; 
✓ Ferimentos penetrantes;
✓ Trauma contuso;
✓Restrição da atividade cardíaca;
✓Diminuição do enchimento e débito 
cardíacos.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
✓ Pericárdio –estrutura fibrosa que suporta pequena quantidade de 
líquidos
✓ 15 a 20 ml – pericardiocentese com melhora hemodinâmica 
imediata – pode ser diagnóstica ou terapêutica
 Sinais de hipovolemia
 TRÍADE DE BECK Hipotensão
Abafamento das bulhas
Elevação da pressão venosa (estase jugular)
Realização de FAST ou ecocardiograma
TAMPONAMENTO CARDÍACO
RECONHECIMENTO
FAST – Focused Assessment Sonography in 
Trauma
Avaliação ultrassonográfica direcionada 
para o trauma
90% de acurácia – líquido pericárdico
TAMPONAMENTO CARDÍACO
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
PERICARDIOCENTESE 
 Realizado punção diagnóstica/ terapêutica por via 
sub-xifóidea
 Agulha recoberta por cateter plástico
 Aspiração de sangue da cavidade pericárdica
 Positivo com lesão traumática – toracotomia
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
TRAUMATISMOS ABDOMINAIS
✓Um dos componentes mais desafiadores 
da avaliação inicial do traumatizado:
➢Reconhecimento imediato de hemorragias 
ocultas – abdome e pelve
➢Causas potenciais de lesão intra-abdominal –
feridas penetrantes de tronco – entre mamilo 
e períneo
TRAUMATISMOS ABDOMINAIS
 60 % dos traumas abdominais são 
causados 
por acidentes de trânsito, geralmente 
associados a traumas de crânio, tórax
e membros
> dificuldade consiste no estabelecimento
correto e precoce do diagnóstico
Abertos/Penetrantes – causa + comum: arma de 
fogo, arma branca
– alvo: órgãos >s dimensões
Fechados/Contusões – causa + comum: acidentes 
trânsito, quedas
– alvo: órgãos + frágeis, 
encapsulados
Classificação
• Conforme história/mecanismo do 
trauma:
Atendimento Inicial
• ABCDE: avaliação e estabilização
A
B
C
D
E
• atenção: pulso, sangramento, 
palidez
• 2 veias calibrosas – amostra sangue
• reposição imediata
D – poderá comprometer Av. Secundária
E – cuidado com hipotermia
Atendimento Inicial
• avaliação e estabilização:
• jejum absoluto
• amostra sangue
• evitar analgésicos
• cateter vesical
• SNG aberta
• perfusão venosa
• sinais vitais
• balanço hídrico
 deixar o paciente em condições para o ato cirúrgico
TRATAMENTO DEFINITIVO:
clínico
CIRURGIA
TRAUMA PÉLVICO
 É essencial reconhecer e tratar rapidamente as lesões do 
aparelho locomotor – fraturas pélvicas, lesões arteriais, 
síndrome compartimental, fraturas expostas, síndrome do 
esmagamento e fraturas-luxações.
 A presença de fraturas de ossos longos indica maior 
probabilidade de lesões internas do tronco
TRAUMA PÉLVICO
 Na avaliação primária busca-se o reconhecimento de 
hemorragia – Letra C.
 No exame físico deve-se buscar sinais como hematoma de 
períneo ou escroto, sangramento uretral, alterações no 
toque retal ou vaginal que evidenciem espículas ósseas ou 
sangramento.
FRATURA PÉLVICA GRAVE COM HEMORRAGIA
 Lesões das estruturas pélvicas posteriores
 PELVE aberta: vasos, nervos, reto, pele
 Mecanismo de lesão
Acidentes motociclísticos
Atropelamentos
Esmagamentos
Quedas acima de 3,6 metros
FRATURA PÉLVICA GRAVE COM HEMORRAGIA
❖ Avaliação e tratamento
 Hemorragia ocorre rapidamente, identificar precocemente
 Hipotensão inexplicável
 Ferimento aberto, sangue no meato uretral, próstata deslocada, 
hematoma em expansão;
 Movimento palpável no anel pélvico;
 Controle da hemorragia, reposição volêmica.
TRAUMA PÉLVICO
Períneo
Reto
Pênis
Vagina
TRAUMA PÉLVICO
TRAUMA PÉLVICO
❖ Medidas: 
 Imobilização da fratura - Enfaixamento da pelve – rotação interna
 Controle da hemorragia – compressão direta.
 Alívio da dor
 Prevenção de lesões futuras
 Mobilização em bloco
 Evitar demora na reanimação
 Cateterismo vesical – aliviar retenção urinária, descomprimir bexiga antes da 
realização do LPD e permitir monitorização do débito urinário;
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
➢ American College of Surgeons Committee on Trauma. 
Advanced trauma life support, student course manual. 10a 
ed. Chicago. ACS; 2018.
➢ Pré-Hospitalar GRAU, Grupo de Resgate e Atenção às 
urgências e emergências. 1ª ed. Barueri, SP. Manole, 2013.